PAROI ABDOMINALE. FOSSE ILIAQUE

Pour la cure des hernies pariétales de l’abdomen et les éventrations, j’ai insisté depuis longtemps sur la nécessité de restaurer le plan musculaire, en utilisant les techniques locales appropriées à sa découverte, à sa libération, à sa reconstitution ; la paroi abdominale est essentiellement contractile, et son armature musculaire joue un rôle prédominant dans sa résistance. Mon ancien élève, M. le D' Dennecé, a exposé ces idées et relaté un certain nombre d’opérations réparatrices de la paroi, recueillies dans mon service. (Du rôle de l’insuf/isance musculaire dans la pathogénie des éventrations. Thèse de Paris, 1902.)

Les signes à distance des cancers abdominaux.

(Semaine méiicale, 20 juitlet 1900.)

Apres avoir rappelé les adenopathies sus-claviculaires, le cancer de l’ovaire, secondaire au carcinome gastrique ou intestinal, bien connu, à l’heure présente, et dont les exemples ne manquent plus; enfin, la plaque indurée pré-rectale, le noyau métastatique du cul-de-sac de Douglas, le pelvic deposil, je m’attachais à montrer, avec des exemples, que le « signe ombilical » était aussi un élément précieux d’interprétation clinique, comme l’avaient noté Damaschino, M. Villar, MM. Quénu et Longuet, et cela, non seulement lorsqu’il est représenté par un cancer typique de l’ombilic, mais à un slade plus précoce, sous une forme initiale, caractérisée par le froncement et la rétraction.

on peut l’observer dans toutes les tumeurs malignes, intra-abdominales, quel qu’eu soit le siège. Et l’intérêt en est grand, surtout, lorsque la tumeur initiale est encore cachée ou malaisément reconnaissable, ou que la nature en est douteuse. Je cite, entre autres, le cas d’un homme vigoureux de 58 ans, qui, depuis quelques semaines, se plaignait de démangeaisons et de quelques élancements à l’ombilic. Il ne présentait aucun autre accident, et sa santé se maintenait, en apparence, très bonne, il ne souffrait nullement du ventre et n’avait aucun désordre gastro-intestinal. Je l’examine, et je suis

iefois, ü n était nullement démontré par l’exait dans le canal ; elle semblait, de plus, troj gulière, pour que cette hypothèse fût admissible dure à un adéno-phlegmon d vérifia ce diagnostic ; derrière la paroi, nom ,' enveloppé d’une couche purulente et occupé

:n clinique, de distinguer trois variétés, troü mous iliaques : les uns succèdent è des foyeri smbre inférieur et n’en figurent que l’aboutiS' glions inguino-cruraux pouMiil tlie tuinclies utres se produisent à la suite d’une plaie sep s de l’évolution de cette plaie, sans lymphangili lis n’en restent pas moins d’un diagnostic facile ées; d’autres, enfin, surviei minime et qui a pu ne laisser qu'un vague sou :nt, ces dernières éventualités dont il convien enser », rechercher cette porte d’entrée, et ei

ïmons profonds, sous-aponévrotiques, intra oi

C’est surtout pour les écrasements de la main et des doigts que la j)ratique de « l’intervention conservatrice et réparatrice » immédiate est parfois des plus recommandables. Sans doute, lors de broiements de toute la main, il vaut mieux se borner à la détersion.iniliale minutieuse, sans rien exciser, et laisser à la nature la charge exclusive de séparer le mort du vif : toutes les réparations sont remises à plus lard, cl c’est le meilleur mojcn de sauver encore « quelque chose ». Mais, dans d’autres conditions, et si l’on est bien installé pour le faire, la régularisation immédiate sous le chloroforme et l’hcmoslase préventive, pourra donner de précieux résultats, lorsqu’elle est bien conduite et dans le sens « fonctionnel ».

Bien entendu, il ne saurait être question d’amputation ni de désarticulation régulière, au sens de l’école; ce serait aller tout au rebours do l’esprit môme de la méthode ; mais on n’hésite pas à faire tomber une phalange qui ne tient presque plus, un doigt écrasé et toutes jointures ouvertes, qui ne sera jamais, dût-il survivre, qu’un doigt raide, douloureux et sensible. On ne se préoccupe pas trop d’être économe de la graisse, des muscles et même des os ; ce qu’il convient de garder avec un soin extrême, ce qui ne se c< remplace » pas, c’est la peau et les tendons.

Sans vouloir généraliser celte méthode, sans la conseiller à tous et partout, on ne saurait méconnaître que, bien appliquée, elle est excellente, et la gravité fonctionnelle des traumatismes de la main est trop connue, pour qu’on hésite à se donner la peine de ces opérations complexes. 1/cmploi de la teinture d’iode ne fait que la rendre mieux exécutable.

TRAUMATISMES DES ARTÈRES

Des ruptures sous-cutanées directes des grosses artères et les gangrènes consécutives.

{Rmie de Chirurpe, 1898, 0.)

De l’attrition sous-cutanée directe des grosses artères.

(Bull, el ilém. Soc. de CIdrm-i/ie, 1902. p. 009.)

teinent des anévrismes par plaies d’armes à feu.

la peau, l’insensibilité superficielle et profonde ; localement, on trouve un hématome plus ou moins volumineux, quelquefois une simple traînée d’empâtement dur et douloureux le long de l’arlfere. Ailleurs, l’oblitération est retardée, et les accidents ne paraissent qu’au bout de quelques jours : il est très imporlant d’en être prévenu, et l’exploration initiale soigneuse, celle du pouls, en particulier, fournira souvent de précieux

Il est possible que la guérison ait lieu sans complications; mais le fait est exceptionnel, et la gangrène est d’observation courante. Elle se présente sous deux formes : gangrène en masse, humide d’ordinaire, et d’allures envahissantes; nous en rapportons un exemple; gangrène périphérique, circonscrile, sèche, d’apparition plus ou moins tardive. L’analyse de 32 faits que nous avons recueillis nous permet d’étudier les diverses variétés de ces gangrènes consécutives, leurs divei-s modes pathogéniques, et les interventions qu’elles

Que faire, d’emblée, lorsqu’on a constaté l’attrition directe d’une grosse artère? Sans pouvoir citer aucun exemple, nous conseillons d’intervenir, pour libérer l’artère et la lier, enrayer, de la sorte, le processus de tbrombose extensive, et décomprimer les collatérales et la grosse veine satellite.

Nous avons ou l’occasion, en 1902, de recourir à une intervention un peu différente, dans un autre cas de ce genre. Il s’agissait d’un cas d’attrition sous-cutanée de l’artère fémorale gauche, au niveau du triangle de Scarpa, consécutive è une compression brusque entre deux tampons de tramway ; on ne sentait les battements ni de la fémorale à la partie inférieure de la cuisse, ni de la poplitée, ni de la fibiale postérieure; on constatait une inertie à peu près complète de la jambe et du pied, une anesthésie au contact et à la douleur dans la même zone, et du refroidissement du pied gauche. Au 5' jour, devant la persistance de ces accidents qui démontraient l’atlrition artérielle, j’intervins, dans le but de « déboucher » l’artère et d’en rétablir la perméabilité, et suivant une idée que j’avais exposée daus mon premier mémoire de 1898.

