II. — Anatomie pathologique

a) Autopsie d'une otite moyenne aiguë tuberculeuse ( 4 ).

b) Examen des rochers dans un cas de syndrome de

Ménière (11).

c) Complications auriculaires au cours de la leucocy-

thémie (16).

dj Rupture du tympan chez un pendu (24).

aj Ce qui domine, c’est l’hypertrophie de la muqueuse qui a un aspect turgide et violacé et qui fit hernie lorsqu’on enleva le toit de la cuisse. Les osselets englobés dans la masse sont encore mobiles. La perforation est petite, etc. 11 n’a pas été trouvé de bacilles dans le pus, ni sur la muqueuse.

b) Ankylosé des osselets et tractus fibreux réunissant la tête du marteau aux parois : ankylosé de l’étrier au niveau de la branche antérieure javec conservation légère de la mobilité à la partie postérieure de telle sorte que l’étrier pouvait encore légèrement s’enfoncer dans la fenêtre ovale. Ces lésions étaient égales dans les deux oreilles, un peu plus marquées d’un côté où la platine de Fétrier était ankylosée dans du tissu ayant une dureté cartilagineuse et où la fenêtre ronde était également très épaissie et indurée.

L’examen du labyrinthe était négatif. Les rochers avaient été décalcifiés par Tacide nitrique après immersion dans l’acide chromique, méthode due à Steinbrügge qui a l’avantage de colorer directement en vert le nerf et ses terminaisons.

Le syndrome de Ménière avait donc été ici déterminé par une lésion limitée à l’oreille moyenne, ce qui est d’ailleurs fréquent.

c) Un homme de trente-quatre ans, atteint de leucémie à marche relativement lente, est un jour précipité à terre dans un grand vertige, sans perte de connaissance, mais avec vomissements et sifflements intenses dans les oreilles : il s’installe de la surdité qui est absolue au bout de trois jours. Examiné quelques jours après, il présentait les mêmes symptômes avec une- surdité absolue : il avait alors I globule blanc pour 2 5 rouges. Epistaxis fréquentes et hémorragie de la macule de l’œil droit. Les oreilles ne présentaient rien qu’un peu d’épaississement de la membrane. 11 succomba huit mois après l’apparition du vertige.

L’examen histologique des deux labyrinthes est longuement rapporté. Disons seulement ici que les lésions étaient au maximum au niveau du vestibule (utricule) et les canaux semi-circulaires : elles atteignaient seulement le premier tour de spire du limaçon. Elles consistaient surtout en une sorte d’exsudat un peu granuleux formant encore des mailles dans lesquelles on retrouvait surtout des globules blancs ou des traces de globules rouges déformés. La limitation de l’épanchement hémorragique et leucémique dans le premier

tour de spire du limaçon était assez caractéristique pour que j'aie fait dessiner cette lésion pour mon Précis. J’ai fait également reproduire une lésion très spéciale des canaux semi-circulaires qui existait dans ce cas. La lumière des canaux semi-circulaires était obstruée par une néoformation osseuse qui remplissait exactement tout l’espace périlymphatique, ne laissant d’intacte que la lumière du canal semi-circulaire membraneux. J’ai interprété cette constatation histologique comme la marque de lésions antérieures de l’oreille interne ayant appelé la localisation de la leucocythémie.'

Ce cas a été le point de départ d’un travail complet sur les complications auriculaires de la leucocythémie dont il n’existait alors que de rares cas publiés (dont quatre avec autopsie) et a été utilisé par M. Manificat pour sa thèse (Complications auriculaires de la leucocythémie, nov. 1891).

d) Chez un malade de mon service atteint de lymphadénome et qui se suicida par pendaison, l’examen des oreilles montra l’absence de lésions du côté droit où il existait de gros ganglions et une rupture tympanique de l’autre côté. Outre cette rupture à bords rouges et ecchymotiques, il y avait une teinte ecchymotique de la plaie avec de petits points plus rouges sur la paroi interne et à l’orifice tubaire. L’examen macroscopique du labyrinthe ne fit pas découvrir de lésions hémorragiques ou congestives.

Ce cas m’a servi à faire une petite étude de l’état de l’oreille chez les pendus : elle se résume en ceci que chez les pendus les recherches d’un certain nombre d’auteurs ont démontré qu’il peut exister des ecchymoses du conduit et de l'oreille moyenne, des hémorragies auriculaires et des ruptures du tympan. Lorsqu’elles existent ces lésions peuvent donc avoir une certaine importance en médecine légale.

Aphasie sensorielle (cécité et surdité verbales) sans surdité (Zi).

Etude d’un cas qui avait pu être soigneusement et longuement suivi pendant la vie. En ce qui concerne spécialement les circonvolutions en rapport avec l’audition on notait un ramollissement total de la deuxième temporale, un ramollissement partiel de la première

temporale à l’exception de son extrémité antérieure et de la portion supéro-interne formant la lèvre de la scissure de Sylvius. La temporale profonde était complètement indemne.

