MALADIES DE L’OREILLE

Relations entre les maladies de l’oreille et celles de l’œil. — Thèse de ^doctorat.

Paris, «897.

Il existe entre l’organe de l’ouïe et celui de la vision des rapports anatomo-physiologiques qui expliquent la réaction pathologique de l’oreille sur l’œil et inversement.

Les relations anatomiques sont établies, d’une part, par l’intermédiaire du cerveau, ainsi une suppuration otique peut produire un abcès cérébral qui déterminera de la névrite optique; d’autre part, par le trijumeau et les anastomoses de ce nerf avec le facial; un lavage du conduit, par exemple, pourra produire du blépharospasme par excitation de l’auriculotemporal, branche du trijumeau qui s’anastomose avec le facial, nerf de la paupière ; enfin par les connexions avec les noyaux oculo-moteurs qui expliquent les troubles oculaires réflexes survenant dans le cours d’affections de l’oreille, sans coitfplications cérébrales.

Les relations physiologiques s’expliquent par les fonctions du trijumeau, établies au moyen de recherches expérimentales, par la physiologie des canaux semi-circulaires et par le phénomène de l’audition colorée.

Les troubles oculaires observés dans les maladies d’oreille sont très nombreux, les plus fréquents sont le nystagmus et la névrite optique. On peut rencontrer aussi du myosis, de l’iritis, des paralysies oculaires, du blépharospasme, des troubles de l’accommodation, des kératites et des lésions du fond de l’œil.

Ces divers accidents oculaires s’observent dans les affections de la plupart des segments de l’organe auditif, en particulier du conduit auditif externe, dans les otites moyennes suppurées compliquées ou non de

Deux cas de pyémie otique sans participation apparente du sinus latéral. — Annales

La clinique nous enseigne qii’il existe une forme classique de la pyémie otique qui est la suivante : un malade, vieil otorrhéique, présente au cours d’une mastoïdite des signes d’infection générale, c’est-à-dire de grandes oscillations thermiques, des frissons intenses à retour irrégulier, des abcès métastatiques surtout pulmonaires. On ouvre l’apophyse et alors l’ostéite, le pus ou les fongosités amènent l’opérateur sur le sinus dont la paroi est parfois enflammée, non pulsatile, souvent de coloration feuille morte : la ponction du vaisseau est blanche ou donne du pus. On se trouve en présence d’une thrombo-phlébite type du sinus latéral et cette lésion est l’origine des accidents pyémiques observés. Cette variété de pyémie auriculaire est fatale et tue le malade. L’opération comprenant la résection de l’apophyse, la ligature de la jugulaire, le curettage du foyer sinuso-jugulaire donne des chances de survie.

A côté de cette forme, connue depuis longtemps et assez fréquente, se juxtapose une autre variété, qui a été dissociée de la précédente et dans laquelle le sinus latéral n’est pas touché. Elle en diffère au point de vue symptomatique, par son apparition dans le cours d’une otite aiguë, par ses déterminations métastatiques articulaires, par l’absence de mastoïdite et enfin par son pronostic favorable. Voilà ce que nous apprend la

L’interprétation pathogénique de ces deux variétés de pyémie auriculaire a donné naissance à de nombreuses théories.

Kôrner, à qui appartient le mérite d’avoir le premier bien étudié et différencié la pyémie otique, sans participation du sinus latéral, a montré que la première forme, c’est-à-dire la pyémie grave, mortelle, est liée à la phlébite suppurée du sinus latéral, tandis que la seconde, bénigne, résulte de la production de petites phlébites intra-osseuses du rocher.

Bricger admet cette opinion, mais il pense qu’outre la phlébite des petites veines osseuses, il faut incriminer le passage direct des germes infectieux dans la circulation sanguine.

Leutcrt ne reconnaît qu’une seule forme de pyémie otique et qui relève toujours d’une phlébite sinusale. Pour Leutert, quand la phlébite est totale, oblitérante, elle correspond cliniquement à la pyémie grave, fatale; mais elle peutn’étre simplement que pariétale etl’endoveine n’étre

l’exploration, l’incision et le curettage du sinus. Si la phlébite est seulement probable, il y a lieu de modifier le manuel opératoire, il paraît plus logique de trépaner d’abord la mastoïde et d’explorer ensuite le sinus. Est-il sain, le chirurgien arrête là son intervention ; s’il est malade, on l’ouvre, on le curette après avoir ou non lié la jugulaire. Les Statistiques sont les mêmes, que la ligature ait été faite ou non. Très longuement, j’insiste sur la technique de la découverte opératoire du sinus, sur son exploration et les modifications objectives qu’il peut présenter comme consistance, aspect et coloration. Les résultats fournis par la ponction et par l’incision, la technique du curettage, la désinfection du vaisseau, le drainage sinuso-jugulaire et les soins consécutifs forment un chapitre qui résume toutes les connaissances à cette époque.