Je fis une longue incision verticale à la région crurale, et j’évacuai tout de suite une abondante collection de sang liquide et de caillots; je pénétrai alors dans une large cavité, occupant tout le triangle de Scarpa; au centre, je découvris le paquet vasculaire, disséqué sur une longueur de 10 centimètres, noir et entouré d’une épaisse croûte sanguine. La veine fémorale s’afl’aisse sous le doigt et paraît perméable. Quant à l’artère, elle est dure.

saccadé, surgit du bout inférieur. Une seconde ligature, sur demi-drain, est placée le plus bas possible, sur le bout inférieur, et j’achève d’extraire les caillots en comprimant légèrement le vaisseau de bas en haut; je puis alors passer un stylet librement dans le bout inférieurde la fémorale et aussi dans la fémorale profonde.

Ua perméabilité était donc rétablie de ce côté, mais, en haut, il n’en était pas de même, et la ligature d’attente enlevée prudemment, le sang n’apparaît pas. Je replace cette ligature, et je prolonge l’incision artérielle de ■| centimètre 1/2, en dépassant la limite du segment contus; par la pression de haut en bas, je fais sortir deux caillots moulés, gros ensemble comme l’index. Cette fois, l’artère était libre aussi au niveau de son bout supérieur.

Je réunis alors la plaie artérielle par un surjet de soie n° 00, à points très rapprochés, non perforant, en chargeant l’adventice et la partie externe delà tunique moyenne; puis un second surjet à la soie n° 0, passé dans la tunique adventice seule, complète la réunion. J’ajoute que la ligature d’attente ayant été retirée après la confection du premier surjet, un peu de sang rouge suintait entre deux points insuffisamment serrés, ce qui démontrait, tout au moins, que le passage était rétabli d’un bout à l’autre. Le suintement s’arrêta complètement par l’application du second surjet. Détersion de la poche sanguine péri-vasculaire. drainage declive, réunion.

La sensibilité reparut, dans la journée même, au pied, où quelques mouvements s’esquissèrent, au bout de deux jours. Celle amélioration fut passagère, il se produisit une gangrène du pied et du bas de la jambe, et l’amputation fut pratiquée.

'foutefois, notre tentative de « débouchage » artériel n’avait cerlainenement pas été nocive, mais elle était venue trop tard. La pathogénie des gangrènes à la suite de ces attritions artérielles reconnaît, en effet, des éléments multiples ; à côté de l’obstruction du tronc artériel ou des collatérales par le caillot, par l’épaississement ou l’infiltration des tuniques; à côté de la compression exercée par l’hématome péri-vasculaire, il convient de réserver une large place è l’embolie périphérique, due à un fragment détaché de l’extremile inferieure du caillot artériel. Notre blesse, une demi-heure après l’accident, avait ressenti une douleur brusque et violente au mollet, et il nous semble fort probable que, dès ce moment, un gros caillot embolique alla se loger dans la poplitée : dès le lendemain le mollet était tendu, induré, le pied insensible et inerte. Notre intervention no pouvait avoir, par suite, de résultat sur la jambe.

Aussi, dans un cas de ce genre, conseillons-nous de faire d’emblée, le plus tôt possible après l’accident, et sans attendre la fin de celte période indécise qui le suit toujours, la ligature de l’artère au-dessous du segment contus, quitte à « déboucher » ensuite le tronc artériel, pour rétablir le jeu des collatérales et de la circulation anastomotique.

Au cours des dernières guerres (Transvaal, Mandchourie), on a opéré do nombreux anévrismes traumatiques, et ces faits constituent une importante contribution a cette question opératoire. Il ne s’agit pas, ici, des anévrismes diffus, immédiats, envahissants, de rupture menaçante, qui commandent, sans réplique, d’agir, mais de ces cas où, ù la suite d’une plaie d’arme à feu, on voit se développer plus ou moins lentement une poche anévrismale, qui grossit, mais reste circonscrite, et, tout en nccessitanl une thérapeutique active, laisse le temps de choisir et la meilleure époque de l’intervention et la méthode opératoire la plus favorable. Pareilles éventualités se présentent assez souvent, lors des plaies par les balles de petit calibre, et dans les traumatismes de la pratique civile.

11 est clair que l’intervention immédiate serait tout indiquée, à la suite d’une plaie artérielle, alors qu’il n’y a pas de poche, pas de sac, pas de tumeur : la double ligature, au-dessus et au-dessous, ne supprimerait qu’un segment court de l’artère et très peu de collatérales, et l’on pourrait même réussir à réparer la déchirure artérielle, par la suture. En pratique, on se trouve parfois dans l’impossibilité de recourir à cette opération hâtive, ou bien l’on ne voit le blessé qu’au bout de quelques jours, quand l’anévrisme est déjà constitué. Si la poche est très limitée, bien encapsulée, et grossit lentement, rien ne presse, en réalité; et, à différer quelque peu, on donne le temps à la petite plaie des parties molles de se cicatriser et de s’aseptiser, et aussi aux voies collatérales, aux anastomoses, de se développer et de se

L’extirpation sera, là encore, le procédé de choix. Toutefois, il y a lieu de distinguer l’extirpation en bloc, sans incision de la poche, après ligature en dessus et en dessous, et l’extirpation après incision d’emblée de la poche anévrismale. En suivant la première technique, on est contraint d’exciser l’artère, ou Tarière et la veine, sur un assez long segment qui, d’ordinaire, correspond, ou peu s’en faut, à toute la hauteur du sac, en arrière, et Ton sacrifie de la sorte de nombreuses collatérales ; pareille intervention n’est point sans danger, surtout lorsque les pulsations fortes du sac témoignent de la part encore toute restreinte dévolue à la circulation anastomotique.

11 vaut donc beaucoup mieux procéder à Tincision d’emblée de la poche

anévrismale, qui, d’ailleurs, dans les cas de ce genre, se vide aisément de son contenu mou ou liquide, et se réduit considérablement par cette évacuation, en permettant de dégager, sur un long segment, les gros vaisseaux qu’elle réunit. La poche ainsi vidée et détergce, on va à la recherche, sur sa paroi interne, de la déchirure vasculaire ou des deux orifices, s’il s’agit d’un anévrisme artério-veineux, et le vaisseau est isolé et lié immédiatement au-dessus et au-dessous de sa perforation ; autrement dit, on sacrifie le moins possible de sa longueur.

La ligature intra-saciilairc. au point blessé, est donc exécutable par ce procédé et préférable à la ligature extra-sacculaire. Nous l’avons pratiquée dans un cas d’anévrisme artério-veineux des vaisseaux fémoraux, au-dessus de l’anneau de Hunter; la plaie par balle (revolver Browning) datait de six jours, la tumeur était grosse comme le poing. La giiérison se fit sans le moindre incident. Nous avions songé à pratiquer la suture latérale des deux vaisseaux, mais les orifices nous parurent trop larges, et de pourtour trop effrité, pour se prêter à cette réunion.

