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le traitement opératoire dos thrombo-phlébiles septiques, l’exposé des interventions pratiquées sur les veines utéro-ovariennes et hypogastriques dans la septîeO-pryohémie d’origine puerpérale.

Cette question ne semblait pas encore avoir été soulevée, en France. Or, dans l’infection post-partum ou post-abortum, les voies de dissémination des agents septiques sont multiples, mais le rôle des veines n’est pas douteux, et, dans certaines formes, assez souvent malaisées, d’ailleurs, h reconnaître cliniquement, elles sëraiènt le siège d'élection du processus, et la thrombo-phlébite suppurée péri-utérine, étendue aux veines du ligament large, aux utéro-ovariennes, aux hypogastriques, représenterait le foyer principal de l’infection ascendante. De là est née l’idée de lier les.cordons veineux, les utéro-ovariennes et l’hypogastrique, au-dessus des limites de la thrombose. Nous rapportons 19 opérations de ce genre, avec 13 morts et 6 guérisons, et nous cherchons, par l’analyse des faits, à préciser les indications, rares,' en somme, qui peuvent être reconnues à ces ligatures vei-

A la suite’ des traumatismes graves, dans les anémies aiguës, dans les infections, nous éludions les cas qui passent pour « désespérés », et nous cherchons à montrer, par des exemples, à quels signes on peut reconnaître que la lutte pour la vie est encore possible, >el quelles sont nos meilleures ressources thérapeutiques. Nous discutons lés limites extrêmes de l’opérabilité dans les étranglements herniaires et'l’iléus, dans les péritonites, dans les phlegmons infectieux des membres.

Notre ancien élève, le D' Kresser, a traité cette même question dans sa thèse (Des limités ultimes de l’opérabilité en chirurgie d'urgence, Thèse de Paris, 1902).

Utilité et limites de l’action chirurgicale dans le cancer

(Semaine médicale, 16 décembre 1003.)

Dans ce travail,.basé sur la comparaison de nombreuses statistiques et sur les faits de ma pratique personnelle, je m efforçais de poser les termes de celle question, telle qu’elle se présente actuellement. J’étudiais, en par-

liculier, les conditions opératoires que doivent remplir les exérèses, pour aboutir à des guérisons durables : il faut, avant tout, que l’intervention soit précoce et que la tumeur puisse être enlevée en totalité, en bloc, d’un seul tenant avec les lymphatiques et les ganglions ; tout morcellement, toute ablation successive, en plusieurs temps, sont incompatibles avec la chirurgie des néoplasmes malins; Quelle que soit la nature réelle du tissu cancéreux, nous devons le tenir — et le craindre — comme « septique » au suprême degré, et toutes les précautions minutieuses que nous prenons dans les infections inflammatoiresy pour ne rien rompre, pour ne pas souiller notre plaie, pour éviter tout contact, toute contamination,-nous devons les prendre aussi, et plus rigoureuses:encore, s’il est possible, lorsqu’il s’agit d’une affection cancéreuse, contaminante on ne sait comment, mais contaminante d’une façon iudéniable. A ce propos, nous rappelions les exemples d’inoculations opératoires du cancer, de récidives par implantation publiés flans la thèse de notre interne M. G. Levesque ( Contribution à l'étude des inoculations opératoires du cancer, Thèse de Paris, 1903).

L’extirpation globale, au sens que nous venons d’exposer, est devenue, d’ailleurs, un des principes fondamentaux de la chirurgie du cancer : c’est de la possibilité d’y recourir que doit s’entendre aujourd’hui, en toute région et pour tous les organes, l’opérabilité; la discussion récente du Congrès international de Chirurgie en a fourni la démonstration (La Chirurgie du cancer au début du xx* siècle, Semaine médicale, 30 septembre 1908).

Discussion sur la chirurgie du poumon. Opérations de gangrène pulmonaire,

(Bulletin de là Société de Chirurgie, 1897, ip. ÜjJSd’fsl-iu;'

De l’intervention dans la gangrène pulmonaire.

{Bulletin de la Société de Chirurgie, 1903, p. 503.)

Je relatais, dans ces deux communications, 8 faits de gangrène pulmonaire traités par l’opération, dont 3 ont été suivis d’üne:guërison complète et définitive; j’insistais sur le moment où il convient d’intervenir, et sur le mode d’intervention.

Tout d’abord, un nombre relativement élevé de gangrènes pulmonaires sont-susceptibles de guérir seules, par les moyens médicaux ; d’aulre part, il ya d’ordinaire une première période d’indécision, où manquent lés signes

de foyer : la gangrène existe bien, les accidents en témoignent, mais le siège ne peut en être déterminé que sons la réserve d’une approximation très large et très vagüè. Toute opération tentée.à ce stade diffus — ou .cpnfus — court les plus grands, risques de devenir une;opération mauvaise, nuisible ; saris doute, on creuse sans peine, avec le doigt, de longs tunnels dans le tissu pulmonaire, mais le parenchyme saigne, et ces longs canaux deviennent de grandes surfaces d’inoculation; de plus, toutes les interventions complexe* où 1 on est forcé de tourner et d’incliner le malade et d’agir longuement sur le poumon, exposent à un autre danger ; l’infection massive de l’autre poumon par le liquide gangréneux, refoulé dans la Ira-: chée et jusque dans la bronche opposée. Enfin, à la période imprécise dont nous parlons, les opérations ont encore le désavantage de conduire d’ordinaire en plèvre libre; et, bien qu’on puisse, après la pleurotomie exploratrice, comme je l’ai fait deux fois en 1896, remonter ou descendre jusqu’à la zone adhérente, ou fixer le poumon a la paroi, avant d’ouvrir le foyer, il n’en reste pas moins que l’infection pleurale est un gros danger, et que,isi l’on est forcé d’ouvrir d’emblée et largement la cavité pleurale, on aura beaucoup de peine à la protéger efficacement dans la suite de l’intervention.

Il vaut donc mieux attendre que l’on, soit en état de préciser une localisation suffisante, par lés signes stéthoscopiques, bien interprétés, et complétés par la radioscopie. On ne saurait compter, d’ailleurs, sur une précision mathématique. C’est une zone qu’il faut découvrir, .et pour cela, il faut faire une thoracotomie très large, relever un lambeau, et réséquer deux ou trois côtes sur une longueur suffisante.

Du traitement des pleurésies purulentes Invétérées,

(Rapport sur un travail de M. Souligoux.)

(.Bulletin de la Société de Chirürgie, 1905, p. 161.)

Ces résections successives, en plusieurs séances, de la paroi thoracique, nous paraissent tout indiquées, dans les vastes empyèmes chroniques, en assurant, avec moins de dangers, le même résultat que les résections totales d’emblée : elles seront, du reste, combinées, autant qu'on le pourra, à la décortication pulmonaire. Chez une de nos opérées, toute la moitié gauche du thorax était occupée par une vaste poche fistuleuse en bas, à la hauteur du 8" espace, et qui remontait jusque sous l’omoplate,, et l’état général était lamentable : j’opérai cette malade six fois, de 1899 à 1905, taillant h chaque reprise uri grand lambeau, réséquant les côtes et la paroi.

et décortiquant ce qui restait de poumon; j’ai finalement réséqué les 10*, 9', 8 e , 7", 6', 5*, 4% 3‘ côtes, depuis leurs cartilages jusqu’aux apophyses transvérses ; lai guérison est complète, et se maintient depuis 6 ans, sans fistule : siir les deux tiers inférieurs du thorax, à gauche, la paroi affaissée est immédiatement adhérente du médiastin, et les battements du cœur s’y transmettent en la soulevant. ,

Traitement chirurgical précoce des collections liquides endo-pulmonaires non tuberculeuses

Nous ne comprenons, sous ce terme, que les kystes hydatiques, d’une part, et de l’autre, les collections supputées intra-pulmonaires, qu’elles soient — et la différence est grande — nées et développées dans le parenchyme lui-même, ou que, siégeant dans un interlobe, elles y restent incluses. L’intervention précoce serait tout indiquée, mais il convient, en pratique, d’étudier les obstacles qui s’opposent trop souvent à sa réalisation, à savoir les incertitudes ét les difficultés du. diagnostic médical.; l’idée traditionnelle dé la vomique curatrice, qui tarde plus ou moins et qu’on attend;' les imperfections dë la technique chirurgicale.

Chez un jeune homme de 25 ans, les accidents pulmonaires dataient de 1900 : ce fut en 1903 seulement qu’on se décida à le faire entrer à l’hôpital, où l’on reconnut un énorme kyste hydatique du poumon gauche, remplissant les deux tiers inférieurs du thorax. Je l’opérai : après résection de la 4” côte, j’aperçus à travers la plèvre une poche grisâtre très tendue, qui, du reste, n’était pas adhérente ; la plèvre fut incisée, et là poche fixée il la paroi, en haut et en bas, ouverte, vidée et drainée. La guérison eut lieu sans incident. 11 n’en reste pas moins que ces longues attentes exposent singulièrement au danger de la rupture du kyste dans la cavité pleurale, avec toutes les graves conséquences qu’elle entraîne.

Nous cherchons ' donc à préciser les éléments du diagnostic, et poiir le kyste hydatique, et pour les abcès aigus ou chroniques du poumon, en rapportant un certain nombre de faits.

