III. - PATHOLOGIE DU DUODÉNUM

Les sténoses chroniques sous-vatériennes du duodénum par malformations congénitales du péritoine (en collaboration avec ïe professeur Pierre Du val). Archives des maladies de l'appareil digestif T. XI, n° 3, juin 1921.)

\\. La périduodénite essentielle sténosante (en collaboration avec le professeur Pierre Duval). Archives franco-belges de chirurgie , XXVIII, n u 1, janvier 1925.

Alors que dès 1891, avec Kundrat, on connaissait les étranglements aigus du duodénum, c’est en 1900 que l’on commença seulement à entrevoir la possibilité de sténoses chroniques. Après avoir repris l’étude de tous les travaux antérieurs, nous avons vu qu’à côté des sténoses à étiologie banale, il existait des occlusions par vice de développement du péritoine, occlusions particulières au duodénum. C’est à l’élude de ces dernières que nous nous sommes attachés.

Pathogénie. — Quatre types de malformations congénitales peuvent se rencontrer au niveau du péritoine intéressant la région duodénale :

1° l’existence de brides péritonéales congénitales;

2° le défaut d'accolement du mésocôlon (partiel ou total) ;

5° la brièveté du mésentère ;

4" l’augmentation de longueur du mésocôlon transverse:

I" Brides péritonéales congénitales. — Que faut-il entendre sous ce nom? Les ' formations péricoliques d’origine omenlale" les divers aspects dü ligament cysticoduodéno-épiploïque ne sont, en réalité, que des causes d’oblitérations sus-vatérieniies, .bien étudiées par Harris qui en a rapporté six observations. En effet, dans la forme courte, la bride croise la région de l’angle sous-hépatique et ne présente aucun intérêt pour les cas qui nous occupent. Lorsque la bride se fixe plus bas, près du

duodénum qui est intéressée, dans une région juxta ou sous-yatérienne. Pour que la bride puisse entraîner une sténose sus-vatérienne, il faut qu’elle se complique

jéjunale par exemple. Nous savons en effet que dans les périduodénites, c’est très souvent au niveau de cet angle que siègent les accolenients donnant le syndrome d’occlusion sous-vatérienne. Or, par analogie, nous avons recherché dans les observations publiées si quelque cas pourrait prétendre à cette pathogénie. Nous n’avons rien trouvé de précis, et dans presque toutes les observations il slagit de brides* « inflammatoires », ou « par périduodénite ». sans aucune explication venant appuyer celle pathogénie. Néanmoins une observation de Jean se rapporte à ce processus. Cet auteur a trouvé chez un malade « une bride de Lane au niveau 4e l’origine du jéjunum ». Cette bride déterminait une profonde fossette duodénojéjunale, et en amont d’elle tout le duodénum était dilaté. En revanche, chez un malade opéré par Pierre Duval, présentant le syndrome clinique d’une sténose spasmodique du pylore mise sous la dépendance d’un ulcère au début, l'intervention ne permit de déceler aucune lésion stomacale ou duodénale. En soulevant le mésocôlon transverse, on découvrit alors une bride en arcade qui parlant du mésocôlon transverse rejoignait le rriésentère en bridant l’angle duodéno-jéjunal. Cette bride avasculaire fut sectionnée et l’angle se trouva libéré. Dans ce cas il n’existait aucune trace d’inflammation péritonéale et il paraissait bien s’agir d’une formation congénitale.

2° Défaut, de coalescence du mésocôlon. — Il peut être total ou partiel.

A. Total. — Trois cas peuvent se présenter :

1° L'évolution du traclus intestinal s’est faite jusqu’au stade d’accolemenl. L’anse intestinale ayant achevé sa rotation autourde la mésentérique, le duodénum est plaqué contre la paroi postérieure, le cadre colique est en place, mais la mésentérique reste le pivot du méso du gros intestin, qui forme le feuillet droit, mobile, d’un livre dont le feuillet gauche également mobile est le mésentère. Tout le gros intestin § tendance à se prolaber dans le bassin et la corde mésentérique, sollicitée par un poids anormal, vient écraser le duodénum contre la paroi postérieure (fig. I). La traction exercée sur la mésentérique est variable, étant fonction des variations de réplélion intestinale. Ceci explique les intermittences dans les symptômes que nous étudierons au chapitre clinique.

