Les Embryotomes rachidiens /n Thèse de doctorat

Dans cette partie de ma thèse, je décris tous les instruments imaginés et employés pour attaquer la colonne vertébrale du fœtus. On ne trouve cette description dans aucun classique, et la thèse de Pierre Thomas, le traité de Wasseige, qui sont les travaux les plus complets publiés sur la question, n’en reproduisent qu’une partie. En me reportant aux mémoires originaux, j’ai pu me convaincre que bien des auteurs, même des classiques, avaient cité, décrit et apprécié à tort des instruments qu’ils n’avaient jamais vus et dont ils ignoraient totalement le mécanisme et le mode d'action ; j’ai constaté aussi qu’un certain nombre d'indications bibliographiques étaient inexactes, ce qui étonne peu. Mais, chose vraiment extraordinaire, certains, prenant le Pirée pour un homme, sont allés jusqu’à inventer des noms d’accoucheurs, et ces noms fantaisistes ont ensuite été reproduits scrupuleusement et naïvement, dans des séries de mémoires copiés les uns sur les autres.

mie, illustré de figures représentant tous les instruments d’embryotomie. Malgré les critiques qui m’ont été adressées, je crois encore qu’il y avait utilité à traiter ce sujet, et je ne suis pas certain de n’avoir remué que bien inutilement de la « vieille ferraille », d’autant plus que les deux tiers au moins des embryotomes étaient d’invention récente, et qu’un grand nombre d'entre eux étaient encore employés couramment ici ou là. J’ajouterai que depuis la publication de ma thèse, deux ou trois nouveaux modèles d’embryotomes ont encore vu le jour.

Toutefois je ne me suis pas contenté d’une simple et aride description de ces instruments, j’ai fait plus. J’en ai fait la critique et je les ai appréciés non pas, comme beaucoup, d’après de simples vues théoriques ou d’après ce qu’en avaient dit les autres, mais après avoir expérimenté à l’amphithéâtre ceux que j’avais pu me procurer. J’ai pu me rendre compte ainsi du mode

sans parti pris, reposent donc sur des faits.

Les embryotomes, agissant par section, constriction ou dilacération, je les ai groupés d’après leur mode d’action dans les six classes suivantes :

i<* Embryotomes agissant à la manière de couteaux;

Embryotomes agissant à la manière de scies;

4* Embryotomes qui divisent le cou par constriction ;

5' Embryotomes qui divisent le cou par dilacération ;

Pour conclure, je considère que les meilleurs embryotomes sont les ciseaux de Dubois et l'embryotome de M. Ribemont-Dessaignes.

« Les ciseaux de Dubois sont des instruments simples, peu coûteux, faciles à rendre aseptiques et qui, dans la majorité des cas, permettent de terminer la décollation sans impri-

« L’embryotome deM. Ribemont-Dessaignes ne blesse ni la parturiente, ni l’accoucheur,

2. — L’Embryotome rachidien de Tarnier. — In Thèse de doctorat, 1888.

Aucun des instruments jusqu’ici imaginés n’est parfait. Certes, dans les cas simples, ils sont suffisants, mais dans nombre de circonstances où il est difficile d’atteindre le cou, leur maniement est incommode et l’embryotomie devient une opération fort laborieuse.

J’ai essayé de démontrer, dans mon travail, qu’avec l’embryotome rachidien de Tarnier, l’embryotomie est possible dans tous les cas, qu’elle devient une opération facile et sans danger pour la mère. Je me suis appuyé pour celte démonstration sur les nombreuses expériences que j’ai faites à l’amphithéâtre et sur des observations cliniques au nombre de 19.

L’étude de l’embryotome rachidien comprend cinq chapitres :

I* Description de l’instrument;

2* Expériences faites à l’amphithéâtre;

3“ Faits cliniques;

4“ Manuel opératoire ;

5“ Conclusions.

L’embryotome rachidien est composé, on le sait, d’un crochet canaliculé, dans lequel se meut, à l’aide d’un dispositif analogue à celui du litholrilcur, un couteau triangulaire qui s’enfonce dans les parties fœtales à la manière d'une guillotine. Ce couteau est protégé par une lame mousse, qu’on peut élever ou abaisser.

J’ai montré que, malgré la complication de l’embryotome rachidien, son maniement est assez simple, son asepsie facile à réaliser, sa solidité très grande, qualités importantes sans lesquelles l’emploi d’un instrument ne peut se généraliser.

Mes expériences à l’amphithéâtre ont été faites tantôt sur le bassin en bronze de Tarnier, tantôt sur le mannequin de Budin et Pinard, avec des rétrécissements allant jusqu’à 4 centim. ; les fœtus, de volumes différents, étaient placés dans toutes les positions du tronc et à des degrés variables d’engagement.

