ÉTUDE SUR LES CONTUSIONS, DÉCHIRURES ET RUPTURES

Thèse de Doctorat, G, Steinheil, 1908, pris do la-Faculté, médaille d’argent.

Ce travail n’est point une revue générale sur les contusions et ruptures du rein,

Notre but a été de préciser les indications opératoires qu’elles comportent.

Rien de disparate comme les opinions des auteurs sur ce point. Tel chirurgien prêche l’abstention systématique, parce qu’il a remarqué la facilité avec laquelle guérissent les contusions légères, contusions que révéle un peu de douleur, une petite hématurie. Les

transforme en cylindres et ils finissent par disparaître. Les glomérules résistent mieux. Les cellules fixes du tissu conjonctif interlobulaire profilèrent et émettent des prolongements qui pénètrent

entre le troisième et le cinquantième jour après le traumatisme et après une période de deux à dix-huit jours d’urines claires.

vaisseaux donnent moins de sang, soit que l’urine en emporte davantage ; et il faut une demi-journée, vingt-quatre heures, pour que l’épanchement se révèle à notre examen.

J’ai étudié les diverses complications des ruptures du rein : hématonéphroses, pseudo-uronéphroses et uronéphroses, pyélonéphrites, périnéphrites, néphrites traumatiques, etc., montrant

nu

ou se répète, la présence de caillots indiquent la déchirure de vaisx importants. Mais cette abondance de l’hématurie ne signifie à coup sûr lésion grave, tous les auteurs sont d’accord sur ce t. Pourvu qu’elle ne dure pas trop longtemps, il n’y a pas lieu 'émouvoir.

Un hématome volumineux est plus dangereux de suite et par les complications qu’il permet de prévoir. Il signifie que la capsule propre est rompue. S’il se développe rapidement, sans doute là plaie est profonde, le rein est fortement divisé, la lésion est grave. Lorsque l’hémorragie rétropéritonéale est très considérable, qu’il y a peu d’urine et pas d’hématurie, il faut craindre une lésion dü pédicule du rein. La température et le pouls consultés à fréquentes reprises permettront de surveiller l’hémorragie. La quantité des urines sera mesurée ; l'examen en sera répété. Il permettra d’évaluer l’état fonctionnel présent de l’autre rein. Un interrogatoire

doit rester dans le domaine de la théorie ; on ne doit intervenir que si la suppuration existe. »

Les expériences de Maas, puis celles de Tuffier furent un argument nouveau en faveur de l’abstention. Les blessures du rein ne sont pas graves, leur cicatrisation est rapide et parfaite, pourquoi

Et deux courants se forment, parmi les chirurgiens : les uns, partisans de la temporisation jusqu’à l’extrême limite ; les autres, instruits par des exemples malheureux, conseillent l’opération préintervenir trop tard, pratiquer une néphrectomie qui n’est pas indispensable sont des fautes qu’il faudrait ne point commettre. Mais où trouver des indications précises, des limites bien tracées ?

Est-ce dans l’examen des faits publiés, dans les statistiques établies par les divers auteurs ? Mais si Edler nous donne une mortalité de 34 pour 100 , Willis de 35 pour ioo dans les cas non com-

tous les malades qu’il a observés. Les registrès de la clinique de Necker ne mentionnent, dans les quinze dernières années, aucun

Ce serait un raisonnement un peu trop simpliste que de penser procurer à un blessé tel ou tel nombre de chances de guérison en le plaçant par le choix du traitement dans tel ou tel groupe, dans telle ou telle colonne de la statistique. Ce choix est plus délicat. A chaque ibis, pour chaque blessé, le problème se pose à nouveau et c’est par l’examen du blessé lui-même autant que par la notion des accidents à craindre qu’il doit être résolu. Bien qu’on puisse obtenir d’utiles indications de ces grands recueils d’observations, il faut donc s’en défier ; c’est à la condition de n’y pas trop croire, que l’on peut tirer un bon parti des statistiques :

Celles de Delbet, de Riese, de Watson et de Suter sont construites sur le même plan. Deux points leur manquent :

i° Elles ne tiennent pas compte du temps écoulé entre l’accident et l’intervention.

2 ° Elles ne spécifient que la guérison ou la mort du blessé. L’état définitif du rein lésé n’entre pas en ligne de compte et c’est à notre sens une lacune importante.

Leurs observations sont rassemblés sous trois titres :

i° Abstentions;

2° Opérations autres que la néphreetomie ;

3" Néphrectomies.

Les deux derniers groupes contiennent des faits très disparates.

Dans le second, par exemple, on trouve des incisions d'abcès périnéphrétiques, des ponctions ou incisions de collections urineuses pratiquées plusieurs mois après l’accident, à côté de cas de tamponnements ou de sutures fait dans les premières heures. Les néphrectomies pour pyélonéphrite ou périnéphrite voisinent

Pour cette raison, leurs chiffres n’ont pas de signification précise. Nous avons pensé qu’il était utile de refaire ce travail. Nous avons réuni leurs cas, nous en avons contrôlé le plus grand nombre, nous avons écarté ceux où les lésions concomitantes étaient plus importantes que celles du rein, et nous avons cherché de nouvelles observations publiées ou inédites. Nous avons établi (rois divisions :

1" Abstention ;

2° Expectation ; opérations tardives imposées ;

3° Opérations précoces, celles-ci comprennent : néphrectomies, sutures, autres opérations, en général tamponnement.

Nous avons appelé opérations précoces celles qui furent pratiquées dans les 48 heures. Nous y avons joint celles qui furent exécutées aussitôt la première apparition de symptômes graves retardés dans les quatre premiers jours.

En groupant les cas, nous trouvons :

Abstention ou expectation prolongée:

180 morts sur 666.28 pour 100

Opérations précoces :

19 morts sur 102. 18 pour 100

Ces chiffres comprennent le total des Cas simples et des cas compliqués de lésions non fatalement mortelles. Mais ces dernières

s’employer. Le temps est passé où l’acte chirurgical consistait essentiellement en l’amputation des organes affectés. Cette chirurgie pri-

jourd’hui le rôle du praticien est généralement plus délicat, moins brillant, mais plus utile. Prompt à l’intervention, il doit savoir être, quand il le faut, un patient raccommodeur. Sa plus haute ambition doit être de devenir l’auxiliaire ingénieux et avisé des processus naturels de guérison.

Le rein blessé sera donc presque toujours laissé en place. Si quelque fragment tend à se détacher, si quelque extrémité est trop meurtrie, On les retranchera. Ces néphrectomies partielles réussissent ii merveille. La portion du rein qui subsiste, fortement accrue en sa puissance par l'hypertrophie compensatrice, sera un auxiliaire

Les chiffres ci-après montrent d’une façon péremptoire l’inno-

Opérations conservatrices précoces. — L’opération conservatrice est-elle dangereuse pour le blessé, l’expose-t-elle è des accidents i> Non. Elle donne d’admirables résultats opératoires et, auprès d’elle, la néphrectomie fait mauvaise figure.

69 néphrectomies précoces ont été suivies de i4 morts.

1 fois (688) le côlon était contus : cette lésion ne fut pas aperçue et une péritonite s’ensuivit.

3 fois (680) (720) (721), il y avait des lésions viscérales abdo-

2 fois (681) (687) le péritoine était déchiré.

1 fois (715) l’autre rein était contus.

. cas d’anurie (7,4).

Même en écartant ces cas compliqués, la mortalité est encore