A. ce propos, nous étudions les divers procédés de réparation directe de l’artfere, ou de l’artère et de la veine, par la suture de leur paroi blessée, ou encore la réunion circulaire des deux bouts, après excision du segment blessé. Avec la technique dont nous disposons à l’heure présente, il nous semble sage de réserver ces artériorraphies latérales ou circulaires aux anévrismes tout récents et aux plaies vasculaires, petites, nettes, bien exposées.

TRAUMATISMES DES NERFS

Rapport sur une observation de M. Carlier : plaie de l’avantbras par coupure; division du neri cubital; suture nerveuse directe; guérison avec rétablissement complet des fonctions.

des fractures de l’humérus (en collaboralion avec M. launois).

{Reme de ammijie, mai 1003.)

J’avais eu l’occasion, en 1895, à propos de mon article du Traité de Chirurgie, d’étudier la chirurgie des nerfs, en particulier la question de la suture nerveuse et de ses résultats: j’ai pratiqué, depuis, un assez grand nombre de ces névroraphies, à la suite de plaies ou d’autres traumatismes. Plusieurs de ces faits ont figuré dans les rapports cités plus haut.

J’ai insisté sur la nécessité de la suture immédiate, lors de sections nerveuses, non que l’on doive songer à obtenir cette réunion immédiate fonctionnelle qui reste.-maigre quelques laits troublants, a l’état d’hypo- Ihése, mais pour cette raison, très positive, que l’affrontement exact et permanent des deux bouts nerveux est le meilleur moyen d’assurer la régénération et de raccourcir la durée de l’impotence fonctionnelle. Le point capital, en pareil cas, c’est donc de réaliser entre les deux bouts un contact régulier et solide, tout en prévenant, par l’asepsie de la plaie, par l’isolement du nerf, les complications inflammatoires, les adhérences, les compressions fibreuses qui altèrent le processus naturel de cica irisation.

Même lors de sutures immédiates et de technique irréprochable, le temps de réparation est toujours très long; il demande plusieurs mois, six mois, neuf mois quelquefois, et cela est à signaler, car cette absence prolongée de toute amélioration, après l’opération faite, entraîne presque toujours chez

cal, progressive, et liée, selon toute évidence, à la compression, le mieux sera, naturellement, d’intervenir le plus tôt possible.

Ces interventions libératrices sont de bonnes opérations, à toute époque, pourrait-on dire; elles réussissent assez souvent de façon complète, et rarement elles sont suivies d’un résultat entièrement négatif. Mais il convient de ne pas oublier que le temps nécessaire à la réparation fonctionnelle est toujours très long, comme le fait s’observe à la suite de la suture des plaies des nerfs.

Le mode opératoire influe, du reste, grandement sur les résultats ; il convient de ne pas se borner au nivelage du cal saillant ou au désenclavement du nerf, mais de supprimer toute trace de gaine fibreuse ou de tissu cicatriciel, autour du cordon nerveux, dans les muscles voisins et sur le cal. Cette excision large de tout le foyer cicatriciel est la condition nécessaire à remplir, pour éviter les compressions récidivantes. Un fait capital, c’est la continuité du 'tronc nerveux, ne fût-elle maintenue que par un segment étroit; on fera bien de se garder de toute excision,de tout avivement étendu; si le nerf est divisé, on cherchera à en suturer les deux bouts, en utilisant, s’il y a lieu, certaines pratiques préliminaires.

La ligature des os; technique ,et procédés. La ligature en cadre.

. Celte deformation spéciale se retrouve dans certaines fractures du col chirurgical, où elle reproduit le même aspect, crée les mêmes désordres fonctionnels et nécessite la meme intervention.

e en est souvent, en effet, fort difficile, et, a chances d’une infirmité définitive, ou d’une inl icile encore et de résultats plus douteux, a réduction à ciel ouvert.

nncée, la déformation de l’épaule et l’impote arfois uneinécessité d’opérer ces cals vicieui lOtis trouvions ainsi, plusieurs semaines après |ui rappelait, à s’y méprendre, l’aspect d’une U is on sentait la tête humérale h sa place sous itéro-interne du col chirugical, il existait une faisait relief en avant et remontait vers l’ap ragment inférieur dévié en dedans, autant

gue incision parallèle au bord antérieur du di fracture, et je reconnus que le relief osseux i iterne était bien constitué par le fragment inf saillant en dedans et en haut, et qui se rapp U ciseau et au maillet, je fis sauter cette saill e cal; puis l’articulation fut mobilisée dans t uites fonctionnelles furent, cette fois encor UC à l’utilité de ces interventions réparatrices confirmé cette façon de voir.

1 des premiers à proposer et à appliquer le cei lUx fractures de l'olécrâne. Ce n’est poil conseille d’intervenir dans toutes les fractures, cipital est rétracté haut et très mobile, et que ! îonsidérable, la réunion à ciel ouvert rend di services. Or, il arrive que le fragment supérieur, quelquefois les deux

phytique rétro-trochantérienne, qui dut être tout d’abord dénudée, morcelée et enlevée ; au-dessous, la fracture du col apparut nullement réunie, et sans aucune trace de soudure osseuse entre les deux fragments. La tête fémorale fut extraite, le moignon du col arrondi et modelé au ciseau, toutes les végétations osseuses soigneusement excisées, et le foyer partiellement tamponné. La guérison fut simple; l’opéré se reprit à marcher, sans fatigue, et recommença son travail.

Je n’avais pu retrouver, à cette époque, qu’un seul fait de ce genre; je crois qu’ils sont restés rares, mais ce traitement opératoire des fractures anciennes du col fémoral, doàns les cas où l’âge et l’état, général en permettent l’application, est susceptible de fournir des résultats de valeur, sous la réserve, toutefois, comme nous y avons insisté, que la résection soit largement pratiquée, et combinée à l’excision minutieuse et complète des productions ostéophytiques peri-articulaires.

Réunion par cerclage des deux rotules simultanément fracturées.

{Gazette des hôpitaux, t896, n“ W.)

Sur le traitement des fractures de la rotule.

{Bull, et Mém. Saciété de Chirurgie, 1897, p. «0.)

Le cerclage de la rotule.

Traitement des fractures de la rotule.

{Bull, et Mém. Société de Chirurgie, 1905, p. 261.)

Fracture de la rotule, hémi-cerclage, mobilisaticn rapide.

{Bull, et Mém. Société de Chirurgie, 1905, p. 577.)