Ce fait tend à démontrer que le siège de l’audition brute est dans la partie profonde de la scissure de Sylvius, au niveau de cette temporale profonde. Flechsig avait déjà localisé la sphère auditive dans la région moyenne de la première temporale et surtout dans les plis de passage qui sont cachés dans la scissure de Sylvius,

IIÏ. — Oreille externe.

a) De VOreille au point de vue anthropologique et médico-

légal (8).

b) Pavillon de Voreille chez les sujets sains (17).

Dans un des chapitres de ce premier mémoire, j’avais étudié les caractères anthropologiques du pavillon, exposé le bertillonage, appliqué enfin les constatations acquises à l’étude de l’oreille des criminels et des aliénés en rappelant que Lombroso attribuait une grande importance à la déformation connue sous le nom d’oreille en anse. Je disais cette importance très relative.

Ultérieurement M. Gradenigo ayant examiné un grand nombre de sujets publia des chiffres qui paraissaient en faveur de l’opinion de Lombroso. Il trouvait chez les hommes sains 56,2 pour 100 d’oreilles normales contre 28,2 chez les criminels et 36,5 chez les aliénés. Chez la femme, le pavillon serait normal chez 65,6 pour 100 contre 54,2 chez les criminelles et 46 chez les aliénées.

En reprenant cette recherche de Gradenigo et en regardant d’un peu plus près (il examinait ses sujets dans la foule), j’arrivai à un chiffre bien inférieur à celui de Gradenigo puisque, en employant la même classification que lui, je ne trouvais que 28 pour 100 d’oreilles normales chez l’homme et que 4o,7 pour 100 chez la femme. J’en conclus que les malformations du pavillon étaient trop

nombreuses chez les sujets sains pour qu’on pût leur attribuer une grande importance quand on les rencontrait chez des criminels.

Voir aussi la thèse de M. Julia (De Voreille au point de vue anthropologique et médico-légal^ 1889).

Analyse chimique du cérumen (Sq).

Il n’existait qu’une analyse très insuffisante de Pétrequin et Chevalier, J’ai repris la question avec M. Martz et à la suite de très nombreuses recherches nous sommes arrivés au tableau suivant :

Cérumen Cérumen séché

humide dans le vide

Eau.

Acides gras libres.

Graisses.. . .

Cholestérine.

Savons solubles dans l’alcool. . .

Urée.

Substances solubles dans l’eau froide et bouillante.

Matières insolubles.

Substances diverses et pertes. . .

Azote total.

Cendres.

Acides gras totaux insolubles.

Lécithine.

Le pigment jaune nous a paru analogue à celui de la graisse humaine. Le principe amer du cérumen, soluble dans l’eau et dans Falcool, est resté indéterminé.

Voir aussi la thèse de M. Godard (le Cérumen, 1897).

a) Abcès périauriculaires consécutifs aux otites externes

circonscrites ( 35 ).

b) Mastoïdite furonculeuse (78).

On trouve dans les livres classiques actuels le diagnostic bien

établi entre la mastoïdite et les gonflements rétro-auriculaires qui peuvent accompagner la furonculose du conduit. L’erreur est, en effet, facile à éviter dans ce cas, bien que j’aie pu citer des observations où elle avait été faite. Elle se produit plus aisément chez des malades porteurs d’anciennes otorrhées qui ont infecté le conduit. Leutert et d’autres l’ont commise et je rapporte un fait de même ordre chez un enfant de dix ans que je connaissais pour l’avoir soigné antérieurement pour une otite moyenne chronique. Je crus, dans ce cas, à une mastoïdite de Bezold et ouvris les cellules et l’antre sans y rien trouver. Il y a donc intérêt à bien connaître ces cas pour éviter aux malades une intervention qui peut n’être pas sans inconvénient.

Toutefois, la furonculose peut exceptionnellement déterminer la mastoïdite, comme je l’ai démontré récemment par la publication d’une observation où la relation pathogénique ne paraissait pas douteuse. J’ai admis que, dans ce cas, la propagation à la mastoïde s’était faite par les cellules limitrophes du conduit anormalement déhiscentes sous le périoste du conduit auditif externe.

Voir aussi la thèse de M. Métoz fia Furonculose du conduit auditif externe simulant la mastoïdite, janv. 1901).

Pneumatocèle du conduit auditif (47)-

Relation d’un cas probablement unique. Un musicien jouant du cor anglais était pris parfois d’une surdité brusque ; à l’examen, on constatait dans le conduit une tuméfaction brillante, dépressible, qui s’affaissait après piqûre avec l’aiguille à paracentèse. Il s’agissait très certainement de cellules limitrophes anormalement déhiscentes dans lesquelles il pénétrait de l’air dans les efforts, soit directement par la caisse, soit par l’intermédiaire de l’antre et des cellules mastoïdiennes. Le grattage de l’os à travers une boutonnière faite à la peau du conduit et surtout l’application d’une perle d’acide chromique finirent par amener une réaction qui obtura ces cellules par production de tissu conjonctif adhérent.

