IV. — LOCALISATIONS ET FORMES PARTICULIÈRES DES MALADIES INFECTIEUSES

22. La grippe et les pneumopathies aiguës (op. 23, 24, 25, 26, 43 et 53). — Me trouvant, en 1918., à l’hôpital militaire de la Butte, à Besançon, j’eus à soigner un nombre considérable de sujets atteints de grippe. L’épidéœie donnait partout une mortalité considérable. L’affolement du public gagnait l’Administration et le monde médical lui-même.

Par l’analyse clinique soig-neuse et après des constatations anatomiques qui me montraient l’existence constante d’énormes lésions pulmonaires à type d’hépatisation, j’arrivais à la conclusion que la maladie en présence de laquelle on se trouvait n’était pas différente des affections saisonnières à localisations pulmonaires communément observées, qu’elle n’était pas redoutable en elle-même, que la mort y était fonction de l’extension progressive des lésions pulmonaires et de leur retentissement sur le cœur, et que, par conséquent, la gravité de la maladie tenait bien plus aux conditions si particulières dans lesquelles elle évoluait qu'à ce qu’on appelait à tort son génie épidémique.

Je montrais dès lors, ce que toute l’expérience ultérieure a confirmé, que l’évolution de la maladie dépend essentiellement des conditions dans lesquelles elle est traitée.

En répartissant les malades suivant la gravité de leur état, en se comportant d’emblée comme si la maladie menaçait toujours de prendre une forme grave, et en soumettant tous les malades, dès les premiers jours,^à un traitement précis et sévère (purgation, hydrothérapie froide, prescription de digitale, diète hydro-lactée), on changeait absolument la physionomie de l’épidémie :

30 p. 100 des formes restaient légères et duraient à peine trois jours.

30 p. 100, tout en étant sérieuses, se terminaient sans incident vers le cinquième jour.

10 p. 100 étaient graves, mais grâce à l’isolement dans des salles spéciales, à la balnéation froide, aux médications opportunes, presque toutes aboutissaient à la guérison.

La mortalité globale par grippe, dans l’hiver de 1918-1919, ne dépassa pas dans mon service 2 pour 100.

Je montrais ainsi, à propos d’un cas particulier, l’importance des facteurs secondaires dans le développement et l’évolution des maladies infectieuses, et j’établissais que leur pronostic est fonction de l’ordre et de la méthode qui régnent dans les services où on les soigne.

23. Thérapeutique des Pneumopathies Aiguës et des Etats Saisonniers. — Depuis mes premiers mémoires sur la grippe et son mécanisme, je suis souvent revenu sur la question du traitement des états infectieux saisonniers à localisations pulmonaires, car elle joue dans la pratique courante de la médecine un rôle considérable, et elle présente un passionnant intérêt doctrinal.

J’ai établi, en publiant des statistiques vierges de mortalité, qu’il sulfit de prendre les précautions que commande une élémentaire sagesse pour réduire à presque rien les risques que font courir ces sortes d’affections.

J’ai cependant tout particulièrement insisté sur la nécessité d’une surveillance très précise et montré qu’il ne faut pas attendre l’apparition de la défaillance organique pour prendre alarme au cours des pneumopathies.

Si, dès le troisième jour d’une pneumopathie, après un traitement systématique convenable, la température reste au-dessus de 39° et le pouls rapide, on doit concevoir des craintes et se comporter en conséquence. Ce sera bientôt le moment de faire une saignée, puis de provoquer la crise par un choc salutaire.

Si on attend, dans les formes graves, pour prendre alarme, d’avoir dépassé le moment où la défervescence aurait dû se produire, on s’expose aux pires désastres, car on est déjà en présence d’un fait accompli et toute thérapeutique est devenue absolument inutile.

Ces idées, pour simples et utiles qu’elles soient, sont encore

loin d’être appliquées dans la pratique courante. Je ne cesse, pour les propager, de poursuivre mon ardente campagne.

24. Provocation de la Grise Salutaire dans les Pneumopathies. — Je ne manque pas une occasion, dans nos sociétés savantes et dans mes écrits, d’affirmer qu’on ne doit pas laisser mourir un malade de pneumonie.

J’ai apporté la preuve que, dans les cas les plus graves, même quand le pronostic est désespéré et que la mort paraît fatale a brève échéance, la guérison peut encore être obtenue en provoquant une crise salutaire par l’injection intra-veineuse de Sérum Adrénalisé.

