TÊTE ET COU — RACHIS - POITRINE

Présentation à la Société des sciences médicales d’une malade du service de M. le professeur Pollosson, chez lequel on avait pensé, tout d’abord, à une thyroïdite suppurée. Bientôt, l’allure torpide de la suppuration, la contracture du sterno-cléido-mastoïdien, l’existence de nombreux grains jaunes permirent de reconnaître la véritable nature de la suppuration. Guérison par le traitement ioduré.

Branchlome malin du cou (Lyon médical, 20 février 1905).

En 1905, nous avons présenté ce malade à la Société nationale de médecine comme un bel exemple de branchiome épithélial malin. Il s’agissait d’un homme de 00 ans, qui avait vu se développer en trois mois une tumeur énorme dans les régions carotidiennes et

Maurice CIEVASI

volumineuse luméfaction de la joue droite. Cette tuméfaction avait déterminé la chute de la canine. Elle s’étendait en haut jusqu’à l’os malaire, qui n’était pas intéressé.

La tumeur ressemblait à un kyste, mais ce qui taisait hésiter à porter ce diagnostic, c’est que, seule, la paroi antérieure du sinus était intéressée. Malgré son volume, la tumeur n’avait déterminé de déformations ni du côté de l'orbite,ni du côté des fosses nasales ou de la voûte palatine,

A l’incision e.xploratrice, au niveau du sillon gingivo-labial, on reconnut que l’affection était uniquement constituée par un amincissement extrême de la paroi antérieure, qui fléchissait sous le doigt; le périoste était sain; le sinus ne renfermait pas de liquide; sa muqueuse était tout à tait normale.

11 s’agissait donc d’une tumeur gazeuse du sinus; M. Garel n’hésita pas à la considérer comme une pneumatocèle. Il admit, pour l'expliquer, une minceur congénitale des parois du sinus. Il faut remarquer d’ailleurs que, contrairement aux pneumatocèles, dans lesquelles la tumeur siège entre le périoste et l’os, ici, elle se trouvait

Goitre d’origine tuberculeuse (Lyon médical, 4 juin 10ÜD ; Costa, thèse de Lyon, 1905).

Il semble qu’au niveau de la glande thyroïde, comme au niveau de la glande mammaire, certains adénomes ne soient que des tu-

Dans la communication que nous avons faite à ce sujet à la Société nationale de médecine, il s’agissait d’une jeune fille de 15 ans, qui vit apparaître, à la suite d’une bronchite, une série d’adénites cervicales, des végétations adénoïdes et un goitre diffus dont le développement fut assez rapide.

Chez cette malade, la bacillose n’était pas douteuse; et le goitre, comme les autres lésions de la malade, en dépendent certainement. On sait, d’ailleurs, qu’exp'érimentalement, Roger et Garnier ont vu, dans quelques cas, le corps thyroïde réagir par une hypertrophie considérable, à l’action des toxines bacillaires.

L’amélioration de l'état subjectif du malade.

1“ Le muscle cardiaque est généralement le premier à bénéficier de sa libération. La suppression brusque d’une résistance considérable dans ses mouvements le soulage à tel point, qu’on le voit immédiatement reprendre une énergie nouvelle. Les contractions cardiaques se succèdent avec plus de régularité ; les cavités cardiaques se vident mieux.

2° Cette amélioration dans l’état du cœur amène bientôt de profonds changements dans la circulation périphérique. L’œdème des membres inférieurs, l’ascite, l’albuminurie, la congestion du foie ou de la rate, tous les signes de stase, en un mot, sont heureusement influencés par la régularité des contractions cardiaques. Souvent, après trois ou quatre semaines, il n’y a plus trace d’œdème au niveau des malléoles.

3" La disparition de'ces phénomènes d’asystolie ne va pas sans

les plans superficiels, en arrêtant le libre déplacement de la moelle, détermine des troubles de compression à ce niveau. Elle montre enfin comment, par l’intervention chirurgicale, on peut améliorer, sinon faire disparaître complètement, les troubles trophiques qui existent lorsque le malade vient consulter le chirurgien.