La pneumatocèle se produit de préférence sur la surface mastoïdienne ; c’est une affection rare. J’ai eu l’occasion d’en voir xm cas

récemment qui a servi de point de départ à la thèse très complète de M. Teste (Pneumatocèle spontanée d'origine mastoïdienne, janv. 1907).

a) Corps étrangers animés de l'oreille (27).

b) Larves dans Voreille ( 4 i)*

c) Abcès du cervelet lié à la présence d’acares dans l’oreille

chez un lapin (20).

Dans un cas, il s’agissait d’un grillon qui avait pénétré dans l’oreille d’une jeune fille et avait déterminé de très violentes douleurs. Le plus souvent, ce sont des larves de mouches diverses que l'on trouve dans les oreilles ; les mouches sont attirées par l’odeur d’un écoulement et déposent leurs œufs à l’entrée du conduit. Lorsqu’il n’y a pas d’écoulement, c’est fréquemment l’odeur de l’ozène qui est en cause. Toutefois, dans l’un des cas que j'ai rapportés, il n’y avait pas de lésions du conduit, ni de la caisse et le malade n’était pas ozéneux.

Les insectes ou les larves, après pénétration dans l’oreille externe, y déterminent une irritation très vive et peuvent amener l’otite moyenne avec des complications graves du côté du cerveau ; il en existe quelques observations dans la littérature. J’ai eu l’occasion d’en observer un cas, chez le lapin il est vrai. Sur un animal qui avait reçu des injections de toxines et qui présentait des accidents inattendus de vertige intense et de paraplégie, j’ai trouvé un conduit auditif rempli d’acares qui avaient, par l’intermédiaire d’une otite et d’une mastoïdite suppurées, déterminé un abcès cérébelleux.

Si, le plus souvent, les larves de l’oreille déterminent une réaction et une douleur intense, il est des cas où elles sont relativement bien tolérées jusqu’à la transformation en insectes parfaits. J’ai pu faire présenter ainsi par M. Pautet des mouches qui avaient acquis tout leur développement dans un conduit rempli de pus fétide.

J'ai pu fournir aussi plusieurs observations inédites à M. Morras pour sa thèse (Otomycoses etotozooses, 1906-1907).

a ) Tumeur du pavillon de l’oreille : adéno-épithêliome

d’origine sébacée ( 34 )-

b) Névrome du pavillon de Voreille ( 43 ).

Une femme de soixante-quinze ans portait depuis très longtemps (au moins douze ans) sur le pavillon gauche une tumeur du volume d’une mandarine, violacée, non ulcérée, de consistance dure et tm peu rénittente. Examinée après la mort, elle présentait les caractères d’une tumeur bénigne et put être considérée comme un adénoépitbéliome d’origine sébacée.

Dans le second cas, un jeune homme était porteur d’une volumineuse tumeur derrière le pavillon et sur la mastoïdite : celle-ci était indolore. Il y avait de petites tuméfactions de même nature, isolées, derrière le maxillaire et le long du cou. Il s’agissait d’un névrome.

L’Audition dans l’atrésie congénitale de l’oreille (Sq).

L’atrésie congénitale du conduit auditif externe avec malformations plus ou moins accentuées du pavillon n’est pas incompatible aveo un certain degré d’audition et c’est à tort qu’on l’a considérée comme s’accompagnant fatalement de surdi-mutité lorsqu’elle est bilatérale.

Un petit malade de six ans, chez lequel il n’existait que des pavillons rudimentaires avec absence complète de conduits auditifs, parlait et entendait comme un enfant de son âge; du moins, il pouvait suivre l’école de son village et commençait à lire et à écrire; il entendait un peu mieux la bouche ouverte. Il percevait la montre non seulement au contact, mais même à 4 ou 5 centimètres du côté droit. Il percevait tous les diapasons par le crâne sans latéralisation webérienne ; par l’air, il ne percevait pas le Ci.

Un autre, sourd de l’oreille normalement conformée, disait entendre la parole par l’oreille atrésiée presque aussi bien que de l’autre. Une jeune femme de vingt-deux ans entendait la montre au contact, la voix haute à a mètres et la voix murmurée k lo centimètres. Elle percevait le diapason vertex par l’oreille atrésiée ; la conduction aérienne pour les diapasons était assez mauvaise et nulle pour uti et ut^.

Ceci s’explique par le développement embryogénique différent des oreilles externe et moyenne et de l’oreille interne, de telle sorte que la malformation congénitale des deux premières n’entraîne pas fatalement la malformation de l’autre.

La persistance de l’audition s’explique, pour une part, par la perception des ondes sonores qui pénètrent par les narines et la bouche ouverte. Il faut aussi faire jouer un rôle important à la transmission des sons par les os du crâne.

IV. — Symptomatologie générale. — Oreille moyenne et oreille interne.

a) De VHyperacousie dans la paralysie faciale et de Vin-

fluence de la mastication sur Vacuité auditive (5).

b) De l’Etiologie otique d'un certain nombre de cas de

paralysie faciale dite a frigore (21).

c) De VAsymétrie de la mimique faciale d'origine otique en

pathologie nerveuse (54).

d) Surdité et diplégie faciale par fracture double des

rochers.

e) Paralysie faciale récidivante et paralysie faciale à bas¬

cule d'origine otique (7a).

f) Paralysie simultanée du facial et de Vacoustique d’ori¬

gine syphilitique (75).

