HL - LES PLAIES VASCULAIRES

5. Quelques considérations sur les plaies des vaisseaux. Mémoire présenté à la Société de Chirurgie. Rapport de M. le Professeur Hartmann, mars 1918.

O. A propos d'un cas d’intubation artérielle. — Communication à la Réunion médico-chirurgicale de la VII e armée. 4 janvier 1918. Presse Médicale , 23 janvier 1918.

Nous avons pratiqué'une série de 123 ligatures. 20 (6 de la radiale, 2 de la cubitale, 2 de l’arcade palmaire, 1 de l’artère obturatrice, 3 des veines jugulaires externes, 4 de la tibiale postérieure, 1 de la tibiale antérieure, 1 de veine poplitée, ont été faites pour des lésions banales n’ayant entraîné aucun choc hémorragique Ces "20 cas ont été suivis de guérison. Dans 1Q3 cas, au contraire, il y avait un état de choc. Ces 105 cas (8 carotide externe, 2 carotide primitive, 2 bifurcation de la carotide externe, 2 linguale et tronc veineux thyro-linguo-facial, 1 thyro lingual, 1 faciale, 2 jugulaire interne, 5 axillaire, 16 humérale, 18 radiale, 8 cubitale, 2 iliaque externe, 13 fémorale, 1 poplitée, 1 veine poplitée, 2 fémorale profonde, H tibiale postérieure, 6 tibiale antérieure, 1 tronc brachio-céphàlique, 2 fessières, 1 vaisseaux plantaires, 2 arcades palmaires) ont donné 96 guérisons, 7 morts, 8 amputations secondaires.

Dans 9 cas d’hémorragie grave, le blessé a succombé dans les instants suivant son arrivée à l’ambulance avant toute intervention.

Sur 112 entrants, il y eut 16 morts (9 sans interventions, 7 après interventions), soit 86 p. 100 de guérison. Le chiffre des amputations secondaires 8, après 123 ligatures, soit 6,5 p. 100, est minime. Si, au lieu de considérer en bloc les 123 ligatures, on les examine dans le détail, on voit qu’il y a de grandes différences suivant le vaisseau lésé.' Après les ligatures portant sur les vaisseaux du membre supérieur, sur les vaisseaux tibiaux postérieurs, la circulation s’est toujours rétablie sans incidents ; au contraire, pour d’autres vaisseaux il n’en a pas été de même. Sur 5 ligatures de l’axillaire on a 3 amputations secondaires, 66 p. 100; sur 2 'de l’iliaque, 1 amputation, 50 p. 100; sur 18 de la fémorale, 5,23 p. 100; sur 11 des vaisseaux tibiaux postérieurs 2, 18 p. 100.

De ces faits on peut tirer la conclusion que la ligature, qui permet de sauver la vie, ne permet pas toujours de conserver le membre. Aussi nous sommesnous décidés à chercher à faire mieux qu’une ligature dés que l’occasion se présenterait.

Cette occasion nous fut donnée par l’arrivée d’un blessé atteint de plaie haute de la poplitée avec ischémie de la jambe et menace de mortification rapide. Nous avons eu recours à l’intubation artérielle et nous avons obtenu un rétablissement dé la circulation en quatre heures. C’est cette observation que nous rapportons.

nade, arrivé à l’ambulance à 23 heures. Plaies multiples. État de choc marqué. Huile camphrée, bains de lumière électrique, position déclive, etc.

décide à l’opérer. Éthérisation. Esquillectomie d’une fracture des deux os de l’ayani-

i face plantaire des orteils battements de. la pédieuse

Par aiilcurs nous insistons sur quelques points de la technique que nous avons adoptée dans le traitement des plaies vasculaires.

' A. Hémostase provisoire de sécurité. — Nous rejetons le garrot et la bande d'Esmarch. Le membre est déjà en état de moindre résistance, avec phénomènes de « stupeur » locale et paralysie vaso-motrice. On doit éviter tout traumatisme, toute cause de choc local surajouté. De plus* Ce mode d’hémostase expose à la production d’hémorragies primitives retardées. Un vaisseau, qui ne saignait plus par suite de l’ischémie temporaire obtenue par la bande d’Esmarch, s’est repris à donner. Aussi adoptons-nous la compression digitale faite par un aide spécialisé, pour ainsi dire, et expérimenté. Cet aide exerce une compression qu’il peut régler à volonté, qu’il relâche à volonté, pour la reprendre aussitôt si besoin est.

Nous n’avons jamais eu aucune alerte en suivant cette méthode, pour les plaies vasculaires des membres.

Au cou, nous avons agi différemment : taillant un grand volet sterno-mastoïdien, nous découvrons le paquet vasculaire en amont de la lésion probable, ce qui permet à l’aide d’exercer une pression directe en écrasant sous le doigt le vaisseau soulevé par une anse de gros catgut. Dans d’autres cas, nous plaçons un clamp

Pour les vaisseaux iliaques, le problème est plus compliqué. La compression ‘ de l’aorte abdominale paraît un adjuvant suffisant.

13. Lieu d'abord et voies d'accès. — II'faut toujours agir sur l’hématome luimême et rechercher les bouts vasculaires qui saignent. La ligature à distance, par ,

artère, alors que seule la veine est lésée ; elle supprime souvent le bénéfice de quelques branches collatérales qui naissent entre la lésion.et le lieu de la ligature;, elle n’amène pas l’hémostase pour peu qu’il existe une anastomose artérielle audessous d elle ; enfin, si la lésion vasculaire est minime, sans grosse perle de substance, l’occasion de tenter une suture ou une intubation est perdue.

Pour aborder l’hématome, il faut .un jour large, donnant un accès facile sur

l’hématome; c’est dire que l’on ne tiendra pas compte des plaies ou des orifices d’entrée du projectile,'qui ne seront traités qu’une fois l’hémostase réalisée. Pour les plaies de la carotide, nous taillons un volet sterno-mastoïdien. A l’aisselle, nous abattons' le grand pectoral à la Desault;. ou bien nous le relevons grâce à une v incision perpendiculaire;'au mollet, nous recourons à l’incision médiane postérieure d’Arnott.

C. — Hémostase proprement dite. A l’exception du cas d’intubation rapporté, nous avons toujours fait la ligature dans la plaie, en un point où le vaisseau nous paraissait sain, non conlus. Le fait que le vaisseau est dénudé nous parait sans