Quant à la vomique, si elle peut être curatiice, encore ne conviendrait-il pas de l’attendre trop longtemps : au bout de trois ou quatre semaines, si lés accidents généraux se poursuivent et s’aggravent, l’expectation deviendrait singulièrement dangereuse. Non-seulement on court le risque de laisser l’infection générale devenir irrémédiable, mais encore

l’abcès, au lieu de se vider par la bronche, peut se rompre dans la plèvre., et nous citons un exemple de celle inondation pleurale secondaire.

Il convient de reconnaître, d’ailleurs, que les incertitudes de la technique opératoire ont pu être invoquées pour expliquer les répugnances à y recourir. Même si l'on ne peut se servir des appareils ;d’hypoprèssion extra-thoracique ou d’hyperpression intra-pulmonaire, on réussit encore à faire de bonnes opérations — en dehors des cas de pneumotomies simples où lé foyer est superficiel et adhérent — grâce à la manœuvre de l’extériorisation immédiate du poumon, par l’incision pleurale, et à l’exploration directe du parenchyme; grâce à la possibilité de pénétrer dans le tissu pulmonaire et d’y faire un tunnel, à la recherche d’un foyer profond. Le pneumothorax ne doit plus être un épouvantail.

L’opération de Freund dans l'emphysème pulmonaire.

(Semaine médicale, 6 novembre 1907.)

Il s’agit de l’excision — libératrice — des trois on quatre premiers carlin lages costaux. Je l’ai pratiquée une fois, dans un cas d’anévrysme de l’aorte comprimant la trachée (malade de M. Marcel Labbé). .

Trois cas de cholécystectomie.

ontribution à l’étude des indications de la et de la cholécystectomie dans la lithia

cholécystostomie se vésiculaire.

« Les calculs et les lésions secondaires, d’ordre mécanique, qu’ils entraînent, ne sont pas tout dans la cholélithiase : il reste la maladie elle-même et ses origines, autrement dit l’état morbide, l’infection du foie et des voies biliaires, dont la production des calculs n’est que l’expression. »

La question opératoire, dans la lithiase, commençait, en effet, grâce à Terrier, à se présenter sous un jour nouveau; je cherchais à montrer que l’ablation pure et simple des calculs ne suffisait pas à assurer la guérison, que la cholécystostomie, dite idéale, et même la cholécystectomie sans, drai-.

(Gazelle des hôpitaux,

suivre et les indications. M. Terrier adopta ce mode opératoire, et le défendit, avec sa grande autorité, sous le nom d’opération de Kehr.

Ce drainage direct du canal biliaire commun, avec un tube de caoutchouc formant siphon, réalise une dérivation complète et continue de la bile infectée et des petites concrétions calculeuses intra-hépatiques; il nous donne le moyen, dans les lithiases anciennes, étendues à la vésicule et aux canaux, de mener à bien toute la besogne, en supprimant la vésicule et le canal cystique et en traitant l’angiocholite. I) est devenu, à l’heure actuelle, de pratique courante, et les résultats en sont très heureux. J’en ai rapporté .3 nouveaux cas personnels en 1906, 3 autres en 1907 ; un cas a servi de point de départ h là thèse de mon ancien interne,

Guén'ol. (le drainage temporaire des voies biliaires dans la lithiase biliaire. 1903); au dernier Congrès de Chirurgie, sur 21 eholédocotomies pour calcul, j’en comptais 12 avec drainage de l’hépatique et cholé-

1/ineision onduleuse de Kehr, qui donne un jour considérable sur le pédicule hépatique, s applique parfaitement à ces interventions ; je la recommandais en 1904, et l’ai presque toujours utilisée depuis.

Pour être réellement efficace, le drainage du canal hépatique ne devrait pas être de durée trop brève en fixant le tube, par un point de catgut, à l’une des lèvres de l’incision du canal (fig, 24), en le fixant, de plus, à la peau, en disposant autour de lui une o.u deux lamelles de gaze, qu’on ne retire pas trop tôt, on prévient les « chutes » prématurées, et le drainage « direct » peut être poursuivi 2 ou 3 semaines.

Si ce drainage hépatique avec cholécystectomie représente un progrès dans la cure opératoire des lithiases anciennes et généralisées, il ne saurait, d’ailleurs, passer pour une méthode unique et d’application constante, Pour ma part, avec 21 eholédocotomies, dont 12 suivant la pratique de Kehr, je compte 26 cholécystectomies isolées-, et 41 cholécystostomies. Les résultats défectueux ou incomplets de la cholécystostomie, tels que nous les relevions assez souvent, il y a quelques années, tenaient à ce fait que les opérations étaient appliquées à des lithiases trop avancées ou compliquées d’infection chronique des voies biliaires.

Il arrive aussi que le drainage direct du canal biliaire commun soit

Fig. 21. -

impraticable, pay suite d’une étroitesse particulière de ce conduit, ou d'un rétrécissement acquis et dé’ à, la. cholédocite chronique calculeuse. J’ai relaté, au dernier Congrès de Chirurgie, un cas de ce genre.

La conclusion qui se dégage de ces faits est tout en faveur de,l’intervention précoce, dans la lithiase.

Les occlusions du canal cholédoque par pancréatite chronique et par adhérences.

(Congrès français de Chirurgie, 1903.)

A côté de l’occlusion calculeuse du cholédoque, et de l’occlusion cancéreuse, il y a lieu de tenir compte des deux variétés précédentes : je donne un exemple de chacune d’elles. Tous les accidents disparaissent, définitivement, après une cholécyslentérostomie, dans le premier cas, et dans le second après une libération du canal cholédoque, enserré d’adhérences et de brides, et un cathétérisme, de bas en haut, par le duodénum.

Pour une occlusion cancéreuse, oii la cholécyslentérostomie, ne pouvait être faite, j’ai pratiqué, en 1896, la cholédoco-duodénostomie (Société de Chirurgie, 1906).

Cholécystite et angiocholite infectieuses à coli-bacille. Cholécystostomie. Guérison.

(Bulletin de la Société de Chirurgie, 1897, p. 217.)

Ce fut une des premières guérisons obtenues, par le drainage biliaire, dans Tangio-cholécyslile aiguë non calculeuse.

Les cholécystites typhoïdiques suraiguës.

Une femme de trente-cinq ans, au début de la convalescence d’une fièvre typhoïde, est prise d’accidents abdominaux brusques,. qui font penser d’abord à une perforation intestinale. Je trouve une grosse vésicule, remplie de pus et qui contient, de plus, cinq calculs : elle est vidée et réunie à la paroi. Guérison. 11 s’agissait d’une cholécystite calculeuse ancienne, latente,

infectée et suppurée au cours de là fièvre lyphoïdc.cts accusant brusquement, pendant la convalescence, par des réactions' Septiques suraiguës.

A ce propos, j’étudie les différentes formés de l’infection vésiculaire par le bacille typhique : cholécystite aiguë, non suppurer ; cholécystite suppurée ; empyèmeaigu dé la vésicule, souvent greffé, comme dans notre cas, siir une calcülose ancienne et méconnue; cholécystite nécrosante'et perforante d’emblée; et j’insiste sur l’urgence de l’intervention.

Sur la cholécystostomie dans la cirrhose hypertrophique.

Chirurgie des grosses ascites.

.(Semaine médicale, 25 mars 1905.)

Traitement opératoire de la cirrhose hépatique.

Ce sont des contributions à la question, si incertaine encore, du traitement chirurgical des cirrhoses non calculeuscs, autrement dit, de la cholécystotomie et de l’omentopexie, appliquées à telle ou telle variété.

Nous rapportons deux cas de cirrhose hypertrophique biliaire, où la cholécystostomie fut suivie d’une amélioration frappante de l’état général, et d’une sédation durable des accidents locaux. De là, à parler de guérison vraie, il y a fort loin, sans doute; mais,l’efficacité du drainage biliaire étant aujourd’hui dûment établie, dans les infections aiguës des voies hépatiques, on conçoit aisément qu’on puisseattendre quelques résultats du même drainage, dans les infections chroniques, dans les processus cirrh’otiques, au moins à certains stades de leur évolution.

Quant à Yomenlopexie, elle répond à une autre conception, toute mécanique, en réalité, et l’on ne saurait dire qu’elle n’ait eu, dans ces dernières années, une singulière fortune, peut-être imméritée. En 1895, j’en publiais 5 premiers faits, dont un seul pouvait être tenu pour un sticCfes’ durable, mais il s’agissait d’un jeune homme de vingt-deux ans, et d’une splénohépatomégalic de nature douteuse, probablement syphilitique; depuis, je l’ai pratiquée 5 fois, trop souvent, il faut le'dire, chez des cirrhotiques cachcctisés et à une période beaucoup trop avancée.