J’ai publié une série de mémoires sur la paralysie faciale dans ses rapports avec les troubles de l’ouïe. L’un d’eux a déjà été indiqué précédemment (89).

aj Le premier de ces mémoires avait pour but de démontrer, contrairement à l’opinion qui régnait dans tous les classiques depuis les recherches de Landouzy père, que les troubles auditifs de la paralysie faciale périphérique n’étaient pas dus à la paralysie du muscle interne du marteau, puisque celui-ci est innervé non par le facial mais par la branche motrice du trijumeau. Ce qui est para^^ lysé, c’est le muscle de l’étrier.

Le muscle interne du marteau ne peut donc avoir dans ces troubles auditifs qu’une action indirecte: sa contraction enfonce trop brusquement la chaîne des osselets dans la fenêtre ovale, l’action antagoniste du stapedius n’existant plus.

On peut voir aussi une preuve de l’innervation du muscle du marteau par le trijumeau dans la diminution de la capacité auditive par la mastication ou la contraction énergiques des masséters, diminution qu’il est facile de mettre en évidence.

b) La paralysie faciale périphérique dite a frigore reconnaît pour cause dans un assez grand nombre de cas une otite moyenne aiguë peu accusée qui demande à être recherchée. Cette opinion, soutenue par un assez grand nombre d’otologistes depuis Deleau et Roche, a passé inaperçue de beaucoup de neurologistes ; j’en rapporte plusieurs cas qui paraissent évidents.

L’otite est souvent légère, ne se traduit que par de la rougeur du marteau et de la paroi interne de la caisse (otite périostée de Gellé) : elle est due à la propagation d’une angine ou d’une rhinite déterminée par le froid. Elle rend compte des douleurs d’oreille qui existent dans la moitié des cas de paralysie faciale a frigore^ de la fièvre et des symptômes généraux, des troubles de l’ouïe et de l’ouïe douloureuse. Ceci a une importance pronostique et thérapeutique, le traitement de l’otite aidant singulièrement à la rapidité de la guérison de la paralysie faciale.

cj Le nerf facial est atteint très légèrement dans un nombre considérable d’otites moyennes. Gela ne se traduit pas par de la paralysie, mais par de légers troubles de la mimique faciale que Pierret a englobés dans le terme, expressif d’hémimimie. Chez un malade venant se plaindre de surdité unilatérale, on peut très fréquemment dire d'avance, par la constatation facile de cette hémimimie quelle est l’oreille qu’il va désigner comme ayant suppuré ou souffert dans l’enfance. M. Pautet a fait sur ce point une thèse (De VHémimimie faciale d’origine otique, 1899-1900) très documentée avec de très nombreux documents photographiques.

Nous avons repris cette question ensemble au Congrès de Limoges. Beaucoup de neurologistes et d’aliénistes accordent une très grande importance à l’asymétrie en général, statique ou dynamique, comme stigmate de dégénérescence: on ne peut nier en

effet tout l’intérêt qui s’attache à l’étude du latérisme en pathologie nerveuse ou mentale. Mais pour nous une des causes les plus fréquentes de l’hémimimie est une lésion de l’oreille, parfois très ancienne, datant de la première enfance le plus souvent, qui a pu passer inaperçue mais dont on retrouve très couramment la trace par l’examen otologique.

L’asymétrie de la mimique faciale peut donc n’avoir qu’un caractère très contingent et, en tout cas, quand on l’a constatée chez les malades nerveux, il est indispensable de pratiquer l’examen de l’oreille avant de lui attribuer la valeur d’un signe de dégénérescence ou d’inégalité des hémisphères.

d) Les cas de diplégie faciale ne sont pas très communs. Dans celui que j’ai publié avec photographie, il s’agissait d’un cas de fracture double des rochers, le malade ayant eu la tête comme écrasée sous une voiture. Cette fracture avait déterminé en même temps une surdité totale bilatérale. La paralysie faciale en raison de sa bilatéralité avait longtemps passé inaperçue ne se traduisant que par l’immobilité du masque et une difficulté assez nette dans l’acte de manger, les aliments s’échappant facilement par la bouche.

e) Les paralysies faciales récidivantes ne sont pas très communes : d’après les statistiques globales de divers auteurs, on les trouverait au maximum dans 7 pour 100 des cas. J’avais déjà fait remarquer dans mon mémoire sur l’étiologie otique des paralysies faciales qpie celle-ci explique bien les paralysies récidivantes. Les poussées aiguës de pharyngite avec propagation à la caisse sont fréquentes : chez certains sujets le nerf est insuffisamment protégé par un canal de Fallope perforé ou déhiscent et chaque récidive d’otite pourra déterminer une récidive de paralysie faciale. Ce mémoire renferme quatre observations de cet ordre. Il en résulte une fois de plus que, sans nier aucunement la possibilité d’autres étiologies, il y a lieu de pratiquer l’examen de l’oreille dans tous les cas de paralysie faciale périphérique, surtout s’il y a de la douleur d’oreille et même s’il n’y a que des troubles très atténués de l’audition.

f) La surdité nerveuse syphilitique est loin d’être une rareté ; c’est elle qui est responsable de la plupart des surdités brusques et totales qui surviennent, en dehors de l’hystérie, chez des sujets afébriles et en bonne santé par ailleurs. La paralysie faciale périphérique n’est pas

moins connue et Fournier la considère comme la plus fréquente des paralysies nerveuses syphilitiques.

