PATHOLOGIE ET CHIRURGIE DE L’INTESTIN

LA VÉRITABLE TERMINAISON DE L’ARTÈRE MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEURE. DÉDUCTIONS PATHOLOGIQUES.

Ce travail est basé sur l’examen de cinquante sujets dans les pavillons de dissection I et III de l'École pratique, et sur l’étude de pièces injectées d’adultes et de fœtus, pièces qui ont été présentées à la Société anatomique à la séance du a 4 novembre 1909.

L’artère mésentérique supérieure, à lire tous les traités d’anatomie, se termine à l’angle iléo-cæcal en s’anastomosant avec l’artère récurrente iléale, branche de l’iléo-colique. Cette assertion ne repose que sur des apparences, elle doit être discutée. Elle a le grave inconvénient de ne point correspondre aux données embryologiques, de troubler les idées et de jeter l’obscurité sur la question du siège du diverticule de Meckel.

Chez l’embryon, l’artère mésentérique supérieure aboutit au sommet de l’anse intestinale primitive. Ce sommet répondra-t-il à l’angle iléo-cæcal ? Non pas. Il répond à une portion de l’iléon, qui sera chez l’adulte fort distante de l’angle iléo-cæcal : 60, 80, 90 centimètres suivant les sujets. C’est lè que se terminera l’artère

repère précieux, diverticule de Meckel. Celui-ci répond au sommet de l’anse primitive, c’est-à-dire à l’ombilic. C'est lui et l’artère mé-

récurrente iléale.

Ayant jeté ces ]

Au 5 e jour, il y avait une leueocytose de 63 3oo.

L’opération pratiquée au 6 e jour, après le grand frisson, montra l’absence de réaction péritonéale, le boursouflement du méso-appem dice et une phébite suppurée des veines appendiculaires. La mort vint quatre jours après l’opération..

. L’appendice était atteint, dans sa partie moyenne surtout, de lésions nécrotiques, avec phlébite suppurée

L’autopsie put, par suite de circonstances spéciales, être pratiquée deux hèures après la mort.

La veine mésentérique et la veine porte étaient oblitérées, par thrombose incomplète. On voyait des végétations partir de l’endo-

Le foie, augmenté de volume, était dans son lobe droit rempli d'abcès, dont on peut sur une seule coupe étudier la.genèse.

paraît sain et de fait, l’examen histologique le montra sans lésion appréciable. '

Le sujet ne présentait aucune autre ptose, ni déformation.

Le cæcum ouvert et débarrassé de la boue stercorale qu’il contenait montra une capacité de plus de 700 centimètres cubes.

Ce cas était parmi les plus typiques de ceux que j’ai observés. Sur 80 sujets que j’ai examinés à ce point de vue spécial, j’ai noté h autres fois des, ptoses d’un degré comparables. De plus 9 fois le cæcum était en position bassé, intermédiaire entre la position iliaque normale et la position intra-pelvienne, c’est-à-dire sur le détroit supérieur, surplombant plus ou moins la cavité pelvienne. Alglave et Robinson ont vu des cas comparables.

Toujours, lorsqu’elle est ainsi en situation pelvienne, l’anse iléocolique et à plus forte raison le diverticule cæcal apparaissent très mobiles.

is l’influence de l’excès .de longueur et d

l signe absolument pathognomonique

et que je formulerai ainsi :

Lorsqu’on refoule vers le cæcum le contenu du côlon transverse et du côlon ascendant, on provoque une douleur dans la région pelvienne droite ; lorsqu’on refoule, de bas en haut, le contenu du cæcum prolabé, vers le côlon, sans violence, en s’y reprenant à plusieurs fois, la douleur disparaît. Tant que la main comprime le cæcum, toute sensation pénible est absente; si l’on cesse cette compression, on sent le cæcum se distendre positivement et la gêne fait sa réapparition.

Comme moyen de démonstration plutôt que comme moyen de diagnostic, on peut pratiquer l’insufflation du gros intestin, qui accusera la dilatabilité du cæcum, et la radioscopie après injection de bouillie bismuthée.

des, sont fréquentes. J’ai fait à ce sujet des recherches en série, à l’École pratique et dans les amphithéâtres des hôpitaux.

Ces déformations entretiennent les colites par rétention chronique des matières et des sécrétions dans le gros intestin, et c’est dans cette rétention qu’il faut voir la cause de bien des accidents pathologiques.