.\près M. Berger, je me suis attaché à défendre et à perfectionner le cerclage de la rotnle, que j’ai pratiqué aujourd’hui plus de 50 fois, et que je tiens pour une méthode excellente. J'y ai eu recours pour la première fois

en décembre 1895, pour une fracture simultanée des deux rotules; toutes deux furent « cerclées » dans la même séance; le fonctionnement réoiilier des deux genoux se rétablit très vite, et le résultat ne s’est pas démenti depuis treize ans. J’ai revu ainsi, à plusieurs aunees de distance, un grand nombre de mes opérés, et si, à l’examen radiographique, on constate, dans certains cas, une rupture tardive ou un effritement du fil métallique, le cal rotulien osseux et définitif n’en reste pas moins solide, et la marche normale.

Le fil n’a jamais, du reste, qu’un rôle temporaire : celui d’agent de coaptation des fragments et de tuteur du cal en formation; mais, précisément, une réunion primitive, exacte et sûre, des fragments permet de remplir au mieux toutes les conditions primordiales de la restauration fonctionnelle ; de faire lever très tôt les opérés, de les mobiliser très tôt. C’est là un point capital, sur lequel a insisté M. Lucas-Championnière; chez nos opérés, nous supprimons l’appareil au dixième Jour, et, dès ce moment, l’on commence le massage et la mobilisation; en règle, le lever a lieu du 12" au 15" jour.

Bien entendu, il n’y a pas à opposer l’une à l’autre les deux pratiques de réunion rotulienne, suture ou cerclage; elles procèdent d’une méthode générale, commune, et sous la réserve que les principes fondamentaux de cette méthode soient respectés, elles assurent finalement des résultats semblables. Nous avons voulu démontrer que le cerclage vaut la suture, tout en étant d’application plus facile, pour les fractures rotuliennes du type ordinaire, et que, pour certaines variétés, il permet seul de réaliser une coaptation régulière et une restauration complète de l’os.

S’il est simple, du reste, encore faut-il qu’il soit [bien fait ; à notre sens, il est indispensable de passer le fil (bronze d’aluminium) dans l’épaisseur du tendon rotulien, un peu plus près de sa face antérieure que de sa face postérieure et immédiatement au contact de la base de la rotule ; on prévient mieux; de la sorte, le « bâillement » en avant les deux surfaces fracturées; de chaque côté, le fil doit encadrer intimement le pourtour rotulien, et, en bas, traverser la base du ligament rotulien au contact de la pointe de l’os, pour se tordre en dehors. Enfin nous suturons toujours les ailerons et les tissus fibro-périostiques pré-rotuliens.

Dans certains types de fractures, le cerclage est seul applicable; ainsi en est-il lors des fractures très bas situées, toutes voisines de la pointe, qui simulent, à première vue, un arrachement du ligament ; et d’autre part, dans les fractures à fragments multiples, comminutives, de la rotule : dans cette dernière éventualité, l’encadrement exact et serré par le fil rassemble

et adosse les diverses pièces en un bloc continu et solide, et, en prenant soin de relever ou d’abaisser telle ou telle pièce, et de rendre parfaitement uniforme la surface rotulienne antérieure, on obtient, plus aisément et mieux qu’avec des sutures multiples, une adaptation et une coaptation régulières. Nous en avons rapporté plusieurs exemples.

Enfin, dans un cas de fracture très voisine de la base de la rotule, le fragment supérieur, arraché par le triceps, mesurant à peine un centimètre de haut, nous avons pratiqué l’hémi-cerclage (Quénu), le fil passant transversalement, d’une part, dans le fragment inférieur de la rotule, de l’autre, dans l’épaisseur du tendon.

Les défauts de consolidation des fractures au tiers inférieur de la jambe et leur traitement opératoire.

Nous étudions les divers types de cals vicieux, les raccourcissements, les coudures ou les courbures qui en résultent, et les divers procédés de cure opératoire qui leur sont applicables, suivant qu’ils occupent un segment de membre à un seul os, — un segment de membre à deux os, —ou les extrémités articulaires, b’ostéolomie nous paraissait préférable à toutes les techniques de redressement brusque.

Au tiers inférieur de la jambe, dans la région sus-malléolaire et malléolaire, les déformations répondent à deux variétés principales; le renversement en dehors, le plus couramment observé, le cou-de-pled étant incurvé ou coudé sur sa face externe, et la région malléolaire interne fortement saillante; le renversement en dedans.

L’ostéotomie linéaire du péroné, avec ostéotomie cunéiforme du tibia : telle est, en général, la meilleure intervention réparatrice, nous en rapportons des exemples; mais il arrive que l’ostéotomie simple des deux os, ou même que la section du péroné suffisent à permettre la remise en état ; il arrive encore, plus souvent peut-être, qu’il faille étendre la zone de la résection interne et faire l’ablation de l’astragale.

Nous insistions aussi sur les hypertrophies malléolaires, qui sont d’obser-

■vation courante dans ces traumatismes anciens du cou-dc-pied ; la cure ne serait pas complète, si l’on ne réduisait pas ces malléoles exubérantes. D’autre part, il est important de ne point dégarnir l’article tibio-larsien de ses tuteurs latéraux ; d’où l’utilité d’un évidement malléolaire spécial. Chez un de nos malades, nous avions fait sauter, par un trait de ciseau oblique, toute la moitié superficielle de la malléole externe, et la lamelle interne, conservée, suffisait encore à jouer le rôle de malléole.

Enfin il convient d’opérer tôt les cals vicieux et celte dernière condition est très importante pour le succès définitif. Il en est de ces fractures mal consolidées comme des luxations non réduites; les lésions s’aggravent en vieillissant. Du reste, la déformation des os n’est pas tout ; il faut tenir compte des adhérences et de la rétraction des tendons, de l’atrophie musculaire, des altérations même du tissu osseux, éburné ou graisseux. Aussi arrive-t-il souvent que l’ostéotomie ne suffise pas et que le redressement exige, pour être complet, la ténotomie du tendon d’Achille, des péroniers, etc. ; de plus, le chirurgien doit s’attacher à libérer les tendons de leurs adhérences, à les isoler de celle gangue fibreuse et cicatricielle qui les immobilise. Enfin, quand la consolidation régulière est obtenue, il reste à remplir la seconde partie du programme thérapeutique, la plus difficile peut-être, en assurant la restauration fonctionnelle.

TRAUMATtSMES DES ARTICULATIONS

A propos de la luxation traumatique sus-pubienne de la hanche.

(Suit, ci M(m. Soc. de Chir., 1897, p. CIO.)

Dans la luxation sus-pubienne dé la hanche, les manoeuvres de flexion ne sont susceptibles de fournir aucun résultat utile ; il faut commencer par porter la cuisse dans une abduction forcée et continuer le mouvement jusqu’à ce que la tête se mobilise en bas dans la forme ovale; la transformation en luxation ovalaire doit être considérée comme le premier temps de la réduction. Je rapportais un cas de luxation sus-pubienne, que j’avais réduite, de la sorte, en 1895, à l’Hôlel-Dieu, où je suppléais Léon Le Fort.

Sur le traitement des luxations anciennes de la tête du radius en avant.

(fieilM 1898, p. 93.)

