ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

Leçons cliniques professées par Terrillon à l’hôpital de la Salpêtrière ; recueillies par nous et revues par le Professeur. Ces cliniques, réunies à d’autres, ont formé le livre publié par Terrillon sous le titre : Cliniques chirurgicales de la Salpêtrière, Paris 1889.

Les cliniques que j’ai recueillies sont les suivantes :

Opération d’Alexander. ( Bulletin méd., 1 er janvier 1887.) Cystite douloureuse chez la femme. (Bull. méd., 13 juillet 1887.) Des abcès pelviens chez la femme ; laparotomie. ( Progrès méd., décembre 1887.)

De la salpingite. (Bull, méd., 29 février 1888.)

Opération de Battey. (Progrès méd., 24 mars 1888.) Salpingite. Diagnostic et traitement. (Bull, méd., 28mars 1888.) De l’eau bouillie. (Bull, méd., 18 juin 1888.)

Parallèle entre les organes génitaux de l’homme et de la femme. (Progrès méd., 14 juin 1888.)

Rupture de l’utérus et de la vessie au cours de l’accouchement. Laparotomie. 8oc. de gynécologie de Bordeaux, 1894.

Volumineux fibrome utérin. Hystérectomie vaginale par morcellement. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 23 novembre 1894,

Fibrome utérin. Hystérectomie vaginale par morcellement. En collaboration avec M 1 ' 0 Nourrit. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 18 janvier 1897.

Hystérectomie vaginale dans le traitement des fibromes utérins. Technique opératoire. Présentation de pièces. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 10 juin 1898.

En principe, le morcellement des fibromes par voie vaginale no s’applique qu’aux tumeurs de petit volume. J ai cependant extirpé par voie vaginale, et au moyen du morcellement, des fibromes volumineux, très volumineux même. —Je n’ai jamais eu d’insucçès après ces opérations.

Le morcellement exige de la patience de la part du chirurgien ; le secret de cette opération, c’est de couper sur les faces de l’utérus ou, si possible, dans l’intérieur de l’organe. En agissant ainsi on arrive à enlever le fibrome sans avoir placé une seule pince. L’hémostase préventive préconisée par Péan est donc inutile. Ce n’est qu’à la fin de l’opération, lorsque l’on a fait basculer au dehors ce qui reste d’utérus fibromateux, que 1 on place les pinces de Richelot, comme dans une hystérectomie vaginale pour cancer.

De l’escharre sacrée à la suite d’une hystérectomie vaginale. Soc. de gynécol. de Bordeaux, 8 octobre 1895.

Volumineux fibrome utérin. Hystérectomie abdominale. Guérison. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 4 novembre 1895.

Fibrome utérin. Hystérectomie abdominale. Guérison. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 3 février 1896.

A propos du traitement chirurgical des fibromes utérins. Congrès de gynécologie d’Amsterdam, 1899.

De l’hystérectomie abdominale totale. Congrès français de chirurgie, 1899.

Fibrome utérin d’un certain volume développé aux dépens de la lèvre antérieure du col. Hystérectomie abdominale totale. Soc. de gynécol. de Bordeaux, 11 novembre 1902.

Volumineux fibrome utérin développé aux dépens du col et inclus dans le ligament large. Hystérectomie abdominale totale. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, novembre 1905.

Fibromes utérins. Kyste de l’ovaire, kyste du ligament large, salpingites süppurées. Hystérectomie abdominale. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 19 octobre 1896.

Coexistence d’un fibrome utérin et d’un volumineux kyste de l’ovaire inclus dans le ligament large.

Soc. dé gynécol. de Bordeaux, 10 janvier 1899.

Fibrome de l’utérus et kyste de l’ovaire. Zalidès, Thèse de Bordeaux 1899.

Fibrome de l’utérus et hydrosalpinx. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 19 septembre.

Pluralité de néoplasmes chez la même malade : fibrome utérin, cancer du sein, lipome sous-claviculaire. Soc. d’auat. et de physiol. de Bordeaux, 6 février 1905.

Deux observations d’hystérectomie abdominale pour cancer utérin. In Thèse de Bourges, Bordeaux 1903.

Essai d’angiotripsie dans un cas d’hystérectomie abdominale totale pour fibrome utérin et pour une amputation de cuisse. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 14 octobre 1898.

Du drainage abdominal dans l’hystérectomie abdominale totale au moyen de drains en aluminium.

Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 16 décembre 1898.

Résultats de l’hystéropexie. Congrès de gynécol., Bordeaux, octobre 1895.

Recherches cadavériques sur la fréquence des altérations des trompes et des ovaires : 17 pour 100 d’altérations. In travail de Terrillon. sur : Les ôtantes et les salpingites.

Accidents nerveux consécutifs à la salpingectomie.

In Thèse Lacaze, Bordeaux 1891.

