C. Tumeurs

I. — A propos d’un cas de sarcome du limpe scléro-cornéal, eu coll, avec le prof. Curtis. Areh. d’üpht., 1897.

II. ~ Leucosarcome de la choroïde. inUutilleul {Bulletin Mii. du Nord, janvier, 1892).

1.—La question deTorigine épithéliale ou conjonctive-des tumeurs du limbe est une de celles qui ont été les plus discutées et qui ne sont pas encore complètement résolues. S’il existe des cas très évidents de sarcome épibulbaire et des faits plus nombreux encore d’épithélioma typique de la conjonctive, il faut reconnaître qu’il existe un assez grand, nombre de tumeurs dans lesquelles les éléments épithéliaux et conjonctifs de nouvelle formation paraissent juxtaposés ;

c’est ce qui a fait admettre une classe de tumeurs mixtes, ii la fois épithéliales et sarcomateuses.

Le cas de tumeur épibulbaire. qui fait le sujet de ce travail, a été étudié avec le plus grand soin au point de vue histologique. Il ne parait pas devoir être rangé dans cette catégorie de tumeurs mixtes. 11 s’agit bien d’un sarcome mélanique dans la presque totalité de la masse néoplasique ; dans certains points seulement on rencontre des éléments, rappelant les éléments épithélioïdes, et c’est sur cette structure que les auteurs désirent attirer particulièrement l’attention. L’observation de faits du même genre permettrait peut-être d’arriver à connaître l’origine anatomique de quelques-uns de ces néoplasmes.

Il s’agit d’une tumeur enlevée chez un individu d’une soixantaine d’années, au niveau du limbe scléro-cornéen. L’évolution semblait avoir été assez rapide, car le malade prétendait qu’elle était apparue 3 ou 4 mois auparavant. Elle était allongée transversalenient au dessous de la cornée,

Les caractères histologiques de la tumeur, montrant le système lacunaire des alvéoles, le polymorphisme des cellules contenues, la continuité entre l’élément conjonctif de la trame et l’élément d’aspect épithélial des logeltes, permettent d’aflirmer qu’on se trouve en présence d’un sarcome alvéolaire. Les larges cellules qui pourraient faire croire à un épithéliome, sont non pas épithéliales, mais endothéliales, c’est-à-dire de même structure que les corps fibro-plastiques.

Quelle peut être l’origine de ce néoplasme ? Il a dii se développer dans le tissu conjonctif épiscléral et sa texture complexe porte à croire que les lacunes ou les. radicules lymphatiques de cette région ont pu servir de point d’origine. L’existence d’un système de lacunes dans ces logettes, la présence de larges cellules endothéliales, moulées par places à la surface des cavités donnent bien l’idée d’une relation

avec le système lymphatique. Cette idée se confirme par la disposition en certains points des fissures lymphatiques évidentes, revêtues d’un endothélium boursouflé faisant saillie dans la lumière du canal. La coupe de pareils canaux n’est pas rare dans la région alvéolaire de ce sarcome.

D. Malformations eONaf.NiTALES.

I. — Colobome irien et choroïdite maculaire. {Arch. d’ophlalm., 188S\.

II. — Sur un cas de microphtalmie double avec kystes orbitaires. (.-Iit/i. i'ophtalm.,\\, 1893.)

III. — Microphtalmie avec kystes orbitaires. {Comjrès d'Edimbourg, 18b4).

I. — L’hypothèse d'un défaut d’oblitération de la fente oculaire, déjà bien attaquée pour ies colobomes choroidiens ou maculaires, est encore moins satisfaisante pour expliquer la formation des colobomes irieus. L’étude d’un fait intéressant, dans lequel le colobome irien existait en même temps qu’une choroïdite maculaire, sans coiobome choroldien, tend à faire admettre que toutes ces lésions reconnaissent pour cause des inflammations diathésiques de la période initiale de la vie intra-utérine. Elles s’expliquent par la production d’éxsudats plastiques, dont l’existence a été démontrée anatomiquement par Deutscbmann, et qui aboutissent soit à l’arrêt de développement, soit à l’atrophie d’une partie de l’iris déjà formé. La coexistence d’opacités cornéennes, de cataractes et de choroidites vient à l’appui de cette théorie inflammatoire.

