LE RADIO-DIAGNOSTIC OBSTÉTRICAL

La découverte de Roentgen date de 1895. L’idée d’appliquer les rayons X à l’obstétrique date de 1896. C’est à cette époque, en effet, que Varnier fonda à la clinique Baudelocque, dans le service du professeur Pinard, le premier laboratoire de radiologie médicale qui fut créé à Paris, et qu’il communiqua bs résultats de ses premières recherches, entreprises avec la collaboration technique de Vaillant.

Depuis lors, les accoucheurs qui comptaient sur la résolution facile de deux grands problèmes obstétricaux concernant, l’un le radiodiagnostic de la gestation, l’autre, la détermination radiographique de la disproportion entre la tête et le bassin, furent déçus. Par la suite, ils se désintéressèrent de cette question, et la radiologie obstétricale fut reléguée dans une obscurité dont elle ne se dégage qu’avec peine. Actuellement encore, les services d’accouchement dés hôpitaux parisiens sont dépourvus d’installations radiologiques spécialement équipées et cela paraît d’autant plus regrettable, que les résultats actuels, bien qu’obtenus à l’aide d’installations pour la plupart notoirement insuffisantes, sont parfaitement encourageants.

Nous avons donc repris l’étude du radiodiagnostic obstétrical sur les conseils de notre maître, M. le Professeur CouvELAiRE, parce qu’il nous est apparu que ses possibilités actuelles sont en réalité méconnues.

L’histoire du radiodiagnostic ne présente d’intérêt qu’en ce qu’elle montre qu’en pareille matière, les progrès effectifs ne sauraient être attendus que du perfectionnement intensif de l’outillage.

Lorsque Varnier, en effet, réalisa en 1896 ses premières expériences il obtint des images nettes du foetus tant qu’il pratiqua des radiographies d’utérus gravide extériorisé au cours d’autopsies. Dès l’instant où il voulut radiographier le fœtus vivant dans les conditions habituelles de la clinique, ses résultats furent rigoureusement nuis et cela bien qu’il ait fait varier les temps de pose et l’intensité du courant employé autant que le lui permettaient les modestes installations radiologiques de cette époque. Davis, Oudin fet Barthélémy, Mullerheim n’eurent pas, après lui, plus de succès.

En 1900 et 1901, Bouchacourt. puis Fochier, parvinrent bien à obtenir, dans ces conditions difficiles, quelques ombres fœtales, mais au total en 1904 Fabre pouvait écrire dans le traité du Professeur Bouchard « qu’en l’état actuel de la science, malgré les innombrables expériences faites, il est impossible d’avoir sur le vivant des images complètes du squelette fœtal.» De fait, l’atlas de radiographie obstétricale de Léo- 5POLD en 1908 ne contient pas une seule radiographie de fœtus.

A partir de 1910, les perfectionnements de la technique radiographique furent tels que Fabre avec BarjoN et Tmllat à Lyon, Potocki, Dellherm et Laquer-

RiÈRE, Albert Weill et Schwab, Lomon et Aubourg à Paris obtinrent des clichés d’une grande richesse de détail. A l’étranger Edling, O Dohnel, Zurhelle, PoNZio obtinrent des résultats analogues.

Tous les espoirs étaient permis quand la guerre survint. La guerre, si elle interrompit les travaux, eut au moins comme avantage celui de vulgariser la technique radiographique, de faire naître les appareillages à haute intensité et comme conséquence, de permettre après l’armistice toute une série d’études systématiques de radiologie obstétricale.

En Amérique, Bartholomew, Barnes et Caelo- WAY étudient les possibilités du radio diagnostic pendant la première moitié de la gestation et Spalbing parvient même à établir un signe radiologique pathognomonique de la mort du foetus in utero.

En France, Macé et Chirié insistent sur la nécessité d’employer l’antidiffuseur en radiologie obstétricale. ■

" En Allemagne, Warnekros et Weibel abordent l’étude radiographique, le premier, du mécanisme de l’accouchement, le second, des phénomènes de la délivrance,

A l’heure actuelle, il semble que les perfectionnements de l’outillage radiologique soient suffisants pour que ces efforts soient couronnés de résultats ; à la condition, toutefois de se rendre compte que la radiologie obstétricale accumule toutes les difficultés qu’on peut rencontrer dans l’usage des rayons X et qu’en conséquence, il faut ici plus qu’ailleurs, utiliser les installations les plus puissantes et les mieux adaptées à cet usage particulier.

Quand on cherche à utiliser les rayons X dans un hut de diagnostic obstétrical, il vient tout naturellement à l’esprit d’établir les possibilités radiologiques :

1° du diagnostic de la gestation avant l’apparition des signes cliniques de la vie fœtale;

2° du diagnostic des gestations multiples ;

3° du diagnostic des gestations pathologiques ;

4° de l’étude de la mécanique obstétricale pendant la gestation, le travail et le post-partum ;

5° du diagnostic de la disproportion entre la tête et le bassin.

