CHIRURGIE DES VOIES BILIAIRES

1“ TRAUMATISMES

Traitement chirurgical des traumatismes des voies biliaires (Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, juin 1908).

Les solutions de continuité des voies biliaires se rencontrent, en clinique, soit à la suite de plaies pénétrantes, soit à la suite d'une contusion de l'abdomen. Les indications opératoires diffèrent dans l'un et l'autre cas.

1" Plaies des voies biliaires. — Les plaies des voies biliaires , coexistent, le plus souvent, avec des blessures du foie ou des organes voisins (estomac, intestin, veine porte, etc.), cl il n'y a guère que la vésicule qui puisse être intéressée isolément. Au point de vue thérapeutique, le cas n'est pas sujet à discussion. Les plaies des voies biliaires rentrent dans le cadre général des plaies de l'abdomen. La laparotomie doit être pratiquée dès que le malade s'est relevé de son état de shock. Une fois le ventre ouvert, on examinera soigneusement l'état des lésions. On ne fera la suture de la déchirure que si elle est facile à exécuter et qu’elle ne nécessite pas une longue intervention. Sinon, on aura recours au simple tamponnement, qui a donné, dans bien des cas, d’aussi bons résultats. Dans les plaies multiples de la vésicule, on pourrait avoir recours à la cholécystectomie; il est assez rare cependant que l’état général du malade permette une intervention aussi laborieuse, et dans bien des cas, il

2° Rupture des voies biliaires. — Il existe un certain nombre de biliaires seules sont intéressées. De nombreux exemples en ont été faits dans lesquels, à la suite d’une contusion de l’abdomen, les voies

Pour la véskule, on aura recours au tamponnement et au drainage, qui donnent des résultats bien supérieurs à ceux de l’ectomie ou de la suture. De même pour les voies biliaires principales, il ne faudra pas chercher systématiquement à rétablir la continuité des canaux rompus. La recherche de la solution de continuité, les ma-

Etiologie et pathogénie. — Toutes les lésions qui déterminent une obstruction incomplète ou passagère du col de la vésicule ou du canal cystique peuvent amener à leur suite une distension intermittente du cholécyste. Il en est deux, cependant, qui remplissent surtout les conditions nécessaires au développement de ce syn-

Les calculs biliaires.

La coudure de ces conduits.

1° Calculs biliaires. - - Les calculs de la vésicule, en s’arrêtant au collet de la vésicule ou au niveau du canal cystique peuvent s'opposer pendant plus ou moins longtemps, au libre écoulement de la bile vers l’intestin. Ils jouent en quelque sorte le rôle d’une soupape qui laisse, à certains moments, s’échapper dans le duodénum le contenu de la vésicule. Ce mécanisme s’observe surtout avec les calculs isolés du cystique.

2“ Coudure du cyslique. — Elle peut résulter soit d’une mobilité anormale de la vésicule (cholécystoptose sous la dépendance d’un méso vésiculaire). D’autres fois, elle est la conséquence de déplacements du foie ou du rein, ainsi que l’ont établi les expériences de SIeele et de Marwedel. Enfin, dans quelques cas, il s’agit de couilui es par bride.s ou adhérences.

.\\ATo.Mu; PATiioi.oGiouE. - - L’hyçlropisie intermittente de la vésicule nécessite, pour se produire une oblitération intermittente et incomplète du cystique. On comprend donc que le liquide qui remplit la cavité vésiculaire ne soit pas toujours du mucus clair, et qu’on puisse y trouver de la bile en plus ou moins grande quantité.

Le volume, la forme, les rapports de la tumeur offrent toutes les particularités des tumeurs vésiculaires et elles en ont toutes les varia-

Quant à la vésicule, ses lésions sont tout à fait minimes. Dans les formes qui sont sous la dépendance de la lithiase, on trouve bien (|uel(|uef»is des altérations qui prouvent l’existence d’une ancienne inflammation, mais on n’observe jamais de lésions scléro-alrophiques aussi accusées que dans les occlusions complètes et définitives du canal cystique.