La conjonction du sérum et de l’adrénaline détermine un choc violent, d’apparence assez dramatique, mais jamais grave, que suit une réaction salutaire, de tous points compar able à celle qni se produit au moment de la crise terminale d’une pneumonie franche. .

J’ai été conduit à imaginer cette méthode de traitement par la pratique des vaccinothérapies non spécifiques. Je pensais qu il y aurait intérêt, en raison de la localisation pulmonaire, à renforcer l’action du sérum par une excitation vaso-constrictive énergique dans le domaine de la petite circulation.

Les résultats obtenus ont toujours été remarquables. Aucun des malades traités par elle n’a succombé (1).

25. Les Otites Méconnues : leur Fréquence ; leur Importance dans les Etats Infectieux particulièrement chez le Nourrisson. — Dans une série de mémoires et de publications échelonnées de 1920 à 1923 (op. 57, 60, 61, 62, 85, 96, 106 et 107), je me suis efforcé d’attirer l’attention sur l’importance des inflammations de l’oreille et de son squelette. Il existe, en dehors des cas si nombreux et bien connus d’otites que caractérise un écoulement de pus par l’oreille, de très nombreux cas d’inflammation des cavités de l’oreille, qui ne se traduisent que par un syndrome local très atténué, et dont la recherche systématique permet seule de reconnaître l’existence. Ces otites, en

(1) Son efficacité a été reconnue par plusieurs de nos collègues et notamment par M. Boidin.

Qu’on me permette de faire remarquer que mes observations ont été les premiers exemples de ces traitements non spécifiques par des chocs qui prement une place de plus en plus importante dans notre thérapeutique.

tant que foyers septiques fermés de la base du crâne, entraînent des complications graves et maintiennent un état infectieux au cours duquel apparaîtront un jour ou l’autre des complications mortelles.

De telles formes d’otites s'observent au cours de toutes les maladies infectieuses, et surtout des. fièvres éruptives. Certaines, formes de ces maladies, et particulièrement, de la rougeolev ne sont graves et, mortelles qu’en raison de cette localisation (op. 62).

Chez le tout jeune enfant, et chez le nourrisson, en raison d une part de la structure de l’oreille^, qui est au début de la vie un large diverticule du fiharynx, et de la sensibilité d’un frêle organisme aux infections prolongées^ l’inflammation de l’oreiMe qui se complique presque toujours d’ostéomyélite est particulièrement importante et grave (op. 57).

Elle n’a pas de signes propres. Seule la ponction du tympan permet de reconnaître en toute certitude l’existence de pus dans la caisse.

Elle a généralement une marche subaiguë entrecoupée de poussées aiguës et de rémissions. Et c’est là la cause de la plupart des erreurs de diagnostic et des difficultés d’interprétation auxquelles a donné lieu l’histoire de ces otites..

J’ai montré que toutes les formes- se relient les unes aux autres par des transitions insensibles et que si les poussées aiguës s’accompagnent de phénomènes infectieux graves, les suppurations latentes déterminent un état infectieux subcontinu, évoluant à bas bruit, mais qui conduit fatalement les enfants, à la cachexie et à la mort.

J’ai établi, par la constatation fréquente des suppurations de l’oreille chez les nourrissons d’une consultation, que l’otite n’est pas une lésion secondaire, apparaissant tardivement chez les nourrissons cachectiques et qu’elle est au contraire le point de départ et La cause de nombreux accidents qu’on risque de prendre à tort pour la maladie primitive, particulièrement des troubles gastro-intestinaux.

C’est souvent parce qu’après un état infectieux passager, il est resté une lésion suppurative fermée, incurable spontanément que le nourrisson deviendra cachectique. Si l’on obtient par un traitement local la guérison de l’otite, l’état général s’améliore parallèlement.

J’ai: donc défendu l’opiniion que la plupart des états, de cachexies

du nourrisson sont la Gonséquence d’un état infectieux entretenu par la présence de foyers d’mfection dont fe pfes fre^ quent et le plus grave est roreille et son squelette ( ).

26 Le traitement des Pleurésies Purulentes. - P"," J®*

désastres survenus, au cours de répidémfe de grippe de 491» après des Ihoracotomies qu’on faisait alors aussi précoces et a^si larges que possible,, j’ai analysé les processus, anatomiques des pleurésies purulentes et étudié leur évolution, pour en tirer, à. la lumière des grandes lois de la pathologie générale des direct tives logiques pour leur traitement. J’en ai dégagé les conclusions suivantes (op. 3S) :

1» Une suppuration pleurale est toujours associée a

inflammation pulmonaire (corlico-pleurile supputée).