II. — Ce travail se rapporte à un des exemples les plus complets qui existent de cette curieuse anomalie. Les pièces ont été recueillies à l’autopsie d’un jeune enfant qui ii’a vécu

que trois semaines. L’afleclion était symétrique ; les orbites disséqués, on reconnut que les kystes sous-palpébraux étaient adhérents à un petit bourgeon fibreux contenant certains éléments constitutifs du globe. Sur des coupes verticales et antéro-postérieures, on trouve, en allant d’arrière en avant, le nerf optique coupé très obliquement, au niveau de sa terminaison oculaire. Les gaines se continuent en haut avec un tissu fibreux dense, légèrement ondulé, représentant la sclérotique et la cornée et contenant des noyaux cartilagineux. 11 donne insertion ii des muscles et est traversé par des vaisseaux. Au-dessous, on voit une couche pigmentaire régulière à la partie interne, afiectant la forme de franges ciliaires à la partie externe. Plus bas, en rapport avec le nerf optique, il existe une niasse très irrégulière dans laquelle on reconnaît des circonvolutions formées par la rétine. Les éléments sont mal différenciés, mais il y a cependant des fibres de Müller très nettes et très volumineuses en certains points, et partout une épaisse couche granuleuse. Çà et là on trouve de petites cavités formées par deux parties de rétine adossées par leur face externe, et dans les cavités, bordées par une limitante externe, sont ranges symétriquement des bâtonnets, ou, si l’on préfère, des cils vibratiles. Au milieu de cette masse se trouve le cristallin, avec un peu de corps vitré organisé ; vers la partie externe, le cristallin est en rapport avec les franges ciliaires.

Ln avant de cette masse retimeiine. s'avance la paroi du kyste, peu adhérente par sa face externe à un tissu cellulaire lâche, ce qui a permis de la détacher facilement de l’orbite et de la paupière. Cette paroi est formée par la rétine complètement développée ; on y trouve les libres de Millier très hypertrophiées, en rapport avec des tractus transversaux, avec quelques noyaux qui représentent les libres optiques. Les fibres de Müller se perdent dans une couche moins colorée et au-delà on ne distingue plus que

des noyaux d’aulant plus ,petits et plus serrés qu’on se rapproche davantage de la cavité kystique. Ils s’arrêtent à une limitante externe parfaitement nette avec, au delà, quelques débris de cônes et de bâtonnets.

Fait exceptionnel, la rétine regarde par sa face externe la cavité du kyste, elle est entièrement retournée. En bas, la paroi kystique se jette dans les replis de la masse rétinienne ; en haut, en allant d'avant en arrière, on arrive à un amincissement brusque, au delà duquel on ne trouve qu’une couche de cellules cylindriques, pars ciliaris retinae. et plus loin l’épithélium pigmentaire qui s’arrête brusquement au voisinage du nerf optique.

Pour expliquer cette singulière anomalie de développement, il faut se reporter au moment de l’invagination de la vésicule optique primitive et par conséquent de la formation de la vésicule oculaire secondaire. Le feuillet externe qui forme la couche pigmentaire a peu proliféré. Dans le feuillet distal au contraire, il faut comprendre trois parties, l’une antérieure mince, représentant le pars ciliaris retinae, la moyenne formant la rétine, et la postérieure, beaucoup plus épaisse, se continuant avec le nerf optique. Sous l’influence de la pression d’un liquide .contenu dans la vésicule, les parties les plus libres de cette vésicule, pars ciliaris retinae et rétine, sont projetées en bas et en avant pour former la paroi kystique, pendant que la partie postérieure, restée en place, s’hypertrophie et-forme les nombreuses circonvolutions qui ont été décrites.

Il est logique d’admettre qu’il se produit un liquide anormal et pathologique, qu’il existe une sorte d’hydropisie vésiculaire, analogue à l’hydropisie ventriculaire et reconnaissant probablement les mêmes causes dyscrasiques, tuberculose ou syphilis. Cela me paraît au moins aussi probable que l’hypothèse émise par quelques auteurs et d’après laquelle la sécrétion continue, régulière de l’humeur aqueuse, entraînerait la dilatation kystique.

Dans le plus grand nombre de ces arrêts de développement, pour ne pas dire dans tous, 11 faut nous habituer à reconnaître un processus inflammatoire, diathésique, Comme cause première du trouble apporté dans l'évolution de l’œil. Je crois que le trouble se produit au moment de la formation de la vésicule oculaire secondaire et de t’invagination du feuillet distal. Une partie de ce feuillet est projetée en avant et en bas, et se développe librement au dehors, empêchant le rapprochement des bords de la fente oculaire qui commençait à se former. Il n'est pas probable que le kyste soit formé par la vésicule oculaire primitive qui n’aurait pas subi l’invagination et dont tes éléments auraient continu é à s’accroître et à se différencier. C’est là l’opinion de Kündrat, reprise par Mitwalski. Mais comment admettre que, dans notre cas, une partie seulement du feuillet soit restée au dehors, pendant que la plus grande partie, qui forme la masse rétinienne, subissait l’invagination ? D’ailleurs la présence du cristallin, au milieu de cette masse rétinienne, prouve que les phénomènes pathologiques se sont produits ii une période un peu plus avancée.