Un cas de grossesse extra-utérine. Laparotomie au douzième mois. Soc. de gynécol. de Bordeaux, novembre 1893.

Examen histologique d’une pièce de grossesse tubaire. Soc. de gynécol. de Bordeaux, 1893.

Un cas de grossesse tubaire. Laparotomie au 12' mois. Guérison. Observation suivie de réflexions.

Congrès internat, de méd. de Rome et Archives provinciales de chirurgie, 1894.

Cas très intéressant observé chez une malade âgée de trente huit ans.

Le diagnostic de grossesse ectopique avait été posé pour les raisons suivantes :

1° La malade avait déjà eu une première grossesse tout à fait normale et il y avait lieu, dès lors, de supposer que, en cas de nouvelle grossesse utérine, les choses se seraient passées comme la première fois ou à peu près ; je sais bien que ce n’est là qu'un petit argument; mais enfin il pouvait entrer en ligne de compte.

2° La durée de cette nouvelle grossesse, étant donné ce que je viens de dire au sujet de la première et étant donné surtout ce que nous savons sur la durée des grossesses en général, était vraiment surprenante, puisque nous étions presque à la fin du douzième mois.

3° Les antécédents péritonéaux, survenus à l’àge de vingtquatre ans, devaient également attirer l’attention.

4° La marche de cette grossesse, ainsi que nous l’avons déjà dit, avait bien été celle de la grossesse extra-utérine : suppression des règles, apparition de phénomènes tubo-péritonéaux à chaque période menstruelle.

5“ Les manoeuvres pratiquées sur l’utérus de la malade (intro-

duction de laminaires, d’un ballon de caoutchouc, etc.) auraient bien probablement provoqué l’expulsion du foetus, • s’il s’était agi d’une grossesse ordinaire.

6° Le siège nettement latéral gauche de la tumeur abdominale était en faveur de la grossesse ectopique.

7° Le col de l’utérus, à part la dilacération déjà signalée, ne présentait rien de particulier ; or, ce n’est pas ainsi que les choses se passent dans les cas de grossesses utérines.

8° Le résultat de l’hystéroinétrie devait faire conclure à la vacuité de l’utérus.

9° Enfin, les renseignements fournis par le toucher vaginal et rectal étaient de la plus haute importance: par le toucher rectal on sentait des parties dures qui donnaient la sensation des os du crâne ; quant au doigt vaginal, il tombait dans le cul-de-sac postérieur sur une partie dure, distincte de l’utérus et transmettant les mouvements imprimés à la tumeur abdominale.

La mort de l’enfant avait pu être diagnostiquée, parce que :

1° La malade ne sentait plus remuer depuis le mois d’août.

2°. L auscultation pratiquée avec soin ne révélait l’existence d’aucun bruit fœtal.

3° A partir de cette époque, les crises périodiques avaient disparu.

L’opération consista en une laparotomie, suivie d’extraction du fœtus et de marsupialisation de la poche ; celle-ci était en partie calcifiée. Son ablation totale avait été rendue impraticable par les adhérences nombreuses et solides qui la fixaient à l’intestin et aux parois du bassin. La malade a fort bien guéri.

L’enfant était volumineux et bien conformé.

A propos de ce cas personnel, j’ai discuté la question des indications du moment de l’intervention dans la grossesse ectopique, en rappelant les opinions de Martin, de Pinard, de Pozzi, de Fargas, de Lugeol et j’ai indiqué le choix du procédé opératoire.

Inondation sanguine péritonéale consécutive à la rupture de la trompe droite. Laparotomie. Soc. de médetde chir. de Bordeaux, 9 juin 1899.

Volumineuse pyosalpingite n’ayant déterminé aucune réaction ni locale, ni générale. Extirpation. Soc. de gynécol. de Bordeaux, 14 janvier 1896.

De l’hystérectomie abdominale totale comme premier temps de l’extirpation de certaines salpingites purulentes. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 4 novembre 1898.

Avantage, dans les suppurations annexielles, à décoller les annexes de bas en haut. Congrès français de chir. 1898. Discussion.

Extirpation d’une salpingite double et adhérente après hystérectomie abdominale totale par le procédé de Faure. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 13 janvier 1899.

Traitement des annexites. Indications de l’intervention et choix du procédé opératoire. De l’hystérectomie abdominale totale comme premier temps de l’extirpation des annexites suppurées et adhérentes. Leçon clinique. Journal de méd. de Bordeaux, 5 octobre 1902.

Au point do vue opératoire, il y a lieu do distinguer deux variétés de salpingites purulentes :

1° Les salpingites nettement limitées, non adhérentes, flottantes pour ainsi dire ; en un mot, les salpingites ayant un pédicule très net et formant une tumeur bien mobile ;

2° Les salpingites doubles, adhérentes de toutes parts, collées à l’utérus et à la paroi pelvienne, présentant même quelquefois des adhérences avec l’intestin et l’épiploon.