2“ La suppuration, franche est toujours l’indice diune limitation du processus infectieux. Elle est en principe de pronostic favorable.

3“ Les suppurations pleurales sont admirablement supportées pendant des semaines et des mois.. Elles guérissent souvent spontanément après vomique, quelle que soit leur cause.

4° Au cours des pneumopatliies aiguës, l’élément « suppuration de la plèvre « ne doit pas. être mis an premier plan. 11 faut traiter la pneumopathie d’abord et ne s’occuper de la plèvre que lorsque la lésion pulmonaire est arrêtée dans son évolution.

5o Les larges ouvertures de la plèvre eu pleine période aiguë sont extrêmjem'ent graves et leur pratique doit être résolument

abandonnée. .

6." Une fois la phase aiguë calmée et la suppuration bien collectée, une minime pleurotomie, juste suffisante pour mettre ea place un petit drain aboutissant à un siphon, donnera une guérison absolue, sans séqnelles, en trois à quatre semaines (2).

(1) Cette opinion, qui bouleversait certaines notions courantes en Pédiatrie et relatives en particulier à la pathogénie des troubles de la nutrition du nourrisson, et qui doit contraindre le puénculteur a meWae au premier rang, et bien avant les. soucis de l’allmentaüon,, la prolection contre: les, contages, a, quand elle fut. émise en 1921, provoqué les plus acerbes critiques.

Ou a dû reconnaître depuis l’exactitude de mes conceptions, ce dont témoignent les rapports et discussions du Congrès des oto-rhino-laryngolistes.de Paris. 192». ,,, .

(2.) Cette mauilère de faire,, qui projvoqual.’éfconnemeot q.maad j eu

la technique et les résultats au Congrès de Chirurgie en 1920, a. rallié les

27. L’unicité des Processus d’Endocardite. — L’étude anatomique et clinique de 25 cas d’endocardite à forme aiguë et subaiguë, dont un grand nombre avaient été observés chez des cancéreux, m’a fait reconnaître que la conception classique des endocardites plastiques bénignes et des endocardites végétantes malignes est débordée par les faits.

J’ai montré, après avoir dégagé les grandes lignes de leur évolution, que seule une conception uniciste de leurs processus permet de coordonner tous les faits et d’expliquer chaque cas particulier en tenant compte des facteurs secondaires qui lui donnent sa physionomie spéciale (op. 109 à 112).

L’examen comparé des pièces ne permet pas de séparer les lésions Ulcéro-Thrombosantes des lésions Plastiques. Dans de nombreux cas, 1 inflammation de l'endocarde provoque des désordres complexes où des lésions en activité sont mêlées à des lésions de même type cicatrisées depuis plus ou moins longtemps ou en voie de cicatrisation. On peut, d’autre part, rattacher aux processus aigus cicatrisés certaines des lésions scléreuses de l’endocarde valvulaire ou pariétal qu’on rencontre si fréquemment aux autopsies.

Ainsi de nombreux cas d’endocardite qualifiée rhumatismale (parfois à la légère) trouvent leur origine dans des processus d endocardite bactérienne banale, thrombosante, mais d’emblée discrète, plastique, et dont la guérison est plus fréquente qu’on ne croit.

La clinique ne permet pas davantage de ranger dans des groupes nettement séparés des cas qui ne se distinguent les uns des autres que par leur évolution, car celle-ci est déterminée par les facteurs secondaires.

L'endocardite ne met par elle-même en péril aucune fonction. Elle aura donc toujours une évolution longue et prolongée. Sa durée est fixée par l’absence ou la venue de complications dont la gravité est fonction de la maladie causale bien plus que de l’endocardite elle-même.

Il n’y a donc pas une Endocardite Végétante Maligne et une Endocardite Plastique Bénigne, mais des endocardites qui se cicatrisent et guérissent en laissant des niutilations plus ou

suffrages de nombreux chirurgiens, qui vantent maintenant les mérites des pleurotomies à minima, et la majorité des pédiatres (Congrès de Bordeaux, 192S).

moins importantes, et des endocardites qui font partie d états infectieux graves, ou qui, persistant comme séquelles d infections plus atténuées, ne se cicatrisent pas et durent pendant des mois et des années jusqu’à l’éclosion d’accidents mortels.