Nous envisagerons successivement les résultats dès maintenant acquis à ces différents points de vue, à l’exception du dernier qui du fait de son importance et de sa complexité fera l’objet d’un travail ultérieur.

Radio-diagnostic de la gestation avant l’apparition des signes cliniques de vie fœtale

Nous n’insisterons pas sur l’intérêt considérable que présenterait la. radiographie s’il était effectivement démontré que ce moyen d’investigation peut devancer la clinique dans le diagnostic de certitude de la gesta" tion.

Dès maintenant, nous pouvons affirmer que cé diagnostic n'est possible et ne sera vraisemblablement jamais possible radiologiquement avant la fin du deuxième mois ear il repose sur la constatation de l’image du squelette fœtal qui n’est pas ossifié avant eette époque.

Hess, en effet, a radiographié, in vitro, des foetus

dont l’âge était déterminé par les commémoratifs et contrôlé par la mesure de leur taille. Ses constatations l’ont amené à conclure que le squelette fœtal ébauche son ossification en trois semaines. A la septième semaine de la gestation, apparaît sur les clichés le premier centre d’ossification claviculaire suivi de près par les centres de chaque moitié du maxillaire inférieur. A la huitième semaine, on constate l’apparition de nombreux points correspondant à l’écaille occipitale, au maxillaire inférieur, à l’omoplate, à l’humérus, au fémur et aux côtes. Enfin à la neuvième semaine, on voit apparaître les centres des mains et des pieds, de la tête, de la colonne vertébrale et du pelvis. Bien d’autres centres complémentaires apparaissent beaucoup plus tard, mais on peut dire qu’à partir de la neuvième semaine, l’ossification du squelette fœtal est ébauchée dans toutes ses parties. Avant la septième semaine tout diagnostic radiologique de la gestation, basé sur l’image du squelette fœtal est donc mathématiquement impossible. De la fin du deuxième mois, jusqu’à l’apparition des signes cliniques de vie fœtale, la radiographie peut théoriquement, comme nous venons de le voir, permettre avec certitude le diagnostic de gestation. Il est intéressant de savoir si pratiquement ce diagnostic peut être fait.

Quelques auteurs déclarent avoir obtenu durant cette période des clichés démonstratifs, mais lorsqu’on critique leurs observations quelques-unes seulement d’entre elles méritent, semble-t-il, d’être retenues. Pour qu’une telle observation ait en effet toute sa valeur, il faut qu’elle établisse l’âge exact de la gestation sur la concordance des renseignements fournis par la date des dernières règles, la hauteur utérine et la date de l’accouchement.

- lis —

Dans cns conditions, il paraît établi que le diagnostic précoce de gestation a pu être fait ;

Entre 3 mois et demi et ,4 mois par Edling.

A 4 mois par Eymer et par Albert Weill.

A partir du cinquième mois, les clichés démonstratifs deviennent plus nombreux. MM. Potocki, Delherm ■ et Laquerriêre en ont obtenu, et il en existe plusieurs dans la collection de MM. Mace et Chirie.

Les recherches qui ont été entreprises en radiographiant des femmes gravides depuis le début de la gestation, de semaine en semaine, semblent a priori plus démonstratives que les cas isolés :

Bartholomew, Barnes et Calloway se sont livrés à cette expérimentation chez 24 femmes, ils ont obtenu des résultats positifs dans 1/3 des cas à partir du cinquième mois, alors qu’avant cette époque leurs résultats furent rigoureusement négatifs.

Nous-mêmes avons tenté ces recherches sur 10 femmes venues en consultation.

Neuf fois nos résultats furent négatifs. Sur la plupart des clichés, on aperçoit le contour do l’utérus, parfois même quelques ombres dans cette aire, mais si floues qu’il est difficile de les attribuer à des parties fœtales.

Une seule fois, la radiographie a été positive ;

En résumé, la radiographie peut permettre d’affirmer dès à présent la gestation, avant l’apparition des signes cliniques de certitude, dans les cas exceptionnels où le cliché est démonstratif. Un résultat négatif n’a aucune valeur.

Ces constatations sont plus encourageantes qu’il ne semble a priori, car les recherches ont été faites jusqu’à présent dans des conditions techni<];ues médiocreB (intensité de radiation insuffisante, absence d’anti-

diffuseur). Tout porte à penser, qu’avant peu le radiodiagnostic précoce de la gestation aura une valeur pratique qu’on ne peut guère lui reconnaître aujourd’hui ; encore faudra-t-il éviter, lors de la lecture des clichés, certaines causes d’erreur dues aux ombres produites par les matières et les gaz intestinaux. MM. Potocki, Delherm et Laquerrière ont signalé un cas où on a pu prendre une grosse bulle gazeuse pour une petite tête fœtale. Ces inconvénients seront évités, autant que possible, par une évacuation intestinale préalable.