.\u point de vue chirurgical, il laut se borner à libérer aussi complètement que possible le sac méningé de ses adhérences avec les parties voisines, en s’efforçant de ne pas l’ouvrir. On arrive ainsi sur la lame fibreuse, qui protège et qui ferme les méninges, dans l’intervalle des arcs vertébraux. Après l’avoir incisée, on détruit doucement les adhérences qui se trouvent à la face postérieure du sac méningé. .\près s’être assuré qu’il n’éxiste pas, dans le canal, quelque saillie osseuse, comprirnant les éléments nerveux, on termine l’opération par une restauration de la région vertébrale. Il suffira, d’ailleurs, de rapprocher les arcs vertébraux, sans autoplastie osseuse. C’est la conduite qui a été suivie par tous les chirurgiens qui ont eu l’occasion d’opérer des spina-bifida occulta. Elle a suffi ù donner dans tous les cas des résultats fort appréciables.

Pour nous, la malade que nous avons opérée ne présentait que des troubles très légers. L’intervention sembla cependant avoir eu sur eux une influence favorable. .\u bout de six mois, bien qu’elle se tint longtemps debout, notre opérée ne présentait aucune récidive de mal perforant plantaire.

.^.u total, on peut dire que chez tous les malades atteints de spinabifida occulta, les troubles nerveux récents sont toujours améliorés par l’intervention, lorsqu’ils ne dépendent pas d’une lésion de dégénérescence des faisceaux médullaires. Dans les faits que nous avons réunis, on voit que la simple libération du sac méningé a suffi, dans bien des cas, à arrêter leur évolution. Nous croyons donc qu’en raison de la bénignité de l’intervention, en raison surtout de l’évolution progressive des troubles nerveux dus aux spina bifida occulta, il faut intervenir plus qu’on ne l’a fait jusqu’ici dans ces formes de malformations vertébrales.

Les constatations anatomiques faites au cours de l’intervention, autant que l’évolution clinique de celte affection et les résultats déjà obtenus par le traitement chirurgical, justifient pleinement cette intervention,

copie révélait un obstacle au niveau de l’origine de l’intestin, et, en fait, la laparotomie montra au niveau de l’angle duodéno-jéjunal l’existence de nombreuses brides qui sténosaient l’intestin. Libération des adhérences et gastro-entéro-anastomose au bouton.

Cette intervention fut tout d’abord accompagnée d’un excellent résultat, mais quelques mois plus tard, la réapparition des douleurs nécessita un agrandissement de la bouche gastrique.

Traitement de l’ulcère de l’estomac en évolution par la gastro-entérostomie (Lyon méilical, 19 novembre 1905).

Présentation d’un malade du service de M. Leclerc, opéré par M. Delorc, à cause de douleurs gastriques intolérables. Il s’agissait d’un ulcère de la petite courbure, adhérent au pancréas; pas d’engorgement ganglionnaire. Gastro-entérostomie postérieure au bouton de Jaboulay. Guérison.

Ulcère calleux du pylore ; pylorectomie (Lyon médical, 28 juillet 1907).

Présentation, à la Société des sciences médicales, d’un malade opéré par IL Tixier.

Abcès de la cavité de Retzius (Gazette des hôpitaux, 29 avril 1905).

Les anciens auteurs décrivaient :

1° Des abcès idiopathiques se développant sans cause appréciable;

2" Des abcès traumatiques succédant à une contusion plus ou moins forte des parois de l’abdomen.

3“ Des abcès métastatiques relevant de maladies infectieuses, ou d’une manière plus générale, de la septicémie et de la pyolhémie ;

4” Des abcès consécutijs, symptomatiques d’une lésion de voisinage ou propagés d’une région adjacente.

Les travaux récents ont montré que les faits donnés comme des abcès idiopathiques sont tous plus ou moins sujets à caution. Dans un grand nombre de cas, l’examen complet du sujet n'a pas été fait et on n’a pas éliminé avec assez de soins la possibilité d'une lésion causale. Dans d’autres, c’est le siège de l’àbcès qui n’a pas été fixé assez minutieusement et l’on a décrit des péritonites enkystées ou des obcès rétro-musculaires comme des collections de l’espace prévé-

Leibold, il s'agit d'hématomes musculaires, primitivement situés

dans la gaine du droit et dans l'espace rétro-musculaire.

Plus fréquemment, la suppuration est la conséquence de rupture vésicale ou de déchirure de l'urèlre dans sa portion prostatique

Abcès symptomaliques. — Dans un grand nombre de cas, les abcès qu'on observe dans l'espace prévésical ne sont que le résultat de l'extension de collections développées lout d'abord plus ou moins loin de cet espace : abcès sous-ombilicaux (Heurtaux), omphalite des

loppement d’un adéno-phlegmon (Géraudie, Honsell) dans les ganglions qui ont été décrits par Gérota.