Il y a lieu de distinguer : 1° les luxations isolées de la tête du radius en amnt-, 2" les luxations en avant de la tête radiale, combinées à une fracture du cubitus.

l-asse quelques semaines, la réduction des luxations isolées de la tête radiale devient exceptionnelle; sans doute, il est toujours sage de tenter encore, sous le chloroforme, un essai de réduction, sous la réserve qu’il n’y ait pas de déformation trop avancée de la tête et du condyle. Après l’échec de cette tentative, il sera indiqué, chez un très jeune enfant, de recourir à la mohilisation méthodique, quitte à intervenir, si les résultats étaient insuffisants. Après 15 ans, l’intervention est à faire, le plus souvent, d’emblée ; les bénéfices fonctionnels de la mobilisation sont, en effet, trop douteux et trop variables pour qu’on s’en contente.

Quant au mode opératoire, c’est à la décapitation du radius qu’il faudra, en règle, recourir ; l’arthrotomie simple, suivie de la section ou de l’excision des brides fibreuses interposées et des essais de réduction à ciel ouvert, n’a donné que des succès tout exceptionnels. Pour éviter le nerf radial, la décapitation se pratiquera par une incision postérieure : il suffit de réséquer un centimètre et demi à deux centimètres du radius. Une opération de ce genre, à laquelle nous avions recours chez un jeune homme de vingt ans, pour une luxation de la tête radiale datant de trois mois, nous a donné une guérison lonctionnelle complète.

La luxation de la tête radiale en avant, combinée à une fracture du corps du cubitus, peut s’observer dans trois conditions : 1“ le traumatisme est récent, il faut chercher à réduire le radius, et immobiliser le cubitus; 2“ le traumatisme est de date plus ou moins lonlaine, on trouve une fracture consolidée du cubitus, dont un cal parfois difforme marque la place; et une luxation de la tête radiale, irréduite, et souvent méconnue; elle peut d’ailleurs être tardive, et traduire l’expulsion lente et progressive de l’extrémité radiale supérieure, sous l’action d’un cal trop volumineux ou du raccourcissement de l’avant-bras ; en pareil cas, les désordres fonctionnels procèdent surtout de la luxation radiale, et la décapitation est encore la pratique de choix ; 5" le traumatisme est ancien et l’on trouve, à la fois, une luxation radiale irréduite et une pseudarthrose du cubitus.

Ainsi en était-il dans un de nos cas, où le traumatisme datait de trois ans; il y avait, de plus, une arthrite déformante des plus accentuées du coude. Chez ce malade, j’ouvris le coude par une incision latérale externe, et j’évacuai un grand nombre de corps étrangers cartilagineux ; (jraignant de détruire tout à fait la solidité de l’articulation très déformée, je laissai en place la tête radiale épaissie, globuleuse et entourée de stalactites osseuses; et, après avoir découvert la pseudarthrose, je suturai les deux fragments du cubitus. J’obtins, de la sorte, une amélioration fonctionnelle notable.

Luxation ancienne du coude en arrière. Résection.

{BttU. et Uém. Soc. de Cliir., janvier 1892.)

Luxation latérale externe du coude. Résection.

Luxation complète du coude en dehors. Résection.

(Rapport sur une observation de M. Launay.)

J’ai cherché à préciser, dans ces divers travaux, les indications opératoires à remplir en présence des luxations anciennes du coude et j’ai rapporté, dans ce but, un certain nombre de faits. L’arthrotomie ou la réduction à ciel ouvert n’est applicable qu’à un nombre restreint de cas et de cas tout récents; du reste, la combinaison très fréquente de ces luxations irréductibles avec des fractures articulaires suffirait à donner la raison de ces résultats fonctionnels médiocres. G est la résection d emblée qui doit passer pour l’intervention de choix, et la résection large.

Mais il convient de s’efforcer toujours de conserver l’attache tricipitale, et c’est pour répondre à cette condition importante que j’ai défendu le procédé des deux incisions latérales (fig. 59, 60, 61). Je l’ai appliqué maintes fois et pour les résections orthopédiques et pour certaines résections pathologiques ; mon ancien élève, M. le D' Gange, l’a étudié dans sa thèse. (A. Gange, Contribution à l’étude de la résection du coude. Thèse de Lyon, 1895.) En 1909, il a été discuté, de nouveau, à la Société de chirurgie, à

celte anse d’iippui, je rapprochai, par un surjet de soie fine, les bords postérieurs de la rupture. Je serrai alors mon fil d’appui, et l’affrontement fut complété par un second surjet qui adossait les bords antérieurs. La réunion fut très solide, et la marche,reprise assez vite.

Nous rappelons qu’en 1899 {Chirurgie d’urgence) nous avons proposé et figuré le cerclage ostéo-tcndineux, pour les ruptures basses des tendons tricipitaux, crural, brachial, ou sural.

Les sarcomes des parties molles.

rechercher avec grand soin ; ils n’ont de valeur que sous bénéfice de certaines conditions, mais cette valeur est réelle, parfois. Enfin la biopsie serait tout indiquée, dans les cas douteux, une biopsie qui ne se borne'pas à de minimes prélèvements fragmentaires, en pleine tumeur, mais qui suppose l’excision d’un segment assez volumineux de la masse, et d’un segment périphérique.

Quelles que soient les difficultés plus haut signalées, on aurait tort, en effet, de méconnaître les résultats d’un examen histologique bien fait et bien lu, et le précieux appoint qu’il peut assurer au diagnostic clinique.

Ce n’est pas seulement à la « tumeur inflammatoire », c’est encore il la syphilis, à la tuberculose, aux affections mycosiques que peut ressembler le

Les sarcomes des synoviales articulaires, que nous avons étudiés, avec M. Rubens-Duval, se présentent, eux, d’ordinaire sous les apparences de la tumeur blanche. Ainsi en fut-il dans notre cas, dont l’exacte nature ne fut déterminée que par l’examen histologique. Il s’agissait d’un garçon de 22 ans, dont le genou gauche était gros et douloureux depuis trois ans ; ce genou était doublé de volume, et considérablement déformé : il avait pris une forme globuleuse et un développement tel, en avant, que la jambe gauche semblait comme subluxée en arrière. Mais ce n’était là qu’une apparence ; les extrémités articulaires étaient en contact régulier, elles n’étaient pas modifiées de forme, de consistance ni de surface; la tuméfaction semblait porter exclusivement sur les parties molles articulaires.

A la face externe du genou, on constatait une ulcération assez régulièrement circulaire, d’un diamètre supérieur à celui d’une pièce de cinq francs; le centre en était occupé par une sorte de volumineux chou-fleur, formé de cinq à six masses charnues séparées par des sillons plus ou moins profonds. Les masses charnues étaient rosées, recouvertes par places d’un enduit jaune-verdàtre, molles, indolentes, anfractueuses, et se détachaient assez facilement, en laissant des cavités qui saignaient abondamment.

A la radiographie, on releva l’aspect normal des extrémités osseuses.