Radio-diagnostic des gestations multiples

Gestations gémellaires.

Les premiers succès de la radiographie fœtale s’affirmèrent dans le diagnostic de la gemellité.

Sur les nombreux clichés de gemellaire que nous avons eu entre les mains, on aperçoit toujours, en effet, et cela sur les plus mauvaises plaques, deux parties fœtales homonymes : deux têtes ou deux colonnes vertébrales ; le plus souvent un fœtus apparaît en entier, le second partiellement. Dans un cliché surposé, on ne distinguait nettement qu’une tête et une colonne vertébrale, mais ces deux portions du squelette fœtal étaient dans de telles conditions d’emplacement et de distance qu’elles ne pouvaient appartenir qu’à des fœtus différents.

Avec une bonne technique, les deux fœtus doivent apparaître en entier, et leur position réciproque peut être déterminée.

Malgré tout, la majorité des auteurs s’accorde à

reconnaître que le radiodiagnostic de la gestation gémellaire est souvent difficile et que ces clichés sont ceux dont la lecture nécessite la plus grande attention.

Quelques faits en rendront compte : M. le Professeur CouvELAiRE a signalé dans un de ses cours le cas d’une femme gravide radiographiée pour gestation gémellaire présumée ; le cliché montra deux colonnes vertébrales alors que l’accouchement ne tarda pas à prouver l’existence d’un unique foetus.

Werner cite un cas qui se rapproche de celui de M. le Professeur Gouvelaire. Il s’agissait d’une femme radiographiée à plusieurs reprises pour gestation gémellaire. Sur tous les clichés l’auteur crut voir une seule tête et deux colonnes vertébrales. Quatre jours après la dernière radiographie, la femme accouchait d’un seul enfant. M. le Demelin, à qui nous relations ces faits, nous cita le cas inverse : radiographie pour gémellité probable ; sur le cliché on constate des ombres fœtales semblant appartenir à un seul fœtus ; lors de l’accouchement naissance de deux enfants.

A notre avis, ces erreurs semblent relever, soit d’une insuffisance de l’outillage, soit le plus souvent d’une mauvaise lecture des clichés.

'L’insuffisance de l’outillage^ en effet, impose des poses prolongées pendant lesquelles peuvent se produire des mouvements fœtaux. On comprend, dans ces conditions, que la plaque puisse être impressionnée plusieurs fois et en des endroits différents par la même partie fœtale. Cet inconvénient est évidemment supprimé par l’usage d’appareils permettant de grosses intensités et des poses instantanées ; malgré tout avec nos installations moins puissantes, nous l’avons toujours

évité en utilisant la position ventrale qui inamobilise semble-t-il le foetus.

Les erreurs d’interprétation dans la leeture des clichés, sont faciles à commettre.

Dans le cliché de Werner, cité plus haut, cliché d’ailleurs mauvais, on constate deux chapelets d’ombres parallèles et juxtaposés que l’auteur avait pris pour les deux colonnes vertébrales. Le fait que les deux lignes d’ombres étaient rigoureusement parallèles et accolées, ajouté à cette circonstance qu’on ne voyait qu’une seule tête, aurait dû mettre en garde sur la signification réelle du cliché. De même au cas où les squelettes n’apparaissent pas en entier, des ombres fœtales ne peuvent être attribuées à des fœtus différents, que si leur position ou leur éloignement imposent cette conception.

Enfin nous noterons que l’anti-difïuseur (Mazo), imprime sur les clichés, lorsque son fonctionnement n’est pas parfait, des stries qui en se superposant au squelette fœtal, peuvent prêter à confusion.

En résumé, les erreurs du radio-diagnostic dans la gestation gémellaire seront évitées, dans la grande majorité des cas, par la perfection de la technique et de l’outillage et par un examen rationnel des clichés ; moyennant quoi les affirmat-ions radiographiques au cours de la gestation gémellaire prendront une valeur que l’on pourra considérer comme à peu près absolue.

Gestations triples.

Les gestations tri-gémellaires, étant donnée leur extrême rareté, n’ont pas encore fait l’objet de nombreuses observations radiographiques.

Il en existe actuellement deux à notre connaissance;

Le cas 2 d’EnLiNO, pour lequel le diagnostic radiographique ne fut établi malheureusement qu’après l’accouchement ; l’auteur n’ayant pas pensé à la poS'sibilité d’une gestation triple, ne fit pas attention à quelques ombres qui auraient dû faire admettre l’existence d’un troisièrne fœtus.