C’est là le cas le plus fréquemment rencontré.

2° Dans un second type, non seulement l’accolemenl ne s'est pas fait au niveau du mésocôlon, mais le duodénum lui-même est resté flottant. Dès lors la torsion du gros intestin a pu. se faire anormalement sous le duodénum. Le cæcum est bien dans la fosse iliaque droite, mais le côlon trànsverse est sous-duodéno-jéjünal. L’artère mésentérique supérieure passe à la fois sur le duodénum et sur le côlon transverse. C’est le cas de l’observation rapportée par Grégoire et que nous rapprochons de l’observation de Salomon.

3° Dans un troisième stade le défaut d’accolement va se compliquer d’une torsion en volvulus de tout l’intestin, avec écrasement du duodénum au niveau de sa troisième portion par l’action compressive du mésentère tordu autour des mésert-

Cette double dilata Lion stomacale et duodénale peut se rencontrer dans l’occlusion chronique : « On trouve, dit Grégoire, un estomac extraordinairement distendu La première et la deuxième portion sont très dilatées, au point d’acquérir' la dimension d’un côlon d’enfaut >. Mêmes constatations chez des malades de Salomôn, de Robinson, de Haberer. de Frank, de Dubosc.

Tout au contraire, dans certains cas, l’estomac n’est pas dilaté, le seul duodénum est distendu. Grégoire, P. Duval ne signalent aucune modification de l’aspect stomacal. Dans l’observation de Foisy, « l’estomac est normal ». De même dans l’observation d’Ombredanne.

Les auteurs américains avec Bloodgood semblent admettre que la dilatation duodénale est la seule vraie constatation anatomique. S’il y a dilatation de l’estomac, elle est tardive, .secondaire et peu marquée. Elle est la traduction d’une insuffi-

deux types de malades. Les premiers ont des vomissements en jet, sans effort, extrêmement abondants (Ombredanne, jusqu’à deux litres, Dubosc), sans rapport avec la quantité d’aliments ingérés. L’estomac est « distendu et clapotant » (Grégoire). « L’estomac est augmenté de volume, sa tonicité est affaiblie » (Ombre? danne). Il n’y a que peu de douleurs, mais plutôt une sensation de malaise et de fatigue (Grégoire). Et si des phénomènes douloureux concomitants apparaissent, ils sont constants (Foisy), n’évoluent pas par crises, ne sont pas influencés par les vomissements.

Tous ces cas répondent au type anatomique des sténoses du duodénum avec dilatation gastrique. Le pylore est forcé, parésié. Il y a atonie duodéno-stomacale* et le malade vide un véritable trop-plein par régurgitation : ce sont des vomissements par regorgement.

Dans l’autre catégorie de malades, les vomissements surviennent à la suite de crises douloureuses et ils sont suivis d’un soulagement immédiat. C’est le cas des malades de Rloodgood, Salomon, Spence et Graham, Bollag, etc. Ces vomisse* ments traduisent la tonicité du pylore et l’antipéristaltisme duodénal venant lutter;

couchée est défavorable, et de fait, nous l’avons dit, la position à plat ventre soulage très fréquemment le malade.

On a donné à ce signe une trop grande valeur, à notre avis. En effet il est en réalité très inconstant et ceci s’explique très bien par nos constatations anatomiques. Si la corde de la mésentérique est la cause de l’occlusion, aussi bien dans L’occlusion chronique que dans l’aiguë, nous verrons les bons résultats de la positioii génu-pectorale. Si, au contraire, il s’agit d’une bride congénitale, les troubles persisteront quelle que soit la position prise par le sujet.