La première série d’expériences est relative à la section du cou, la seconde à la section du tronc. J’ai fait voir que la section du cou était possible et facile, même pendant le troisième temps de l’évolution spontanée ; mais évidemment qu’il était nécessaire de connaître exactement la situation de la tête par rapport au tronc, pour placer, au point voulu et dans la direction voulue, le crochet de l’embryotome. Dans toutes ces expériences, je suis parvenu à exécuter la section du fœtus avec une sûreté et une sécurité remarquables. Il en a été de même, du reste, dans les observations cliniques que j'ai reproduites, et qui sont dues à la pratique de plusieurs

La critique de mes expériences cadavériques et des faits cliniques nous a permis, à ïarnier et à moi, d’établir définitivement le manuel opératoire de l’embryotomie rachidienne, qui comprend cinq temps :

i* Introduction de la main;

2“ Introduction et placement du crochet;

3® Introduction et fixation du couteau;

4“ Section du cou ;

5® Enlèvement de l’instrument. Extraclion du fœtus.

La main doit aller à la recherche du sillon du cou, mais il n’est pas nécessaire que les doigts enserrent toute la circonférence du cou, contrairement à ce qu’on croit en général : le crochet est simplement destiné à s’appuyer sur la partie fœtale pour donner un point d’appui à la guillotine. Cela constitue une supériorité incontestable de l’embryotome 'l’arnier sur les autres instruments. On glisse le crochet à plat sur la main guide, mais on doit en diriger la pointe du côté opposé à la tête du fœtus, sans quoi, au moment où on imprime à ce crochet le mouvement de rotation destiné à le fixer sur le cou, on s’exposerait à le voir buter contre la tête qui l'immobiliserait. L'application du crochet est rendue quelquefois très difficile, par suite de l’élévation du sillon du cou et de l’obliquité de ce sillon ; dans ce cas, il est nécessaire d’introduire le crochet très profondément et, pour l’abaisser, de le diriger non pas directement, mais obliquement

Dans la majorité des cas, on place ce crochet entre le fœtus et le pubis, mais si cela est impossible, on pourra l’appliquer en arrière, en prenant toujours la précaution de choisir la main dont l’index répondra au sillon du cou du fœtus.

La section du cou peut être complète en une fois ; mais il arrive fréquemment qu’il reste un lambeau de parties molles : il suffit alors, après avoir abaissé le couteau, de saisir ce lambeau avec le crochet et de le couper avec la guillotine ou de le dilacérer par un simple mouvement de torsion.

La décollation présente souvent de très grandes difficultés dans les dorso-antérieurs. Cela tient à ce que la colonne vertébrale du fœtus débordant le pubis en avant, la main ne peut pas embrasser le cou du fœtus ; alors les instruments, et en particulier les ciseaux de Dubois, ne peuvent être dirigés ni assez en haut ni assez en avant pour attaquer la colonne vertébrale. J’ai montré que dans ces conditions l’embryotome Tarnier se montre particulièrement supérieur aux autres embryotomes.

La section du cou peut être obtenue avec le crochet de Tarnier, quoique le troisième temps de révolution spontanée soit accompli ; je le démontre par des expériences cadavériques, par l’exposé de deux faits cliniques et par l’examen d’une planche de Chiara, qui représente une coupe antéro-postérieure, obtenue après congélation sur le cadavre d’une femme morte pendant le travail de l’accouchement et chez laquelle, l’enfant se présentant par l’épaule, le troisième temps de l’évolution spontanée était en train de s’effectuer. On voit nettement sur cette figure qu’une ligne droite qui représente la direction du crochet appliqué sur le cou et dans une direction telle que la guillotine pourrait le sectionner, passe au-dessous du pubis, dans l’aire de la

La section du tronc est plus longue à effectuer que celle du cou, mais elle est toujours possible. Je conseille en ce cas de placer le crochet du côté du dos du fœtus, pour attaquer du premier coup la colonne vertébrale, qui constitue le centre de résistance du tronc.

En résumé, l’embryolome rachidien est applicable à tous les cas, même les plus compliqués, de présentation de l’épaule ; il s’applique aussi bien sur le tronc que sur le cou : il est d’un usage général. Les expériences effectuées à l’amphithéâtre montrent que cet instrument peut être employé dans les mêmes conditions de rétrécissement que le basiolribe.

L’embryotome rachidien sectionne le fœtus sans produire d’ébranlement de la partie fœtale, ce qui en fait un instrument précieux quand, en cas de tétanisation utérine, on redoute la rupture de l’utérus.

Société obstétricale de France, 1908, p. 877.

J’ai fait exécuter un appareil qui est appelé à rendre des services pour la démonstration des mouvements qu’exécute la tête, venant première ou dernière, pour traverser les bassins normaux ou pathologiques. Les bassins sont Axés par un dispositif spécial sur le pied de l’instrument et inclinés comme on le désire. Un crâne de fœtus qui sert à toutes les démonstrations est fixé à une tige flexible par une série d’articulations, grâce auxquelles cette tête peut exécuter les mouvements de flexion ou d’inclinaison habituels dans l’accouchement et conserver l’attitude qu’on vient de lui donner. La tige peut être vissée à la partie supérieure du fantôme, quand il s’agit d’une présentation de la tête, ou à sa partie inférieure, quand on veut faire une démonstration sur le dégagement de la tête dernière.