Dans le cas publié récemment par Essen-Moller on voit nettement trois têtes fœtales d’inégale grosseur.

Radio-diagnostic des gestations pathologiques

Diagnostic des anomalies fœtales.

14 hydrocéphalie est en général décelable facilement par les seuls moyens de la clinique et la radiographie, en l’occurence, ne peut guère que confirmer le diagnostic. A cet égard, la collection de M. le Professeur Commandeur contient quelques clichés d’hydrocéphalie tout à fait probants.

Les monstruosités fœtales, par contre sont d’un diagnostic pratiquement impossible au cours de la gestation, On ne peut guère que soupçonner leur existence dans certaines circonstances cliniques, existence dont la radiographie peut fournir la preuve. Nous avons obtenu une radiographie très curieuse à.'anencéphale, prise quelques jours avant le travail, dans un cas où le diagnostic fut vérifié à l’accouchement. D’autres monstruosités fœtales seraient sans doute aussi facilement reconnues.

On peut penser qùe l’hydraipnios qui accompagne

habituellement les monstruosités fœtales peut être une gêne importante au diagnostic radiographique comme il l’est au diagnostic clinique ; il semble en réalité que l’excès de liquide ne doit pas empêcher une bonne vish bilité du fœtus, à condition toutefois de disposer d’une intensité de radiation suffisante.

Diagnostic de la mort du fœtus in utero.

O. B. SpALDiNG a décrit récemment un signe radiographique qui serait pathognomonique de la mort du fœtus in utero.

On sait que peu de temps après la mort intra-utérine du fœtus, la substance cérébrale de ce dernier s’affaisse et qu’il peut en résulter un chevauchement des os du crâne. La constatation nette d’un tel chevauchement sur le cliché indiquerait donc la mort intra-utérine du fœtus.

Il y a cependant lieu dans l’appréciation de ce signe, d’éviter quelques causes d’erreur. On conçoit, en effet, que ce chevauchement puisse être la conséquence de facteurs purement mécaniques et que sa constatation au cours du travail, en particulier, n’ait en réalité aucune valeur. Au cours de la gestation elle-même, il faut, semble-t-il, qu'on constate outre le chevauchement, une disproportion nette entre le contenant et le contenu du crâne. Ce dernier fait, sur lequel insiste Spalring, dû à la rétraction post-mortem de la masse cérébrale, a une grosse importance car il permet de vérifier quele chevauchement n’est pas dû à un facteur de compression.

Pour établir la valeur de son signe, Spalping a radiographié une trentaine de femmes gravides, dont

tfois seulement présentaient des symptômes nets d’arrêt de la gestation. Dans ces trois cas, il a observé le chevauchement caractéristique accompagné d’affaissement du contenu cérébral. Le chevauchement des os du crâne n’existait que dans un seul cas de fœtus vivant ; il s’agissait d’une femme restée 43 heures en travail, par suite de rigidité du col ; mais le chevauchement dû au tassement du crâne par les contractions répétées, n’était pas aussi prononcé que dans les cas précédents et en outre, il pouvait être facilement différencié de celui que produit la mort intra-utérine par l’absence de rétraction du contenu céphalique.

Ce signe semble donc présenter effectivement une grande valeur, il n’est d’ailleurs que la traduction radiographique du seul signe pathognomonique de la mort intra-utérine du fœtus par l’exploration clinique,

« la crépitation osseuse ». Peut-être est-il moins inconstant et plus facile à constater.

Nous avons pu nous-même porter tout récemment, dans le service de M. le Professeur Couvelaire, le diagnostic de mort intra-utérine du fœtus, sur ce même signe.

La macération fœtale peut être, en dehors du signe précédent, soupçonnée lorsque les dimensions du squelette fœtal sont incompatibles avec l’âge de la gestation et surtout lorsque les os, en particulier ceux des membres ont un aspect flou et un contour moins net que de coutume.

Il semble que la macération fœtale s’accompagne d’une décalcification prononcée qui expliquerait qu’au cas de macération très avancée et dans ce cas seulement la radiographie puisse être négative.

A l’appui de ce que nous venons d’avancer, nous rappellerons d’une part, la communication faite il y

a quelques mois par M. Séjournet, d’autre part les constatations que nous avons pu faire nous-mêmes.

M. SÉJOURNET présenta la radiographie d’un utérus gravide au sixième mois sur laquelle il était impossible d’apercevoir la moindre ombre foetale ; la parturiente accoucha prématurément d’un fœtus mort en voie de putréfaction.

Nous avons été nous mêmes extrêmement surpris de constater que dans deux cas au sixième mois, où la mort fœtale semblait remonter à plusieurs semaines, et où les clichés avaient été pris dans les conditions habituelles, aucune ombre fœtale ne se détachait ; nous savons cependant qu’à cette période de la gestation les radiographies sont toujours positives.