Quoi qu’il en soit, on ne saurait oublier que l’opération de Tdlmain’èst pas un traitement de la-cirrhose atrophique, et qu’elle n’a d’autre but quo dé créer une dérivation artificielle à la circulation porte, iOr, nous savons quelle est l’abondance et la multiplicité des voies normales de dérivation porte-cave : en dehors même des confluents anatomiques bien connus, périeardiaque, peri-anal, etc;, les veines mésaraïquès communiquent toujours par de nombreux troncules, avec les Veines de la capsuleadipeusc et.du rein et le riche réseau veineux du péritoine pariétal sert partout d’intermédiaire entre les radicules portes, et les origines du système cave; au cours de nos injections, plus haut rappelées, nous avons pu nous rendre compte de Pimportance et de la constance de ces dérivations « anonymes ». Si l’on réfléchit à ce Vaste développement des voies de sûreté naturelles, on peut se demander quelle est, assez souvent, la valeur effective réelle des anastomoses artificielles; d’autre part l’épiploon, ratatiné, inextensible, déjà adhérent, ne semble pas toujours en état de fournir un vaste champ aux néoformalions anastomotiques, après fixation pariétale.

Ce serait donc une illusion, que de trop attendre de l’omentopexie, et l’on fera bien de la combiner, dans la mesure possible, à d’autres accolements pariéto-viscéraux (hépatopexie, splénôpexie, etc.). Il est possible aussi que lès résultats observés n’aient point été toujours attribuables à la fixation épiploïque seule, et que la laparotomie, l’évacuation du liquide à l’air libre et les diverses manœuvres intra-abdominales aient eu leur part dans l'atténuation de la péritonite chronique, combinée à l'hypertension portale.

Nous avons 1 cherché à montrer, du reste; ave

sion, courte et simple, bien entendu, donne a: favorables, supérieurs à ceux de la ponction ré entions brillantes, mais des i

les faits a 1 appui, que ite tuberculeuse, l’inciz souvent des résultats tée. Ce ne sont pas là.

sànce », pourrait-on dire, nous ont donné, à plusieurs reprises, i.

des survies.

A ce propos, nous insistons sur le diagnostic causal de certaines de grosses ascites, en exposant les résultats que nous avions obtenus, a M. Vitry", de l’examen cytologique du liquide.

Plaie du foie trans-diaphragmatique par arme à feu.

Thoracotomie et laparotomie combinées. — Suture du foie. — Guérison.

{Bulletin de la. Société de Chirurgie, 1903, p. 8.75,)

. Ces' plaies thoraco-abdominales soulèvent une importante question de pratique : cellç de la voie à. suivre, pour réaliser l’exploration intra-abdominale, et,- s’il y a lieu, traiter les lésions du foie, de la rate, de l’estomac. La voie haute, transpleurale, est insuffisante dans certains cas, comme le démontre notre observation : l’orifice d’entrée occupait le 8 e espace droit à ce niveau, je- fis sauter deux cartilages costaux, et je pénétrai, en suivant le trajet, dans la plèvre, qui contenait une notable quantité de sang; mais à la surface du diaphragme, on ne voyait pas d’orifice net. La laparotomie fut alors pratiquée, sur le bord du droit, puis le rebord cartilagineux du thorax et le diaphragme, sur une petite étendue, sectionnés de bas en haut et d’avant et arrière : on obtint, de la sorte, deux volets latéraux, qui, rétractés donnèrent accès sur la face convexe du foie, sur la plaie hépatique et sur celle du diaphragme. Elles furent suturées l’une et l’autre.

Cette section verticale du rebord costal, avec entamure du diaphragme, assure beaucoup de jour, et combinée à l’abaissement du foie, permet d’aborder la partie toute postérieure de l’organe.

Brûlures de l’estomac par ingestion d'acide chlorhydrique,

Ce fut

Gastrotomie pour corps étrangers de l’œsophage.

(Académie de médecine, 10 janvier 1896.)

J’ai eu recours à la gastrotomie et au cathétérisme rétrograde de l’œsophage, pour extraire une pile de « sous » enclavée dans le. segment inférieur du conduit, et que la radiographie avait révélée. La laparotomie faite, l’estomac fut attiré au-dehors, et incisé sur sa face antérieure, à égale distance des deux courbures et parallèlement à son grand axe; une sonde, introduite par le conduit, de bas en haut, nous donna la sensation d’un corps étranger ; elle fut poussée au delà, et je la ramenai de haut en bas, en l’inclinant le plus possible en avant ; je fis tomber de la sorte, dans l'estomac et je pus extraire un bloc de pièces, 5 de 10 centimes, 1 de 5 centimes. Réunion de la plaie; guérison simple.

J’ai étudié, dans la Chirurgie d’urgence, les indications de ce mode d’intervention,, en présence des corps étrangers bas situés et enclavés de l’œsophage et analysé les quelques rares faits du même genre qui ont été publiés.

Ulcère calleux de la région pylorique de l’estomac.

Pylorectomie par le procédé de Kocher. Guérison.

(Bulletin de la Société de Chirurgie, 1905, p. 325.)

11 s'agissait d’une lumeurpylorique bosselée, dure, grosse comme un poing d’enfant, et qui ressemblait à un cancer. La; pylorectomie fût Suivie d’ün excellent résultat, et l’examen histologique montra que nous avions eu affaire à un ulcère calleux.

Applications et technique de la jéjunostomie.

Maydl l’avait appliquée h certaines formes de gastrite ulcéreuse, sans localisation pylorique, sans obstacle mécanique, qui créent une intolérance gastrique rebelle, et, de ce fait même, une dénutrition menaçante. Je 1 ai utilisée trois fois dans des cas de ce genre; et bien que j’aie obtenu des améliorations, elles ne m’ont donné qu’une, satisfaction médiocre et ne m’ont pas encouragé à poursuivre l’expérimentation.

Dans d’autres conditions, toutefois, la création d’une bouche jéjunale doit être tenue pour une intervention précieuse ; au stade initial des vastes brûlures gastro-œsophagiennes, alors que l’alimentation buccale est impossible, et, d’autre part, à la période cicatricielle, qui suit ces brûlures, lors de sténose combinée de l’œsophage et du pylore ou de rétraction scléreuse totale de l’estomac.

La technique mérite donc d’en être bien précisée. J’ai appliqué presque toujours le procédé de M. von Eiselsberg, un peu modifié (fig. 25 et 26), qui assure une bonne et durable continence.

Contribution à la chirurgie du pancréas.

Je rapporte trois observations de kystes du pancréas, opérés, dont un kyste hydatique.

Les kystes hématiques de la rate et de la région splénique.

■ (Congrès français de Chirurgie, 1901.)

Les kystes hématiques, spléniques ou péri-spléniqûes, succèdent toujours à un traumatisme : ce sont, à proprement parler, des hématomes; mais le traumatisme originel peut remonter fort loin, et précisément ce qui caractérise ces collections sanguines, c’est leur évolution souvent très lente, leur latence parfois complète et prolongée, à laquelle peuvent faire suite brusquement des accidents aigus et un accroissement rapide. Chez unemaladede 43 ans, que j’opérai d’un énorme kyste hématique de ce genre, remplissant tout l’hypochondre et le liane gauches,l’accident dataitde trois ans, et,d’une façon tout imprévue, sans préparation aucune, une crise aiguë avait éclaté dans les derniers temps, et fait penser à la péritonite, puisé la pleurésie diaphragmatique.

On retrouve, d'ailleurs, tous les intermédiaires, et l’on voit la tumeur

de surface à peu près régulière et lisse, mais de consistance particulièrement dure. Sur ces données, on ne réussit que malaisément à porter un diagnostic complet; mais la laparotomie est toujours indiquée, dût-elle rester purement exploratrice.

On devra s’abstenir de toute tentative de désinvagination, et profiter de la mobilité du segment invaginé pour l’attirer tout entier hors du ventre : on en pratiquera la résection, suivie d’entérorraphie circulaire ou mieux latéro-latérale.

De l'occlusion gravidique de l’intestin.

Je signalerai un cas de ce genre, dans lequel je trouvai, au cours de la laparotomie, l’S iliaque comprimé par l’utérus gravide (il s’agissait d’une grossesse de 5 mois et demi) rétroverséet adhérent : les adhérences partaient d’un fibrome sous-péritonéal du fond de l’utérus.

Ce fait a servi de base à la thèse de mon ancien élève Lemercier ( Occlusion intestinale et puerpéraliU. Thèse de Paris, 1908).

Traitement opératoire des perforations typhiques de l’intestin.

Id. (Rapport sur un travail de M. Legueu.)

(Bulletin de la Société de Chirurgie, 1900, p. 1156).

Notre première laparotomie, pour perforation typhique, date de 1895, la seconde de 1895 : c’étaient, après l’observation de Termet, les deux premiers cas publiés en France. A ce propos, nous insistions, au début de 1896, sur les indications de ces laparotomies d’extrême urgence, dont nous avions réuni 25 faits avec 6 guérisons; sur le diagnostic souvent hésitant, mais qui, pourtant, à un examen et à une surveillance attentifs, pourrait être posé, de très bonne heure, dans la plupart des cas. Le pronostic de ces interventions relève, pour une large part, de ces deux conditions : la date de la fièvre typhoïde, la date de la perforation.

Traitement de la péritonite.

Nous avons cherché, dans ce travail d’ensemble, à étudier d’abord les agents, modes et types de l’infection péritonéale, et les moyens de défense naturels du péritoine et de l’organisme, puis à appliquer ces premières données à la discussion des indications et de la technique du traitement non opératoire et du traitement opératoire.

La laparotomie ne saurait avoir pour but la « désinfection » intégrale et chimique du péritoine, mais la détersion mécanique, aussi complète que possible, de la cavité abdominale. Pour cela, deux méthodes se présentent : les grands lavages ; la détersion à sec, avec les compresses et les tampons stérilisés; nous défendons celte dernière pratique, tout en reconnaissant au lavage certaines indications particulières.