Il s’agit d’un défaut d’occlusion de la fente oculaire, et c’est bien la rétine qui forme la paroi du kyste. Cette pathogénie ne peut d’ailleurs prétendre à expliquer tous les cas de microphtalmie avec kyste orbitaire. Celui-ci représente un type particulier autour duquel on pourra grouper un certain nombre d’observations analogues. Pour que l’examen ait toute sa valeur, il faudra qu’il porte non sur une petite portion de la paroi kystique, mais sur la totalité du tissu de l’orbite, et c’est en cela que nos préparations présentent un grand intérêt.

E. Opérations.

I — Exentération ignée dans la panophtalmie fAcad.ilr. medeeme, avril 1900, et Arvk. d’ophtalm., 4900).

Il me parait segment antl antiseptises |

débris do incmbi-iiné. de corps vilré, de caillots piirulcnls et introduit de nouveau lorsqu’il est rougi à blanc; on insiste particulièrement sur la cautérisation de la région papillaire. L’opération est terminée par une injection de sublimé ou de cyanure à 1/200ÜS injection quia surtout pour but d’entraîner les parties carbonisées restées dans la coque oculaire. Rien entendu, il n’y a aucune suture à faire. L’ouverture de l’œil est bourrée de poudre d’iodoforme. Pansement occlusif.

Le premier effet de cette opération, c’est la cessation complète, absolue de la douleur. 11 est merveilleux de voir les malades, dès qu’ils sont réveillés du sommeil cbloroformique, accuser un grand bien-être par suite de la disparilion des soullrancos atroces qu ils avaient avant l’intervention. C’est ce qui se produit dans le cas d’énucléation bien réussie, et c’est ce qui n’a malheureusement jamais lieu avec l'exentération ; les douleurs étant quelquefois plus violentes qu’avant l’opération.

La sécrétion est assez abondante pendant deux ou trois jours, par suite de l’élimination des débris escarrifiés, aussi est-il bon de renouveler le pansement iodoformé deux fois par jour. Pendant quelque temps, j’ai fait des irrigations iiitraoculaires les jours suivants ; j’y ai renoncé, trouvant que ces lavages sont inutiles, car la cicatrisation se fait aussi vite.

Le chémosis et le gonflement de la paupière supérieure diminuent rapidement, et du iO' au 20“ jour, suivant l’état antérieur de l’œil, la cicatrisation est complète. Le moignon est régulier, très réduit, mais gardant la forme de l’œil avec, en avant, une petite cornée leucomateuse, sur laquelle on peut voir souvent deux lignes plus blanches en croix, traces de l’incision. Il n’est nullement douloureux et peut recevoir facdement un œil artificiel qui jouit des mouvements, comme dans l’exentération ou l’ablation du segment antérieur.

Il est à peine besoin de dire que l’opération se fait sans une goutte de sang. La membrane uvéale, si vasculaire et qui saigne si abondamment dans l’exentération, est volatilisée. Elle adhère au thermocautère et il faut plusieurs lois le'retirer pour le débarrasser des lambeaux infiltrés de pus. ■

Ce n’est pas seulement par destruction, mais c’est aussi par rayonnement que le fer rouge agit pour antiseptiser tonte la coque oculaire et il est remarquable do voir la cornée, qui paraissait complètement infiltrée de pus et nécrosée, reprendre une certaine apparence et se cicatriser. C’est encore par rayonnement que le feu agit sur les tissus entourant le olobe : il détruit dans la capsule de Tenon les germes infectieux et arrête net les menaces de phlegmon de l’orbite.

Tous les cas de panophtalmie sont justiciables de cette opération, que finfection ait été exogène (irido-choroldite purulente traumatique, kératite à hypopyon, kératite neuroparalytique) ou que l’infection ait été endogène (iridocyclite purulente sur des yeux présentant des leucomes adhérents ou des staphylômes, choroidites métastatiques, neiiro-rétinites septiques).

A. Inflammations.

I. — Phlébite suppurée des veines ophtalmiques et des sinus caverneux, Arch. d’ophtalmologie, iShS.