I. — Hyperprotéidoglycèmies au cours des néphrites

Nos observations comportent l’examen complet de plus de cent malades, chez lesquels non seulement furent pratiqués le

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dosage du sucre libre et du sucre protéidique sanguin, mais encore la recherche de l’azotémie, pour beaucoup d’entre eux de la constante uréo-sécrétoire, de l’azote dit azote résiduel, de l’épreuve à la phénolsulfonephlaléine et, pour un certain nombre, le contrôle anatomopathologique.

Nous ajouterons que les examens ont été effectués sur le plasma chez des individus à jeun et que chaque sujet a été l’objet non pas d’une seule recherche, mais de plusieurs , espacées au cours de l’évolution de sa néphrite. Il s’agit donc là d’un travail de longue haleine et nous pensons que les résultats que nous apportons acquièrent une valeur réelle du fait du nombre des sujets examinés.

La glycémie protéidique normale (1) chez l’homme sain oscille entre 0,60 et 0,88.

Nous allons voir qu’au cours des néphrites on constate des chiffres de 1, de 2 et même de 3 grammes. Nous sommes donc loin ici des légères modifications de la glycémie sucre libre signalées plus haut.

Néphrites aigues,. — L’élévation du taux du sucre protéidique s’est régulièrement montrée très accentuée chez les malades atteints de néphrites aiguës; les chiffres les plus élevés que nous ayons constatés, atteignant ou dépassant 2 gr. 50, correspondaient toujours à des formes sévères. Cette hyperprotéidogiycémie n’est du reste que passagère et disparaît très vite lorsque, évoluant vers la guérison, la néphrite se termine par la restitutio ad integrum de la fonction rénale.

Cette notion est importante à connaître, car elle montre qu’on aurait grand tord d’accorder une valeur absolue à ces fortes élévations du sucre protéidique. Ce serait s’exposer aux mêmes erreurs que celles que l’on encourrait en basant un pronostic de néphrite aiguë sur le taux de l’azotémie. On sait, qu'en pareil Cas, Widal, Achard ne lui octroient pas du tout la valeur qu’ils lui reconnaissent au cours des néphrites chroniques en dehors de toute poussée aiguë.

(1) La technique de dosage du sucre protéidique a été établie par H. Bierry et L. Fandard; on la trouve décrite avec détails dans la Thèse de Bordet (Variations du sucre libre et du sucre protéidique dans le plasma au cours des néphrites, Paris, 1922). Nous avons utilisé pour le dosage du sucre la méthode de G. Bertrand qui peut être considérée comme méthode étalon.

HYPERPROTÉIDOGLYCÉMIE

Toutefois, nous serions tentés de ne pas refuser toute signification pronostique à l’hyperprotéidoglycémie des néphrites aiguës, car tous les cas dans lesquels nous avons relevé des chiffres de sucre protéidique nettement supérieurs à 2 grammes se sont terminés par la mort. 11 va sans dire que le nombre de nos observations de néphrites aiguës n’est pas suffisant pour nous permettre d’affirmer que de semblables hyperproléidoglycémies comportent forcément une issue fatale; nous avons simplement voulu faiie cette remarque en raison de l’intérêt pratique qu’elle pourrait avoir, une fois confirmée par de nouvelles recherches.

Néphrites chroniques. — Nous pourrons distinguer trois types différents en ce qui concerne l’hyperprotéidoglycémie. Il s’agit dans tous ces cas de modifications stables de la glycémie contrôlées à plusieurs reprises.

1° Glycémie protéidique supérieure à 2 grammes et pouvant atteindre 3 grammes et plus. — Il s’agit dans ces cas de néphrites chroniques parvenues à la dernière période de la maladie et chez lesquelles l’issue fatale est prochaine. Cette hyperprotéidoglycémie est donc d’un pronostic très grave.

2° Glycémie protéidique moyenne. — Entre 1 gr. 20 et 2 grammes sans dépasser ce dernier chiffre.