L’association de la paralysie de T acoustique et du facial ne devrait donc pas être rare : en réalité on n’en trouve que quelques cas dans la littérature. J’en rapporte cinq cas d’ailleurs assez disparates. Il y a un type de début, survenant pendant la période secondaire, s’accompagnant de grands vertiges. Dans d’autres cas les troubles paralytiques des vu® et vin® nerfs apparaissent tardivement, isolés ou accompagnés d’autres manifestations tertiaires. Enfin un cas laisse supposer la possibilité de l’atteinte simultanée des deux nerfs par l’hérédo-syphilis. Dans quelques cas il existe simultanément des paralysies d’autres nerfs crâniens.

11 semble que l’atteinte simultanée des deux nerfs dans leur trajet de l’origine bulbaire au fond du conduit auditif interne est l’éventualité la plus fréquente: sa patbogénie n’est pas univoque. Dans les cas récents il semble bien s’agir de névrites ou de périnévrites syphilitiques ; dans les autres on peut invoquer des lésions tertiaires, exostoses du conduit auditif interne, gommes et méningo-encéphalites de la base.

Le pronostic est défavorable pour l’oreille : en général la paralysie faciale est passagère et la surdité irrémédiable.

Outre la thèse déjà citée de M. Pautet, j’ai encore fait faire sur ces divers sujets lathèsedeM.BoNXHOUxf^^ioZo^ieo^igrüe de la paralysie faciale, 1894) et celle de M. Jacquemart (Paralysie associée du facial et de Vacoustique d'origine syphilitique, 1906-1907).

a) Des affections de l'oreille chez les diabétiques ( 45 ).

b) Mastoïdite chez les diabétiques ( 46 ).

Les lésions de l’oreille sont relativement fréquentes dans le diabète. Du côté de l’oreille externe on constate du prurit avec desquamation furfuracée véritablement eczémateuse qui incite le malade à se gratter d’où la fréquence de la furonculose.

Du côté de l’oreille moyenne, on note la fréquence des otites chroniques sèches en raison du terrain arthritique, des otites moyennes catarrhales avec épanchement probablement par suite des lésions

habituelles du pharynx, et surtout des otites moyennes aiguës dont les caractéristiques sont la douleur très accusée, la tendance à l’écoulement hémorragique, la facilité et la rapidité d’évolution des complications mastoïdiennes.

Du côté enfin de l’oreille interne, certains auteurs, Steinbrügge entre autres, ont signalé la possibilité des hémorragies. Je rapporte deux observations, malheureusement sans autopsie, où les comphcations labyrinthiques paraissent indéniables.

Dans le second mémoire, j’ai repris de plus près la question de la mastoïdite : présentée au Congrès international de 1900, cette étude y fut le point de départ d’une importante discussion. La mastoïdite aiguë des diabétiques présente très souvent une intensité remarquable et s’accompagne de nécroses étendues qui lui ont valu le qualificatif de necroticans; son évolution est parfois si rapide qu’on a pu croire qu’il existait une mastoïdite diabétique primitive. Le point qui divise toujours les chirurgiens est de savoir s’il faut être interventioniste ou non. En principe il faut opérer les mastoïdites diabétiques, mais lorsque l’urine donne la réaction de Gerhardt et surtout lorsqu’elle contient une proportion d’ammoniaque égale ou supérieure à 4 grammes, il vaut mieux ne pas intervenir, car, ainsi que l’a démontré Naunyn, le malade est fatalement voué au coma : l’anesthésie et l’opération en elles-mêmes peuvent le faire éclater.

Voir aussi la thèse de M. Schnœbelé (les Affections de l'oreille chez les diabétiques^ ifioo)-

a) Nécrose et élimination spontanée d’un limaçon avec

conservation apparente d'un certain degré d’audition (21).

b) Nécrose et séquestre du labyrinthe (22).

c) Séquestres dans les conduits auditifs (28).

d) Séquestration presque totale des deux rochers chez un

enfant (77).

e) Deux cas d’élimination spontanée de l'étrier (74).

a) La séquestration et l’élimination spontanée du labyrinthe ou d’une de ses parties sont des phénomènes relativement rares.

