CHIRURGIE DU POUMON

C’est au Congrès de chirurgie de 1893, comme l'indique mon premier exposé de titres, que je décrivis cette opération. Je l’avais alors répétée sur le cadavre d’un malade chez lequel le poumon était encapsulé par une coque épaisse. L’opération avait donné le résultat attendu. Le 23 janvier 1894, je faisais part à l’Académie de Médecine de ma première intervention sur le vivant. Le succès immédiat, si extraordinaire, si inattendu pour tous qu’elle m’avait fourni, la nouveauté de l’opération, sa

de fois, plus souvent à l’étranger qu’en France et le pins souvent dans des cas des plus sévères, désespérés.

Dans celle communication, je résume ces vingt observations, dont plusieurs étaient personnelles. A ce moment, il était impossible de savoir à l’avance si la membrane était décollable et le poumon perméable, dilatable. Devant celte incertitude, dans les cas d’empyème chronique à poche étendue, occupant toute la plèvre et protonde, je conseillais d’aller droit à la membrane et au poumon. La membrane incisée se sépare

poumon ou spontanément. D’autres, en tête desquels je me suis le premier et toujours placé, estiment, avec une conviction profonde et égale, que, quand la perte de sang est une menace de mort presque immédiate, il faut, sans délai, procéder pour les hémorragies pulmonaires comme pour les hémorragies des membres, aller droit au siège de l’hémorragie, au vaisseau, et lui appliquer les modes de traitement usuels (compression médiate par sutures, compression dans la plaie, tamponnement, ligature).

L’ouverture large de la poitrine par le volet thoracique donne un accès rapide et facile sur le poumon, elle permet d’examiner le poumon et le cœur, met sous l’œil du chirurgien le siège de l’hémorragie, antérieur ou postérieur et lui permet d’arrêter cette dernière.

J’indique, dans la narration d’une émouvante observation, mes perplexités, mes alarmes, mes insuffisances, en présence d’un blessé présentant une hémorragie pulmonaire que, pendant huit longues heures, aucun des moyens indirects employés ne put arrêter. L’arrêt du sang se fit dans une syncope que je craignis de voir mortelle. De ce jour, ma religion lut éclairée, mon parti pris ; mes préoccupations se dirigèrent

port sur une observation de M. Ombredanne, chirurgien des Hôpitaux, lu à la Société de Chirurgie, le 5 juin 1907, in Bull. Soc. Chir., 1907.) Ce Rapport est un véritable Mémoire, dans lequel je mets au point cette question et je l’étudie à nouveau, personnellement, sous certains aspects. 11 a été le point de départ d’une discussion très importante qui marque dans l'histoire de la thérapeutique chirurgicale de ces blessures. Voici le fait qui a donné lieu au Rapport ;

Un jeune homme a le poumon gauche traversé par une balle. Il est immédiatement transporté à l'hôpital. Il présente les signes d’une hémorragie interne grave. L'auscultation du cœur révèle un bruit de rouet qui est généralement considéré comme un signe d’épanchement péricardique. Le blessé se meurt d’hémorragie. M. Ombredanne intervient quarante-cinq minutes après l’accident. Il trace un volet thoracique, ouvre la plèvre et se trouve en présence d’un hémothorax considérable. En pleine face antérieure du poumon, il découvre un orifice de la dimension d’une pièce de 1 franc, par lequel s’échappe un (et de sang énorme. Cette plaie est suturée.

Contournant le poumon sur son hile, M. Ombredanne trouve l’orifice de sortie de la balle qui, lui aussi, saigne abondamment. Il le suture, referme le volet. Le bruit de rouet a disparu. Ce blessé guérit.

Il est évident que cet homme, moribond, eût succombé, si le chirur-

thoracique.

A la suite de cette observation, j’analyse les signes des graves hémorragies pulmonaires ; chacun d’eux est l’objet d’une discussion serrée. Je m’applique à distinguer ces hémorragies en plusieurs groupes ; je fixe le

degré d’intensité des signes qui peuvent servir à préciser les indications opératoires :

1° Gravité de l’état général ;

2” Siège de la plaie ou des plaies, hémoptysie, hémorragie extérieure, hémothorax.