Quelle était donc la nature de l’affection? Fallait-il admettre une tuberculose articulaire, ulcérée? Ce fongus, ces massés bourgeonnantes et saignantes faisaient tout naturellement penser au sarcome; mais l’intégrité des os ne cadrait pas avec ce que l’on observe d’ordinaire, en pareil cas.

A l’intervention, on trouva toute la jointure remplie d’une masse grisâtre, compacte, ne présentant aucun point ramolli ou abcédé, et qui se prolongeait dans le cul-de-sac sous-tricipital, les culs-de-sac latéraux et

vers le ligament postérieur. On en commença la dissection, qui se poursuivit aisément : le bloc do tissu se laissait détacher sans se rompre, et l’on procéda, de la sorte, à l’excision de toute la synoviale épaissie. Les extrémités articulaires étaient absolument normales et reconvertes d’un cartilage intact. Dans ces conditions, je me bornai à la synovectomie.

L’examen histologique nous renseigna, quelques Jours après, sur la nature exacte de l’affection; M. Rubens-Duval conclut à un endothéliome synovial. Les os étaient intacts.

Nous avons réuni 15 autres observations de ces sarcomes primitifs des synoviales articulaires, et, de ce chiffre total de 16 cas, 13 ont trait à des sarcomes du genou, 3 è des sarcomes de l’articulation tibio-tarsienne.

En clinique, ces sarcomes articulaires se présentent sous une triple forme; A. celle de petits nodtiles excentriques, pédkulés; B. celle de tumeurs plus ou moins développées, mais localisées en telle ou telle zone de la capsule, indemne dans le reste de son étendue ; G. celle de néoplasies diffuses occupant toute la synoviale et ses prolongements et donnant lieu à des arthropathies de caractère tout particulier.

La première forme n’a guère qu’un intérêt de curiosité; il en est toiit autrement de la seconde; mais les faits les plus troublants sont ceux où la jointure est prise en totalité, dans les arthrites néoplasiques diffuses.

'frois points sont à relever ; 1“ Vévolution lente de l’affection-, 2° son indolence particulière ; 3" la conservation des mouvements.

La ponction est parfois d’un grand intérêt, et donne du sang pur, en quantité notable et à plusieurs reprises. Elle a permis de faire le diagnostic dans un cas; dans l’autre, une biopsie était venue confirmer les doutes et les prévisions. Ce sont les deux seuls exemples, jusqu’ici, de diagnostic pré-opératoire.

Ajoutons que, chez notre malade, la tumeur récidiva, et que je dus lui amputer la cuisse. A quelques mois de là une récidive nouvelle parut dans le moignon, je pratiquai la désarticulation de la hanche.

D’après ce résultat, et l’enseignement qu’on peut tirer des autres observations, j’estime que l’ablation locale n’est défendable que dans les formes

part, d’un élément qu’on no peut préciser, au cours de l’inlei-vention ; la variété histologique et les « aptitudes de malignité <> du néoplasme.

C’est là, justement, ce qui obscurcit la question des opérations locales, dans l’ostéosarcome.

Toutefois, le principe traditionnel de la désarticulation ne doit point passer pour absolu, et Ton se trouvera bien, dans certains cas, de se refuser au sacrifice total du membre cl de recourir à la résection. Un jeune homme de vingt-cinq ans, auquel nous avions réséqué, de la sorte, un sarcome de la tête humérale, en 1891 (l’examen histologique montra qu’il s’agissait d’un sarcome périoslique), est resté indemne de toute récidive. Cette question a été plusieurs fois reprise, depuis lors, et des faits nombreux sont venus confirmer l’opinion que nous avions défendue.

Il arrive encore, et sans doute pour les raisons que nous exprimions plus haut, que certaines exérèses, qui semblaient absolument insuffisantes, puissent aboutir finalement à des résultats heureux, et inattendus.

Ainsi en fut-il dans un cas de volumineux sarcome de l’omoplate, pour lequel je voulais faire l’amputation inter-scapulo-thoracique. ba malade ne voulant pas consentir au sacrifice du membre supérieur, je pratiquai l’ablation totale de l’omoplate sarcomateuse, et les résultats ultérieurs furent très bons : il n’y avait ni œdème, ni engourdissement, ni douleur, cl l’opérée pouvait se servir activement de son membre.

Ces faits étranges trouveront, sans doute, plus tard, leur explication.

De l’amputation dans la gangrène spontanée.

A propos de l’implantation précoce et haute de la gangrène spontanée des membres chez les diabétiques.

L’épreuve de l’hyperhémie comparée pour servir à la détermination du lieu d’amputation dans les gangrènes spontanées

pose, mais elle doit se faire très haut ; quelles que soient les limites supérieures de la gangrené, c’est la cuisse qu’il faut amputer. A la cuisse, en clTet, l’exérèse est beaucoup moins souvent suivie d’accidents secondaires, et les lambeaux prêtent moins au spbacèle. Le fait s’explique, sans doute, par l’irrigation ricbe et largement fournie, qui vient de l’ischiatique et de la fessière. On sait que l’atbérome procède par régions vasculaires ; il s’étend à la fémorale et à tout son territoire; il peut respecter et laisser perméable le réseau rétro-fémoral, qui descend directement du bassin; alors que la fémorale ne bat plus, on trouve assez souvent, autour du genou, un réseau d’artères dont le pouls est fort et qui semblent dilatées.

Toujours est-il que l’expérience a montré les avantages de cette amputation haute, que MM. Démons et Bégouin recommandaient, a leur tour, dans la gangrène athéromateuse, chez les diabétiques.

Ce procédé n’est point le seul, pourtant, à donner des succès : on voit guérir, sans gangrène, des amputations de Tarrière-pied et de la jambe, à différents niveaux. J’en ai eu encore un exemple, en 1909 : un homme d’une soixantaine d’années nous avait été envoyé avec une gangrène des orteils droits, remontant sur le dos du pied et la plante; il était diabétique ; on ne sentait les battements artériels ni à la jambe, ni au creux poplité, ni à la cuisse, dans sa moitié inférieure. Pourtant, me basant sur la coloration franche et la sensibilité toute normale de la jambe, en haut, j’amputai au lieu d’élection : la réunion se fit, avec une étroite plaque de spbacèle cutané, qui s’élimina.

Ce ne sont là, en réalité, que des hasards heureux; on en peut conclure, pourtant, qu’à amputer toujours à la cuisse, nous amputons quelquefois trop haut; mais nous manquons de données précises, pour apprécier d’une façon certaine à quelle hauteur commencent la vascularisation et la vitalité suffisantes.

C’est cette lacune que cherche à combler le procédé d’épreuve clinique, indiqué par Moszkowicz.

Il s’agit de comparer, sur les deux membres inférieurs, l’hyperémie cutanée, consécutive à la levée de la bande d’Esmarch, après une constriction circulaire du haut de la cuisse.