Dans le premier cas, je trouvai, dans le conduit d’un malade, un corps dur qui, après extirpation, fut reconnu comme étant un limaçon osseux k peu près complet. 11 y avait lieu de remarquer l’absence de paralysie faciale et la conservation apparente de l’audition pour la conduction osseuse : ce phénomène paradoxal doit s’expliquer par ce fait que les ébranlements sonores transmis par les os au nerf ou au bulbe sont extériorisés par le malade.

b) Dans le second mémoire, j’ajoutai deux nouvelles observations. La première était remarquable par la rapidité de l’évolution et l’absence de paralysie faciale : le séquestre était constitué par le promontoire au niveau du limaçon. La deuxième concernait une jeune fille, d’hérédité tuberculeuse, chez laquelle on put encore extraire un volumineux séquestre : il y avait paralysie faciale.

Un autre séquestre, comprenant le promontoire et tout le recessus hypotympanique, a été présenté par M. Ferran à la Société des Sciences médicales.

•M. Bec a pu réunir soixante-cinq observations de ce genre dans sa thèse. (De la Nécrose du labyrinthe et en particulier du Zf maçon, 1894).

d) Mais la séquestration peut être très étendue: j’ai publié Fobservation très singulière d’un enfant que j’ai opéré des deux côtés, pour des suppurations chroniques des deux oreilles, avec surdité absolue et paralysie faciale double. La majeure partie de la mastoïde et toute la pyramide du rocher furent retirées sous forme de volumineux séquestres, de telle sorte qu’après le curetage complet on voyait, de chaque côté, une immense poche dont la paroi supérieure était constituée par la face inférieure du cerveau et la paroi postérieure par le cervelet, dans laquelle on voyait le sinus latéral à nu, ét au fond de laquelle on sentait battre la carotide. L’enfant a survécu, malgré l’écoulement d’tme très notable quantité de liquide céphalo-rachidien, et vit encore plus d’un an après l’intervention.

ej Si l’élimination des gros osselets de la caisse, marteau et surtout enclume, n’est pas un phénomène très rare, il n’en est plus de même de la chute spontanée de l’étrier en totalité ; elle paraît très exceptionnelle. Ceci tient évidemment à ce que l’étrier est encastré dans la fenêtre ovale où il est maintenu par un solide

ligament annulaire. J’en rapporte deux cas, tous les deux chez des tuberculeux, et je puis ajouter que, dans le cas ci-dessus (77), après l’élimination des deux marteaux, je pus aussi recueillir l’étrier du côté gauche ; il était absolument intact.

Sur une cause d'erreur dans l'épreuve de Valsalva (18).

L’épreuve de Valsalva, lorsque la membrane du tympan est perforée peut, dans certaines conditions bien connues, déterminer un sifflement que l’on considère comme pathognomonique.

Dans le cas que je rapporte, ce sifflement caractéristique se produisait, malgré l'absence de perforation de la membrane tympanique. 11 n’était entendu qu’au moment où la malade s’arrêtait de souffler : ceci montre que ce sifflement, très perceptible d’ailleurs, se produisait par le retour de l’air dans la trompe. Récemment, j’ai observé un second cas où le sifflement reconnaissait le même mécanisme.

De Vétat de l’oreille moyenne dans les fissures congénitales du palais ( 5 i).

Chez les malades porteurs de fissures congénitales du palais, on observe très fréquemment des troubles de l’audition et des lésions de l’oreille moyenne (obstruction tubaire, otite moyenne catarrhale avec épanchement, otite suppurée aiguë ou chronique avec toutes ses conséquences, otite sclérosante).

Dans un certain nombre de cas, il existe concurremment des malformations de la caisse et des osselets : on peut trouver aussi des malformations congénitales ou acquises de la trompe. Mais le plus souvent, la cause doit être recherchée dans l’inflammation chronique des fosses nasales et du naso-pharynx, qui est presque fatale et qui se propage à la trompe et à l’oreille moyenne.

Examen de Voreille après la sympathectomie chez Vhomme (4o).

En dehors de ce qui se passe du côté de Toreille externe chez le lapin, dans l’expérience de Claude Bernard, on sait très mal ce qui peut se produire chez l’homme après la sympathectomie. J’ai examiné, à ce point de vue, dix malades opérés par Jaboulay et j’ai presque toujours constaté qu’outre la rougeur et la chaleur du conduit auditif on pouvait observer de la rougeur de la membrane tympanique et de la caisse. Certains faits, notamment la disparition des bourdonnements dans un cas où il existait vraisemblablement de l’anémie de l’appareil labyrinthique, permettent de supposer qu’il peut se produire des troubles vaso-moteurs dans l’oreille interne.

La vaso-dilatation consécutive à la sympathectomie peut durer plusieurs mois ; elle s’accompagna, dans trois cas, d’une amélioration de l’audition.

a) Du Vertige de Ménière (6).

b) Syndrome de Ménière chez les enfants (19).

c) Vertige familial ( 43 ).

J’ai écrit plusieurs fois sur le syndrome de Ménière, mais ne retiendrai surtout ici que le mémoire relatif à son existence chez, l’enfant.