Etude clinique. — Guyon et Gérardin admettaient, dans la marche clinique du phlegmon prévésical, trois périodes bien distnctes :

1' Une première période de troubles généraux plus ou moins graves;

2'’ Une deuxième période de troubles urinaires;

3“ Une troisième période, dans laquelle on observe des signes physiques constitués principalement par la tuméfaction hypogas-

Bouilly distinguait seulement :

1” Une période de troubles généraux et locaux indiquant un état de souffrance de l’intestin ou de la vessie;

2" Une deuxième période dans laquelle apparaît la tumeur hypogastrique avec ses caractères particuliers.

Mais pour les modernes, cette division de la maladie en deux ou trois périodes ne correspond pas à la réalité des faits. Dans un grand nombre de cas, en effet, ce sont les signes de tumeur qui font leur apparition les premiers et lorsqu’ils se montrent secondairement, il est probable qu’une palpation profonde aurait pu les faire recon-

Débul aigu ei marche rapide; début insidieux et marche lente : telles sont les deux modalités des abcès de la cavité de Retzius.

Le début avec phénomènes très aigus est beaucoup plus fréquent dans les abcès d’origine intestinale que dans les phlegmons d’origine urinaire. Cependant, cette loi n’a rien d’absolu, et il est facile de prévoir que dans les collections qui succèdent à une inoculation rapide et massive, comme dans les ruptures traumatiques ou spontanées de la vessie, les accidents auront d’emblée une allure suraiguë. On observe, dans ce cas, tous les symptômes d’une péritonite aiguë. La mort peut survenir très rapidement, surtout si le péritoine est atteint. Dans d’autres cas, au contraire, après ceS symptômes effrayants, tout rentre assez vite dans l'ordre, et on voit l’infection se localiser et le pus se collecter dans la cavité de Retzius.

Le début insidieux est plus fréquent. R s’agit ordinairement de malades ayant un passé urélral déjà ancien, et les phénomènes du début se confondent souvent avec les symptômes de la lésion pré-

point osseux, enlever un séquestre ou un corps étranger, etc., le chirurgien doit tout taire pour mettre le patient définitivement à l'abri du retour de pareils accidents.

Cinq cas de péritonite aiguë généralisée consécutive à la rupture de pyosalplnx (Revue de gynécologie ei de chirurgie abdominale, août 1907).

Si l’existence d'une appendicite crée pour le malade qui en est alleint une lésion toujours susceptible de mettre brusquement sa vie en danger par l'apparition d’une péritonite par perforation, il semble bien que celte éventualité ne menace guère les femmes atteintes (le pyosalpinx : la rupture des collections tubaires suppurées en

se contente®* de signaler la possibilité' de celte complication!, sans ! dire un mot des'coriditions dans lesquelles elle apparaît.

Elle survient quelquefois sans aucune cause occasionnelle; d’auli'es fois, au contraire, elle semble bien relever d un traumatisme quelconque.

L’évolution clinique de celle complication des'pyosalpinx ne présente aucune'particularité. Son mode de début, ses symptômes, sa marche sont ceux d’une péritonite par perforation, qui pourrait tout aussi bien reconnaître comme origine une lésion de l’estomac, de l’intestin ou de l’appendice. Lorsque l’abdomen est ballonné et la palpation très douloureuse, le toucher vaginal ne donne souvent pas beaucoup de renseignements et seul le passé de la malade permet de rattacher tes symptômes à une affection génitale. L’allure, grave d’emblée, de la péritonite, et là marche rapide de la maladie sont lés seuls signes qui distinguent la péritonite par perforation des poussées de péritonite diffuse qu’on observe plus communément dans le cours des salpingo-ovarites. Quant au pronostic, il est à peine besoin d'en taire ressortir la gravité. Des cinq malades qui sont entrées dans le service de .AL le professeur A. Poncet, quatre ont clé laparolomisées : une seule a guéri. Il semble bien, d’ailleurs, que dans ce cas il s’agissait d’une forme moins septique, l'opération n’ayant été laite que six jours après le début des phénomènes péritonéaux. La malade était cependant dans un tel état, que M. Delore, qui l’opéra d'urgence, ne crul pas devoir lui faire une ca.slration totale et se contenta d’établir un large, drainage abdomino-vaginal. Elle guérit de sa péritonite, mais l’apparition de nouveaux abcès nécessita l’ablation de l’autre trompe, qui fut suivie d’une guérison définitive. ,

