IV. — INFECTION PUERPÉRALE

1. — Observations de phlébite puerpérale. — In Traité des maladies puerpérales de F. SiHBDEï, i88r.

Dans le premier cas (obs. XXXVII), il s'agissait d’une phlegmatia; la malade mourut subitement le quatorzième jour des couches. A l’autopsie, je trouvai le tronc de l’artère pulmonaire et ses deux branches bouchés par un énorme caillot migrateur, pelotonné sur

vis que la veine fémorale et la veine poplitée étaient vides de sang, tandis qu’au-dessous les

qui existait dans l’artère pulmonaire' Quant aii caillot migrateur, il s’appliquait très exacte-

Dans la seconde observation (obs. XLII), la phlébite s’étant compliquée d’infection purulente, il se produisit des abcès du poumon, de la pleurésie purulente et des arthrites

caractérisée par des abcès" du poumon, de la péricaMite pumlentc et un énorme abcès de la

ici, ce fut le ramollissement et l’aspect puriforme des caillots des veines fémorales, des veines iliaques externes, internes et primitives, et même de la veine cave inférieure depuis sa bifurcation jusqu’à VemMure des rénales^^ On est pris d’étonnement lorsqu’on observe de pareilles

2. — Des modiiioations globulaires du sang dans l’infeotion puerpérale envisagées au point de vue du pronostic et du traitement. — Avec la collaboration de Laçasse. — Annales de Gynécologie et d’Obstétrique, juin 1904.

L’examen du sang dans l’infection puerpérale, la recherche de la leucocytose, les étapes de cette leucocytose, furent l’objet des travaux de Mouchotte et de Carton. Ces auteurs ont recherché si le pronostic des infections puerpérales était en rapport avec les changements et révolution de la formule hématologique, et ils ont conclu à l’affirmative avec certaines réserves. Il nous a semblé qu’il serait utile de poursuivre cette étude et que nous trouverions peut-être

cises capables de nous diriger dans notre traitement.

Si les modifications du sang ont quelque rapport avec la gravité de l’infection puerpérale,

grave ou fatal, il s’ensuit que, dans le premier cas, le traitement devra rester simple et pour

sérieuses, telles que l’hystérectomîe, seront parfaitement justifiées. C’est dans ce but que nous avons pratiqué l’examen du sang, pris à différentes époques des suites de couches, chez un certain nombre de femmes infectées. Nous avons insisté plus particulièrement sur les formes graves, mais en rapportant également quelques observations ayant trait à des formes légères ou modérément graves de la fièvre puerpérale. Et voici les conclusions auxquelles nous sommes

Il paraît résulter de nos examens qu’on peut, tout au moins au début de l’infection, distinguer à celle-ci deux formes de gravité différentes. Une première forme qui aboutira à la guérison et qui, d’ordinaire, affecte cliniquement une allure bénigne, et une seconde forme dont la terminaison sera fatale et qui présente immédiatement une allure grave.

Dans la forme légère, celle qui guérit, la leucocytose, qui généralement oscille au début entre 8,000 et lo.ooo, peut monter plus haut, atteindre i5.ooo ou même davantage, et s’y maintenir, sans que pour cela le pronostic s’aggrave. Cependant, en ce cas, il est nécessaire que la réaction polynucléaire n’atteigne pas des chiffres très élevés et ne dépasse pas 80 p. 100 à 85 p. ïoo. Toutefois, il semble que les conditions restent surtout favorables si, malgré une leucocytose et une polynucléose accentuées, les éosinophiles ne disparaissent pas, n’en res

sterait-il

Dans la forme grave de l’infection puerpérale, la leucocytose est intense, elle peut monter à aS.ooo et plus, la polynucléose dépasser 96 p. 100, mais alors l’éosinophilie ou ne s’est jamais montrée ou a été insignifiante ou a disparu. Dans les cas graves qui guérissent, au contraire, Téosinophilie augmente en môme temps que la polynucléose diminue.

Il semble donc que, pour formuler un pronostic dans le cas d’infection puerpérale, on doive, tout en tenant le plus grand compte des manifestations cliniques et de l’impression générale fournie par l’aspect de la malade, se baser également sur les réactions globulaires du sang. A ce point de vue, on se préoccupera surtout de la marche de la leucocytose et de la polynucléose, ainsi que de. celle de l’éosinophilie. Si les leucocytes et les polynucléaires atteignent des chiffres très élevés, dépassant respectivement 25,ooo-3o.ooo et 80 p. loo à 90 p. 100, le

diminution rapide et surtout dé la disparition'des éosinophiles.