II. Septico-pyémie d'origine otique sans thrombo-phlêbile . — Cette variété, plus rare que la forme précédente, survient plus volontiers dans le cours des otites aiguës, avec ou sans mastoïdite. C’est une véritable streptococcie otique, due au passage direct des produits infectieux de l’oreille dans le sang; elle ne s’accompagne pas généralement de lésions osseuses, les métastases sont plus rares et son pronostic est moins grave que la forme phlébitique.

Au point de vue thérapeutique, je reproduis ici les conclusions que j’avais rapportées dans un travail publié dans les Annales des maladies de l'oreille, en 1899.

Etant donné une pyémie otique survenant dans le cours d’une otite aiguë, sans localisation mastoïdienne, sans symptômes infectieux graves, il convient de faire un traitement purement otologique en assurant le drainage de la caisse par des paracentèses. On soignera l’état général.

Si la même pyémie s’accompagne de mastoïdite, on ouvrira l’apophyse et on dénudera le sinus pour l’explorer.

Enfin, si la pyémie évolue sans réaction apophysaire, mais à grand fracas, avec signes de grande infection, on n’hésitera pas à ouvrir l’antre ; s’il est sain, on découvrira quand même le sinus, car il peut exister une sinusite sans mastoïdite. On fera suivre la dénudation d’une ponction, si l’aiguille ramène du sang, on s’abstiendra ; s’il y a thrombose, on incisera le sinus, après ligature préalable de la jugulaire. On rentre alors dans le cadre de la septico-pyémie par thrombo-phlébite sinusale.

le Congrès d’otologie de

Tout a été tenté contre la surdité, aussi bien le traitement otologique que le traitement médical, et toutes les thérapeutiques ont échoué. Il était donc légitime et humain de recourir à d’autres procédés susceptibles d’améliorer cette pénible infirmité jusqu’alors tenue en échec par tous les moyens dont disposait l’otologie. Gela explique qu’il y a vingt-cinq ans la jeune chirurgie auriculaire, qui faisait déjà merveille dans les suppurations mastoïdiennes et dans quelqùes complications endocraniennes

purées est parfois extrêmement délicat, car les localisations cérébrales manquent dans la plupart des cas. Cette difficulté était plus grande encore il y a une vingtaine d’années, car les procédés d’investigation clinique et les recherches de laboratoire étaient moins précis qu’à l’heure actuelle.

En collaboration avec le professeur A. Broca j’ai publié, à une époque où la question commençait seulement à. être à l’étude, une observation de pseudo-abcès cérébral qui, en réalité, était un cas type de méningite séreuse.

Chez un jeune malade de 15 ans, opéré d’un évidement pétro-mastoïdien pour une otite chronique suppurée compliquée de cholestéatome, avec phénomènes de rétention, survint, après la guérison et la cicatrisation complète de sa cavité mastoïdienne, une série d’accidents insolites qui évoluèrent pendant cinq mois. Successivement il présenta de la céphalée, très intermittente, une parésie dans un membre inférieur avec chutes, à de rares intervalles, une inappétence intellectuelle, des vertiges et des troubles visuels. Puis apparurent dès troubles psychiques, la perte de la mémoire, l’embarras de la parole, parfois une légère aphasie, de l’abattement, de l’asthénie et de la fièvre. Ces accidents étaient entrecoupés de périodes de répit pendant lesquelles l’état général était absolument normal et l’enfant recouvrait sa gaieté.

probabilité d’une collection purulente inlra-cranienne, sans pouvoir en préciser le siège », et ils déclarèrent « qu’il n’y avait aucune indication chirurgicale, malgré l’existence d’une stase papillaire ».

Dans l’espace de quinze jours les accidents se précipitèrent, la fièvre augmenta, la parésie du membre inférieur devint permanente et s’accompagna de chutes plus fréquentes, en outre les troubles psychiques furent constants. Il s’agissait donc manifestement de symptômes diffus d’hypertension intra-cranienne, déterminés vraisemblablement par un abcès cérébral.