Il est difficile évidemment de conclure sur un aussi petit nombre de faits, il semble bien cependant que la macération avancée du fœtus soit susceptible de rendre le squelette totalement perméable aux rayons.

Diagnostic be gestation et tumeurs.

La radiographie peut rendre service lorsqu’il s’agit de différencier l’utérus gravide d’une tumeur abdominale ou pelvienne.

Depuis les procès de Vernon et de Lyon, où des médecins ont été condamnés pour avoir opéré des femmes enceintes qu’ils croyaient simplement porteuses de fibromes, la différenciation radiographique de l’utérus gravide et des tumeurs a pris un intérêt médicolégal d’actualité sur lequel a insisté encore tout récemment M. Bouchacourt.

Dans la première moitié de la gestation, la radiographie du seul fait qu’elle ne permet pas en général, dans l’état actuel des choses, de mettre en évidence l’ombre

du squelette foetal n’est pas un appoint très important au diagnostic. On peut espérer cependant en face des résultats acquis dès maintenant, que dans un avenir plus ou moins prochain, nos installations nous permettront de porter avec certitude le diagnostic précoce de gestation dès la fin du deuxième mois ou le début du troisième.

Dans la deuxième moitié de la gestation, au contraire, en particulier à partir du 6® mois, on peut différencier l’utérus gravide d’un fibrome, par exemple, sur l’image du squelette foetal, en dehors des cas, bien entendu de macération avancée du fœtus. Bien qu’à ce moment, les signes cliniques soient en général suffisamment nets, pour se suffire à eux-mêmes, la radiographie permettra le diagnostic dans les cas où l’exploration est difficile ; elle constituera de toute façon, en cas de procès, une pièce à conviction d’importance capitale qui pourra être la sauvegarde du médecin.

Lorsqu’il y a coexistence d’un utérus gravide et d’une tumeur juxta-utérine, la radiographie permettra de les distinguer.

Ce diagnostic n’est pas toujours facile, en particulier dans les premiers mois de la gestation. A ce moment une technique prudente du pneumo-péritoine pourra peut-être faciliter les choses, s’il est démontré que cette façon d’agir n’est pas susceptible d’entraîner l’avortement.

Radiographiquement, il paraît possible de distinguer un fibrome d’un kyste, sur l’aspect de l’ombre fournie par la tumeur ■; en réalité cette distinction est subtile, malgré les nombreux cas de radiographies de tumeurs publiées dans ces derniers temps.

Diagnostic de gestations ectopiques.

Nombreuses sont les observations qui prouvent que la radiographie. décèle le fœtus ectopique dans les mêmes conditions de visibilité qu’au cours d’une gestation normale. A cet égard les clichés de Imbert (1898), de Frænkel et Hirschberg (1921), de Knaff (1922) sont démonstratifs.

La difficulté apparaît quand il s’agit de préciser le siège extra ou intra-utérin du fœtus.

Sjoren, en 1903, fut le premier à étudier le problème à ce point de vue. Cet auteur partageait l’idée commune à cette époque, qu’un fœtus intra-utérin ne pouvait être radiographié à cause de l’épaisseur des parois utérines. Actuellement, où l’on sait que la visibilité du fœtus intra-utérin n’est pas inférieure à celle d un fœtus ectopique, les signes donnés par Sjoren n’ont pas de valeur.

Edling propose de faire ce diagnostic en faisant état de la position du squelette fœtal par rapport à l’axe médian du corps. Cette proposition semble plus théorique que pratique et Edling lui-même, en réponse aux objections qui lui furent faites par Zurhelle, a été conduit à préciser son opinion : « Ce n’est, dit-il, que dans les cas d’asymétrie très nette de l’image fœtale qu’on peut soupçonner la gestation extra-utérine. »

En conclusion, la radiographie ne saurait à cet égard, fournir de renseignements qu’à partir du quatrième mois puisque c’est seulement à cette époque comme nous l’avons vu, que le squelette fœtal peut pratiquement fournir une image. Même à partir de 4 mois, nous pouvons considérer le diagnostic différentiel entre la

gestation utérine et la gestation extra-utérine comme impossible radiographiquement.

La radiographie pourra tout au plus rendre service dans ce cas, lorsqu’elle montre qu’une tumeur juxtautérine qui a été diagnostiquée cliniquement est en réalité un kyste fœtal. Cas récent de M. Ghirié.

Nous terminerons en rappelant que la gestation ectopique peut s’enkyster, le fœtus s’infiltre de sels calcaires et devient alors lithopédion. Il reste alors décelable radiographiquement pendant des années, comme le montre la radiographie présentée par Rocques, du produit d’une gestation extra-utérine qui avait séjourné vingt-et-un ans dans la cavité abdominale.