En ce qui concerne le traitement, les indications tirées de l’examen hématologique sont peut-être moins précises. Cependant, si nous admettons que le pronostic s’assombrit et tend à devenir fatal, lorsqu'il y a diminution et surtout disparition des éosinophiles, il y a peut-être lieu de mettre en œuvre, dans ces cas à pronostic pour ainsi dire mortel, une thérapeutique particulièrement énergique. Si donc, pour les cas légers et de moyenne gravité, caractérisés par une leucocytose et une polynucléose plus ou moins abondantes, mais avec conservation de l’éosinophilie normale, les injections intra-utérines et le curettage doivent suffire, au contraire, dans les cas graves, désespérés, où les éosinophiles ont disparu, la cœliotomie, suivie ou non d’hystérectomie, est peut-être la dernière ressource de la thérapeutique, et il nous paraît sage d’en faire bénéficier la malade, malgré les résultats peu brillants que cette opération a donnés jusqu’ici.

Ce sont les conséquences thérapeutiques que j’ai tirées de nos recherches. Aujourd’hui peutique plus réservée fournit de meilleurs résultats.

3. — Bactériologie sanguine dans l’infection puerpérale. — Annales de Gynécologie et d’ObsUtrique, 1918, n‘ 3.

De 1914 à 1918 et aussi depuis lors, avec mon chef de laboratoire M. Fisch, j'ai cultivé en aérobies le sang des femmes infectées pendant les suites de couches, dans le but de déter—

pour chaque cas particulier et à coup sûr, un pronostic certain relativement à l’issue de la maladie. Ces recherches m’ont paru devoir présenter un véritable intérêt et me fournir des indications plus nettes que les recherches déjà entreprises dans une autre direction en 191a et 1913, avec mon ancien chef de laboratoire, M. Géry, que j’avais prié d’examiner à cette intention les lochies utérines des accouchées fébriles.

Nos recherches, qui ont porté sur 196 accouchées, ont été effectuées dans les services d’accouchements de la Pitié et de Saint-Antoine et plus tard à la Clinique Baudelocque. Nous nous sommes donc proposé de rechercher si la présence de microbes dans le sang, la nature et le nombre de ceux-ci ou de leurs associations pouvaient nous fournir des éléments utiles de pronostic. Mais nous nous sommes efforcés, en outre, d’établir un diagnostic précis de la nature microbienne de l’infection développée chez nos malades. Nous estimons, en effet, que le traitement doit, en toute logique, être basé sur les caractères propres de la maladie observée. S’il est vrai que la fièvre puerpérale soit ordinairement fonction d’une invasion streptococcique, il n’en

mêmes formes, les mêmes dimensions, les mêmes caractères physiques, la môme faculté de pénétration dans les globules rouges, dans des hémocultures répétées chez les mêmes malades. S’agit-il là d’un microbisme indifférent ? Ou bien ce microbisme a-t-il un rôle pathogène dans l'état puerpéral? Nous ne saurions le dire. En tous cas, les femmes chez lesquelles nous l’avons

Comment avons-nous été amenés à déceler ce microbisme et d’abord à le rechercher? La constatation de ce microbisme remonte au début de nos expériences, c’est-à-dire à la

Tout en sachant que la présence de microbes pathogènes n’est pas constante dans le sang des infectées puerpérales, nous n’en avions pas moins été frappés du grand nombre de cultures claires et en apparence stériles que nous obtenions dans certains cas graves, alors qu’il nous semblait, d’après les symptômes présentés par les malades, que leur sang dût contenir des microbes. Nous avons donc pensé que peut-être il y avait des microbes dans ces cultures, mais

Si, d'une façon générale, nos résultats concordent avec les conclusions des auteurs qui nous ont précédés, il en est certaines qui en diffèrent et qui.méritent, par conséquent, d’autant plus d’attention. ■

Proportion des hémocultures positives. — Sur les 196 femmes examinées, il en est 91 seulement chez lesquelles les hémocultures ont été positives, soit dans la proportion de 46,4 p. 100.