L’association des phénomènes douloureux et des vomissements constitue la crise, survenant selon des modalités diverses.

Tantôt il s’agit d’une crise isolée, apparaissant après un repas, et durant, deux ou trois jours — pour disparaître et ne se reproduire qu’un mois après (Foisy) ou tous les dix ou douze jours (Ombredanne). Tantôt ce sont des crises quotidiennes, survenant après chaque repas, ou seulement après celui du soir (Salomon, Grégoire). Quant aux modalités de la douleur, elles ne présenten t rien de caractéristique : brûlures et pesanteurs pour les uns, crampes gastriques pour les autres. Mais d’une façon générale on ne trouve que très rarement signalées les grandes crises paroxystiques avec douleurs térébrantes. Il s’agit donc plutôt de l’exagération d’un malaise plus ou moins chronique, ces crises étant liées à des incidents de stase cæcale, de constipation se surajoutant aux troubles chroniques engendrés par la malformation congénitale.

L’affection continuant d’évoluer, l’estomac se laisse peu à peu forcer, le pylore perd sa tonicité, les crises s’espacent pour faire place à un stade d'atonie gastroduodénaie avec régurgitation par regorgement. En môme temps apparaissent des phénomènes d’auto-intoxication : subictère, oligurie, amaigrissement. Bref l’affection évolue selon lé mode des sténoses du pylore, et Ombredanne a signalé des phénomènes de tétanie ainsi que Staveley. Si une intervention ne vient pas lever l’obstacle, les malades, après plusieurs années, tombent dans un degré de cachexie qui finit par les emporter et la mort survient en général dans la prostration et le collapsus.

Nous n’avons pas trouvé, dans les observations, la relation d’accidents aigus traduisant une insuffisance pancréatique, une pancréatite hémorragique, un ictère grave. Et cependant, logiquement, la stase duodénale devrait entraîner des accidents sérieux. Aussi bien n’y a-t-il peut-être là que méconnaissance de la pathogénie véritable de certaines pancréatites, non interprétées à l’autopsie. Par ailleurs Kellogg insiste sur l’action favorable de la stase duodénale dans le développement de l’ulcus.

Dans une de nos observations, la malade avait eu des hématémèses répétées et relativement importantes. Le diagnostic porté était celui d’ulcère pyloroduodénal. Il y avait une petite étoile blanchâtre de péritonite chronique sur un pylore d’ailleurs très perméable.

Quels renseignements peüt-on demander à l’examen clinique d’un tel malade?

verte opératoire. C’est ainsi que Bloodgood était intervenu chez ses malades dans l’intention de faire une colectomie; de même pour Ar. Lane, pour Grégoire qui est intervenu pour une véritable dislocation stomacale avec ptose et mobilité colique.

De l’exposé de ces signes cliniques nous concluons en insistant sur la difficulté fréquente d’un diagnostic ferme. Bien souvent on hésite entre une appen' dicite chronique, un ulcère duodénal au début, une cholélithiase, une ptose gastroduodénale, un rein mobile. •

Néanmoins les caractères spéciaux de la crise douloureuse, l’association des vomissements électifs de bile, du tympanisme de la région épigastrique et de la mobilité colique présentent une valeur importante. Ilne semble pas, jusqu’ici, que l’examen du chimisme gastrique ait fourni des renseignements bien précis, en dehors dé la notion de la présence de bile dans les liquides de lavage stomacal.

L’examen radioscopique, seul, permettra de constater des images particulières aux sténoses sous-vatériennes du duodénum ; ce sont elles que nous allons tâcher de mettre en évidence.

L’évolution de l’affection est infiniment variable. Le début peut en être les premiers joürs de la vie, il s’échelonne sur tous les âges. L’accouchement est une cause occasionnelle signalée pour le début des crises graves comme si le relâchement de la paroi abdominale augmentait la tension du mésentère.