Il s’agit de sujets chez lesquels l’insuffisance rénale commence à ' se révéler par quelques petits signes d’intolérance; cependant, le degré de cette glycémie n’est pas exactement proportionnel à l’intensité des manifestations cliniques.

3° Glycémie protéidique inférieure à 1 gr. 20. — Les malades ne présentent que des signes cliniques légers de néphrite chronique.

Ces trois types différents de glycémie protéidique comportent trois variétés de pronostic différentes.

Dans le premier cas, hyperprotéidoglycémie élevée et persistante ; le pronostic est fatal à brève échéance; dans le troisième, le pronostic est bénin. Reste le deuxième , il est plus délicat à interpréter. Si certains sujets sont encore capables de mener une existence relativement active avec des taux de sucre protéidique voisins de 1 gr. 50, d’autres meurent sans avoir dépassé ce chiffre, parfois même sans l’avoir atteint.

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Pour comprendre la signification exacte de l’hyperprotéidoglycémie dans les néphrites, il est indispensable de faire corrélativement chez le même malade les diverses recherches de laboratoire qui nous permettent actuellement de juger l’état fonctionnel dû rein.

II. — Étude comparée de l’hyperprotèidoglycémie et des données fournies par les différentes méthodes d’exploration rénale.

1° II y a absence de rapports proportionnels constants entre l’azotémie et Thyperprolèidoglycémie .—La lecture du tableau suivant montre d’une façon très nette que si, d’une façon générale, les azotémies très élevées vont de pair avec de fortes hyperprotéidoglycémies, et réciproquement; il est par contre impossible de saisir, entre elles deux, un rapport proportionnel constant [qui permette de conclure de l’une à l’autre.

Une même azotémie peut en effet coïncider suivant les malades avec des chiffres de sucre protéidique notablement différents et vice versa.

2° Il y a absence de tout rapport proportionnel constant entre la constante uréo-sécrétoire et la protéidoglycémie. — Pour les azotémies inférieures à 1 gramme, le calcul de la constante d’Ambard ne nous a pas donné la raison de certaines discordances entre le

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3" ILy a absence de tout rapport proportionnel constant entre la prolëidoglycémie et le taux de l'azote total ou de l'azote résiduel du sang. — Habituellement, les chiffres élevés d’azote total ou d’azote résiduel coïncident avec de fortes hyperprotéidoglycémies. Les troubles du métabolisme dont relève l’augmentation de l’indosé azoté ne paraissent pas absolument dépendants de ceux dont témoigne l’hyperprotéidoglycémie, toute réserve faite naturellement sur les résultats que nous vaudra la possibilité d’une évaluation qualitative et quantitative des éléments dont peut être composé cet azote non uréique. Cette remarque est intéressante à faire, carl’azote résiduela été considérécommerelevantplutôt d’untrouble du métabolisme que directement d’une insuffisance rénale.

Nous conclurons donc que si, dans un certain nombre de cas, il ■y a un parallélisme assez étroit entre les données fournies par la recherche du sucre protéidique et celles obtenues par les autres méthodes servant à déceler l'insuffisance fonctionnelle rénale, il n’ya pas identité complète. Il nous reste maintenant à en trouver la raison et à dégager la signification réelle de l’hyperprotéidoglycémie.

III.—Quelle signification doit-on donner à l’hyperprotéidoglycémie dans les néphrites?

La physiologie pathologique des néphrites, et en particulier, celle de l’urémie considérée comme phase terminale des néphrites . chroniques, reste, malgré le nombre considérable des travaux parus, entourée d’obscurités. C’est qu’en effet, 1 insuffisance de

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fonctionnement des reins peut occasionner par des mécanismes complexes des troubles morbides très divers et qu’il est tout à fait illusoire de vouloir chercher un mécanisme pathogénique uniforme à ces diverses manifestations pathologiques.

La fonction rénale ne consiste pas seulement dans l’élimination de matériaux de déchet ou de substances accidentellement introduites dans le sang; elle joue un rôle dans le maintien de la composition du milieu intérieur, elle assure la constance de l’équilibre acide base et de la concentration moléculaire des liquides de l’organisme, par le jeu des échangés qui se passent à son niveau. Le rein manifeste en outre l’activité chimique d’une glande, et peut-être possède-t-il également une sécrétion interne.