Dans les formes avancées et compliquées, on a quelquefois trouvé du pus dans la vésicule. Il s’agit alors, ainsi que le montre l’histoire

observe dans les crises abdominales. La paroi abdominale est généralement contractée et elle s’oppose à toute tentative d'exploration. Dans quelques cas, cependant, on peut observer, au moment de la crise, une distension vésiculaire, qui se traduit sous la forme d’une boule, que les malades reconnaissent parfois très bien eux-mêmes.

Ces abcès ne durent habituellement pas plus de deux ou trois

Au point de vue diagnostic, en présence de malades qui présentent des crises telles que nous les avons décrites, on éliminera la cholécysUle chronique récidivante, qui s’accompagne de fièvre, et dans laquelle la tuméfaction vésiculaire persiste toujours plus longtemps. Si l’on a nettement l’impression d’une tumeur vésiculaire, le diagnostic avec Vhydronéphrose intermittente sera facile à reconnaître, mais, bien souvent, la palpation abdominale est rendue difficile à cause de la contraction des parois; il existe, d’autre part, quelquefois des phénomènes urinaires qui en imposent pour une lésion rénale. Il n’est donc pas toujours facile de distinguer l’hydronéphrose et l'hydrocholécystose intermittentes.

Sur nos 23 observations, les crises avaient été attribuées trois fois au rein, qui fut reconnu normal à l’intervenlion. Dans un cas, même, le cathétérisme urétéral aVait conduit au diagnostic d’uronéphrose. L’intervention montra que seule la vésicule était en cause.

Valeur clinique. — Les recherches que nous avons faites au sujet de l’hydropisie intermittente de la vésicule nous ont laissé l’impres-

parce que nous n’avons voulu donner que des faits ayant eu un contrôle anatomique ou opératoire. Mais en dehors de ceux-là, quantité d’observations étiquetées simplement coliques hépatiques ou

avait présenté des phénomènes d’intermittence. L’oblitération du cystique, avant d’avoir été complète et permanente, avait été passagère et incomplète.

Enfin, nous croyons que les crises aiguës que l’on rencontre quel-

giauuc UC 1 cctuaiic, iiuu» qu li laui y recourir pius

volontiers, non pas pour mettre fin aux crises qui disparaissent généralement après l’ablation des calculs, mais pour prévenir l’apparition de nouvelles -poussées de cholécystites et pour prévenir la formation de nouveaux calculs.

3» LITHIASE BILIAIRE

Résultats immédiats et éloignés de l'intervention chirurgicale dans la lithiase blUaire (Lyon médical, 10 avril 1005),

Indications du traitement chirurgical de la lithiase biliaire ; choix du procédé (Lyon médical, 7 mai 1005).

Ancien kyste hydatique du loie et lithiase biUalre (Lyon médical, 1905).

laboralion avec AI. Patei,, Revue de chirurgie^ juillet 1910).

Dans CCS différenis li'avaux, je me suis proposé de dégager des . laits publiés dans ces dix dernières années, l’état actuel de la chirurgie de la lithiase et d’établir, par l’étude des résultats immédiats ou éloignés, les bénéfices de l’intervention en général et ceux de telle

ou telle opération en particulier. J’ai, ensuite, réuni dans un chapitre d’en.semble les règles de technique qui me paraissent suscepti-

la cholécystectomie; pour lui, le cholécystostomie et la cholécyslentérostomie sont des opérations à abandonner; d’autres, au contraire, et les frères Mayo, en particulier, ont surtout recours à cette dernière opération. Pour Kehr, enfin, la cholécystectomie est seule susceptible de donner de bons résultats; les malades chez lesquels on peut faire une simple cholécystostomie auraient guéri sans intervention.