Étude radiographique de la mécanique obstétricale.

Les phénomènes mécaniques que nous allons maintenant envisager sont, semble-t-il, purement statiques au cours de la gestation où ils traduisent l’accommodation du fœtus à l’utérus maternel et cinématiques au cours du travail où ils traduisent la progression du fœtus sous l’influence des contractions utérines.

Gomme nous allons le voir, la radiographie rend compte de ces phénomènes. Elle peut à cet égard, présenter un intérêt documentaire considérable en ce qu’elle permet peut-être de vérifier ou d’infirmer les théories obstétricales actuellement admises. Les résultats dès maintenant acquis dans cet ordre d’idée sont évidemment peu nombreux, nous les reproduisons sous réserve car nous n’avons pu les vérifier.

Etude des phénomènes mécaniques de la gestation.

La loi d’accommodation commande la présentation, la position, la variété de position et d’attitude du fœtus dans l’utérus maternel.

Le simple examen à première vue du cliché indique le pôle fœtal qui se présente dans l’aire du détroit supérieur. On-peut donc dire immédiatement s’il s’agit d’une présentation céphalique, d’une présentation du siège ou d’une présentation transversale.

L’intérêt du radiodiagnostic dans ces cas est qu’il peut permettre de déterminer la présentation dans des cas où l’examen clinique reste douteux, en particulier si la palpation est rendue difficile ou impossible par une obésité excessive du sujet. Dans ce cas le radiodiagnostic avec prise latérale donne en général des renseignements de valeur absolue.

Le diagnostic de position et de variété de position présente plus de difficultés ; il repose sur la situation respective des deux images des colonnes vertébrales fœtale et maternelle.

Nous verrons que l’on peut déterminer, dans la grande majorité des cas, les rapports exacts de la tête fœtale avec l’aire du détroit supérieur, tant en ce qui concerne la flexion ou la déflexion de la tête que ses inclinaisons latérales. Ce diagnostic ne présente évidemment pas d’intérêt au cours de la gestation, nous avons reporté pour cette raison son étude au chapitre des phénomènes mécaniques du travail.

La simple inspection d’un bon cliché permet de dire si l’on a affaire à un siège complet ou décomplété. Le diagnostic de position se fait comme pour le sommet en considérant le côté où se trouve la colonne verté-.

braie. La variété de position est plus difficile à déterminer, le sacrum étant généralement invisible.

Le diagnostic des présentations transversales se fait avec une égale facilité et la convexité de la colonne vertébrale du foetus située au-dessus du pubis maternel, ou au contraire au devant de la colonne lombaire, permet d’affirmer s’il s’agit d’une dorso-antérieure ou d’une dorso-postérieure.

La radiographie apporte à l’étude de Vattitude du fœtus dans l’utérus une contribution importante.

Sans doute l’observation clinique permet, dans une certaine mesure d’apprécier l’attitude fœtale, mais les documents les plus importants qui ont été publiés sur ce point, sont ceux obtenus par le moyen des coupes d’utérus gravide congelé. Sur ces coupes, en effet (en particulier sur celle de Walbeyer), le fœtus apparaît blotti, ramassé sur lui-même, avec ses extrémités très fléchies. En un mot, il est représenté comme ayant accommodé ses formes et ses dimensions à celles de la cavité utérine. Or, il n’est pas certain qu’il en soit de même dans les conditions normales et l’on peut penser que cette attitude est l’effet des rétractions post-mortem, de la résorbtion du liquide amniotique, de l’absence du tonus musculaire, enfin du rattatinement consécutif à la congélation.

Warnekros, s’appuyant tout récemment (1918-1922) sur l’examen de nombreux clichés radiographiques, pense que chez la femme gravide normale, le fœtus, loin d’être pelotonné sur lui-même, est dans une attitude indifférente, nullement fléchie. Les membres, en particulier, apparaissent souvent allongés le long du tronc.

Nous partagerons cette dernière opinion. Qu’il s’agisse de présentation du sommet ou du siège, en effet, la colonne vertébrale du fœtus est en général très légè-

rement incurvée, la tête paraît peu fléchie sur la poitrine (avant qu’elle ne soit engagée bien entendu). Les membres ne sont pas repliés exagérément et semblent même dans certains cas étendus. Dans une seule de nos radiographies, la colonne vertébrale fœtale apparut très fortement incurvée, mais il s’agissait, en l’occurence^ d’un fœtus de dimensions telles que la radiographie avait été pratiquée pour s’assurer qu’il ne s’agissait pas de gémellaire. En cas de gémellité nous avons pu remarquer que les deux fœtus gardent une attitude aisée.

