DÉBILITÉ RÉNALE

de la débilité rénale, en ajoutant aux preuves expérimentales et anatomo-pathologiques, citées précédemment, des données cliniques et.anatomo-cliniques.

Les observations cliniques que nous avons pu recueillir sont, à l’heure actuelle, très nombreuses et se rapportent à l’un des deux types morbides suivants :

On remarque, dans un certains nombre de faits, que les enfants

Fig. 36. — Coupe d’un rein de nouveau-né Jiumain : lésions très nettes de sclérose.

nés de parents atteints de néphrite sont chétifs, se développent mal et meurent dans les premières semaines ou les premiers mois qui suivent leur naissance. Si l’on a eu soin d’examiner leur urine pendant leur courte existènce, on y a trouvé de l'albumine.

La deuxième série de faits est représentée parles cas cliniques, qui ont été décrits sous le nom d’albuminurie héréditaire et familiale) en réalité, ce n’est pas l’albumine qui est héréditaire, mais une sorte de prédisposition morbide pour laquelle nous avons proposé l’expression de « débilité rénale ». Les sujets qui en sont

MALADIES DU REIN

atteints paraissent à première vue malingres et mal développés. On apprend, par un interrogatoire sommaire, qu’ils ont présenté de l’albuminurie à plusieurs reprises, à l’occasion d’un écart de régime, d’une infection ou d’une intoxication légère. Chez ces sujets, on peut faire apparaître l’albumine dans l’urine par l’épreuve de l’albumine provoquée (blanc d’œuf), ou la chlorurie alimentaire. Parmi ces prédisposés que nous avons observés, le plus grand nombre sont .restés au stade de débilité rénale pure et simple. Quelques-uns sont devenus des albuminuriques permanents sans qu’on puisse déceler chez eux le moindre trouble de la perméabilité rénale ou le moindre signe de néphrite. Enfin, plusieurs de ces malades présentent actuellement le tableau clinique complet de la néphrite interstitielle.

Cet état morbide n’a passé inaperçu pendant longtemps, que parce qu’on ne le recherchait pas; Lecorché et Talamon avaient entrevu son importance, et seul, le professeur Teissier a insisté à plusieurs reprises sur « une prédisposition morbide du rein » expliquant pour lui la facilité avec laquelle se produisent les albuminuries dites physiologiques.

Notre étude de la débilité rénale a montré qu’il s’agit d’un état morbide héréditaire bien spécifié et qu’il tient sous sa dépendance un très grand nombre d’albuminuries dites physiologiques, intermittentes, cycliques, digestives, orthostatiques, etc., etc.

C. — MANIFESTATIONS CLINIQUES Albuminuries intermittentes (117-124).

Nous distinguons les albuminuries intermittentes, régulières et les albuminuries intermittentes irrégulières ou à type variable; l’intermittence est à type absolu ou relatif. Nous discutons leur pathogénie et leur valeur séméiologique.

Nous insistons sur l’importance qu’il y a à faire une étude fractionnée des urines des 24 heures; faute de quoi, on peut laisser passer inaperçue une albuminurie intermittente.

SYNDROME HÉMORRAGIQUE URÉMIQUE

Albuminurie du début de la tuberculose pulmonaire (155-166).

Tantôt il s’agit de néphrite véritable.

Celle-ci se présentait suivant le type de néphrite chronique banale sans azotémie ou sans œdème, ou suivant celui de néphrite chronique avec anasarque et parfois- signes très particuliers d’insuffisance surrénale, ou enfin suivant celui de néphrite chronique, avec azotémie.

Tantôt les sujets ne présentent que de l’albuminurie simple sans aucun signe de néphrite; l’albuminurie est à type continu ou à type intermittent irrégulier.

Les néphrites chroniques sans albuminurie (287).

L’albuminurie est un signe très infidèle du degré d’altération du rein. Une néphrite chronique, môme grave, peut très bien exister sans que les urines renferment la moindre trace d’albumine,

Les malades, qui ont fait l’objet de nos examens, présentaient d u reste des signes non équivoques permettant de soupçonner un trouble fonctionnel du rein (dyspnée à type d’asthme, céphalée, troubles oculaires et auriculaires, doigt mort, vertiges) ; la tension artérielle est loin d’être toujours élevée. Mais, dans un certain nombre de cas, ces symptômes doivent être recherchés avec soin pour dépister la néphrite latente.

On n’affirmera donc jamais l’absence de lésion rénale du fait de l’absence seule d’albuminurie; celle-ci n’est, en réalité, qu’un symptôme inconstant. Seule, l’étude du fonctionnement rénal par l’examen du sang, des urines et l’épreuve des éliminations provoquées permettra de juger de l’état réel du parenchyme rénal.

Syndrome hémorragique urémique (123).

Le sujet était atteint d’une azotémie marquée, 3 gr. 41, une cholestérinémie de 1 gr. 35, de l’œdème généralisé, et des hémorragies

MALADIES DU REIN

profuses : épistaxis, stomatorragies et hémorragies au niveau d’une plaie antérieurement existante.

Nous avons assisté, avec les progrès de la néphrite, à l’éclosion et à l’aggravation des accidents hémorragiques.

Chylurie (142).

Nous rapportons un cas de chylurie typique; l’urine ressemblait tout à fait à du lait; elle se coagulait et se prenait en une masse compacte, la glycosurie était intermittente; la dose de graisse était de 0 gr. 08 à 0 gr. 25 par litre. Nous avons examiné cette malade pendant plusieurs années; la chylurie était inconstante, intermittente; le repos allongé sur le dos commandait la lactescence des urinesqui, lors de la station debout oudu décubitüs latéral, retrouvaient leur limpidité. L’ingestion de beurre et de lait augmentaient la teneur des urines en éléments gras. Enfin, cette chylurie était unilatérale, limitée au rein droit.

