II. — Phlegmons de l’orbite, in S

. BuUcHn médicalf

I. — L’observation qui a été le, point de départ de ce travaii se rapporte à un homme atteint d’angine phlegmoneuse grave, accompagnée de fièvre intense et de trismus. L’abcès s’ouvrit spontanément mais la poche purulente prit un aspect gangréneux, l’haleine du malade exhalait une odeur fétide, puis brusquement une exophlalmie du côté droit survint. Cet état s’accompagnait d’un grand abattement, d’une fatigue générale. Bientôt l’exophtalmie, augmentant, envahit le côté opposé, les phénomènes généraux s’aggravèrent rapidement' et le malade mourut avec les signes de méningite

L’autopsie démontra nettement l’existence de la phlébite suppurée des veines ophtalmiques et des différents sinus antérieurs de la dure-mère, ayant entraîné la production d’une méningite suppurée très étendue à la base de l’hémisphère droit et l’inflllration du pus dans le tissu cellulaire des deux orbites. En même temps les os de la base du crâne, et en particulier le sphénoïde, étaient dénudés, érodés, manifestement envahis par l’ostéite.

Dès cette époque nous pensions, après avoir rapporté d’autres observations de Panas, de Duplay et de Romiée, que la phlébite delà veine ophtalmique et des sinus crâniens peut reconnaître pour cause des lésions de la bouche, du pharynx et des cavités des fosses nasales. Ces conditions étiologiques devront être rangées à côté des lésions de la face, plaies septiques, érysipèle, furoncle et anthrax des lèvres. Comme dans ces derniers cas, la transmission se fait par l’intermédiaire du système veineux, mais la voie suivie est plus difficile â reconnaître. Il est probable que les veines de la fosse pterygomaxillaire servent d’intermédiaires entre le système de l’ophtalmique et les veines des autres cavités de la face.

On sait que notre maître, M. Panas, a étudié depuis avec

chez les enfants presque sans exception. Chez les individus âgés ia marche est plus lente et la récidive un peu moins fréquente, ii sembie que ia nutrition de ia tumeur soit moins active et dans un de nos examens histologiques nous avons

constalé une véritable nécrobiose du tissu sarcomateux. Bien entendu il faut tenir compte du siège et du point de départ de la tumeur, ainsi que de sa structure. Quant au traitement, nous donnerons toujours la préférence aux opératfons les plus complètes, et en particulier à l’exentération totale de

fil. — Dans son livre sur les Alfccliom cuiujéiiitales, le professeur Lannelongue fait remarquer avec raison que le point d’implantation osseuse des kystes dermoides a un siège variable, mais presque toujours situé sur une partie plus élevée que l’apophyse orbitaire externe, à quelques millimètres au-dessus du rebord osseux, sur la surface antérieure du frontal. L’extrémité du pédicule est reçue dans une dépression osseuse en forme d entonnoir. d une profondeur variable, pouvant atteindre 1 centimètre et demi, comme dans lin cas très connu de Richet. La forme et la disposition de la dépression frontale démontrent que l’attache profonde du kyste est primitive; en effet le noyau ectodermique, point de départ du kyste, est en rapport direct avec l’enveloppe fibreuse de l’encéphale à une époque où le cntne osseux fait défaut. 11 pourrait donc arriver, ditM. Lannelongue, que la perforation du frontal fût complète, mais on n’en connaît pas d’exemple. Quant è la communication du kyste avec le sinus frontal, elle n’a pas été observée, le développement du sinus étant beaucoup trop tardif.

Le cas très intéressant qu’il m’a été donné d’étudier diffère sensiblement dès faits publiés jusqu’ici. Il s’agissait, dans ce cas, d’un volumineux kyste dermoide siégeant dans une loge osseuse triangulaire, limitée en avant et en arrière par les deux tables du frontal, dont la base répondait à la voûte orbitaire largement perforée et à l’orbite, qui avait été envahi, dont le sommet aboutissait en haut à une petite perforation circulaire de la table antérieure du frontal, située à 2centim. au-dessus du sourcil, à l’union de son tiers externe et de ses deux tiers internes. Je crois que ce kyste a été d’abord implanté

dans une dépression de la lace antérieure du ironlal, mais qu’en évoluant il a séparé les deux tables pour se loger dans leur interstice et que plus la^ il est arrivé à la voûte orbitaire qu’il a fini par perforer.

Un cas d’exophtalmie chez un syphilitique. — Compte

rendu, de la Clinique ophtalnwlogique, Lille 1890.