11 est moins commun que chez l’adulte, malgré la plus grande fréquence des affections de l’oreille chez l’enfant. Cela tient à ce que, dans le jeune âge, les communications sont plus faciles entre le liquide labyrinthique et les espaces arachnoïdiens par l’intermédiaire des aqueducs et des gaines des nerfs acoustiques. Malgré cela, j’ai pu en rapporter quelques cas très probants au cours de lésions chroniques, le vertige des otites moyennes aiguës et deslabyrinthites étant laissé de côté.

Le point le plus délicat et le plus intéressant de ces vertiges desjeunes sujets est de les différencier du vertige épileptique, car le pronostic, on le conçoit, est tout différent dans les deux cas. IL

importe donc, dans tous les cas de vertige chez l’enfant, de faire un examen attentif de l’appareil auditif.

On pourra aussi consulter sur ce point la thèse de M. Planai (du Syndrome de Ménière chez les jeunes sujets^ iSgS).

J’ai eu aussi l’occasion d’étudier une femme et sa fille qui présentaient des accès de vertiges que rien ne pouvait expliquer ; mais le père de la malade était un sourd vertigineux et on peut se demander s’il n’avait pas transmis à sa fille et à sa petite-fille une prédisposition héréditaire du labyrinthe.

a) De l’Algie mastoïdienne hystérique ( 53 ).

b) Hystérie grave déterminée par la présence d’une aiguille

dans l'oreille (Sa).

c) Epilepsie ah aure læsa ( 38 ).

d) Les Lésions de l'oreille sont une cause fréquente de

Vagoraphobie ( 33 ).

e) Lésions de l’appareil auditif et troubles psychiques (’j).

a) Dans ce travail en collaboration avec M. F. Chavanne, nous rapportons un assez grand nombre d’observations personnelles mettant en évidence les troubles que l’hystérie peut déterminer du côté de Toreille et pour lesquels nous avons proposé le terme d’algie mastoïdienne hystérique. Nous établissons deux groupes : i* Algie mastoïdieime hystérique à forme de mastoïdite simple; 2° algie mastoïdienne hystérique à forme de mastoïdite compliquée d’accidents cérébraux.

Dans le premier cas, il existe des douleurs assez vives du côté de l’apophyse pour faire intervenir, surtout s’il existe encore des traces d’une inflammation de la caisse, lésion provocatrice du développement de la névrose. Si l’opération a été précédée de l’affirmation de la guérison, le malade peut s’en bien trouver.

Dans le second cas, les symptômes cérébraux dominent la scène et on croit à une méningite ou à un abcès cérébral compliquant une otite ou une mastoïdite. Nous avons pu résumer une observation de ce genre où la trépanation cérébrale resta négative aussi bien que la trépanation mastoïdienne : des praticiens éminents, neurolo-

gistes et chirurgiens, avaient été trompés par une algie mastoïdienne hystérique.

Le diagnostic est donc ici des plus importants : il se basera sur l’existence d’une ancienne lésion d’oreilles dont on ne retrouve plus de traces, mais au cours de laquelle la malade avait redouté une intervention, sur la coexistence de stygmates hystériques et du syndrome otique hystérique, sur la marche générale de l’affection, etc.

L’algie mastoïdienne ne relève que du traitement suggestif.

b) Dans ces cas, il s’agit de manifestations qui prennent une allure grave sous l’influence d’une hystérie antérieure ou coexistante. Mais la lésion d’oreille peut devenir elle-même le point de départ d’une hystérie grave.

Je rapporte l’observation d’une jeune fille de dix-huit ans qtd se grattait les oreilles avec des aiguilles ou des épingles. Une nuit, douleurs atroces dans une oreille : on voit dès lors se dérouler les symptômes suivants d’ailleurs plus ou moins passagers : surdité brusque bilatérale et absolue, pseudo-méningite de nature hystérique non douteuse, crises hystériques quotidiennes, paraplégie avec pieds varus et un léger degré d’équinisme. Deux ans plus tard j nous trouvons dans l’oreille gauche un fragment d’aiguille englobé dans du cérumen ; rapidement tout rentre dans l’ordre et la malade part guérie de tous ses accidents, y compris la claudication et le pied varus.

c ) L’épilepsie elle-même pourrait être déterminée par des lésions d’oreilles et de nombreux exemples ont été rapportés qui, à vrai dire, sont de valeur très inégale et où il s’agit souvent d’hystérie. Je rapporte cependant l’observation d’un malade qui avait eu de l’otorrhée double dès l’âge de sept ans et chez qui persistait de l’écoulement à droite. 11 présentait de l’épilepsie depuis l’âge de treize ans et était manifestement un tuberculeux à évolution lente.