De l’intervention chirurgicale dans certaines formes de péritonites tuberculeuses aiguës.

Il s’agit de formes aiguës, qui se révèlent brusquement et revêtent les allures d’autres affections graves de l’abdomen : la laparotomie suffit à faire tomber les accidents.

Chez un de nos opérés, qui provenait du service de M. le professeur Debove, nous étions en présence de tous les signes de l’occlusion intestinale, y compris le vomissement fécaloïde : à l’ouverture du ventre, nous trouvions un peu de liquide séreux, l’épiploon parsemé de granulations, ainsi que l’intestin et le péritoine pariétal ; l’exploration de la cavité abdominale ne fit découvrir aucune bride, aucune zone d’adhérence, aucun segment aplati de l’intestin. Le ventre fut refermé purement et simplement ; dans la soirée, le malade allait à la selle. A la suite de l’intervention, l’état général s’améliora grandement.

Dans un autre cas, le diagnostic qui paraissait s’imposer était celui d'appendicite grave : début brusque, quatre ou cinq jours avant ; vomissements, ballonnement du ventre, douleur dans la fosse iliaque droite, où l’on sentait une masse profonde, température à 38", pouls à 120, faciès très mauvais. A l’incision iliaque, on arrive tout de suite sur le cæcum et l’appendice,

occlusion opératoire de l’anus artiiiciel à 14 ans. 1

(Bulletin de la Société de CUrwijie, 1898, p. H65.)

J’ai insisté sur la disposition que présentent parfois les fistules stercorales anciennes, sur l’existence de deux orifices, un orifice profond, intestinal, et un orifice extérieur, pariétal, séparés par une poche pyo-stercorale, intermédiaire, et sur la nécessité, après un débridement large et le curettage de la poche adventice, d'isoler complètement, en ouvrant le péritoine, l'orifice intestinal à réunir.

Résultats éloignés de l’hystéropexie.

(Congrès d’obstétrique, de gynécologie et de pédiétrie, 1901.)

Dans une série de 142 hystéropexies, dont 76 hystéropexies pour rétrodéviation, et 66 fixations utérines complémentaires d’une intervention annexielle, nous avions toujours pratiqué la fixation utéro-pariétale basse, autrement dit, nous n’avions jamais placé de fil suspenseur au-dessus du niveau d’émergence des ligaments ronds, de façon à laisser entièrement libre le dôme utérin. Grâce h cette technique et à ce mode d’exécution, l’hystéropexie est parfaitement compatible avec la conception, Dévolution normale de la grossesse et l’accouchement régulier.

Nous avions revu un certain nombre de nos opérées à un stade plus ou moins avancé de la grossesse ; quatre d’entre elles avaient accouché normalement, à terme, sans que, d'ailleurs, l’adhérence utéro-pariétale eût cédé.

Toutefois, on ne saurait oublier, ajoutions-nous, que l’hystéropexie place toujours l’utérus, organe naturellement mobile, dans une situation un peu anormale ; que, d’autre part, dans certaines conditions, les adhérences fixatrices peuvent s’étendre au delà de la zone primitivement accolée à la paroi ; que des accidents ont été signalés, maintes fois, au cours de la grossesse ultérieure ou de l’accouchement. Aussi, tout en reconnaissant la légitimité et l’efficacité de l’opération, cherchions-nous à la préciser et à en limiter lés indications.

Nous ajouterons que, depuis lors, quelques autres faits d’observation tardive nous ont éloigné encore d’une intervention, que nous avions, d’abord, très souvent pratiquée.

Les tausses couches tubaires.

(.Semaine médicale, 25 novembre 1904.)

L’avortement tubaire, sans rupture, au cours des premières semaines, est fréquent, et presque toujours confondu avec la fausse couche utérine. J’ai pu saisir sur le fait un avortement de ce genre, chez une femme qui, à la suite d’un « retard » de huit jours, perdait du sang depuis plusieurs semaines. Bien que l’on ne trouvât qu’un peu de tuméfaction douloureuse à droite et en arrière de l’utérus, dans la crainte d’accidents plus graves, j’intervins. Il n’y avait dans le ventre qu’une ou deux cuillerées de

sang noir; la trompe droite était entourée, au niveau de son pavillon, d’une agglomération de caillots, grosse comme un œuf de pigeon ; elle était de paroi intacte, et présentait vers sa partie moyenne une nodosité ovoïde, du volume d’une olive ; c’était le reste du sac gravidique, rempli d’un caillot noir compact '(%• 29).

Ces fausses couches tubaires pourraient être reconnues ■ si l’on y pense — par la constatation d’une douleur latéroutérine et d’un empâtement plus ou moins net, ou même Fig. 29. - Avoriemem tubaire,

niveau. Elles guérissent,d’ailleurs, spontanément, dans un certain nombre de cas, et il nous est arrivé de rencontrer, au cours d’une laparotomie pratiquée plus tard, sur d’autres indications, une petite bosselure noirâtre, un caillot dur et enclavé, dans l’une des trompes, témoignant d’un avortement antérieur. Mais les accidents initiaux sont parfois inquiétants et caractérisés par une douleur brusque, qui se diffuse à tout l’abdomen, un abaissement thermique, un mauvais pouls, en somme, par un ensemble symptomatique, qui rappelle la rupture tubaire; nous en citons un exemple; si, d’ordinaire, la crise tourne court, il n’en convient pas moins de se tenir prêt à intervenir, et mieux vaut s’alarmer trop vite que de laisser passer l’heure.

Les hémorragies par rupture de la trompe gravide.

(Gazelle des hôpilaux, 16 janvier 1902.)

Nous distinguons 5 séries de faits d’observation : 1° l’hémorragie a été médiocre et s’est vile encapsulée ; il reste un hématome tubaire et périlubaire, de volume médiocre, et qui, plus tard, se présente comme une tumeur annexielle, souvent latérale ou postéro-latérale, dont la nature peut être malaisée à préciser; 2“ l’hémorragie a été abondante, mais s’est enkystée plus ou moins vite; c’est le type de l’hémalocèle, qui peut, du reste, s’accroître encore, par hémorragies consécutives (hématocèles â poussées) ou s’infecter ; certaines tumeurs sanguines de ce genre ne s’accusent, à leur début, que par des accidents atténués, et, plus tard, ces « vieilles hématocèles », dures, tendues, vaguement bosselées, immobiles.

peuvent faire penser à certains kystes de l’ovaire ou au fibrome; 5“ l’hémorragie ne s’enkyste pas et n’a pas le temps de s’enkyster, elle se poursuit en péritoine libre.

La laparotomie est là voie d’élection dans toutes les formes, la colpotomie n’étant applicable qu’aux hématocèles siippurées, et à titre d’intervention d'urgence et préliminaire.

Nous avons, du reste, avec notre interne, M. d’Herbécourt, étudié la valeur pratique et les indications des diverses colpotomies (d’Herbécourt, La Voie vaginale sans hystérectomie. Thèse de Paris, 1901)f,

Les grossesses tubaires récidivantes.

(Congrès français de Chirurgie, 1904.)

A propos de trois malades, que j’avais opérées d’une grossesse tubaire rompue, et qui, six mois, quatre mois, trois mois après, furent laparotomisées de nouveau pour une rupture tubaire, de l’autre côté, avec inondation péritonéale (et toutes trois guérirent), j’insiste sur la fréquence relative de ces récidives, et sur la nécessité d’examiner toujours, avec grand soin, au cours des laparotomies pour grossesse tubaire, l’autre ovaire et l’autre trompe. Sont-ils normaux, d’ailleurs, il ne nous paraît pas douteux, qu’il faille les conserver, la crainte d’une récidive, fût-elle encore plus justifiée, ne pouvant légitimer, chez une femme jeune, la castration préventive. Enfin, après une première grossesse extra-utérine, tout « retard », toute présomption de grossesse doivent être étroitement surveillés, pour que le diagnostic puisse être porté de bonne heure, et l’intervention, s’il y a lieu, pratiquée à temps.

Grossesse tubaire à terme avec enfant mort. Ablation en masse.

(Bulletin de la Société de Chirurgie, 1904, p. 979.)

11 s’agissait d’une femme, envoyée a la maternité de l’hôpital Tenon (M. Boissard), avec le diagnostic de grossesse à terme ou voisine du terme et enfan t mort. Le ventre, régulièrement ovoïde, était occupé par une « tumeur » médiane, ayant toutes les apparences de l’utérus gravide, à terme, et qui remontait à cinq travers de doigt au-dessus de l’ombilic. L’hypothèse d’une grossesse normale avec enfant mort et hydramnios semblait la plus probable.

La hernie ombilicale étranglée.

Nous insistions surtout sur les formes incomplètes, que l’on a si longtemps rapportées à rengouement,àrinflammalion, à la péritonite herniaire, et nous cherchions à démontrer, avec de nombreux faits à l’appui, que l’intervention est aussi urgente dans ces faux étranglements que dans l’étranglement vrai. Nous décrivions la technique à suivre dans ces kélotomies ombilicales, et, en particulier, le procédé suivant, qui donne de bons résultats dans les grosses hernies avec épiploon adhérent : le sac ouvert, on se dirige tout de suite vers le bord supérieur de l’anneau, qu’on débride largement ; il devient dès lors facile d’attirer le pédicule épiploïque, qui est lié et sectionné. Ceci fait, on incise le sac circulairement, à peu de distance du collet, et on le détache en masse, avec sa doublure épiploïque, en. « décalottant » l’intestin.