Une objection se présente tout de suite : ce que nous observons, à 1 examen du membre, c’est Thyperémie superficielle; correspond-elle exactement à l’hyperémie profonde? Et, de ce que les vaisseaux de la peau et de la couche sous-cutanée se sont distendus jusqu’à un point donné, pouvons- ,nous conclure que la perméabilité des vaisseaux profonds s’étend précisé-

ment jusque-là? 11 semble que, d'une façon générale, lien soit ainsi; au moins peut-on admettre que, dans l’aire d’une coloration superficielle franche, la ïascularisation profonde est aussi à peu prés normale.

J’ai tenté cette épreuve chez une femme de 55 ans atteinte d’une gangicne totale du pied droit, et chez laquelle on ne sentait de battements ni dans la tibiale postérieure, ni dans la poplitée, ni dans la fémorale le long des deux tiers inférieurs de la cuisse, le pouls ne reparaissant qu’au niveau du triangle dé Scarpa.

L’hyperémie descendant jusqu’à trois travers de doigt au-dessus du talon, en arrière, jusqu’au milieu à peu près de la crête du tibia, en avant, je me décidai à pratiquer l’amputation de jambe au lieu d’élection, et j’obtins une réunion par première intention et une guérison durable.

Sans attribuer, dès maintenant, et sur la foi des premiers essais, une valeur définitive au procédé de l’hyperémie comparée, on ne saurait nier que ce soit une ressource de plus, un nouveau mode d’exploration, qui ne dispense nullement, d’ailleurs, d’interroger les autres indices, et, en pi I le pouls, la sensibilité, la température.

Pour enrayer ces gangrènes par oblitération progressive des artères, ou, du moins, permettre de restreindre au minimum les lésions, on avait fondé quelque espoir sur l'anastomose de l’artère et de la veine fémorale et sur l’inversion circulatoire qui pourrait être ainsi réalisée. L’analyse des faits et des nombreux travaux auxquels cette question a servi d’objet dans les derniers temps ne laisse plus qu’un crédit bien précaire à ces anasto-

On en peut dire autant de la désobstruction opératoire des artères embolisées, que j’étudiais récemment à l’occasion d’un fait de M. R. Proust.

L’Intervention opératoire dans le rhumatisme chronique déformant.

{Semaine médicale, 18 janvier 1906.)

Le mot est discuté et discutable ; il correspond pourtant, en clinique, à une variété d’arthropathies bien caractérisé, lemahm eoxæ senilis en est le type, mais il n’en représente qu’une forme avancée, et presque toujours incurable : l’affection, très souvent, débute beaucoup plus tôt; il y a une variété juvénile, infantile même, de l’arthrite chronique déformante; de

les deux membres es. C’était l’impons ces conditions,

résection fut pra-

lésions se succèdent et s’irradient sans trêve. Chez un de nos malades, un jeune homme de 19 ans, tous les éléments de cette gravité particulière élaientcomhinés : il y avait une ostéomyélite chronique totale de Thumérus, et une arthrite ostéomyélitique du coude et de l’épaule, et, de plus, unecomplication nerveuse, irrémédiable ; le nerf radial était complètement pai'.alysé. Je dus faire la désarticulation do I cpaiile, qui fut suivie d'une guérison complète.

J’insistais sur les arlhrites chroniques d’oiigiw osléomyélüique, en particulier sur leurs formes graves. Celles-ci se présentent sous deux aspects ; le plus souvent, la déformation porte surtout sur les extrémités articulaires, elles sont grosses, irregulicres, douloureuses par places, l’épanchement est purulent ou séro-purulent. quelquefois sanglant, mais les tissus périsynoviaux sont, en somme, peu épaissis ; il n’y a pas ou peu de fongosités, tout semble se passer dans les os ; et, de fait, au cours de l’opération, on trouve les épiphyses semées de geodes purulentes, de foyers de nécrose, qui souvent même sont en communication large avec la cavité de l’article. Ailleurs, le gonflement est plus diffus, et l’empâtement plus généralisé; la jointure est devenue globuleuse, et, sur tout son pourtour, donne à la main la sensation mollasse de fongosités : c'est alors que les analogies avec une tumeur blanche peuvent être extrêmement étroites. Je rapportais des observations de ces divers types; elle ont figuré dans la thèse de mon élève, M. le D'Fouteau. {Des formes graves de l’ostéomyélite chronique prolongée. Thèse de Paris, 1894).

Enfin je rappelais qu’on meurt d’ostéomyélite chronique, et cela par infection locale, par stéatose viscérale généralisée. Dans les foyers anciens, latents, et qui semblent éteints, l’infection est, en ellel, toujours vivace et susceptible do se généraliser. J en citais un curieux exemple, publie eu 1891, sous le nom A'ostéomyélite chronique prolotigée, à distance.

11 s’agissait d’un jeune garçon atteint d’une ostéomyélite de l’extrémité infeneure du fémur droit, et qui, depuis huit ans, gardait un trajet fisluleux Iranspoplilé, sans en être autrement gêné. Au bout de ce temps, sans traumatisme, sans accident quelconque, et aussi sans la moindre douleur, un abcès, du volume d’une grosse orange, s’était développé dans la région sacrée, à la hauleur de l’aile gauche. Il ressemblait de tout point à un abcès froid : une ponction fut faite, et le pus donna lieu à une magnifique culture de staphylocoques, dorés et blancs; la collection fut alors largement ouverte, et l’on trouva, dans la profondeur, un point d’ostéite et un petit séquestre. Ainsi donc, au bout de huit ans, le foyer fémoral d’ostéomyélite

s’était développée dans les derniers temps. Elle formait une poche tendue et crépitante, et, à son pôle supérieur, on sentait nettement une protubérance osseuse, malaisée à bien délimiter (lig. 66). J’intervins, je trouvai, dans la poche du liquide séreux, une quarantaine de corps étrangers, cartilagineux (fig. 67); en haut, proéminant dans la cavité, je reconnus une exostose épiphysaire, incurvée, à pointe déclive.

Je rappelle les diverses hypothbses pathogéniques auxquelles a donné lieu cette curieuse affection, dont j’ai retrouve et opéré, depuis 1904, un second cas.

Rapport sur une observation de M. Rouvillois ;

Deux cas d'arthrite suppurée du coude, d'origine otitique.

Je signalais plus haut (p. 14) ce rapport, qui a été le point de départ, à la Société de Chirurgie, d’une intéressante discussion sur les seplico-pyohémies, telles qu’on les observe à l’heure présente, sur leurs formes, leur gravité, et les interventions qu’elles nécessitent.

Les pyohémies en question ne relèvent à aucun degré d’une origine opératoire, et c’est là précisément ce qui constitue leur caractère et leur intérêt; elles n’ont, sur les faits d’autrefois, que la similitude du nom, auquel on pourrait substituer Une série d’autres appellations, empruntées aux microbes infectants, et qui n’est utile à conserver que parce qu’il exprime nettement un processus spécial d’infection.

Ces accidents pyohémiques, ainsi compris, et qui, de plus, ont cette particularité de se présenter assez souvent sous des formes atténuées et curables, peuvent survenir dans trois conditions.