Le traitement de l’otorrhée fit disparaître les crises ; un retour de l’écoulement ramena une crise. La guérison persiste presque complète pour l’otorrhée et le mal comitial.

d) Les lésions de l’oreille peuvent égalenient déterminer de l’agoraphobie. Avec M. Tournier, nous en avons rapporté dix observations démonstratives. L’agoraphobie n’est d’ailleurs pas une

maladie primitive, mais un syndrome qui apparaît sur un terrain névropathique spécial (névrose ou psychose d’angoisse), La cause occasionnelle de l’agoraphobie est souvent une lésion auriculaire qui pourra déterminer du grand vertige avec chute, bourdonnements, etc., ou simplement une sensation de déséquilibre plus ou moins constante. Lorsque l’agoraphobie a été déterminée par une autre cause que le vertige, sa durée et son intensité peuvent être dues à l’existence d’une lésion auriculaire.

e) Enfin, il paraît bien que les lésions auriculaires sont susceptibles de déterminer des troubles psychiques. Dans ce mémoire déjà ancien, je donne le résultat d’examens faits sur 45 malades du service de M. Pierret à l’asile de Bron, Dans un premier groupe constitué par des malades atteintes de surdité, j’en ai trouvé i 5 sur 19 qui présentaient des hallucinations. Dans le second groupe constitué par des hallucinées non sourdes, j’en trouve i4sur 26 qui présentaient des lésions de l’oreille; quatre fois j’ai pu établir que ces lésions étaient antérieures à' l’apparition des troubles psychiques. L’hallucination paraît ici la déformation d’un trouble sensoriel par un cerveau prédisposé.

Les lésions de l’oreille sont donc fréquentes chez les aliénés et, chez un halluciné de l’ouïe, il faut toujours examiner les oreilles, un traitement approprié et appliqué en temps opportun pouvant avoir un résultat très favorable.

On consultera aussi sur ces points les thèses de MM. F, Chavanne (Oreille et Hystérie, avril 1901), Tailhade (Oreille et Epilepsie, 1899-1900), Brun (l'Agoraphobie dans les maladies de l'oreille, 1898)^ Rouzaüd (de l'Etat mental dans le vertige auriculaire, novembre 1906).

a) Paralysie du moteur oculaire externe d'origine

otique (67).

b) Paralysie du moteur oculaire externe d'origine

otique (78).

L’apparition de la paralysie du moteur oculaire externe au cours d’une otite aiguë suppurée, simple ou compliquée d’accidents

mastoïdiens, est un phénomène intéressant au triple point de vue clinique, pathogénique et thérapeutique. J’en ai publié deux cas avec M. Ferran et avec M. Perretière.

Dans le premier, un homme de trente-huit ans est atteint d’otite aiguë avec rétention et, au bout de six semaines, présente une paralysie de l’abducteur oculaire du même côté. L’otite et la paralysie évoluent parallèlement : au bout de trois semaines, l’otite était guérie et la diplopie ne se montrait plus que dans les positions extrêmes.

Dans le deuxième cas, une jeune fille de dix-huit ans, ayant une otprrhée datant de Fenfance et des polypes dans le conduit, est prise de mastoïdite aiguë. Trois jours après, elle avait une paralysie du VI® nerf du même côté. L’évidement pétro-mastoïdien pratiqué d’urgence mena sur un abcès périsinusal ; la guérison se fit d’ailleurs normalement malgré une paralysie faciale survenue le deuxième jour. Une ponction lombaire avait donné un liquide clair dans lequel on ne trouva que difficilement quelques lymphocytes.

Les cas de ce genre, quoiqu’on pût en trouver quelques-uns épars dans la littérature, avaient peu attiré l’attention ; ils se sont beaucoup multipliés depuis, la relation entre la paralysie de l’abducens et la lésion auriculaire étant devenue évidente. J’ai observé trois nouveaux, dont l’un a été publié dans une thèse récente de Nancy, celle de M.

Gradenigo, qui avait publié cinq cas au moment où nous observons notre premier malade, appela l’attention sur les douleurs temporo-orbitaires qui coïncident avec l’apparition de la paralysie et en fit un syndrome reconnaissant pour cause une méningite plus eu moins localisée. Le fait est possible pour quelques cas, mais il ne l’est plus pour ceux où la ponction lombaire n’a pas révélé de lésions appréciables du liquide céphalo-rachidien.

Aussi, pour notre premier fait, avons-nous admis qu’il s’agissait d’une paralysie d’ordre réflexe. M. Bonnier qui a vu des cas de ce genre les explique en effet par une irritation partie du nerf vestibulaire et gagnant le noyau de Deiters dont on connaît les relations étroites avec les nerfs oculaires.

Pour notre deuxième cas dont la durée fut relativement longue, nous avons songé à la possibilité d’une névrite infectieuse, comme cela a été soutenu par Mongardi.

Quoi qu’il en soit de ces théories pathogéniques (et il en existe d’autres), il n’en resuite pas moins une conclusion très importante au point de vue pratique : c’est que l’apparition d’une paralysie de l’abducteur au cours d’une otite est loin d’indiquer une intervention immédiate. Il faut, avant de prendre la gouge et le marteau, l’apparition de symptômes plus caractéristiques d’une extension mastoïdienne, d’une labyrinthite suppurée ou de complications intracrâniennes.

Ces faits ont servi le point de départ aux thèses de M. A. Benoit (des Troubles moteurs oculaires dans les maladies de l'oreille, juillet 1904) et Heyraud (delà Paralysie du moteur oculaire externe d'origine otique, décembre 1906).