Il s’agit d’une gomme syphilitique palpébrale, présentant quelques analogies avec celles que j’ai déjà décrites dans un précédent travail, mais le fait le plus intéressant c’est qu’il existait du même côté une exophtalmie très prononcée, à tel point que le malade n’arrivait pas à fermer complètement l’œil, même par une contraction énergique de l’orbiculaire. Cette exophtalmie était directe, c’est-à-dire que l’œil n’était nullement dévié, ses mouvements étaient libres ; il n’y avait pas de diplopie.

La gomme palpébrable, bien que sa base fût indurée et élargie, ne s’enfonçait pas profondément. On pouvait la limiter assez facilement avec les doigts et la séparer, pour ainsi dire, des parties profondes. A son niveau, le rebord osseux de l’orbite n’était pas augmenté de volume, il n’y avait de ce côté, pas plus que dans le reste du pourtour orbitaire, aucune induration, aucune saillie pouvant faire songer à une périostite ou à une exostose delà paroi. D’ailleurs, dans celte hypothèse, il y aurait eu des douleurs plus vives et surtout l’exophtalmie aurait été indirecte.

Je serais très tenté d’admettre qu’il s’est produit ici une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire de l’orbite avec hypertrophie consécutive de ce tissu. Cette infiltration a eu pour point de départ la gomme palpébrale qui avait envahi le cul-de-sac et le globe ; elle s’est propagée par l’intermédiaire de la capsule de Tenon, large espace lymphatique, et de

collab. avec le prof. Hermann. Arck. d’Ophtalm., )892.

IV. De la Dacryocystite tuberculeuse. Clinique et observations, in Tawrnier, Thèse Lille, 1897,

I. Les observations de dacryoadénite aiguë, sans suppuration, se terminant au contraire par résolution, sont assez fréquentes. Débutant brusquement par une tuméfaction de la glande, douloureuse à la pression, s'accompagnant de chèmosis limité à la partie externe, de gonflement de la paupière supérieure avec un peu de gêne dans les mouvements du globe, la dacryoadénite est tantôt unilatérale, tantôt symétrique des deux côtés. Au bout de quelques jours les phénomènes aigus disparaissent. Quelquefois il se fait des poussées successives, il reste un peu d’induration et de gonflement et c’est ainsi que s’établirait l’hypertrophie simple de la glande lacrymale, dont la pathogénie est encore fort douteuse.

En raison de la disposition symétrique, on a pensé à une affection ayant quelque analogie avec les oreillons (.Vamps der Ihrânendrase de Hirschberg). En tous cas on peut admettre l’existence d’une infection spéciale, à localisations systématiques sur les glandes lacrymales,entraînant l’inflammation du parenchyme glandulaire lui-même, plutôt que du tissu cellulaire périacineux et envahissant la portion orbitaire ou la portion palpébrale et plus souvent les deux.

ni. — C’est un des premiers cas de tuberculose de la glande

était dure, lobulée, présentant à la coupe un aspect grenu, une coloration rosée qui taisait plutôt songer au sarcome. L’examen histologique fit reconnaître que la glande était en grande partie détruite : les parties les moins malades montraient encore des acini glandulaires, entourés et comme étouflés par l’infiltration embryonnaire, présentant déjà des signes manifestes d’alrophie. Plus loin, on trouvait encore des cellules épithélioïdes, avec des cellules géantes assez rares, mais parfaitement caractérisées. Enfin, dans les cloisons interlobulaires, on constatait des follicules tuberculeux complets. L’inoculation sur les animaux ne put malheureusement pas être faite, en raison du mode de conservation delà pièce anatomique,

IV. — Si, dans beaucoup de cas. la dacryocystite est secondaire au lupus des narines, des paupières ou de la face, bien souvent aussi le point de départ de la localisation tuberculeuse est dans le sac lacrymal. Nous en avons cité, depuis longtemps, plusieurs exemples dans nos cliniques : en voici un très caractéristique rapportédanslathèsedeM. Tavernier.

Une fille de H ans, ayant des antécédents héréditaires tuberculeux, a eu de l’otite suppurée et de nombreux ganglions cervicaux. Il y a cinq ans, traumatisme, des paupières, dacryocystite suppurée, traitée par le Stilling. La suppuration a toujours persisté, mais devient plus abondante depuis quelqne temps. En renversant la paupière inférieure on constate au niveau de la conjonctive tarsienne un placard légèrement saillant garni de fongosités grisâtres saignant très facilement. Un placard plus considérable existe à la face conjonctivale de la paupière supérieure près de l’angle interne de l’œil. Aucun placard lupique sur le corps.

L’inoculation dans la chambre antérieure du lapin a donné lieu à une magnifique gomme de l’iris. Un cobaye inoculé dans le péritoine a succombé et l’on a trouvé le péritoine pariétal de In moitié correspondante au côté inoculé parsemé