En général le début des crises est commandé par des conditions contingentes •qui nous échappent.

L’évolution de l’affection est habituellement lente. Là majorité des malades n’a été opérée qu’au bout d’années de souffrances jusqu’à 11 ans, 14 ans, 17 ans (Hartmann). Il faut espérer qu’une meilleure connaissance de l’affection conduira plus tôt les malades au traitement chirurgical.

Étude radioscopique. — Si l’individualisation clinique des sténoses duodénales est d’acquisition récente, ce n’est que de 1906 que datent les premières indications sur la radiologie du duodénum. C’est à Holzknechtet à Faulhaber que l’on doit les premières observations sur ce sujet. Elles furent suivies en France, surtout en 1910 et 1911, des communications de Desternes, Aubourg, Chilaïditi, Œttinger et Bonniol, Béclère. Grâce à des radiographies rapides on pouvait arriver à saisir le passage de la bouillie bismuthée au travers du segment duodénal. Au Guy’s hospital Lane travaillait cette question, et Jordan de 1911 àl914 apportait quelques données nouvelles et introduisait la notion du « duodénum tordu » dans les occlusions duodénales.

Enfin de 1914 à nos jours des précisions radioscopiques ont été apportées grâce aux travaux très approfondis des Américains (Case, Cannon, Carman, Cole, etc.) et aux recherches françaises de Carnot, Barjon, Colaneri, Henri Béclère, P. Duval, Grégoire et Jean.

En 1912 Béclère écrivait : « On ne saurait trop insister sur ce fait que les signes radiologiques de la sténose duodénale' indiquent seulement l’existence et

régulièrement rétracter sa sangle abdominale, « d’avaler » son ventre, la région, duodénale reste facilement explorable, en examinant tantôt le malade de face, tantôt dans la position oblique. On note' alors la réplétion anormale et durable du duodénum en amont de l’obstacle, et pour Holzknecht c’était là le signe principal. Normalement le lait bismuthé séjourne environ 6 à 8" dans le bulbe duodénal, puis ensuite il file rapidement et parcourt la totalité des trois autres parties duodénales eu 8 à 10". Rappelons encore que normalement seul le bulbe semble homogène,

tandis qu’au delà « le contenu chemine sous forme de parcelles mal délimitées,. plus longues qüe larges et par à-coups, c’est-à-dire manifestement sous l’influence de contractions péristaltiques, d’ailleurs invisibles autrement » (Béclère). En cas

gnaient le double des dimensions normales. Le fait même que les contours duodénaux sont nettement apparents, vont permettre de noter les contractions et les mouvements de l’anse.

« Dans cette position le duodénum est à cheval sur la colonne vertébrale de telle façon qu’il se produit un degré d’obstruction qui amène l’apparition du péristaltisme normal alterné avec l’antipéristaltisme dans le duodénum, semblable à celui que Jordan a décrit sous le nom de « duodénum tordu. »

La position du sujet devient donc capitale, et c’est par elle que nous pourrons essayer de diagnostiquer la cause de la sténose, déjà affirmée-par la dilatation de l'antipéristaltisme.

Mode d'évacuation. — Au bout d’un temps variable, pouvant dépasser une heure, il est rare que la stase soit totale. Un mince filet de bismuth franchit l’obstacle et peu à peu le duodénum se vide entièrement. En répétant les examens on note la durée de cette évacuation : neuf heures dans un cas d’Assmann et Becker, vingt-six heures dans un cas de Jordan.

5° Modifications selon la statique. — Par toutes les constatations précédentes, nous pouvons affirmer l’existence d'une sténose duodénale, la seule affirmation possible, nous l’avons vu pour Béclère, autrefois. Actuellement on peut serrer de beaucoup plus près le diagnostic, et il est dès l’abord facile de distinguer les sténoses organiques des occlusions mécaniques, qui nous intéressent. En effet « les obstructions organiques peuvent être vues dans toutes les positions » (Case). Debout, couché, en décubitus dorsal, latéral ou ventral, le duodénum présente exactement la même image. Si l’on vient à palper la région duodénale, à exercer des pressions soit, sous-duodénales, soit latéro-duodénales, on ne modifie en rien le transit de la bouillie bismuthée.