L’opération révéla une surprise, car plusieurs ponctions faites dans le cerveau et dans le cervelet ne décelèrent la présence d’aucune collection suppurée, mais l’une des ponctions du cerveau donna issue à un jet de liquidé céphalo-rachidien provenant de la corne postérieure du ventricule latéral. Le jeune malade guérit rapidement après l’intervention.

L’intérêt de ce cas réside dans l’absence d’abcès cérébral quoique les symptômes eussent conduit à ce diagnostic neurologistes, auristes et chirurgiens. Il s’agissait, en réalité, d’une forme curable, incomplète, de méningite avec hydrocéphalie ventriculaire limitée, simulant un abcès et qui guérit par une ponction cérébrale.

Avec M. Broca, nous avons posé à cette époque le problème suivant, suggéré par ce cas clinique : la ponction lombaire qui a permis de guérir diverses méningites, n’eût-elle pas été aussi efficace que l’intervention cérébrale? Certainement on peut l’essayer, mais d’abord elle risque, par une amélioration temporaire, défaire perdre un temps précieux s’il s’agit d’un abcès, et d’autre part il est possible que certaines de ces hydropisies ventriculaires soient enkystées par oblitération inflammatoire du trou de

En chirurgie otologique et sinusienne les résections du crâne ne sont pas rares, elles sont toujours commandées par des lésions d’ostéite diffuse ou d’ostéomyélite des os crâniens. Presque toujours ces opérations portent sur l’os occipital, ce sont les plus fréquentes, sur l’écaille du temporal et sur le frontal. J’en ai publié déjà plusieurs cas qui ont guéri ; les deux plus intéressants ont nécessité : l’un, une résection de toute l’écaille du temporal pour une ostéite difluse consécutive à une otorrhée chronique réchauffée; l’autre, une résection d’une grande partie du frontal pour ostéomyélite de cet os, compliquant une sinusite frontale avec thrombose du sinus longitudinal supérieur. Dans les deux cas, il s’agissait d’enfants présentant des lésions exceptionnellement vastes, avec brèche crânienne extrêmement etendue. Mais il m’est arrivé fréquemment de pratiquer des résections partielles, au cours de mastoïdites en particulier. Ce sont des opérations banales sur lesquelles je n’insisterai pas, je n’ai en vue que des résections vastes, de la totalité d’un os plat, du crâne en particulier.

L’opération terminée et pendant toute la durée des pansements, le chirurgien est quelque peu effrayé par la vaste dénudation de la duremère et par les battements de l’encéphale, du cerveau et du cervelet sousjacents, mais il est à remarquer que chez tes jeunes sujets dont on a ménagé le périoste, on assiste à la régénération complète de tout un os crânien, temporal, occipital et frontal. J’ai observé le fait pour ces

Le cas suivant m’a paru digne d’être relaté, en raison de l’intérêt qu'il présente cliniquement et principalement au point de vue de la réparation de la grande perte dé substance crânienne.

C’était un enfant de 6 ans chez lequel je dus pratiquer quatre interventions. La première consista dans une résection de la mastoïde et d’une

tômes avaient régressé, la céphalée avait disparu et la température était tombée à 37“. Je n’avais laissé aucun foyer apophysaire, l’évolution de la plaie trépanée était normale, je pouvais donc presque affirmer que cette méningite n était pas otogène.

Quelle pouvait être la cause d’accidents méningés à évolution aussi rapide? Nous apprîmes que le père et la mère de l'enfant étaient morts tuberculeux, il fallait donc craindre une méningite bacillaire apparue après une infection grippale et un traumatisme opératoire. Cette hypothèse était plausible. D’autre part, un parent de la famille nous déclara que le petit malade était le premier enfant venu à terme, après cinq fausses couches antérieures. Vraisemblablement, le terrain risquait d’être « avarié » et les accidents méningés pouvaient être aussi d’origine syphi-

En présence de ces antécédents spécifiques probables, le malade fut

8 et 9 centimètres de longueur, dont 4 pour le lobule. Quand les tubercules s’ulcèrent, le pavillon de l’oreille, après guérison, est converti en une lame parcheminée qui porte de nombreuses échancrures sur son bord libre et le lobule est tailladé d’incisures profondes.