Ils ne sont parfois que l’expression, à distance ou généralisée, d’une infection d’abord toute locale, ou, du moins, qui ne s’est manifestée durant une période initiale de durée variable que dans son foyer originel, mais qui, méconnue, non traitée ou mal traitée, s’est diffusée sans obstacle. J’ai le souvenir de deux malades qui portaient de vastes phlegmons du cou, d’origine maxillaire, et qui, mal incisés, mal pansés, m’étaient finalement adressés avec une arthrite suppurée du genou et du coude, et plusieurs abcès disséminés; j’ai même vu, une suppuration pelvienne puerpérale, qui, traitée pendant des semaines sous un faux diagnostic, m’arrivait avec les grands frissons, la fièvre oscillante et les pyarthroses multiples de la pyohémie la plus authentique.

A ce propos, nous insistions sur ce fait que les doigts an it souvent, à une période plus ou moins tardive, des dot :, par suite, si l’hypertrophie porte sur un seul d’entre e igts voisins, l’exérèse précoce est tout indiquée, i, c’est à l’amputation dans la continuité du métacarpi le recourir, et non à la désarticulation proprement di ale du cartilage conjugal pouvant créer un allongemi déformation ultérieure du moignon. Du reste, cette excisi carpienne, complétant la désarticulation du doigt, dcvii is raisons de « plastique fonctionnelle » ultérieure, l’opéi U moins lorsqu’on a affaire aux doigts du milieu.

Le bubon strumeux de l’aine.

is les divers types de l’adénite tuberculeuse ingumo-crural i, rares ou nombreux ; ganglions agglomérés en paqui ui occupe et remplit le triangle de Scarpa, en débordi es limites. Nous insistons sur les ganglions extra-inguina ux (fig. 68), qui peuvent être le siège de bubons « ec és ; et sur l’envahissement constant du premier gangli Nous l’appelons ganqlion-repère, parce que, lorsqu’

de l’articulation de dedans en dehors, lentement et minutieusement, le bistouri ne quittant pas la face postérieure des os, désarticulant tous les muscles, y compris le poplité, et laissant intact, et dans ses connexions naturelles, tout le système vasculaire de la région. Chez une malade de 59 ans, pour un fibro-sarcome récidivé du tibia, je désarticulai le genou droit, par ce procédé, avec un résultat morphologique et fonctionnel excellent. L’opérée marchait sur son moignon, en grande partie.

Cette question de la valeur relative de la désarticulation et de l’amputation de Gritti a été reprise, à la Société de Chirurgie, dans la discussion qui suivit mon premier rapport sur les faits de M. le B' Sozcypiorski. Pour moi, sans cesser de croire qu’une bonne désarticulation du genou, ou même qu’une bonne amputation diaphysaire basse de la cuisse ne soient infiniment préférables à un « mauvais » Gritti, j’estime — et l’expérience ultérieure n’a fait que me confirmer dans cette façon de voir — que l’amputation fémoro-rotulienne dans les condyles, appliquée surtout aux cas traumatiques, et lorsqu’elle permet d’utiliser des parties molles très écourtées et très irrégulières, de garder un fémur aussi long que possible, et d’adapter à ce fémur une « semelle » rotulienne épaisse et solide, est appelée à rendre d’excellents services, comme en témoignaient les huit observations de M. Sczcypiorski.

A cette occasion une autre question fut tout naturellement soulevée : celle des amputations ostéoplastiques de la jambe ; j’en rapportais un cas, et, à ce propos, je discutais l’utilité pratique de la marche sur le bout du moignon.

Amputation de Syme.

(Bull, et Mém. SocUté de Chirurgü, 1897, p. 270.)

Je rapportais 7 cas d’amputation de Syme, en insistant sur les résultats fonctionnels éloignés et la bonne tenue des moignons: j’ai pratiqué maintes fois, depuis, cette amputation, qui me parait excellente et m’a donné des résultats très satisfaisants; mais elle est de celles qui doivent se faire, non point à la manière brillante, mais lentement, en évident avec la plus grande attention le canal calcanéen, et en comprenant, autant que possible, le périoste dans le lambeau.

Les formes invétérées du pied plat valgus douloureux et leur traitement opératoire.

Indications et résultats de la tarsectomie cunéiforme interne

dans les formes invétérées du pied plat valgus douloureux.

{Congrès français de Chirurgie, 1896.)

Ces formes invélérées se caractérisent par les lésions ostéo-articulaires du bord interne du pied, la subluxation de l’astragale, l’irréductibilité de la déformation; toutes les méthodes de redressement mécanique sont alors insuffisantes ; c’est le squelette qui est déformé, c’est au squelette qu’il faut s’attaquer. Cinq fois, chez quatre malades, j’avais pratiqué la tarsectomie cunéiforme interne (des deux côtés, chez l’une de mes opérées). J’analysais les résultats éloignés, morphologiques et fonctionnels, et je les comparais à ceux que m’avait donnés, dans un autre fait, l’ostéotomie supramalléolaire, alors préconisée en Allemagne et en Amérique. Chez ce dernier malade, le valgus n’avait pas tardé à se reproduire, et, de fait, si l’ostéotomie peut être efficace dans les déviations du pied consécutives aux fractures de jambe mal consolidées, elle n’agit plus dans le pied plat valgus, alors que le pied lui-même et le squelette du pied sont primitivement affectés.

La tarsectomie cunéiforme, que M. Kirmisson avait préconisée dès 1890, doit être tenue, en pareil cas, pour l’intervention rationnelle, et, sous la réserve d’être suffisamment large, elle permet de restaurer la cambrare du bord interne du pied et d’en rétablir la forme et la statique. Le coin à exciser pourra être, naturellement, suivant le degré de la déformation et des lésions osseuses, de dimensions variables; mais, en général, il ne convient pas de se borner k l’excision d’un étroit copeau du squelette; chez mes opérés, j’avais réséqué, avec le scaphoïde, une partie de la tête de l’astragale et des deux premiers cunéiformes, et prolongé très loin en dehors, dans l’épaisseur du cuboïde, la pointe du V : on n’arrive, en effet, à mettre en contact les deux berges, au niveau du bord interne du pied, qu’en intéressant largement le cuboïde.

Les résultats primitifs avaient été, comme il arrive d’ordinaire, très satisfaisants. Les résultats fonctionnels définitifs sont restés excellents chez deux opérés, moins bons chez les deux autres, la cambrure restaurée du pied s’étant affaissée de nouveau : la marche avait pourtant cessé d’être douloureuse, en redevenant plus facile.

Si la tarsectomie cunéiforme interne est une bonpe opération dans les formes anciennes, rebelles, du pied plat valgus douloureux, compliquées de déformations ostéo-articulaires, les indications en doivent être restreintes, et comme, pour être réellement efficace, elle doit intéresser largement le bord interne du pied et en modifiier profondément les conditions de statique physiologique, il est important de la réserver aux cas rebelles et invétérés, qui ont résisté à tous les autres modes de traitement.