Mais, lorsqu'on étudie les faits publiés par ces chirurgiens, on voit que les résultats obtenus sont souvent en contradiction avec les règles qu’ils donnent. Si on analyse, par exemple, les cent observations publiées par Kocher, on voit que c'est la taille idéale qui a donné le plus d’accidents consécutifs, puis la cholécystostomie ; ce qui n’empêche pas l’auteur de donner le pas à ces deux opérations sur l’ectomie. De même, à la clinique d’Heidelberg, Mack a entrepris récemment de défendre la cholécystostomie, et cependant les faits sur lesquels il s’appuie renferment seulement une proportion de 7 p. 100 de guérisons définitives, etc. De la critique de toutes ces observations, j’ai été amené à conclure que chez les lithiasiques opérés, la récidive et la persistance de calculs, le retour de phénomènes douloureux, l’apparition de nouvelles coliques hépatiques résultent presque toujours d’une opération, ou insuffisante ou incomplète. Ces accidents se rencontrent de préférence après la taillf idéale ou la stomie. L’ectomie accuse, d’ailleurs, actuellement, unt mortalité à peine plus élevée que ces deux opérations.

Voici donc les règles thérapeutiques qui conviennent d’être po

Dans la cholécystite aiguë inlectieuse, qu'il s’agisse de formes pu rulentes ou gangréneuses, le traitement de choix, c’est la cholécys

pies lorsque les accès reviennent souvent, et que l’état général s’altère, ou bien lorsque l’état social du malade l’exige, L’hydrops et l'empyème seront toujours traités chirurgicalement. Quant au choix du procédé, la taille idéale est parfois dangereuse, souvent insuffisante, rarement efficace. L’ectomie, à condition d’être suivie de drainage, n'est pas plus grave que la stomie et, comme elle donne de meilleurs résultats éloignés, c’est à elle qu'il faut accorder la préférence. Physiologiquement, la suppression de la vésicule n’a jamais donné lieu à aucun trouble. La stomie sera réservée aux cas

Le danger que crée pour la cellule hépatique la lithiase du cholédoque nécessite des interventions aussi précoces que possibles. Dans les formes suraiguës avec angiocholite, le drainage des voies biliaires principales doit être fait d’urgence. Dans les formes chroniques, il ne faut pas attendre qu’il y ait des signes d’insuffisance hépatique pour intervenir. On arrache quelquefois le malade à la mort; on ne lui rend pas la santé. Le malade, même débarrassé de ses calculs, reste un hépatique, et on voit souvent, ensuite, malgré l’absence de toute récidive, le malade présenter de nouveaux acci-

une quantité de dyspeptiques gastriques ou intestinaux chez lesquels toutes les thérapeutiques employées échouent et ils ne sont améliorés que le jour où on les débarrasse de leurs calculs, ou plutôt de leur vésicule. Chez quelques-uns, on a déjà fait, quelques mois auparavant, une gastro-entéro-anastomose; mais bientôt les trou-

vésicule toutes les fois qu’elle sera possible, en rainage à son niveau. Les abcès péricholécysti-

Au cours de l'opération, on fera toujours une exploration complète des voies biliaires et toutes les fois qu'on gardera le moindre doute sur l’état des voies biliaires sous-jacentes, on décollera le duodénum pour les explorer plus librement. En dernière analyse, on fera, si le besoin en est, la duodénotomie exploratrice. Enfin, on terminera l’intervention par un drainage.

C’est une exagération de généraliser comme on l’a lait dans ces dernières années, la cholécystectomie et le drainage de l’hépatique à la Kehr, à tous les cas de lithiase biliaire. Lorsqu’il y a de l’angiocholite et qu’on a la crainte d’avoir laissé des calculs, il faut évidemment laisser la région sous-hépatique largement béante, pour favoriser l’issue de la bile infectée ou des concrétions biliaires. Mais lorsqu’on a la sensation d’avoir fait une opération complète, lorsqu’il n’existe en particulier que des lésions vésiculaires, il faut avoir recours ù un drainage beaucoup plus modeste et se contenter, en pareil cas, de mettre un drain au contact du moignon cystique. Si l’on a recours à la cholécystectomie sous-séreuse, il est en outre possible de péritoniser la fossette cystique, ce qui évite la production d’adhérences ultérieures. La cholécystectomie idéale n’a que de très rares indications.