Néphrite suraiguë à la suite d’ingestion répétée de petites doses de sous-acétate de plomb (292).

Cliniquement, il s’agissait de néphrite suraiguë avec azotémie de 7 grammes, hyperprotéidoglycémie de 2 gr. 70. L’examen histologique a pu être fait dans de bonnes conditions ; on constate des lésions de cytolysedes tubes contournés et d’homogénéisation des tubes droits. Les doses ingérés n’ont pas été considérables mais l’ingestion du toxique a été effectuée durant 15 jours consécutifs; nous discutons à ce sujet l’influence de l’ingestion de petites doses répétées pendant longtemps.

D. - LES TROUBLES HUMORAUX DANS LES NÉPHRITES

Azotémie dans les néphrites (valeur pronostique) (167).

Les nombreuses recherches que nous avons pratiquées concernant la valeur pronostique de l’azotémie dans les néphrites confirment

AZOTE RÉSIDUEL

entièrement les opinions du.P r Widal. L’azotémie élevée est toujours de pronostic grave; nous avons insisté, avec d’autres auteurs, sur la nécessité de pratiquer plusieurs dosages d’urée sanguine après des laps de temps variables, pour pouvoir donner à l’azotémie sa valeur pronostique réelle. [Une oligurie temporaire, ou des poussées inflammatoires passagères peuvent donner lieu à des azotémies élevées et transitoires qui n’ont pas la même valeur pronostique.

Azote résiduel et azote total du sang (201-223).

Nous avons recherché avec Gruat et Bordet les variations de l’azote non uréique en fonction des troubles sécrétoires rénaux et des manifestations cliniques urémiques.

L’urée sanguine n’est pas toxique ou l’est peu ; l’élévation du taux de l’urée dans les néphrites est un témoignage du mauvais fonctionnement rénal; mais elle n’est pas la cause directe des phénomènes d’intoxication.

Il était donc rationnel de rechercher, s’il existait dans le sang, à côté de l’urée, d’autres corps azotés, qui, eux, seraient toxiques. On pouvait dès lors imaginer que l’Az résiduel donnerait une image exacte de ce degré d’intoxication. Dans l’Az résiduel, nous dosons des substances multiples dont certaines seules, peut-être, sont toxiques. Carnot et ses collaborateurs s’y sont efforcés sans obtenir encore des résultats. Nous avons tenté avec Carnot, Gérard et Mlle Moissonnier d'étudier comparativement la toxicité du sérum; les résultats obtenus sont encore peu probants.

En tablant sur le chiffre de 0,15 à 0,20 comme chiffre normal d’Az résiduel, on peut admettre que dans les néphrites chroniques :

1» L’Az résiduel est le plus souvent augmenté.

2° Cette augmentation oscille ordinairement entre 0,25 et 0,50, mais des chiffres de 0,60 — 0,88 — 1,90 ont pu être notés ; le chiffre le plus élevé que nous ayons nous-même constaté a été de 0,88.

3» Le chiffre d’Az résiduel peut être presque aussi élevé ou même supérieur au chiffre de l’Az uréique.

4° Il n’existe pas un parallélisme constant entre le chiffre de l’urée sanguine et celui de l’Az résiduel.

MALADIES DU REIN

Certains auteurs, comme Chabanier et Gastro Galhardo, estiment que le chiffre d’Az résiduel indiquerait mieux que l’azotémie uréique la gravité des troubles urémiques.

Nous ne saurions trop nous élever contre de semblables conclusions qui sont manifestement contredites par les faits. Il est non douteux que certains sujets atteints d'azotémies graves avec chiffre d’urée très élevé ont succombé avec des -chiffres d ’Az résiduel normaux ou à peine augmentés.

Nous avons pu constater chez plusieurs malades que tandis que l’urée sanguine augmentait en même temps que les symptômes urémiques s’aggravaient, le chiffre d’Az résiduel ne bougeait pas. Pareils faits suffisent pour contredire d’une façon formelle les conclusions de Chabanier qui admettait même que la simple élévation excessive de l’urée sanguine conduisait nécessairement à une augmentation rapide et considérable de l’Az résiduel, déterminant la mort du sujet.

Quelle valeur doit-on donc donner à l’Az résiduel?— Il nous semble qu’un premier fait se dégage : c’est que lorsque l’Az résiduel est élevé, le pronostic est grave. Toute augmentation marquée de l’Az résiduel a toujours été suivie de mort à échéance relativement brève. On peut donc dire que lorsqu’au cours d’une néphrite chronique, l’Az résiduel est élevé (dépassant 0,50) le pronostic est très grave, quel que soit du reste le chiffre de l’urée sanguine.

Par contre, un chiffre peu élevé d'Az résiduel n’a aucune signification pronostique; on peut voir survenir des crises d’urémie mortelles chez des sujets ayant^un chiffre d’Az résiduel relativement bas.

Ces conclusions ne sont certainement pas définitives; on peut espérer que des recherchés ultérieures permettront de mieux prouver la valeur de cet Az résiduel, mais comme l’écrit Carnot, « nous conservons une grande prudenca quant à l’interprétation des faits. »

L’étude de l’Az résiduel n’infirme donc en rien la valeur de la recherche de l’urée sanguine dans les néphrites; celle-ci conserve toute sa valeur pronostique.