Telles sont les observations que suggère l’exam,en des clichés. Dans ces* conditions, la loi classique de l’accommodation du fœtus à l’utérus maternel souffre peutêtre quelques réserves ; c’est ce que nous apprendrons sans doute des études systématiques ultérieures.

Les mutations du fœtus au cours de la gestation constantes dans les premiers mois de la gestation sont considérées comme beaucoup plus rares au cours des derniers mois. Quelques auteurs comme Crédé, ScHULTZE et ScHRCEDER Ont Cependant affirmé leur fréquence.

Warnekros apporte, sur ce point, des documents radiographiques qui semblent confirmer l’opinion de ces auteurs. Des radiographies de femmes enceintes prises à intervalles rapprochés, montrent en effet de fréquentes mutations. Toutefois l’auteur n’indique pas le nombre de cas sur lesquels a porté son travail, en sorte qu il est assez difficile de se faire une opinion sur la fréquence absolue de ces faits.

Warnekros met en outre en évidence, le fait que la situation du fœtus dans l’utérus est sous la dépendance de l’attitude maternelle. Cet auteur compare en effet la position du fœtus sur les clichés obtenus lorsque la femme est en décübituS dorsal d’une part

et en position de Trendelenburg d’autre part. Dans ce dernier cas, en particulier, la tête se dégage du bassin, alors qu’elle était antérieurement engagée.

Etude des phénomènes du travail'.

On conçoit que l’ensemble des phénomènes mécaniques du travail puisse être en quelque sorte cinématographié par la prise de clichés successifs.

Il y a lieu d’étudier ces phénomènes mécaniques :

1° Au cas de présentation céphalique ;

2° Au cas de présentation pelvienne.

1° Présentation céphalique.

a) Etude de l'engagement. —• L’engagement de la tête peut se diagnostiquer radiographiquement. Ce diagnostic, comme nous avons pu nous en assurer nousmêmes, nécessite la prise du cliché en décubitus dorsal avec centrage de l’ampoule sur l’ombilic.

Plus intéressante est l’étude des temps accessoires de l’engagement, flexion de la tête, asynclitisme. Il n’existe, dans la littérature, aucun document sur ce point, mais nos recherches personnelles nous ont permis de préciser quelques éléments de ce problème.

Pour se repérer sur la plaque, il est indispensable de définir, au préalable, et une fois pour toutes, les positions respectives du sujet, de l’ampoule et de la plaque au moment de la prise du cliché. On obtient ainsi des images du détroit supérieur et des images fœtales toutes comparables entre elles. Dans ces conditions :

Le degré de flexion de la tête s’apprécie par l’examen de l’image radiographique du massif facial.

Le massif facial, en effet, se dessine très nettement sûr la plaque par l’image des deux orbites, de la région nasale et surtout de l’angle (non soudé à son sommet) du maxillaire inférieur.

L’ampoule étant centrée dans l’axe de l’excavation, on conçoit que ces détails se superposent, lorsque la face est dans un plan parallèle à cet axe ; ils se dissocient au contraire quand le plan du massif facial s’incline par rapport à l’axe de l’excavation ; de là le principe de l’appréciation du degré de flexion de la tête.

Dans la présentation de la face, le squelette facial est la partie de la tête la plus éloignée de la plaque et est assez difficile à retrouver, mais par contre, le maxillaire inférieur est très visible, au niveau même du contour céphalique et non à son intérieur. Dans ce cas, c’est le sommet de l’angle du maxillaire qui indique la variété de position. De plus, la colonne cervicale du foetus dans la présentation de la face, est nettement défléchie et sa courbure s’oppose sur la radiographie, à celle de la courbure dorsale.

Pratiquement la présentation de la face est rare, et le diagnostic radiographique n’en a été porté, qu’une fois (cas de M. Chirié).

Le degré d’asynclitisme peut être évalué de la même façon en tenant compte de l’asymétrie du massif facial par rapport à son axe.

Les radiographies prises à intervalles de temps éloignés permettent donc au cours du travail de suivre l’engagement de la tête et les phénomènes accessoires qui l’accompagnent ; la rotation d’engagement se juge par le déplacement de l’angle du maxillaire, la flexion par la déformation de l’image du massif facial, l’asynclitisme par son asymétrie.

b) Etude de la descente de la tête. — Nous n’avons sur ce point aucune technique spéciale à proposer. Il semble cependant que les clichés successifs pris en position latérale soient susceptibles, mieux que tous les autres, de rendre compte de la progression de la tête.

Il faut observer cependant que ces clichés pris dans une telle position ne peuvent rendre compte que du déplacement en un sens et qu’ils doivent mal renseigner sur les rotations de la tête sur son axe ; en conséquence, il y aura heu de compléter les clichés pris en position latérale, par des clichés pris dans l’axe de l’excavation.

c) Etude du dégagement de la tête. — Il est extrême" ment difficile d’observer par la radiographie les particularités du temps de dégagement de la tête, à cause de sa rapidité habituelle.