11 s’agit, dans tous ces cas,-de péritoines peu entraînés à la défense, puisque, malgré l’existence dé lésions annexielles souvent anciennes, il n’y a aucune adhérence et que la rupture s’est faite dans la grande cavité péritortéalé^ Aussi, le traitement chirurgical .ne saurait comporter de réserves, et si, dans les poussées de pépitonile qu’on observe au cours des salpingites, il est de règle de laisser d’abord s’éleindre les phénomènes péritonéaux avant d’inter- \ enir, celle conduite ne saurait être, acceptée dans ce cas. De même .. i|ue dans l'appendicite perforante avec péritonite généralisée,- c’est/è- ■ lalaparolomie précoce qu’il faut recourir. La castratten totafe-oonsti' .

extensive se creuse de la muqueuse à l’extérieur, des dépôts fibrineux sur la séreuse traduisent l'infection de toute la paroi.

.\près la kélotomie, tout rentre, d’ordinaire, rapidement dans l’ordre. .Mais parfois, et pour des causes qui échappent, la cicatrisation des lésions se fait mal. Dans certains cas, c’est à la face externe seulement, que les dépôts libnneux s’organisent ; ils forment des adhérences qui vont fixer, couder, rétrécir de façon variable, le

aussi bien chez l’homme que chez la femme, et nous avons vu, en particulier, dans le service de M. le professeur Aug. Pollosson, une malade dont les lésions du sac herniaire avaient, à leur origine, une annoxile tuberculeuse. L infection s'était faite tout le long du ligament rond sur lequel on suivait la marche des fongosités.

An.m'Omie MTuoi.OGigrn. — 1æ processus tuberculeux envahit iso-, lément, tantôt le sac, tantôt son contenu; il atteint parfois l’un et

1” Lésions viscérales. — Les viscères contenus dans le sac sont représentés par l’intestin grêle ou le gros intestin, l’épiploon, les organes génitaux de l’homme ou de la femme. Ils sont rarement seuls intéressés et sur un total de 130 observations, nous n’en avons trouvé que six cas.

Lorsque les lésions coexistent sur le sac et sur les viscères, c’est l’épiploon qui semble le plus souvent atteint de dégénérescence tuberculeuse. 11 est, le plus souvent, parsemé de granulations fines comme du tapioca; d’autres fois, il est simplement adhérent à la paroi du sac ou n'offre qu’une légère induration. Dans l’observation de Colle et Petit, il avait l’aspect extérieur d’un lipome et c’est seulement l’examen microscopique qui révéla la nature bacillaire des lésions.

L’intestin hernié peut présenter toutes les variétés de la tuberculose intestinale. Tantôt il n’y a que des granulations miliaires sur l'anse et sur son mésentère. D’autres lois, on est plutôt en présence de formes plastiques, et il existe des adhérences solides de l’intestin avec le sac. Dans quelques cas, enfin, c’est la forme ulcéro-caséeuse que l’on trouve; entre les anses intestinales il y a des abcès plus ou

du sac, la kélo:

eut suffisante pc les lésions aurt

résection de l’épiploon ou de l’intestin. La castration ne sera faite que si les conditions locales ou générales contre-indiquent lune opération économique.

Quant aux lésions péritonéales, dans la majorité des cas, on s’est contenté de taire une hernio-laparotomie, en prolongeant l’incision vers le haut, et il semble bien, par les résultats obtenus, que cette intervention ait suffi è déterminer la régression des lésions abdominales. Il s’agit, en effet, le plus souvent, de la forme ascitique de la tuberculose péritonéale et la guérison s’est presque toujours maintenue. On n’a été que rarement dans la nécessité de faire une laparotomie secondaire.

La laparotomie combinée è la cure radicale semble d’autant moins indiquée, qu’on sait actuellement la facilité avec laquelle guérissent ces formes simples de la tuberculose péritonéale.

Les suites immédiates de l'intervention sont ordinairement assez simples, bien qu’il existe de nombreux cas de fistules post-opératoires. Quant aux résultats éloignés, ils comportent, là comme ailleurs, tous les aléas des infections bacillaires.