V. — SYPHILIS

34. Études critiques sur sa Fréquence, sa Gravité, son Diagnostic. — Placé depuis 1922 dans des conditions particulièrement favorables pour étudier l’évolution de la syphilis, j’ai cherché à préciser le rôle que joue cette maladie dans la pathologie de l’heure présente (Etudes critiques sur la syphilis, Masson, 1924).

La tâche était difficile en raison d’abord du fait que la syphilis ^ dure de longues années et ensuite parce qu’on a pris peu à peu l’habitude de la tenir pour la cause de toutes les affections dont là nature est restée mystérieuse ou inconnue.

35. Clinique et Statistiques. — Après une analyse minutieuse et en établissant dans les statistiques des rubriques distinctes où se rangent séparément les accidents des périodes initiales, les accidents tardifs, les syphilis latentes et sans manifestations (op. 75), j’ai pu montrer :

1° Que les syphilis récemment contractées sont à la période actuelle beaucoup moins fréquentes qu’on n’a coutume de le dire (ce qui fut ensuite confirmé de tous côtés);

2° Que la plupart des syphilitiques font une longue carrière sans incidents, et que la maladie ne se présente généralement pas sous l’apparence d’une maladie grave ;

3® Que parmi les malades atteints d’affections chroniques et de scléroses viscérales, il n’en est qu’un tout petit nombre chez lesquels on ait antérieurement reconnu la présence d’accidents indiscutablement syphilitiques (op. 80) ;

4° Que la plupart des scléroses viscérales n’ont ni anatomiquement (nous l’avons montré en particulier pour les anévrismes), ni par leur évolution, les caractères des lésions syphilitiques.

L’incapacité des traitements à arrêter leur évolution en est d’ailleurs la preuve.

36. La Réaction de Bordet-Wassermann au point de vue Sérologique. — La constatation de certaines réactions humorales

avant pris une importance primordiale en syphiligraphie, j’ai dû faire la critique de son mécanisme, afin de déterminer avant toutes choses la mesure de sa spécificité.

Après une critique sérieuse des modalités de la réaction envisagée au point de vue de la pure sérologie, j ai été amene a utiliser un système hémolytique très sûr et très sensible, dans lequel le seuil de la réaction est fixé par le taux des hématies

^^Je m^ suis rendu compte que la déviation à l’antigène lipoïdique qui caractérise la réaction de Wassermann, prolonge ce qu on appelle couramment le pouvoir anti-complémentaire des sérums que toutes les transitions s'observent entre les sérums tortement hémolytiques et ceux dont le pouvoir hémolytique est faible, et que le pouvoir de déviation en présence de l’antigène se présente à tous les degrés dans les uns et les autres sans que cet e déviation ait rien de spécifique. Il n’y a pas de seuil au de duquel la syphilis soit certaine, et au-dessous duquel elle soi absente (op. 76).

\insi envisagée, la réaction de Bordet-Wassermann est un moyen d’apprécier l’aptitude hémolytique des sérum s. Celle-ci est une sorte de constante physiologique, et j’ai émis l’hypothèse que la disparition de l’alexine dans les réactions de déviation est un phénomène identique a la disparition normale par vieillissement, la durée du phénomène étant seulement raccourcie pai l'addition des lipo'ides. Les réactions de déviation se ramènent a des mesures de vitesse (op. 78). ,, •

Mes travaux en cours, montrant le parallélisme des déviations dans les mêmes sérums de tuberculeux et de syphilitiques apres addition d’antigène de Wassermann et d’antigène tuberculeux de Boquet-Nègre, confirment la valeur de cette interprétation (op. 129).

37. 'Valeur Séméiologique de la Réaction de Bordet-Wassermann faite suivant ma Technique. — La facilité avec laquelle l’addition d’antigène lipoïdique provoque la disparition de

l’alexine est l’indice d’un trouble humoral. Si celui-ci s observe

k un haut degré dans la syphilis en activité, il est loin d etre caractéristique de la syphilis et de lui appartenir en propre.

Ses variations sont cependant intéressantes pour le diagnostic. Il est imuortant de les noter d’une façon précise, grâce à une méthode facile et précise telleqiie celle que j’ai préconisée (op. 77).

D.m de™ séries de cinq tubes, contenant chacun 1. même quantité de sérum, I nne avec et l'autre «ans antigène, on aioule des doses croissantes de globules de lapin.

O® note le numéro des tubes des deux séries dans lesquels émolyse est totale. On obtient des formules de type W^C" où O désigné le pouvoir bémolyligue et où la différence m~n mesure la déviation par l’antigène.

L’expérience établit que les syphilis en activité donnent des

T' ^ f syphilis anciennes, éteintes

ou traitées, des formules où C est élevé avec un degré de W plus tort encore, soit par exemple W> 5 et C>d.