L’extirpation des premières est chose simple, on les traite après laparotomie comme un simple kyste pédicule.

Les annexes sont détachées à l’aide des doigts, sont peu à

peu amenées à l’extérieur, pédiculisées au ras de l’utérus et sectionnées au thermocautère. Le pédicule est lié et réduit dans l’abdomen. C’est là une opération simple, facile et bénigne.

Mais il n’en est pas de môme avec les salpingites suppurées appartenant à la deuxième catégorie, et ce sont les cas de cette catégorie, cas graves et difficiles, qu’il importe surtout d’envisager.

En présence de ces suppurations ovaro-salpingiennes doubles et adhérentes’ formant un vrai bloc coulé dans le petit bassin, le chirurgien est fort embarrassé et ne sait, à vrai dire, comment les attaquer. Il se décide, en fin de compte, à détacher les poches de haut en bas, en incisant le péritoine, en détachant les adhérences ; mais ce travail est fort pénible et dangereux : le plus souvent, dès le début de l'opération, les poches Sont déchirées et le pus fait irruption dans le petit bassin, risquant de couler plus loin et de souiller l’intestin.

Au sujet du mode opératoire que nécessitent ces lésions, je pense que : dans Vextirpation des salpingites purulentes doubles, l’hystérectomie abdominale totale préalable est tout, le reste n’est rien.

Autrement dit :

En présence de ces lésions salpingiennes étendues on ne doit pas s’occuper de la lésion elle-même, mais n’avoir d’autre but que d’extirper l’utérus.

En effet, dans les cas graves dont nous parlons, il est difficile et dangereux, avons-nous vu, de détacher ces poches adhérentes de toutes parts. Or, lorsque l’utérus est enlevé ou simplement détaché de ses insertions vaginales, il devient par contre facile de séparer, de soulever les collections purulentes salpingiennes de bas on haut et de dedans en dehors; les poches viennent pour ainsi dire d’elles-mêmes, à tel point qu’on est soi-même surpris de la facilité avec laquelle on les détache.

Cette manœuvre peut paraître banale et d’autres ont dû y songer, mais elle n’était cependant pas classique.

Au mois d’octobre 1897, M. Faure (de Paris), dans un article sur l’hystérectomie abdominale totale par section médiane,

faisait ressortir les avantages qu’offrait le détachement des salpingites suppurées de bas en haut, une fois l’utérus séparé de ses insertions vaginales. A la même époque, au Congrès de chirurgie, M. Monprofit (d'Angers) recommandait, dans les cas où la matrice, paraît facilement abordable, d’enlever d’abord l’utérus et d’extirper ensuite les poches purulentes de bas en haut.

Au Congrès de chirurgie en 1898, M. Legueu a dit avoir, dans quelques cas de suppuration pelvienne, enlevé d’abord l’utérus et ensuite les annexes.

Avant les publications des chirurgiens précités, j’avais pratiqué deux fois l’ex-tirpation des lésions salpingiennes graves et étendues, après hystérectomie abdominale totale, ce qui m’avait permis de décortiquer les annexes de bas en haut, et j’avais attiré l’attention de mes élèves sur la facilité de cette manœuvre.

Ma première opération fut pratiquée le 11 octobre 1896 et la seconde en septembre 1897.

J’ai depuis mis à profit un assez grand nombre do fois cette méthode et je n’ai cessé de la vulgariser.

L’ablation préalable de l’utérus peut être pratiquée de deux façons différentes; on peut : soit l’extirper d’une seule pièce, soit l’extirper moitié par moitié après l’avoir sectionné sur la ligne médiane; c’est l’hémisection de Faure. J’ai tout d’abord eu recours au premier procédé, mais je reconnais que le procédé de Faure est plus facile, plus sur; c’est celui que j’emploie depuis longtemps déjà.

Rupture d’un volumineux kyste de l’ovaire. Laparotomie. Extirpation du kyste. Guérison. En collaboration avec M. Lafarelle. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 17 janvier 1898.

Marsupialisation des kystes de l’ovaire : deux observations. In Thèse Dupuy, Bordeaux 1898.

Rupture intra-péritonéale d’un kyste colloïde de l’ovaire. Soc. de gynécol. de Bordeaux, 10 juillet 1900.

Kyste de l’ovaire gauche à pédicule tordu. Soc. de gynécol. de Bordeaux, 1902.

Double kyste de l’ovaire chez une jeune fille de 16 ans 1/2. Difficulté du diagnostic. Ovariotomie. Guérison. Soc. de gynécol. de Bordeaux, 8 octobre 1895.

Fibro-sarcome volumineux de l’ovaire gauche Laparotomie. Guérison. En collaboration avec M. Texier. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 18 novembre 1895.