Tout au contraire dans l’occlusion due à la traction du mésentère ou à l’écrasement par un mésocôlon mobile, ou à la fermeture de l’angle duodéno-jéjunal rien n’est plusffacile que de modifier l’image radioscopique. Si le sujet se met en décubitus ventral, très fréquemment la sténose cesse, et l’on sait toute la valeur thérapeutique que l’on a voulu donner à cette position.

Mais durant le moment où le malade change de statique on perd de vue le duodénum et l’examen radioscopique est interrompu. Mieux vaut donc laisser le sujet en position dorsale et pratiquer sous l’écran la manœuvre de Hayes. On refoulera par la pression de l’abdomen les anses grêles et le côlon ascendant vers le diaphragme et la région sous-hépatique. On « soulage » les pédicules, et dès que la traction est supprimée, le liquide passera : au lieu d’un mince filet opaque, en un instant se fait le débit total de la bouillie bismuthée. La localisation exacte sur la troisième portion ou sur la fin de la deuxième portion est extrêmement

Il peut arriver que lors de l’examen dans la station debout, il y ait l’apparence, d’une occlusion, duodénale absolument nette. On examine le malade couché : aussitôt le bismuth s’écoule. Pour Lane et Jordan ce serait là la preuve de la fermeture de l’angle duodéno-jéjunal tiraillé par le mésentère. La position couchée suffit à détruire la traction, supprime la coudure, ouvre l’angle duodéno-jéjunal. . '

Rappelons enfin au point de vue du diagnostic différentiel, qu’il existe un type

annue que par l’examen radiologique ; il n’y a pas de dilatation gastrique. En résumé : constipation droite, avec sténose duodénale légère.

Dans ces cas la fixation du côlon droit fait disparaître, nous le verrons, le plus souvent, la dilatation duodénale.

Forme gastro-duodénale. — Dans ce type clinique, à l’inverse du précédent, la sténose duodénale domine la scène. C’est elle qui en réalité constitue l'affection* c’est elle dont l’expression grave met les malades en situation dangereuse par la répétition des crises de vomissements et la dénutrition qu’elles provoquent.

Ces malades sont en même temps des constipés, et leur constipation est mise, à tort, sur. le compte de leur défaut d’alimentation.

L’examen radiologique montre la dilatation duodénale; mais il convient toujours d’examiner le cadre colique, car dans .la majorité des cas on trouve la mobilité colique droite anormale, cause réelle de la stase colique.

Selon lé stade auquel on étudie l’affection, il existera ou non de la dilatation gastrique, celle-ci traduisant la phase d’atonie du pylore qui s’est laissé « forcer » sous l’influence de la pression duodénale. Les vomissements abondants par regorgement succèdent alors aux crises de vomissements intermittents et douloureux.

En résumé : stase duodénale au premier plan, stase colique au second plan.

Ces cas correspondent à une malformation congénitale qui frappe et lè mésentère et le côlon droit : atrésie duodénale par la mésentérique supérieure, mais aussi défaut d’accolemènt du côlon droit cause de la stase..

Le traitement de la stase duodénale ne fait disparaître que les troubles gastro duodénaux et ces malades restent de grands constipés, de grands intoxiqués d’origine cæco-ascendante.

Ces deux formes cliniques ne sont en réalité que deux stades d’une malformation de l’anse intestinale primitive. Si la malformation frappe à la fois le mésentère du grêle et le côlon droit elle a une double répercussion, en premier lieu sur le duodénum qu’elle étrangle par la mésentérique supérieure, en second lieu sur le côlon droit dont elle entraîne la mobilité, cause de stase plus ou moins importante.