Elle établit aussi qu’on ne peut prendre les oscillations de la formule sérologique pour guide du traitement Des formules plus ou moins éloignées de la normale s observent avec une grande fréquence en l'absence de syphilis

W-G.'rrl ; 1* ■!'""« fof-ele de type normal

syphilis * ^ écarter avec une grande probabilité l’idée de

■ sérologiques est donc que la

réaction de Wassermann n’est pas une réaction à proprement parler spécifique. Comme tous les signes indirects, elle peut être un signe de probabilité, elle nest jamais signe de certitude. criMm nettement parti, je me suis exposé à bien des

critiques mais j ai cru de mon devoir de mettre la partie du public médical qui vit loin des laboratoires en garde contre 1 fausses certitudes, et lui conseiller de ne pas tomber dans toutes

de réafttf interprétation

réactions humorales, intéressantes certes, mais sans spé-

‘"oP lourdes consé-

Pétablir ^ apporte pas la plus grande prudence à

J’ai bataillé beaucoup pour montrer qu’il ne faut pas ici confondre certitude et probabilité. ^

frf tient comme je l’ai fait, à des données sûres, la

blZenT'pr “r considéra-

clinToue un 'r J tiont eu

clinique une place importante, mais qui n’est pas primordiale.

VL - SCLÉROSES VISCÉRALES ET MÉIOPRAGIES FONCTIONNELLES DE L’AGE MUR

38. En reprenant sous une forme synthétique et en raccourci l’histoire des malades qui Tiennent, après une carrière plus ou moins fertile en accidents, mourir dans mon .-service de chroniques, i’ai compris qu’un grand nombre d’entre eux, ma-lgré la diversité des manifestations cliniques qu’ils présentent, doivent être rangés dans la même catégorie nosologique-

Ce sont des sujets chez lesquels les premiers troubles morbides n’apparaissent qu’après la cinquantaine, et ne s’accusent que lentement et progressivement. Ils présentent des troubles complexes dus à des méiopragies viscérales multiples, groupées autour d’.un syndrome prédominant. Les différents organes, bien que tous atteints, ne sont pas tous également touchés, ce qui permet, après une analyse incomplète, de considérer ces malades comme des cardiaques, des rénaux, etc.

Mais à vrai dire, les investigations minutieuses laissent constater qu’ils sont atteints dans toutes les parties de leur orpnisme. En particulier, j’ai montré que tous sont des artérioscléreux, et que chez eux l’hypertension Artérielle, qui est la règle, coïncide de façon constante avec une néphrite sclérosante (op. 119).

Les différents syndromes qui peuvent être distingués les uns des autres dans ces complexes morbides s influencent et s’aggravent réciproquement. Mais il ne convient pas d’essayer, comme on le fait généralement, de rendre l’im d’eux responsable du développement de tous les autres et en faire le pnmum movens de la maladie entière.

Je pense, au contraire, qu’on est en présence d’une maladie atteignant l’ensemble de l’organisme et frappant en même temps chacune de ses parties.

On n’en a pas encore fait la description précise, et aucun Uvre n’en a encore consacré l’individualité. J’ai essayé d’en constituer les cadres et m’efforce actuellement d’en fixer 1 histoire-

Elle me paraît être la caractéristique de l’âge mûr, préparant le fléchissement de l'organisme et le conduisant peu à peu à la sénescence.

Est-elle déterminée par des facteurs pathologiques multiples, maladies spécifiques ou causes banales ayant agi sournoisement tout au cours de l’existence? N’est-elle pas plutôt une sorte de caractère régressif nécessairement lié à la limitation de la capacité vitale propre à chaque organisme? On ne saurait le dire, mais je crois qu’il est d’une extrême importance de poser ce problème.

39. Critique de l’Exploration des Fonctions Rénales. Sa valeur comme indice des lésions rénales. — Pour apprécier la valeur des procédés d’exploration des fonctions rénales comme indice de leurs altérations anatomiques et de leur insuffisance, j’ai choisi des cas typiques dont j’ai suivi l’évolution jusqu’à la mort [pyélo-néphrites lentement destructives des cancéreux (op. 90), scléroses de Pâge mûr (op. -116)].

De la comparaison de l’évolution clinique, des données anatomiques et du résultat des différentes épreuves, j’ai dégagé les conclusions suivantes qui, sur beaucoup de points, infirment les données couramment admises.

1“ L’augmentation du taux de l’urée sanguine, apprécié en valeur absolue, est un élément tardif, qui décèle une insuffisance rénale relativement considérable. De grosses lésions rénales, portant sur les glomérules aussi bien que sur les tubes, sont compatibles avec une excrétion uréique parfaitement suffisante.

2“ La comparaison du taux de l’urée excrétée et de celui de l’azotémie telle que l’exprime la constante d’Ambard, traduit la valeur fonclionnelle des parties du rein qui travaillent, mais ne renseigne pas sur l’étendue des parties détruites ou profondément atteintes. Elle dresse le bilan de l’aptitude fonctionnelle des reins, mais ne peut servir d’indice pour la mesure des lésions dont ils sont atteints.

3® L’élimination des matières colorantes (le phénol en particulier) est l’épreuve la plus sensible que nous sachions imposer aux reins. Sa diminution indique une diminution certaine de la valeur fonctionnelle, qu’explique toujours l’examen anatomique.

4° Quand les procédés d’exploration indiquent une défaillance, on peut être sûr que l’organe est atteint. En revanche, on ne peut pas conclure de l’intégrité fonctionnelle apparente à l’intégrité anatomique, en particulier dans les scléroses rénales (op. 89).

Les, lésions dans les reins dépassent toujours les troubles fonctionnels. C’est un bel exemple d’une loi de pathologie fort générale.