Hernie inguinale pro-péritonéale étranglée, du type pelvien.

Laparotomie. Guérison.

Il n’y avait pas de hernie extérieure : le collet du sac intra-abdominal était situé à une certaine distance et en dehors de l’anneau inguinale interne, et le sac descendait obliquement en bas et en avant, dans le bassin, derrière la paroi pelvienne antérieure.

Hernie lombaire étranglée.

Une particularité curieuse de cette hernie, c’est qu’elle manquait totalement de sac péritonéal : le côlon ascendant passait à travers un anneau musculaire étroit, constitué aux dépens du carré lombaire; il était nettement étranglé, rouge et marqué d’un sillon au niveau de cet anneau. Le débridement fut fait en plein muscle. Guérison.

Les abcès anté

(Congrès français de Chirurgie, 1899.)

Ces collections sont développées tout entières en avant du rein ; c’est en avant, du côté du flanc, qu’elles progressent, et c’est là aussi que doit porter l’incision. L’origine et la pathogénie de ces abcès un té-rénaux sont, du reste, variables, commeen témoignent les cinq faits que nous rapportions : 3 fois il s’agissait de suppurations d’origine rénale ou périrénale, 2 fois de suppurations péricoliques.

En pratique, ce qui est intéressant, c’est la voie à suivre pour ouvrir ces collections; l’incision lombaire conduit directement sur la face postérieure du rein, refoulé en arrière, et ne donne, à la suite d’un débridement externe, qu’un accès toujours insuffisant: on doit intervenir en avant, au niveau du relief de la tumeur, par voie laléro-abdominale.

Kyste hydatique du rein droit, opéré par la méthode du capitonnage. Guérison.

Cancer du rein.

(Bulletin de la Société de Chirurgie, 1905, p. 91.)

Grosse tumeur, bien mobile, du reingauche, enlevée par la néphrectomie ; la malade a survécu cinq ans et demi ; l’examen histologique, pratiqué par M. Menetrier, montra qu’il s’agissait, en réalité, d’un hypernéphrome.

Cystostomie et cysto-drainage hypogastrique.

La cystostomie chez les prostatiques.

(Bulletin de la Société de Chirurgie, 14 février 1894.)

La cystostomie sus-pubienne. Indications. Technique.

[Leçons de chirurgie, p. 437 et 453.)

A ce moment, la question de la cystostomie était toute neuve encore, l’opération lyonnaise n’avait pas « fait son chemin » à Paris. Nous l’avons pratiquée et défendue. Nous avons chèrché à en préciser les indications : 1° dans certaines crises de prostatisme aigu, caractérisées par une rétention complète, se greffant sur une dysurie ancienne, et compliquées d’accidents généraux graves, alors que des essais suffisamment prolongés de cathétérisme sont restés infructueux ; 2” lors de difficultés persistantes de la miction et du cathétérisme, accompagnées de rétention incomplète, de douleurs, d’hémorragie au passage de la sonde ; 3° lors d’infection vésicale confirmée. Elle est, du reste, temporaire ou définitive.

Quant a la continence prolongée et au fonctionnement régulier du « nouvel urètre » sus-pubien, l’expérience ne tarda pas à nous convaincre qu’on se préparerait de singulières désillusions en y comptant trop L’examen de deux canaux hypogastriques, pratiqué 8 mois et 1 an et dem après l’opération, ne révéla aucune trace de fibres musculaires dans leur paroi, entièrement fibreuse; mais ils passaient dans une fente étroite, une sorte d’anneau forme par les deux muscles droits; ils étaient comme à cheval sur une sangle fibreuse tendue par les droits, et sur laquelle ils pouvaient se couder (Pasteau, Société anatomique, 21 décembre 1894). C’est donc surtout par la contraction de ses grands droits que le cystostomisé peut fermer son canal sus-pubien, et, jusqu’à un certain point,

Il résulte de ces faits que la cystostomie rendra surtout des services h titre d’opération temporaire, et d’urgence.

. Dans les cas d’extrême nécessité, nous avons montre que l’opération de Méry, rajeunie, la ponction sus-pubienne de la vessie avec un gros trocart, suivie de l’introduction d’une sonde à demeure, et de l’installation d’un « siphon », peut être utilisée avec un réel profit, sous la réserve qu’elle soit bien pratiquée; mais le cysto-drainage hypogastrique ne sera jamais, naturellement, qu’une intervention exceptionnelle et « de contrainte ».

suturer; des points en U transversaux et un surjet superficiel rapprochèrent les plans aponévrotiques.

du cancer, il y a lieu de distinguer les fistules traumatiques, celles qui succèdent à certaines variétés d’abcès; enfin les fistules congénitales. Notre observation se rapportait à cette dernière catégorie : il s’agissait d un enfant

de 5 ans, né avec une imperforalion de l’anus, et opéré, le lendemain de sa naissance. La malformation était complexe, et, au-dessus de l’anus imperforé, un trajet faisait communiquer le rectum et la portion membraneuse de l’urètre; on découvrit, sur la paroi rectale antérieure, à une hauteur de 15 millimètres environ, l’orifice postérieur de ce trajet, sous forme d’une fente verticale. Des matières fécales s’échappaient de temps en temps par l’urètre, et l’urine s’écoulait d’une façon continue par l’anus.

Qu’elles soient, du reste, congénitales ou acquises, la cure opératoire de ces fistules a été tentée par divers procédés, parmi lesquels il y a lieu de rappeler l'incision périnéale simple qu’on laisse béante et qui se ferme par bourgeonnement ; l’avivement et la suture de l’orifice fistuleux rectal, par une technique analogue à celle qui est de mise pour les fistules vésico-vaginales. Nous avons eu recours à une autre pratique, qui consiste essentiellement dans la séparation et l’éloignement des deux orifices fistuleux, et leur suture isolée.

Uné large incision transversale, un peu arquée et amincie à ses extrémités,

et, le parenchyme spermatique ayant paru sain, l’albuginée refermée par quelques points de catgut. L’opéré est resté indemne de toute récidive. Il faut, en pareil cas, fendre le testicule jusque dans l’épaisseur du corps d’Highmore ; aussi se trouvera-t-on bien parfois de faire l’orehidotomie sur le bord supérieur (fig. 39).

Dans les formes avancées et totales de tuberculose testiculaire, lorsque la castration est indiquée, on devra extirper en bloc toute la zone infectée, en évitant d’inoculer la zone ambiante; aussi la castration en masse, par transfixion médio-scrotale, l’extirpation totale et d’un seul tenant de toute la moitié des bourses, est-elle le procédé dé choix. ;

De l'amputation dans la gangrène spontanée.

Dans ce groupe des gangrènes spontanées, nous avions surtout en vue la gangrène par artérite, la gangrène angio-scléreuse ; c’est à cette forme que se rapporte la gangrène sénile, mais le cadre, beaucoup plus large, embrasse une série de faits qui peuvent se rencontrer à tous les âges.

Il n’est pas douteux que, dans ces conditions, l’amputation primitive n’expose au sphacèle des lambeaux, et que l’amputation secondaire, après la limitation nette de la zone mortifiée, ou les régularisations tardives du foyer d’élimination, ne lui soient d’ordinaire préférables. Mais nous avons insisté sur certaines formes de gangrènes spontanées, où l’indication devient formelle, où l’amputation primitive n’apparaît plus comme une détermination discutable, mais s’impose comme une intervention nécessaire, vitale. Il s’agit de gangrènes aiguës qui se diffusent vite au pied et à la jambe, et que caractérisent des douleurs extrêmement vives, extrêmement tenaces, ou des accidents locaux septiques d’où dérive un état général menaçant. Nous en citions deux exemples, et nous en avons observé d’autres, depuis. Chez nos deux malades, le pied et la jambe étaient légèrement œdématiés, d’un noir violacé, et semés çà et là de phlyctènes; une rougeur diffuse, plaquée de taches brunâtres, formait nappe jusqu’au genou ; la fémorale ne battait plus à la cuisse; les souffrances étaient atroces et continues, la température de 40°, la langue sèche, le faciès amaigri et terreux. L’amputation fut pratiquée à la partie moyenne de la cuisse; dès le soir, les douleurs avaient disparu et la fièvre tombait; il n’y eut pas de sphacèle du moignon, et la guérison fut obtenue. Un des malades, âgé de 70 ans et opéré, pour ainsi dire,

in extremis , survécut cinq ans, dans des conditions excellentes, il mourut d’une pneumonie.

En présence de cés formes extensives et douloureuses, l'amputation s’impose, mais elle doit se faire très haut quelles que soient les limites supérieures de la gangrène, c’est la cuisse qu’il faut amputer. A la cuisse, en effet, l’exérèse est beaucoupmoins souvent suivie d’accidents secondaires, et les lambeaux prêtent moins au sphacèle ; le fait s’explique, sans doute, par l’irrigation riche et largement fournie, qui vient de l’ischiatique et de la fessière. On sait que l’athérome procède par régions vasculaires; il s’étend à la fémorale et à tout son territoire; il peut respecter et laisser perméable le réseau rétro-fémoral, qui descend directement du bassin; alors que la fémorale ne bat plus, on trouve assez souvent, autour du genou, un réseau d’artères dont le pouls est fort et qui semblent dilatées.