On peut donc distinguer en cas de troubles pathologiques dans le fonctionnement du rein : d’une part, des manifestations directes ou immédiates déterminées par l’obstacle en quelque sorte mécanique à l’excrétion de l’urine, d’autre part, des troubles indirects ou secondaires résultant du retentissement sur l’organisme de ce défau t d’excré tion.

1° Manifestations directes ou immédiates. — Une lésion du rein peut se traduire, d’une part, par un trouble dans la circulation-, d’autre part, par une anomalie dans la sécrétion de l'urine.

a) Le trouble circulatoire, inconstant du reste est avant tout présenté par l’hypertension artérielle. Celle-ci relève probablement d’un mécanisme complexe dans lequel interviennent des causes multiples. Qu’il nous suffise simplement de rappeler que'cette hypertension est nécessaire au fonctionnement d’un rein plus ou moins atteint.

- Comme Traube l’avait fort bien vu, comme Carnot et Rathery l’ont récemment montré en utilisant la perfusion rénale, un rein scléreux ne peut fonctionner que si la tension artérielle est anormalement élevée. Celte hypertension artérielle nécessaire peut, à elle seule, lorsqu’elle dépasse son but, être l’origine de complications variées (hémorragie cérébrale, œdème pulmonaire, etc.). Lorsque, sous des influences diverses, le cœur cède, ou que l’hypertension baisse à un certain niveau, la sécrétion rénale se tarit et des accidents surviennent (asystolie, oligurie, etc.). Cet élément vasculaire

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joue donc un rôle très important dans le pronostic des néphrites.

b) Le trouble sécrétoire urinaire. — Sous l’influence de lésions pathologiques variées, le pouvoir de concentration du rein est abaissé de sorte que les différents éléments constituants de burine ne sont plus excrétés comme normalement. Que doit-il en résulter? Une rétention dans l’organisme de substances qui normalement doivent être éliminées.

Ce trouble de fonctionnement rénal pourra être aisément décelé par une série d’épreuves : tes substances non éliminées s'accumulent et sont excrétées de façon défectueuse, l’injection de bleu de méthylène, de phénolsulfonephtaléine, l’état de la concentration maxima, la constante uréo-sécrétoire et l’azotémie nous donneront une image fidèle de l’intensité de la lésion rénale. L’un de nous a pu récemment s’en convaincre, en examinant systématiquement les lésions histologiques des reins de sujets présentant un trouble manifeste dans le fonctionnement rénal.

L'azotémie reste, à l'heure actuelle, comme l'a montré Widal, le moyen le plus commode et le plus exact pour-déterminer l intensité de la lésion glandulaire.

2° Manifestations indirectes ou secondes. — Ces manifestations surviennent à la suite du trouble provoqué dans les divers organes, ,dans leur nutrition locale par le fonctionnement défectueux du rein. Elles marquent une phase seconde de la maladie et se traduisent en définitive par des perturbations plus ou moins grandes apportées dans le milieu intérieur.

Ces perturbations sont évidemment sous la dépendance de la lésion rénale, mais elles ne sont pas nécessairement proportionnelles à l’intensité de l’altération histologique de l’organe même et au trouble fonctionnel; l’état antérieur du sujet, la susceptibilité plus ou moins marquée de telle ou lèlle de ses autres glandés entrent en ligne de compte ; on connaît l’importance en physiologie et même en pathologie humaine des suppléances glandulaires; or, suivant l’état antérieur du terrain, suivant le mode réactionnel spécial à chaque individu, ces suppléances pourront ou non se produire.

Nous conclurons que ces manifestations indirectes jugeront

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plutôt le mode de réaction de Vorganisme vis-à-vis du trouble que la lésion rénale elle-même.

Nous nous expliquons aisément pourquoi deux organismes lie répondent pas de façon, identique vis-à-vis d’une lésion rénale de même intensité.