Volumineux kyste hématique de l’ovaire chez une jeune fille de 15 ans 1/2. Laparotomie. Guérison.

Soc. de gynécol. de Bordeaux, 22 décembre 1896.

Fibrome de l’ovaire. Testé, Thèse de Bordeaux 1900.

Kyste dermoïde de l’ovaire. Soc. d’anat. et de physiol. -de Bordeaux, 15 mai 1905.

Kyste du canal de Nuck. Soc. de méd. et de cbir. de Bordeaux, 4 mars 1898.

Absence complète du vagin. Création d’un vagin artificiel. Soc. de chir. de Paris, 30 octobre 1895.

Kyste dermoïde de la paroi antérieure du vagin.

Soc. d’anat, et de physiol. de Bordeaux, il mars 1895.

Vagin cloisonné. Utérus biloculaire. Soc. de gynécol. de Bordeaux, 9 juillet 1901.

Malformation du vagin et de l’utérus accompagnée d’hématométrie et d’hématocolpos supérieur. Hystérectomie abdominale totale. Soc. de gynécol. de Bordeaux, 30 mars 1902.

Une jeune fille de dix-liuit ans, jamais réglée, a eu, depuis trois ans, des crises douloureuses paroxystiques abdominales, mensuelles et périodiques, qui vont croissant d’intensité. Organes génitaux externes normaux. Le doigt était arrêté dans le vagin à 4 centimètres et ne sentait pas de col ; vagin fermé en cul-de-sac. Le palper bimanuel, puis le toucher rectal faisaient percevoir sur la ligne médiane une masse grosse comme une petite orange, s’effilant vers le bas en forme de col. L’ovaire droit paraissait grossi, l’ovaire gauche normal.

Je dilatai le vestige de vagin avec deux petites valves; mais, après avoir sectionné transversalement le fond du cul-de-sac vaginal et disséqué la partie supra-vaginale en séparant la vessie du rectum jusqu’à pouvoir enfoncer mon index tout entier dans le canal artificiellement créé, je vis que, malgré ma pression abdominale, l’utérus ne descendait pas dans ce canal, d’ailleurs très étroit. Il fallait renoncer à perforer le col à travers ce long défilé vésico-rectal.

Je pratiquai alors la laparotomie. Je trouvai un utérus volumineux et congestionné, et un ovaire droit rempli de kystes.

Ovaire gauche sain. J’enlevai l’ovaire malade et sa trompe. Dans le désir d’éviter l’hystérectomie, j'incisai le cul-de-sac postérieur et attirai l’utérus en arrière pour avoir le col sous les yeux; je n’y pus découvrir le moindre orifice. D’ailleurs, je n’aurais pas^ pu abaisser suffisamment l’utérus pour que son .contenu actuel et le sang des règles, à l’avenir, s’écoulassent

■’./'" librement dans le vagin.

j e détachai la vessie et trouvai alors un sac bleuâtre, allongé, qui était une portion de vagin dans laquelle s’était accumulé du sang venu de l’utérus. C’était un hématocolpos, limité d’une part par une membrane ayant à la face interne l’aspect de la muqueuse vaginale. Je l’incisai; j’en fis sortir tout le sang et terminai l’hystérectomie.

Je conservai l’ovaire et la trompe gauches.

De propos délibéré, j’enlevai l’appendice; ce que je fais dans

certaines laparotomies.

Ce fait est intéressant : Au point de vue anatomo-pathologique. C’est la partie inférieure du vagin qui était malformée, contrairement à ce qu’on note le plus souvent, et à ce qu on aurait pu croire si je n’avais pas fait la laparotomie. Or, on sait que la marche du développement du vagin aux dépens des conduits de Millier se fait do haut en bas.

Contrairement à ce que signale Pozzi dans ces cas, il n’y avait pas d’hématosalpinx.

Au point de vue chirurgical, je dois me féliciter de n avoir pas persisté à opérer par la voie vaginale; j’aurais fini par inciser le sac vaginal supérieur; je l’aurais évacué, croyant que c’était l’unique foyer de rétention, et j’aurais laissé un utérus incapable d’expulser le sang qu’il contenait.

Donc, en dehors des cas simples, l'hystércctomie abdominale est ici l’opération de choix. Bien des malades qui ont succombé après une intervention vaginale auraient peut-être guéri par une intervention abdominale, qui aurait vérifié la totalité des lésions et les aurait réparées.

Appendice vaginal. Soc. cl’anat. et de physiol. de Bordeaux,

Langue vaginale. Soc. de gynécol. de Bordeaux, 9 juin 1903.

Brides et adhérences utéro-vaginales. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 16 décembre 1892.

Volumineux kyste dermoïde de la grande lèvre. Soc. de gynécol. de Bordeaux, 12 février 1895.