Lèpre laryngée. — L’épiglotte est la région du larynx qui est le plus souvent altérée. Quelques petits tubercules grisâtres et insensibles semés sur sa face laryngée, au voisinage du bord libre, ne donnent lieu à aucun trouble appréciable. Mais quand l’opercule s’épaissit et se transforme en une masse sphéroïdale très dure attirée et maintenue au-dessus du vestibule du larynx par les replis aryténo-épiglottiques infdtrés et inextensibles, les fonctions du larynx sont gravement compromises. Souvent la muqueuse inter-aryténoïdienne est plissée, épaissie, velvétique et recouverte de mucosités desséchées. Quelquefois tout le revêtement muqueux du larynx est le siège d’une véritable pachydermie. Les altérations de la voix sont très communes dans la lèpre à toutes les périodes et peuvent aller jusqu’à la raucité et à l’aphonie complète.

Remarque importante : la description que nous venons de faire est nécessairement atténuée. Notre étude a, en effet, pour base l’examen de lépreux qui, depuis un temps plus ou moins long, séjournent dans les climats tempérés où la maladie tend presque toujours à s’amender. Dans les foyers où elle est encore en pleine activité, la'lèpre détermine des mutilations encore plus horribles que celles dont nous avons tracé le

Ostéome des fosses nasales avec muoooèle fronto-maxillaire. Résection partielle Trépanation du sinus frontal. Guérison. — Société française dotologie , de r/iinii-

Très rares sont ces tumeurs qui, la plupart du temps, prennent naissance au niveau de l’ethmoïde et dont l’extraction présente des difficultés en raison des délabrements osseux qu’elle exige parfois et des fractures irradiées de voisinage qui se produisent pendant leur mobilisation, au

l’immense majorité des cas.

Schématiquement, il faut entendre par coryza chronique au point de vue étiologique, pathogénique et anatomo-pathologique, l’ensemble des lésions suivantes.

Dans une première phase, la muqueuse irritée ou infectée réagit-en s’hyperémiant, en se congestionnant : c’est la rhinite congestive simple ; dans une seconde phase, une sécrétion catarrhale ou muco-purulente se produit, par suite de la persistance de cette irritation ou de cette infection une rhinite catarrhale s’installe; dans un troisième stade enfin, la muqueuse reste tuméfiée à l’état chronique, s’hyperplasie, la rhinite hypertrophique est constituée. On peut donc considérer trois périodes dans le processus d’une rhinite chronique : elle est congestive au début, catarrhale par la suite, hypertrophique en dernier lieu. Bien souvent, dans la pratique, les deux premiers stades évoluent presque simultanément. On retrouve là, du reste, une analogie avec ce que l’on observe dans les infections chroniques des muqueuses en général.

Au point de vue symptomatologique, deux symptômes prédominants incommodent le malade, l’obstruction du nez et l’écoulement.

L’obstructioii du nez tient en particulier au gonflement du cornet inférieur. Le tissu érectile de ce dernier, sous l’influence des nerfs vasomoteurs, se gonfle ou se rétracte, provoquant la perméabilité ou l’obs-

Les sécrétions nasales Varient de nature et d’aspect, selon le degré d’hyperhémie ou d’infection de la pituitaire. Parfois le malade salit chaque jour plusieurs mouchoirs d’un liquide séreux ou muco-purulent, visqueux et jaunâtre. Souvent les mucosités sont sanguinolentes et les épistaxis légères sont dues aux violents efforts de mouchage pour désobs-

néoplasies fibreuses soit due aux progrès de la rhinologie et à nos procédés d’exploration, les tumeurs sont reconnues dès le début et aussitôt extirpées.

Ces polypes fibreux, bénins par leur nature, dangereux par leur

au-dessus de 22 ans, ont une insertion qui a fait l’objet de nombreuses discussions. Je suis d’accord avec la plupart des rhinologistes et des chirurgiens pour admettre que leur point de départ est presque toujours situé sur le pourtour des choanes. Cette conception n’est pas nouvelle et il ne faut pas oublier que si Nélaton a démontré, et cette opinion a été longtemps classique, que l’insertion était basilo-pharyngée, Cruveilhier, Gosselin, Virchow ont aussi noté, dans bien des cas, leur implantation péri-choanale.

La rhinoscopie peut quelquefois permettre de surprendre, à leurpre- , mière phase de développement, le point d’insertion de la tumeur sur le