Ce mode réactionnel de l’organisme qui joue un rôle capital dans l’établissement du pronostic des néphrites est très difficile à interpréter et à juger en clinique. Sans doute, l’azotémie peut-elle n’ètre pas due à un simple trouble mécanique de rétention et faut-il faire une certaine part à la perturbation du métabolisme azoté. Le professeur Teissier, dans son rapport à l'Association internationale d’urologie, proposait de distinguer l’azotémie par désintégration tissulaire primitive et l’azotémie parhyperfonctionnementou défaillance hépatique ; mais il est impossible jusqu’ici de faire la part exacte de ce qui revient au trouble métabolique et au simple trouble de rétention mécanique. Nous pourrions faire les mêmes objections à l’élude des chlorures, de l’ammoniaque, de la créatinine, etc.

Du reste, le rôle de ces diverses substances extrêmement diffusibles du sang aux tissus, sujettes dans le sang à des variations, ne peut se limiter qu’à ce qu’on pourrait appeler l’équilibre mobile du plasma. Il ne saurait en être de même du sucre protéidique. Celuici ne se trouve que dans le sang il jouit à l’état ; normal d’une grande fixité chez le même individu, il entre dans l’organisation chimique du plasma.

Aussi un taux anormal de sucre protéidique est-il l’indice non seulement d’un trouble dans les équilibres physico-chimiques du sang, mais aussi d’une perturbation dans les éléments constituants eux-mêmes du plasma

En résumé, l’azotémie, nous indique le degré d’altération du tissu rénal. L’hyperprotéidoglycémie sera l’image fidèle des troubles profonds causés dans l’organisme par les anomalies de fonctionnement du rein : elle traduit la perturbation permanente apportée dans un des constituants du plasma sanguin ; elle constitue le stigmate chimique qui révèle une anomalie progressivement apparue dans les fonctions de nutrition.

ALBUMINES PLASMATIQUES

IV. — Hyperprotéidoglycémie et modification des albumines plasmatiques.

L’idée de transformations possibles des matières albuminoïdes dans l’urémie n’avait pas échappé à H. Roger, et c’est à juste titre qu’il reprochait aux différentes théories sur l’urémie de ne pas en tenir compte. « L’hypertoxicité du sang chez les individus atteints d’insuffisance rénale dépend de substances analogues à celles qui expliquent le pouvoir nocif du sang normal ; de nombreuses expériences démontrent que, dans les deux cas, il s'agit de matières albuminoïdes. Il en résulte que l’urémie ne peut plus être considérée comme due à la rétention des poisons urinaires; la pathogénie de ce syndrome devient complexe. Il faut admettre, en effet, que les poisons que le rein aurait dû éliminer ou neutraliser ont provoqué dans l’organisme une série de troubles secondaires; ils ont modifié la nutrition et ont incité les cellules à produire des albuminoïdes nouvelles; à moins de supposer, ce qui semble peu probable, que le sérum des urémiques est plus riche en albumine que le sérum normal ». Ces nouvelles albumines, ou plutôt ces albumines modifiées dont H. Roger avait pressenti la formation chez les urémiques, nos recherches semblent en avoir apporté la démonstration.

A priori , comme le supposait Roger, on ne pouvait guère envisager une simple augmentation, trois ou quatre fois supérieure à la normale, dans la teneur globale des albumines du plasma. Si de faibles variations du sucre protéidique pouvaient parfois traduire une augmentation de protéines, il est certain que des hyperprotéidoglycémies très élevées ne peuvent trouver leur explication que dans une modification -qualitative des albumines plasmatiques.

Du reste, des dosages effectués en tenant compte de la teneur en eau du plasma — donnée essentielle pour une étude précise — et déterminant l’azote du précipité albuminoïde provoqué dans un milieu de Pu convenable, nous ont prouvé l'absence de toute corrélation entre l’hyperprotéidoglycémie et la teneur globale des albumines du plasma.

RATHERY

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Voici quelques exemples relatifs au plasma veineux :