Si la malformation ne frappe que le côlon droit elle a une répercussion capitale, la stase colique, et une influence secondaire sur le duodénum, atrésie légère due à la compression par la colica media.

Ces deux formes cliniques que nous venons d’exposer ne sont donc que les degrés d une .même malformation anatomique; elles sont donc reliées l’unè à l’autre par de multiples points.

Traitement. — Le traitement ne peut être que d’ordre chirurgical. Les différents procédés non opératoires proposés ne peuvent avoir d’autres prétentions que de combattre momentanément la crise d’obstruction duodénale, car ils ne sauraient supprimer définitivement la cause même de la sténose intestinale. Les altitudes spéciales (position genu-peclorale, décubitus ventral) que Vanderhoof a utilisées avec, dit-il, des résultats satisfaisants, ne peuvent que soulager momentanément la corde mésentérique. Elles sont d’une utilité incontestable pour arracher les

Pierre Du val : guérison parfaite de l’élat gastrique au bout de huit mois, mais la malade souffre de constipation colique droite.

A ces huit cas nous ajoutons deux cas personnels inédits.

Enfin dans un cas, Kellogg, après avoir pratiqué une duodéno-jéjunostomie, la compléta par une fixation de l’angle colique droit, du côlon ascendant et du cæcum avec plicature de celui-ci. Cette association de la duodéno-jéjunostomie et de làpexie lui donna une « guérison parfaite ».

Que conclure de tout ceci?

Chaque procédé opératoire utilisé a donné des guérisons. Il semble pourtant

l’angle sous-hépatique du côlon ne soulagerâit la mésentérique qu’au-dessus du point où elle croise le duodénum pour le comprimer (fig. I, i). La fixation du cæcum lui-même en relâchant la colique droite de l’iléocolocœcale pourrait être plus efficace. Mais cette opinion de Bloodgood semble bien théorique. Dans deux de nos cas nous avons, pour vérifier l’action atrésiante de la mésentérique, passé le doigt sous elle et soulevé le mésentère. Or nous avons été frappés par le poids considérable que constitue tout le mésentère soulevé à la racine de son pédicule, et il nous est impossible après ces deux expériences d’admettre que la simple fixa-

térique chargée du poids de tout le paquet entéro-mésentérique.

D’un autre côté il ne faut pas oublier que la brièveté du mésentère paraît la cause congénitale fondamentale de la striction par la mésentérique. Cette brièveté persiste quelle que soit la pexie réalisée, et l’action directe sur la mésentérique ne

Certes l’opération proposée théoriquement par Byron Robinson serait une solution satisfaisante : il faut reconnaître qu’elle présente des difficultés telles qu’elle ne fut jamais exécutée.

Force est donc de recourir au traitement indirect, aux anastomoses de déri- » vation. Il convient d’en discuter le procédé.

Deux types d’anastomoses ont été employés : la gastro-entérostomie et la duodéno-jéjunostomie.

Il faut bien avouer, malgré les bons résultats qu’elle a pu donner dans quelques

cas, que la gastro-entérostomie est parfaitement illogique. Cette anastomose ne réalise en rien la vidange du duodénum, et, quë le pylore s’oppose ou non au reflux duodénal, la gastro-entérostomie ne peut être considérée comme un traitement rationnel'de la stase duodénale. Depuis longtemps Finney l’aqualifiée « d’opération insuffisante ».

La réflexion incite même à se demander si dans les cas suivis de guérison, il y avait bien atrésie duodénale par la corde mésentérique.

Quant à l’exclusion du pylore, il faut s’étonner de ce que son application à la stase duodénale ail bien pu venir à l’esprit.

S’il y a compression parla corde mésentérique, l’exclusion du pylore réalise sur

opération n’a pas amené de terribles accidents lointains, c’est que' les malades, n’ont pas été suivis assez longtemps et que leur état apparent de bonne santé n’était que l’intervalle entre les crises d’occlusion duodénale. Aussi bien, dans le cas où l’exclusion a été pratiquée à la soie, n’a-t-elle probablement été que temporaire !