En particulier, un hémothorax très abondant, rapidement développé, se rapprochant de l’épine de l’omoplate ou l’atteignant, c’est-à-dire représentant une perte de plus de 1.500 grammes de sang, doit réclamer une intervention directe. Un blessé qui, d’un coup, a perdu une quantité si considérable de sang, n’en doit plus perdre une quantité notable sans risquer de mourir. Réclame la même opération, un hémothorax moyen avec hémoptysies répétées ou une hémorragie extérieure très abon-

précordiale. Sa plèvre gauche est remplie de sang; la matité est totale. L'interne de seniceouvre un volet thoracique, vide la plèvre du sang qu’elle renferme et qui est évalué à deux litres, trouve sur la face antérieure du poumon une plaie de la grosseur d’une pièce de 1 franc par laquelle

(Mémoire in Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie, 24 février et 17 mars 1909, p. 255, 354, et discussion, p. 393, 447, 522.)

Depuis la discussion de 1907, la cause de l'intervention directe dans les hémorragies graves et très graves consécutives aux plaies du poumon avait gagné, en principe, des adhérents à la Société de Chirurgie, mais leurs formules d’acceptation étaient entourées de tant d'e.xigences qu’on pouvait se demander s'ils étaient bien décidés à passer de la théorie 4 la pratique.

Je reviens dans ce Mémoire sur les signes de ces hémorragies et je conclus une fois de plus que, dans la majorité des cas, les signes fonctionnels et surtout physiques suffisent pour poser les bases de l’opération.

Je donne des indications pratiques sur les voies d’accès, sur la suture pulmonaire. J’indique un procédé personnel de compression du canal de la plaie applicable aux cas dans lesquels les autres modes d’hémostase sont inutilisables. Je m’arrête au drainage de la plaie, dont l'opportunité n’est pas encore fixée.

Je défends l’opération des reproches qui lui sont adressés, d’être dangereuse par le choc quelle entraîne et d'exposer à l’infection de la plèvre. M'appuyant sur des statistiques, je montre que l’expectation dont

chirurgiens de carrière, porte le poids d’insuccès dus à une obturation imparfaite des plaies, à des manœuvres irrégulières et incomplètes.

D’ailleurs, les statistiques de l’expectation ne sont pas complètes ; elles se déchargent de ces cas de morts nombreux, presque immédiats, qui grèvent, au contraire, la statistique des interventionnistes, et qui meurent trop souvent avant d’avoir pris place dans les lits d’un service.

Si la pleurésie est parfois imputable à l’opérateur, du fait de l’insufflsance de la préparation du malade, elle est le plus souvent liée à l’infection de la plèvre par les fragments détachés du vêtement, dont l’influence est trop méconnue. Ricard, partisan de l’expectation, ne l’a-t-il pas observée trois fois sur trois cas ?

seillée dans mon Mémoire couronné par l’Académie de Médecine (prix Laborie), J’ai signalé ses résultats au Congrès de chirurgie en 1895, et au Congrès de chirurgie de 1806. {In Traitement des empyèmes chroniques par la décortication du poumon).

Sur la radiographie dans les cas de lésions pleuro-pulmonaires. (Bull.

Soc. Chir., 1901, note, p. 1167, 1168.)

Résultats éloigriés des pleurésies purulentes. (Note au Congrès de Chirurgie, 1910.)

A l’affirmation émise et trop répandue que les pleurésies opérées à temps, avec une incision pratiquée en arrière de la poitrine, guérissent toujours et sans fistule, j’ai répondu : Président du Comité de santé, je vois chaque année un nombre considérable de dossiers de pleurétiques qui ont subi l’opération de l’empyème et qui ne sont pas guéris. Or, parmi ces non guéris figure un nombre très important de malades qui ont été opérés d'empyème par incision postérieure. L’époque de l’opération, les conditions anatomo-pathologiques du poumon et de la plèvre, le traitement consécutif jouent, dans l’espèce, un rôle plus important que le siège de l’incision, car il ne faut pas oublier que, si le poumon est mobile, il tendra de lui-même à obturer la cavité purulente.

Sur le décollement de la plèvre dans les interventions sur la poitrine.

(Bull. Soc. Chir., 1895, p. 656.)

On avait proposé, pour prévenir le pneumothorax dans certaines opérations sur la poitrine (abcès du poumon, etc.), de décoller la plèvre ; le décollement effectué, de préciser son diagnostic et d’intervenir à travers elle. Je montre par des expériences cadavériques qu’il est très difficile, sinon impossible, d’apprécier, à travers une plèvre tendue, le degré de résistance d’un poumon induré ou présentant une cavité d’abcès.