Toujours est-il que l’expérience a montré les avantages de cette amputation haute, que MM. Démons et Bégouin recommandaient, à leur tour, dans la gangrène athéromateuse, chez les diabétiques.

Les limites de la conservation dans les grands traumatismes des membres.

(Bulletin médical, 17 novembre 1897.)

De la conservation dans le traitement des traumatismes des membres.

Dès. le début, je me suis associé à la campagne de M. Reclus contre les amputations traumatiques d’emblée. En 1897, je rapportais une série de faits et j’étudiais les écrasements périphériques qui portaient sur le pied ou la main en remontant plus , ou moins haut, et les écrasements dam la continuité. .

A mon sens, la gravité propre de l’exérèse primitive n’était point le principal argument à faire valoir : sur 20 grandes amputations pratiquées pour; des écrasements des membres, dans les premières heures, je ne comptais que 3 morts, celle d’un blessé entré à l’hôpital et amputé en pleine septicémie gazeuse, et deux autres cas de traumatismes multiples des membres, compliqués de graves lésions viscérales. Mais, à amputer d’emblée, on ampute tou-

jours trop, et, pour éviter le sphacèle secondaire du moignon, on est contraint à une exérèse toujours excessive.

La doctrine est aujourd’hui universellemeut admise. Toutefois, celle conservation n’équivaut pointé une abstention pure et simple, et lors des écrasements périphériques, quand l'extrémité broyée ne lient plus que par quelques lanières de peau et de muscles, on aura tout avantage à s’en débarrasser, et l'on se trouvera bien de simplifier, de la sorte, le foyer de sphacèle, en excisant « dans le mort » le segment périphérique. Il est, de plus, à l’amputation précoce, certaines indications : 1° dans les cas où l’écrasement date de plusieurs heures, où la plaie est restée souillée et sans soins, et où la méthode de l’élimination spontanée n’assurerait pour tout bénéfice — avec beaucoup de dangers—que la conservation d’un segment un peu plus long de jambe ou d’avant-bras ; 2° dans les écrasements infectés, alors que les accidents septiques revêtent des allures menaçantes : j’ai rapporté l’histoire d’un blessé qui, pour un écrasement du pied gauche, mal pansé et infecté, s’était refusé à l’amputation de la jambe, et chez lequel, finalement, il fallut faire presque in extremis, la désarticulation de la cuisse ; il guérit pourtant et reste guéri.

Lors d’écrasements dans la continuité des membres, il est plus important encore de pousser jusqu’à leurs dernières limites les tentatives de conservation, au moins si une rupture complète des gros vaisseaux et si la disparition du pouls, la pâleur et le refroidissement de la zone sous-jacente ne suppriment pas d’avance tout espoir. Encore, dans cette dernière éventualité, ne sera-ce jamais à une amputation ou à une désarticulation typique, au-dessus du broiement, qu il conviendra de recourir, mais à l’exoision pure etsimple de l’extrémité cadavérisée du membre. Si l’os est brisé en gros fragments, un « rhabillage » immédiat pourra être utile, et certaines « interventions conservatrices » de ce genre sont parfois indiquées ; j’ai cité des observations où cette pratique de conservation à outrance et de conservation « active » m’avait permis de sauver des membres, contre toute attente et au prix de longs et patients efforts.

Lorsqu’on est contraint d’amputer primitivement ou secondairement, dans ces conditions, il est nécessaire de ne point s’inféoder aux procédés classiques de médecine opératoire, mais de recourir parfois à des exérèses atypiques, sous la réserve qu’elles assurent un bon moignon.

Traitement des plaies par écrasement de la main.

(Semaine médicale, l* r mars 1905.)

C’est surtout pour les écrasements de la main et des doigts que la pratique de « l’intervention conservatrice et réparatrice » immédiate est parfois des plus recommandables. Sans doute, lors de broiements de toute la main, il vaut mieux se borner à la détersion initiale minutieuse, sans rien exciser, et laisser à la nature la charge exclusive de séparer le mort du vif : toutes les réparations sont remises à plus tard, et c’est le meilleiir moyen de sauver encore « quelque chose ». Mais, dans d’autres conditions, et si l’on est bien installé pour le faire, la régularisation immédiate sous le chloroforme et l’hémostase préventive, pourra donner de précieux résultats, lorsqu’elle est bien conduite et dans le sens « fonctionnel ».

Laliçiature des os: technicrue et nrocédés. La linat.nre en

ligature osseusés, ét 'd’après les remarques que nous avions faites au cours de dix operations de réunions osseuses, pour des fractures, nous proposions le procédé de ligature, figure ci-contre : il assure une coaptation exacte et solide des fragments, et nous y avons eu recours, depuis, à maintes reprises.

La résection et la désarticulation dans les ostéosarcomes de la racine des membres.

(Congrès français de Chirurgie, 1896.)

Le principe traditionnel de la désarticulation ne doit point passer pour absolu, etl’on se trouvera bien, dans certains cas, de se refuser au sacrifice total du membre et de recourir à la résection. Un jeune homme de vingtcinq ans, auquel nous avions réséqué, de la sorte, un sarcome de la tête humérale, en 1891 (l’examen histologique montra qu’il s’agissait d’un sarcome périostique), est resté indemne de toute récidive. Cette question a été plusieurs fois reprise, depuis lors, et des faits nombreux sont venus confirmer l’opinion que nous avions défendue.

Sarcome de l’omoplate gauche, ablation totale de l’omoplate, état et fonctionnement satisfaisants du membre supérieur.

(Bulletin de la Société de Chirurgie, 1906, p. 802.)

Il s’agissait d’un volumineux sarcome de l’omoplate, pour lequel je voulais faire l’amputation inter-scapulo-thoracique. La malade ne voulant pas consentir au sacrifice du membre supérieur, je pratiquai l’ablatiori totale de l’omoplate sarcomateuse, et les résultats ultérieurs furent très bons : il n’y avait ni œdème, ni engourdissement, ni douleur, et l’opérée pouvait se servir activement de son membre.

dans le rhumatisme chronique déformant.

Il ne saurait être question de faire passer à la chirurgie opératoire la cure le toute arthrite chronique déformante, ni surtout celle des poly-arthrites du même type; mais'il est possible, dans un certain nombre de cas, par des

interventions d’ordres divers, en rapport avec la diversité même des lésions, arthrotomies, synovectomies, résections, redressements, d’obtenir dès améliorations durables, et même des guérisons; les résultats fussent-ils incertains, que, dans une maladie aussi désespérante et aussi rebelle, ils vaudraient pourtant d’être signalés.

Nous avons étudié ces interventions : 1” dans les formes jeunes ou restées jeunes, du rhumatisme chronique déformant : autrement dit, les arthrites villeuses, les hydarthroses à corps étrangers multiples, sans déformations notables des extrémités osseuses ni dislocations articulaires; 2" dans les formes avancées, complètes, où tous les éléments de la jointure sont envahis par le processus de destruction et de végétation combinées; 3° dans la forme poly-articulaire.

Lors d’hydarthrose chronique à corps étrangers multiples, l’arthrotomie, suivie de l’évacuation du liquide et des corps étrangers libres, de l’excision des corps étrangers encore pédiculés, et, au besoin, d’une synovectomie partielle, peut faire cesser les douleurs et procurer une amélioration fonctionnelle considérable. Nous en rapportons un exemple. Même dans les formes avancées, où la dislocation articulaire est des plus marquées et toute autre intervention contre-indiquée, l’arthrotomie simple, en permettant la mise au net de la cavité articulaire, vaut parfois d’être pratiquée; nous en avons eu la preuve dans un autre cas.

Dans ces formes anciennes, c’est à la résection qu’on a eu recours d’ordinaire, lorsqu’on a cru devoir intervenir. Nous avons fait une résection de la hanche, et deux résections du genou, dans ces conditions. Cessation des douleurs, restauration fonctionnelle, d’ordinaire médiocre, tel est le sens général des résultats éloignés, et l’analyse des autres cas publiés aboutit à des conclusions toutes semblables. L’arthrite déformante d’origine traumatique est celle qui se prête le mieux à une intervention réellement utile; elle est d’ailleurs toujours mono-articulaire. Ces résultats éloignés ne sont pas d’ailleurs à dédaigner, tout incomplets qu’ils soient assez souvent, si l’on lient compte de l’état d’infirmité douloureuse dans laquelle se présentent les malades; il n’est pas rare, d’ailleurs, qu’on ait affaire à des sujets relativement jeunes ; nos trois opérés avaient 47 ans, 30 ans, 53 ans.

Même dans les formes poly-articulaires, il peut arriver que les lésions et les douleurs prédominantes sur une des jointures, ou encore certaines déformations particulières, deviennent une indication suffisante à des interventions utiles, même à une résection. C’est, ainsi que chez une jeune femme qui présentait le type le plus complet du rhumatisme chronique déformant, le membre inférieur gauche avait perdu à peu près toute mobilité,

par 1 enraidissement de la hanche, du genou et du pied; à droite, le genou était immobilisé en flexion h 45°, et dans ces conditions, non seulement la marche, mais la moindre progression était impossible. Je pratiquai la résection du genou droit, la consolidation en rectitude exigea plusieurs mois, mais, depuis, le genou est resté indolent, et la malade peut marcher.