La gastro-entérostomie, encore moins l’exclusion du pylore ne peuvent donc être considérées comme un traitement logique de la stase duodénale par compres-

nelle, elle est également l’intervention de choix et ses résultats en montrentlaiparfaite valeur *.

De celte discussion théorique il ressort qu’au-cas d’occlusion duodénale par la colica media (côlon droit mobile) les opérations sur le côlon droit doi-

écond la duodéno-jéji

d’ailleurs peut-on

Technique opératoire de la duodéno-jéjunostomie.

Dans la pratique de cette anastomose trois points s 1° La voie soüs-mésocoliqùe ou trans-mésocolique 2° La situation de la colica média par rapport à 1’ ans-mésocolique ;

3° La jéjuno-jéjunostomie complémentaire.

l’anastomose trans-mésocoliqüe.

D’autres opérateurs l’ont pratiq entre les deux procédés, il nous pa

sous-vatérien de la deuxième portion duodénale, enfin elle permet d’utiliser une anse jéjunale courte, ne nécessitant pas, $insi que nous le verrons, la jéjunojéjunostomie complémentaire. Mais a-t on ce libre choix ? En réalité c’est une pure affaire de disposition anatomique (voir fig. 15). Si l’aire du triangle compris entre ; les racines d’insertion du mésentère et du mésocôlon transverse droit laisse une place suffisante pour faire l’anastomose, la voie sous-mésocolique est la plus simple sans conteste. Mais si l’insertion du méso-transverse se fait trop près de la mésentérique, force est alors de passer à travers le méso-transverse pour trouver sur le segment sus-mésocolique du duodénum place pour l’anastomose (fig. 18 et 19).

Si nous donnons la préférence à la voie sous-mésocolique, lorsqu’elle est réalisable, il nous faut ajouter que, si l’on ne fixe pas l’angle colique, la ptose progressive du côlon pourra entraîner une sténose secondaire. A la pince mésentérique primitive succède une nouvelle pince, mésentérique supérieure en arrière cette fois et vaisseaux coliques en avant.

C’est à propos de la duodéno-jéjunostomie trans-mésocolique que nous aurons à discuter les deux autres points de technique opératoire.

II. — Dans l’anastomose trans-njésocolique (fig. 20, 21, 22) en quel point fàut-il perforer le méio. à gauche ou à droite de la colica média ? Le passage à droite de l’artère parait séduisant, car de ce fait l’anse jéjunale sera plus courte dans sa portion sus-mésocolique, et la vidange duodénale se fera en un point très proche de l’angle des 2 e et 5 e portions duodénales, c’est-à-dire sous-vatérièn. Mais il faut reconnaître que la môme complication que celle signalée dens la voie sousmésocolique pourra subvenir : la colica média, une fois le côlon rentré dans l’abdomen, pourra comprimer la double anse jéjunale et entraver son fonction- -

' 'males. La dissection la plus rigoureuse modii iliaires, ainsi que les modifications imprimées

[ue de la topographie des vo\ modifie les rapports, mobili ctement les rapports norma

bord supérieur.

Les calculs rénaux au contraire sont latéro-vertébraux, soit en pleine face latérale, soit sur le bord antérieur, soit sur l’arc postérieur, à une hauteur variant entre la I e et la III e lombaire.

Enfin se trouvent rapportées quelques radiographies de cartilages costaux • calcifiés et de ganglions mésentériques calcifiés, importants à diagnostiquer.

Dans un article publié dans le Surgery , Gynecology and Obslelrics, nous avons exposé la technique du drainage interne du canal cholédoque telle qu’elle a été décrite par le P r Pierre Duval et A. Richard dans le Journal de Chirurgie. . Nous y avons précisé les indications et les contre-indications de cette méthode.