La méconnaissance de lésions aussi fréquentes s’explique par ce

Quelle est, en dehors de la péritonite tuberculeuse fibreuse, la cause de ces péricolites ? Appendicite chronique? Cholécystite? Sigmotte?0üi,'souvent-, et ce sontfaits bien connus. La tuberculose ?

réalité de la lymphangite chronique sous-séreuse des côlons et des

c’estla colite, c’est la formation d’adhérences et de brides. Ala longue il se produit une dégénérescence intestinale et presque toujours distension lente des segments situés en amont du rétrécissement et du cæcum en particulier. Pourtant si chez ces malades on peut constater toujours de la stase cæcale, on ne constate pas nécessairement une typhlectasie accentuée. Il se produit pour le cæcum ce qui par exemple se produit pour la vésicule biliaire en cas de lithiase: ou bien l’inflammation a porté sur le cæcum et l’a sclérosé et fixé : alors le cæcum malgré la stase résiste longtemps à la distension ; ou bien, au contraire le cæcum est moins directement atteint par la colite de rétention, il subit une dégénérescence lente de ses parois

faut pas confondre avec une typhlectasie essentielle, ni traiter comme telle : une cæcoplicature ou une cæcofixation en pareil cas serait inutile et dangereuse. Tout comme si l’on traitait par une opération plastique une hydronéphrose en laissant le calcul causal dans l’uretère.

Cette typhlostase joue un rôle de régularisation et d’accommodation. C’est dans le cæcum que les matières après les essais de défécation retournent s’accumuler. C’est là quelles subissent par fermentation et hypersécrétion muqueuse la liquéfaction qui permettra l’évacuation exonératrice.

Que faire lorsque les signes de la petite obstruction apparaissent, lorsque les signes fonctionnels, les signes généraux, les signes physiques, au premier rang desquels se place l 'examen radiographique méthodique, montrent ces lésions sténosantes du gros intestin? Si les coudures sont mobiles, les brides lâches (radiographies en positions diverses), la parole est au médecin, au masseur et à l’orthopédiste.

Mais si la lésion est constituée, si l’obstruction persiste et progresse, malgré la diète, la vigilance, les massages, si la radiographie montre la fixité des coudes, le malade doit être confié au chi-

Quelle sera l’intervention?

matières (lu cæcum dans l’S iliaque, elle ne crée pas de diverticule

tion de cause bénigne du gros intestin.

Par la typhlo-sigmoïdostomie, le côlon malade atteint de colite, ' même coudé, même gêné par des adhérences, se trouve drainé au mieux. Il peut évacuer librement son contenu, ses sécrétions et ses gaz par ses deux extrémités droite et gauche, largement ouvertes dans l’S iliaque. C’est un avantage capital, on en conviendra, et que ne présente aucune autre opération palliative.

Ma première typhlo-sigmoïdostomie a été une typhlo-sigmoïdostomie simple latérale, comme celles encore peu nombreuses de Vau-

albumines, des graisses et des féculents sans fermentation aucune (Tulasne, Carrion),

Désirant obtenir mieux, j’ai imaginé la Typhlo-sigmoïdostomie, laté.ro-latérale, avec résection du fond du cæcum, puis la typhlo-sigmoïdostomie en Y avec résection du fond du cæcum, qui m’a donné un succès complet sur une femme de 3a ans atteinte d’occlusion progressive très grave de l’angle hépatique du côlon par péricolite membraneuse.

C'est certainement l’opération de choix. Elle est plus longue de moitié que la typhlo-sigmoïdostomie latérale. Elle exige beaucoup plus de vigilance, d’attention dans les manœuvres de protection et d’asepsie, mais ses résultats sont bien plus parfaits. Si l’intervention est indiquée, si les troubles mécaniques ont été bien mis en évidence et localisés par la radiographie, si le sujet est suffisamment résistant, s’il est bien préparé, le chirurgien n’aura qu’à se louer d’avoir eu recours à la typhlo-sigmoïdostomie en Y.

La typhlo-sigmoïdostomie latérale doit être réservée aux cas où une pressante nécessité oblige à aller très vite. La résection du fond du cæcum est facile sous un champ (il s’agit de cæcums volumineux, par suite de la stase, et presque toujours ptosés). Elle est utile, car elle maintient plus béante la bouche nouvelle. Elle doit porter sur le point le plus déclive du cæcum, sinon on peut voir, comme je l’ai observé une fois sur une pièce expérimentale, le fond du cæcum rempli se distendre, et venir peser sur la portion sigmoïdienne de l’anastomose, gênant le fonctionnement de celle-ci.

Voici l’exposé de ma technique :

Typhlo-sigmoïdostomie en Y.

Préparation du malade.

Position de l’opérateur.

Position du malade.

Opération. — i° Le cæcum et l’S iliaque sont attirés hors du ventre ; en général chez les malades justiciables de typhlo-sigmoï-