Les cals vicieux de l'extrémité supérieure de l'humérus et leur traitement opératoire.

(Revue de Chirurgie, août 1894.)

A la suite des décollements de l’épiphyse humérale supérieure, et aussi de certaines fractures du cal chirurgical, il se produit une déformation spéciale de l’épaule, due au chevauchement en haut et en dedans du fragment inférieur, et qui, par le fait d’un certain aplatissement du moignon, de la déviation de l’axe du bras, d’un relief saillant sous-coracoidien, simule jusqu’à un certain point la luxation.

La réduction primitive de cette déformation est d’une nécessité absolue, si l’on veut conserver au membre son fonctionnement ultérieur ; elle est aussi d’une extrême difficulté : il faut en venir à bout par tous les moyens, et le meilleur est souvent de mettre le foyer à découvert et de pratiquer la coaptation directe des fragments.

En présence d’un cal vicieux, résultant d’un décollement épiphysaire ou d’une fracture consolidés dans cet état de déformation, le seul parti à prendre consiste à mettre le cal à découvert, à dissocier les fragments, à les régulariser, à réséquer, s’il le faut, le sommet du fragment diaphysaire, b les remettre en contact; et, s’il persiste quelque tendance au glissement, à les maintenir solidement réunis par une suture osseuse ou simplement périoslique.

J’intervins de la sorte dans deux cas. Chez un jeune garçon de 16 ans, il s’agissait d’un décollement ancien, et méconnu, de l’épiphyse humérale supérieure ; le fragment diaphysaire avait glissé en dedans et en haut et simulait la tête luxée. Par une longue incision antérieure, je fis sauter le cal, je réséquai l’extrémité aiguë du fragment diaphysaire, et je le ramenai sous le fragment épiphysaire, lui-même régularisé, pour rétablir la continuité et la direction rectiligne de l’os. Une suture périostique, par quatre points à là soie,futsuffisanle à assurer la coaptation restaurée. Au bout de .trois semaines, l'appareil-fut enlevé et la consolidation était obtenue ; au bout de deux mois; le fonctionnement de l’épaule était redevenu absolument complet, et toute

La restauration fonctionnelle fut lente : au bout de huit mois, elle était complète, la main et les doigts avaient repris tous leurs mouvements.

Quand faut-il intervenir, en présence de ces paralysies radiales par fractures ? Quels sont les résultats de ces interventions? Comment doivent-elles être conduites?

Lorsque la paralysie suit immédiatement le traumatisme, qu’il n’y a pas de signés d’enclavement inter-fragmentaire, qu’elle est incomplète et peu douloureuse, il est tout naturel de s’en tenir à l’hypothèse d’une contusion nerveuse,et, la réduction faite, la fracture dûment immobilisée, d’attendre; si l’on constate une atténuation nette des accidents, la preuve est acquise, et la cure spontanée très probable; au contraire, une paralysie complète, immédiate, surtout si elle s accompagne de douleurs, et si les douleurs s’exagèrent après l’application de l’appareil, devient, à notre sens, une inuicauon formelle du traitement sanglant de la fracture : il faut opérer.

Devant une paralysie secondaire, survenue au moment de la formation du cal, progressive, et liée, selon toute évidence, à la compression, le mieux sera, naturellement, d’intervenir le plus tôt possible.

Ces interventions libératrices sont de bonnes opérations, à toute époque, pourrait-on dire ; elles réussissent assez souvent de façon complète, et rarement elles sont suivies d’un résultat entièrement négatif. Mais il convient de ne pas oublier que le temps nécessaire à la réparation fonctionnelle est toujours très long, comme le fait s’observe également à la suite de la suture des plaies des nerfs.

Le mode opératoire influe, du reste, grandement sur les résultats ; il convient de ne pas se borner au nivelage du cal saillant ou au désenclavement du nerf, mais de supprimer toute trace de gaine fibreuse ou de tissu cicatriciel, autour du cordon nerveux, dans les muscles voisins et sur le cal. Cette excision large de tout le foyer cicatriciel est la condition necessaire à remplir, pour éviter les compressions récidivantes, ün fait capital, c’est la continuité du tronc nerveux, ne fût-elle mainlenueque par un segment étroit ; on fera bien de se garder de toute excision, de tout avivement étendu ; si le nerf est divisé, on cherchera à en suturer les deux bouts, en utilisant, s’il y a lieu, certaines pratiques préliminaires.

Luxation ancienne du coude en arrière. Résection.

(Société de Chirurgie, 1" janvier 1895.)

du radius en avant.

[Revue i’mihopédie, 1898, p. 93.)

Nous étudions dans ce mémoire, 1° les luxations isolées de

r le procédé de» deux

la tête du radius en avant-, 2° les

luxations en avant de la tête radiale, combinées à une fracture du cubitus.

Passé quelques semaines, la réduction des luxations isolées de la tête radiale devient exceptionnelle ; sans doute, il est toujours sage de tenter encore, sous le chloroforme, un essai de réduction, sous la réserve qu'il n’y ait pas de déformation trop avancée de la tête et du condyle. Après l’échec de cette tentative, il sera indiqué, chez un très jeune enfant, de recourir à la mobilisation méthodique, quitte à intervenir, si les résultats étaient insuffisants. Après 15 ans, l’intervention est à faire, le plus souvent, d’emblée : les bénéfices fonctionnels de la mobilisation sont, en effet, trop douteux et trop variables pour qu’on s’en contente.

Quant au mode opératoire, c’est à la décapitation du radius qu’il faudra, en règle, recourir ; l’arthrotomie simple, suivie de la section ou de l’excision des brides fibreuses interposées et des essais de réduction à ciel ouvert, n’a donné que des succès tout exceptionnels. Pour éviter le nerf radial, la décapitation se pratiquera par une incision postérieure : il suffit de réséquer un centimètre et demi à deux centimètres du radius. Une opération de ce genre, à laquelle nous avions recours chez un jeune homme de vingt ans, pour une luxation de la tête radiale datant de trois mois, nousa donné une guérison fonctionnelle complète.

La luxation dé la tête radiale en avant, combinée â une fracturé du corpë du cubitus, peut s’observer dans trois conditions : 1° le traumatisme est récent, il faut chercher à réduire le radius, et immobiliser le cubitus ; 2° le traumatisme est de date plus ou moins lointaine, on trouvé une fracture consolidée du cubitus, dont un cal parfois difforme marque la place ; et une luxation de la tête radiale, irréduite, et souvent méconnue; elle peut d’ailleurs être tardive, et traduire l’expulsion lente et progressive de l’extrémité radiale supérieure, sous l’action d’un cal trop volumineux ou du raccourcissement de l’avant-bras; en pareil cas, les désordres fonctionnels procèdent surtout de la luxation radiale, et la décapitation est encore la pratique de choix; 3° le traumatisme est ancien et l’on trouve, à la fois, une luxation radiale irréduite et une pseudarthrose du cubitus.

Ainsi en était-il dans un de nos cas, où le traumatisme datait de trois ans; il y avait, de plus, une arthrite déformante des plus accentuées du coude. Chez ce malade, j’ouvris le coude par une'incision latérale externe, et j’évacuai un grand nombre de corps étrangers cartilagineux ; craignant de détruire tout à fait la solidité de l’articulation très déformée, je laissai en place la tête radiale épaissie, globuleuse et entourée de stalactites osseuses ; et, après avoir découvert la pseudarthrose, je suturai les deux fragments du cubitus. J’obtins, de la sorte, une amélioration fonctionnelle notable,

mètres; la claudication était des plus accusées et la marche, à la suite de plusieurs chutes, était devenue presque impossible : il n’avançait plus qu’en sautillant à cloche-pied, sur le membre sain. Je pratiquai la résection de la tête fémorale, j’arrondis le col qui avait conservé une certaine longueur ; puis j’excavai le cotyle à une profondeur notable, en créant, sur sa marge postéro-supérieure, un rebord saillant et abrupt ; je réduisis sans trop de peine la pseudo-tête fémorale dans ce cotyle restauré; par-dessus et tout autour, les tissus fibreux furent réunis. Le résultat fut très bon et durable; le raccourcissement n’était plus que de 5 centimètres; le membre atrophié avait repris sa musculature, le garçon ne souffrait plus et pouvait marcher durant plusieurs heures.

Dans ces conditions, il no saurait être question d’une réduction pure et simple, et la résection modelante peut être très utile.

Traitement opératoire des fractures anciennes du col du fémur.

(Congrès français de' Chirurgie, 1894.)

A la suite des fractures anciennes du col du fémur, les désordres fonctionnels souvent considérables relèvent: 1° de l’atrophie musculaire; 2° des raideurs articulaires dé la hanche ; 5“ de l’absence de consolidation du col fracturé ; 4“ du processus d’ostéite hypertrophiante qui se développe autour du foyer de fracture et des déformations qui procèdent de ces hyperostoses. Toutefois la non-consolidation des fragments et les jetées ostéophytiques, péri-fragmentaires, souvent énormes, représentent les deux causés principales de l’impotence consécutive.