Warnekros, sans utiliser une méthode, aussi précise que celle que nous proposons a obtenu d’assez nombreux et intéressants résultats que l’on peut résumer ainsi :

Dans la première phase de l’engagement, le fœtus qui jusqu’ici conservait une attitude aisée, commence à être comprimé par les premières contractions utérines et sa colonne vertébrale s'incurve.

A la période de descente, après rupture de la poche des eaux, la colonne vertébrale du fœtus se redresse. Cette attitude est intéressante à noter, car elle paraît en contradiction avec celle qui est habituellement assignée au fœtus après la rupture des membranes ; la flexion du fœtus et la compression de l’œuf étant alors considérées comme à leur comble.

Le redressement de la colonne vertébrale, entraînerait d’après Warnekros l’abaissement du sommet et la flexion de la tête. La succession de ces deux phéno-

mènes serait la preuve que la descente se produit sous l’influence de la force transmise par la colonne vertébrale, et non sous l’effet d’une pression intra-utérine uniforme. En faveur, de ce même principe, Warne- KROS invoque les deux phénomènes dont le rachis est l’objet : l’allongement de la colonne qui transmet directement la force propulsive et la lordose compensatrice de la portion cervicale qui permet la transmission directe de la pression du fond utérin suivant une ligne droite.

A une phase plus avancée du travail, l’auteur montre qu’au cours de la descente, le dos tourne simultanément avec la tête en exécutant comme le crâne une rotation qui amènerait le diamètre bi-acromial à traverser le diamètre transverse. Nous observerons cependant, que dans les conditions de prise des clichés (avec centrage vraisemblable sur l’ombilic) il est vraiment très difficile d’apprécier si le bi-acromial passe dans un diamètre transverse ou oblique.

Warnekros n’a pas publié de cliché correspondant exactement à la période de dégagement de la tête. Sur un de ses clichés pris immédiatement après la sortie de la tête on voit que le thorax resté dans le bassin est fortement comprimé et prend de ce fait la forme d’un entonnoir à base inférieure.

De l’ensemble de ses clichés, Warnekros conclut à un mécanisme spécial de l’expulsion du foetus, basé essentiellement sur la transmission de la force produite par le fond utérin sur la tête fœtale par la colonne relativement rigide, mais déformable, constituée par le rachis. Comme nous allons le voir, une étude analogue faite au cours de l’accouchement par le siège semble le confirmer dans son opinion.

2° Présentation pelvienne.

Au cas de présentation du siège, Warnekros a éga" lement obtenu, dans ces circonstances, toute une collection de clichés où il constate avant terme des attitudes du fœtus aussi libres que dans la présentation du sommet. L’aisance de cette attitude persiste jusqu’au début du travail : à ce moment, comme dans les présentations céphaliques, le fœtus se replie et se ramasse, la colonne vertébrale s’incurve surtout au niveau de sa portion cervicale sous l’influence des contractions utérines. La compression fœtale dure jusqu’à la rupture de la poche des eaux ; dès ce moment, le fœtus s’étire, allongeant son grand axe, et conservera cette attitude jusqu’à la fin de l’accouchement. Warnekros insiste sur le fait, que la tête, contrairement à ce qui est classique, n’est à ce moment et même pendant les contractions, nullement fléchie. Elle peut par conséquent transmettre la force qui vient du fond de l’utérus à la colonne vertébrale.

L’auteur poursuivant son idée de la transmission des forces par le rachis fœtal, renforce son argumentation par la publication de clichés montrant la butée du mauvais pied sur la symphyse et l’arrêt consécutif de l’accouchement. Dans ces conditions la colonne vertébrale et même la tête subissent une inflexion latérale en rapport avec une pression non uniforme exercée au niveau du rachis. Le cliché et l’examen du fœtus lui-même après l’accouchement montrent une dolicocéphalie fréquente, d’autant plus intéressante que, dans l’accouchement par le siège, les déformations crâniennes ’ infligées par la fdière pelvienne sont réduites au minimum.

Mutations au cours du travail. — Warnekros signale deux cas de mutation au cours du travail que la radiographie lui aurait permis de mettre en évidence. Des cas de ce genre n’ayant, semble-t-il, jamais été constatés cliniquement, la radiographie aurait eu, en l’occurence, une valeur considérable. Warnekros constate lui-même la difficulté d’expliquer de pareils changements de position pendant l’accouchement et conclut seulement à la grande mobilité du foetus, même à. ce stade. Il faut observer que ces mutations constatées radiographiquement se sont produites, il est vrai, au cours du travail, mais avant la rupture des membranes.

Etude des phénomènes mécaniques