V. ~ PAIN CRÉAS

, Pour l’aborder, il faut relever le méso-côlon transverse; le calcul est en pleine glande en dessous du carrefour pancréatico-cholédocien.

Incision du pancréas; le calcul est très difficile à extraire parce qu’il est incrusté dans les acini glandulaires, il faut dilacérer quelque peu le tissu pancréatique et extraire le calcul à la curette par bascule.

La palpation ne permet de reconnaître nulle part ailleurs de points durs dans le pancréas. Le reste de la glande, tête, corps et queue, paraît d'aspect et de consistance

A la faveur de cette observation, nous avons étudié les formes anatomo-cliniques que revêtent les calculs du pancréas, leur diagnostic, et les indications opératoires qui peuvent se poser. Depuis le travail de Lacouture et Charbonnel (1914-1915), d’assez nombreux travaux Ont été publiés, ceux en particulier de Baron, d’Einhorn : mais depuis la première observation de calcul du pancréas relatée par Graaf en 1667, il n’y eut qu’une vingtaine de cas opérés. Lacouture et Charbonnel, en 1914-1915, en analysent 16, dont plusieurs sont très contestables. A ces 16 cas, nous pouvons ajouter 9 cas opérés : Ruth, Philipps, Dowd, Einhorn (2 e cas), Mayo Sistrunk (4 cas), Pierre Duval ; total, 25 cas de calculé du pancréas opérés.

Il est incontestable que les calculs du pancréas seront reconnus désormais plus souvent. La radiographie, avec ses données nouvelles, les montrera plus fréquem-

ment, car leur composition chimique lès rend toujours décelablès, puis la pratique de plus en plus répandue de la laparotomie exploratrice dans les syndromes mal définis à allure gastro-hépatique rendra aussi la découverte des calculs du pancréas

II importe donc de tâcher de savoir avec quelque précision quels sont les résultats immédiats et surtout lointains donnés par les interventions pratiquées

as hypertrophié a été perçue par Link, par te constaté à la radiographie dans son cas

Mais de tous les procédés d’examen, il semble que la radiologie soit celui qui soit appelée à donner les résultats les plus précis.

Peu de cas ont donné jusqu’à présent des résultats positifs. Mais nous verrons que là mobilité extrême et insoupçonnée du pancréas en est peut-être la cause.

Pfôrringen, dans son cas, a constaté une ombre nette du côté gauche; malgré qu’elle fût un peu trop rapprochée du rachis, il l’interprète comme un^ calcul du rein et l’àutopsie montre un calcul du pancréas.

Lacouture et Charbonnel après l’ablation opératoire d’un calcul pancréatique observent 3 taches dans la tête du pancréas. Dans notre cas les taçhes sont interprétées comme calculs du rein par Heilz-Boyer, comme calculs biliaires par nousmêmes. L’opération seule rectifie l’erreur.

L’examen des radiographies publiées, par Lacouture, la lecture des nôtres, montrent que les taches sont plus médianes que les ombres formées par les calculs du rein ou de la vésicule, elles se projettent plus sur les trànsverses ou le corps des vertèbres (fig. 58).

" Leur opacité est plus nette que celle de la majorité des calculs biliaires. Mais si les calculs vésiculaires et rénaux sont plus externes, comment différencier les calculs du cholédoque intra-pancréalique, puisque ceux-ci, aujourd’hui, sont dans certains cas décelables par la radiographie (Henri Béclère, 2 cas)?

■' Les difficultés du diagnostic-radiologique n’existent que pour les calculs des extrémités du pancréas. Ceux du corps ont une position médiane prévertébrale qui ne peut tromper sur leur siège exact. Mais ceux de- la tête doivent être dis-

Sténoses du pylore par ulcère du duodénum ; gastroentérostomie ultérieure.

Guérison opératoire et santé parfaite deux ans après.

Dans les lithiases avec troubles fonctionnels intermittents, les résultats opératoires immédiats sont variables.

Moynihan fait une pancréatico-duodénostomie pour ôalcul du Wirsung. Gué-

Mayo Robson enlève 4 calculs, 1 du Sanlorini par incision et suture du ' conduit, 2 du Wirsung par incision duodénale et papillotomie, 1 du Wirsung par incision à travers le ligament gastro-hépatique et suture du canal. Guérison.

Allen trouve deux petits kystes du pancréas avec calculs, la malade meurt cinq jours après l’opération, l’autopsie montre un pancréas atrophié, des dépôts de chaux dans ses conduits d’excrétion, et.à l’orifice du Wirsung un calcul de la dimension d’une noisette qui obstruait presque toute la lumière du canal.

Les lithiases canaliculaires simples sans troubles fonctionnels glandulaires et sans ictère offrent les plus beaux succès, et là les opérations sont plus nom-

Lisanti enlève par pancréaticotomie idéale un calcul de l’embouchure du Wirsung, guérison rapide et complète, Dalziel fait une pancréaticotomie transduo-

graphie montre l’apparition nouvelle d’une trentaine de taches dans la tête du pancréas. La lithiase évolue donc avec une rapidité très grande.

Il rie présente aucun trouble fonctionnel du pancréas. Urines et matières fécales absolument normales.

De toutes ces observations, il est assez difficile de tirer des conclusions au point de vue des indications opératoires. ,

' Deux points semblent pourtant acquis. Dans la pancréatite lithogène avec graves troubles fonctionnels, l’ablation des concrétions calcaires ne saurait être envisagée. D’un autre côté, dans les gros calculs canaliculaires sans troubles fonctionnels, l’ablation du calcul paraît le traitement logique, non seulement pour supprimer les douleurs, mais encore pour mettre le pancréas à l'abri de, l’infection secondaire qui ne manquera pas de se produire.

Dans certaines complications comme l’ictère par compression l’indic'atiôn opératoire est absolue et les résultats obtenus sont bons.

La malade de Murray est en bon état 14 mois après son opération. La malade n° 1 de Mayo Sistrunk est en parfaite santé 2 ans après; il est vrai que la malade

l’infection biliaire persistante.

Dans les pancréatites avec tumeur et sans troubles fonctionnels, l’intervention donne de bons résultats; ainsi, le malade de Link est en parfaite santé au 14 e mois, et le canal de Wirsung avait été ouvert et drainé sur les deux tiers de sa longueur.

Dans les calculs canaliculaires avec troubles fonctionnels intermittents, le résultat dépend uniquement du degré d’altération du pancréas. Moynihan, Mayo Robson guérissent leurs malades Allen perd le sien; mais, à l’autopsie, pancréas fortement atrophié, dépôts de chaux laissés dans les canaux, ainsi qu’un calcul gros comme une noisette dans le Wirsung.

Il est certain que dans ces troubles fonctionnels passagers la guérison peut être obtenue par l’ablation opératoire des calculs tout comme des observations médicales ont montré la guérison après l’émission spontanée des calculs pancréatiques. Tous les examens histologiques démontrent la puissante hypertrophie vicarianle du pancréas, la néoformation dans les pancréatites intestinales des îlots de Langerhans ou de masses adénomateuses interprétées comme le stade initial des îlots. On peut donc compter jusqu’à un certain point sur la compensation des lésions de pancréatite et l’ablation des calculs est logique pour arrêter 'les lésions jusqu’alors compensées. Mais à partir d’un certain degré d’altération pancréatique, l’intervention est nuisible, témoin le cas d’Allen : mort- le

Dans les lithiases glandulaires, enfin, l’observation de Lacouture et la nôtre montrent que l’intervention ne peut arrêter la marche de l’affection.

Trois mois après l’opération les malades présentent des calculs. Dans le cas