Aussi, chez les sujets encore jeunes, nous semble-t-il indiqué de traiter ces fractures anciennes comme des luxations anciennes, par la résection.

Nous l’avons pratiquée, chez un homme de 47 ans ; l’accident remontait à six mois. Debout, le malade ne se soutenait qu’avec deux cannes, il avançait lentement, en sautillant sur le pied sain ; le raccourcissement était de plus de 4 centimètres, tous les mouvements, même passifs, de la hanche, très limités. Derrière le grand trochanter, on sentait une masse osseuse irrégugulière, qui.se prolongeait en dedans jusqu’au bord du cotyle, en-dessous jusqu’à l’ischion, et qui se déplaçait avec l’extrémité .supérieure du fémur. I,'intervention nous -montra qu’il s’agissait d’une tumeur ostéophytique rétro-trochanlérienne, qui dut être tout d’abord dénudée, morceléé et enlevée; au-dessous- la fracture du col apparut nullement reunie, et sans aucune trace de soudure osseuse entre les deux fragments. La tête fémorale

L'extirpation sera, là encore, le procédé de choix. Toutefois, il y a lieu de distinguer l’extirpation en bloc, sans incision de la poche, après ligature en dessus et en dessous, et l’extirpation après incision d’emblée de la poche anécrysmale. En suivant la première technique, on est contraint d’exciser l’artère, ou Tarière et la veine, sur un assez long segment qui, d’ordinaire, correspond ou peu s’en faut, à toute la hauteur du sac, en arrière, et Ton sacrifie de la sorte, de nombreuses collatérales ; pareille intervention n’est point sans danger, surtout lorsque les pulsations fortes du sac témoignent de la part encore toute restreinte dévolue à la circulation anastomotique.

Il vaut donc beaucoup mieux procéder à l’incision d’emblée de la poche anévrysmale, qui, d’ailleurs, dans les cas de ce genre, se vide aisément de son contenu mou ou liquide, et se réduit considérablement par cette évacuation, en permettant de dégager, sur un long segment, les gros vaisseaux qu’elle resserre. La poche ainsi vidée et nettoyée, on va à la recherche, sur sa paroi interne, de la déchirure vasculaire ou des deux orifices, s’il s’agit d’un anévrysme artério-veineux, et le vaisseau est isolé et lié immédiatement audessus et au-déssous de sa perforation : autrement dit, on sacrifie le moins possible de sa longueur. ..

La ligature inlra-saculaire, au point blessé, est donc exécutable par ce procédé et préférable à la ligature extra-saculaire. Nous l’avons pratiquée dans un cas-d'anévrysme artério-veineux des vaisseaux fémoraux, au-dessus de l’anneau de Hunier; la plaie par balle (révolver Browning) datait de six jours, la tumeur était grosse comme le poing. La guérison se fit sans le moindre incident. Nous, avions songé à pratiquer la suture latérale des deux vaisseaux, mais les orifices nous parurent trop larges, et de pourtour trop effrité, pour se prêter à cette réunion.

Ace propos, nous étudions les divers procédés de réparation directe de l’artère, ou de l’artère et de la veine, par la suture de leur paroi blessée, ou encore la réunion circulaire des deux bouts, après excision du segment blessé. Avec la techniquedontnous disposons à l’heure présente, il nous semble sage de réserver ces artériorraphies latérales ou circulaires aux anévrysmes tout récents et aux plaies vasculaires, petites, nettes, bien exposées.

Réunion par cerclage des deux rotules simultanément

{Gaulle de, hôpitaux, 1896, n- U.)

Sur le traitement des fractures de la rotule.

Le cerclage de la rotule.

Traitement des fractures de la rotule.

Fracture de la rotule, hémi-cerclage, mobilisation rapide.

Après M. Berger, je me suis attaché à défendre et a perfectionner le cerclage de la rotule , que j’ai pratiqué aujourd’hui 26 fois, et que je tiens pour une méthode excellente. J’y ai eu: recours pour la première fois en décembre 1895, pour une fracture simultanée des deux rotules; toutes deux furent « cerclées » dans la même séance; le fonctionnement régulier des deux genoux se rétablit très vite, et le résultat ne s’est pas démenti depuis treize ans. J’ai revu ainsi, à plusieurs années de distance, un grand nombre de mes opérés, et si, à l’examen radiographique, on constate, dans certains cas, une rupture tardive ou un effritement du fil métallique, le cal rotulien osseux et définitif n’en reste pas moins solide, et la marche normale.

Le fil n’a jamais, du reste, qu’un rôle temporaire : celui d’agent de coaptation des fragments et de tuteur du cal en formation ; mais, précisément, une réunion primitive, exacte et sûre, des fragments permet de remplir au mieux toutes les conditions primordiales dè la restauration fonctionnelle ; de faire lever très tôt les opérés, de les mobiliser très tôt.- C’est là un point capital, sur lequel a insisté M. Lucas-Championnière ; chez nos opérés, nous supprimons l’appareil au dixième jour, et, dès ce moments l’on commence le massage et la mobilisation ; en règle, le lever a lieu du 12' ou 15'jour.

Bien entendu, il n’y a pas à opposer l’une à l’autre les deux pratiques de réunion rotulienne, suture ou cerclaee : elles procèdent d’une méthode générale, commune, et sons la réserve que les principes fondamentaux de Cette méthode soient respectés, elles assurent finalement des résultats sem-

Hé de Chirurgie,

Nous avons recommanda dans ces ruptures des gros tendons, la suture en étages, qui nous a donné, dans deux cas de ruptures du tendon rotulien, de très bons résultats. Chez l’un de ces blessés, un homme de cinquante ans, les deux bouts tendineux étaient séparés par un écart de quatre travers de doigt; dans la profondeur, une étroite bandelette, éraillée et distendue, passait encore de l’un h l’autre. Après avoir détergé le foyer et fermé, par

consécutives aux fractures.

Les défauts de consolidation des fractures au tiers inférieur de la jambe et leur traitement opératoire.

Nous étudions les divers types de cals vicieux, les raccourcissements, le§ coudures ou les courbures qui en résultent, et les divers procédés de cure opératoire qui leur sont applicables, suivant qu’ils occupent un segment de membre à un seul os, — un segment de membre à deux os, — ou les extrémités articulaires. L’ostéotomie nous paraît préférable à toutesles techniques de redressement brusque.

Au tiers inférieur de la jambe, dans la région sus-malléolaire et malléolaire, les déformations répondent à deux variétés principales ; le renversement en dehors, le plus couramment observé, le cou-de-pied étant incurvé ou coudé sur sa face externe,- et la région malléolaire interne fortement saillante ; le renversement en dedans.

L’ostéotomie linéaire clupéroné, avec ostéotomie cunéiforme dutibia : telle est, en général, la méillëure intervention réparatrice; nous en rapportons des exemples, mais il arrive que l’ostéotomie simple des deux os, ou même que la section du péroné suffisent à permettre la remise en état; il arrive encore, plus souvent peut-être, qu’il faille étendre la zone de la résection interne et faire l’ablation de l’astragale.

Indications et résultats de la tarsectomie cunéiforme interne

dans les formes invétérées du pied plat valgus douloureux.

{Congrès français de Chirurgie, 1896.)

Il s’agit des cas graves, irréduclibles, et compliqués de déformations osseuses. Cinq fois, chez quatre malades, j’avais pratiqué la tarsectomie cunéiforme interne (des deux côtes, chez l’une de mes opérées) ; j’analysais les résultats éloignés, et je les comparais à ceux que m’avait donnés, dans un autre fait, l’osléotomie supra-mailéolaire, alors préconisée en Allemagne et en Amérique. Chez co dernier malade, le valgus n’avait pas lardé à se reproduire, et, de fait, si l’ostéotomie peut être efficace dans les déviations du pied consécutives aux fractures de jambe mal consolidées, elle n’agit plus dans le pied plat valgus, alors que le pied lui-même et le squelette du pied sont primitivement affectés.

La tarsectomie cunéiforme, queM. Kirmisson avait préconisée dès 1890, doit être tenue, en pareil cas, pour l’intervention rationnelle, et, sous la réserve d’êtré suffisamment large, elle permet de restaurer la cambrure du bord in terne du pied et d’en rétablir la forme et la statique. Mais il ne faut pas se borner à l’excision d’un étroit copeau du squelette; chez mes opérés, j’avais réséqué, avec le scaphoïde, une partie de la tête de l’astragale et des deux premiers cunéiformes, et prolongé très loin en dehors, dans l’épaisseur du cuboïde, la pointe du Y : on n’arrive, en effet, à mettre en contact les deux berges, au niveau du bord interne du pied, qu’en intéressant largement le cuboïde.

Les résultats primitifs avaient été, comme il arrive d’ordinaire, très satisfaisants. Les résultats fonctionnels définitifs sont restés excellents chez deux opérés, moins bons chez les deux autres, la cambrure reslaurée du pied s’élant affaissée de nouveau : la marche avait pourtant cessé d’être douloureuse, en redevenant plus facile.

Toutefois, la tarsectomie ne saurait avoir, naturellement, que des indications assez restreintes, cl n’est applicable qu’aux formes rebelles et invétérées, qui ont résisté longtemps h tous les autres modes de traitement.