Nous avons constaté en outre que, dans 98 p. 100 des cas, les microbes rencontrés dans le sang appartenaient à une seule espèce. Ce qui confirme la doctrine classique d’après laquelle la fièvre puerpérale est* due le plus souvent au développement d’un microbe pathogène unique.

bués les microbes pathogènes chez les 91 femmes ayant eu des hémocultures positives. En établissant pour ces chiffres un pourcentage, afin de nous conformer aux habitudes, mais sans y attacher plus d’importance, nous obtenons les proportions suivantes qui indiquent la fréquence relative pour 100 des microbes rencontrés par nous dans le sang des puerpérales :

le streptocoque, des diplocoques le staphylocoque le gonocoque, .

le pneumocoque le tétragène . .

l’entérocoque. .

doctrine. Doléris avait pourtant démontré, dès 1879, le polymicrobisme* de l’infection puerpérale.

Nous n’avons pas cherché à déterminer à quelles espèces appartenaient les streptocoques en face desquels nous nous sommes trouvés. Était-ce bien utile, d’ailleurs? Wîdal et Bezançon ne nous apprennent-ils pas qu’il n’y a qu’une espèce de streptocoque, avec cependant plusieurs variétés qui tiennent simplement au mode de culture. Le streptocoque saprophyte peut, par exemple, devenir pathogène dans certaines conditions de faible résistance des tissus et des humeurs de l’organisme ou quand sa virulence a été exaltée par les procédés de laboratoire. Cela étant, il semblerait qu’il n’y ait pas nécessité à établir une distinction entre le streptocoque résorbant, qui serait pathogène, et le streptocoque gracilis, qui ne le serait pas. Mais pour notre part nous attribuons une virulence toute particulière au streptocoque hémolysant, que nous avons toujours vu coïncider avec les cas les plus graves. Il s’agit là sans aucun doute d’un fait général, car nous avons pu faire la même remarque au sujet du pneumocoque hémolysant au cours des épidémies de grippe de 1918 à 1919.

reconnaîtra, par ce tableau, ce qu’il eût été facile de prévoir, que c’est surtout penuinze premiers jours des suites de couches que les hémocultures ont été les plus nomutrement dit pendant la période où les accidents puerpéraux présentent le maximum ace et où il y avait le plus de nécessité à poser un diagnostic et à se préoccuper d’un

d’en déduire que la présence du streptocoque dans le sang, qu’il soit ou non associé, comporte une mortalité considérable de 54 p. loo.

Le staphylocoque a été rencontré dans le sang chez ii malades : 7 fois à l’état de pureté avec 5 morts et 4 fois à l’état d’association avec 2 morts. La mortalité globale de la fièvre puerpérale à septicémie staphylococcique atteint pour nos ii cas 63 p. 100, ce qui est énorme. Étant donné notre petit nombre de cas, nous présentons ces pourcenUges pour ce qu’ils valent.

Le dipîocoque a été rencontré i6 fois, dont ii fois à l’état de pureté avéc i mort et 5 fois à l’état associé avec 3 morts. La mortalité totale causée par le dipîocoque a été de a5 p. loo.

Le gonocoque a été trouvé dans le sang chez 7 malades, dont 6 fois à l’état de pureté avec a morts et i fois à l’état d’association avec le staphylocoque suivie de mort. La mortalité globale pour le gonocoque est donc de 43 p. 100.

Le colibacille a été rencontré 4 fois, dont 3 fois à l’état de pureté avec 3 guérisons et i fois associé à un dipîocoque avec i mort.

Le pneumocoque .rencontré i fois a donné i mort

Le tétragène . — a— — a guérisons

V entérocoque . — i— — 1 guérison

Le méningocoque . — i— — i mort

Des diplobacilles . i... — 3— — 3 guérisons

T>es bacilles éberthi/ormes . — a ~ — a —

Des petits bacilles . — a— — a —

Des bacilles associés à un dipîocoque — i — — i mort.

Pronostic de l’infection puerpérale suivant l’époque à laquelle a eu lieu l’interruption de la gestation. — Sur les 196 femmes infectées chez lesquelles nous avons procédé à l’hémoculture, nous avons eu : i3o accouchements à terme, ai accouchements prématurés et 45 avortements.

La mortalité par fièvre puerpérale pour ces 196 infectées chez qui a été pratiquée l’hémoculture, qu’elle ait été positive ou négative, a fourni les chiffres suivants ;

i3o accouchements è terme. ai morts.

a I — prématurés .... 7 —

Si au lieu de ne déterminer qu’en bloc la mortalité suivant l’époque de l’interruption de la gestation, nous l’envisageons en même temps d’après les résultats fournis par l’hémoculture, voici les chiffres que nous obtenons :

— — Accouchements prématurés. — ' 54 p. 100

Malheureusement, quelque importants que soient ces chiffres, ils n le renseignement précis que nous cherchons à avoir sur la possibilité o la guérison d’un cas donné de fièvre puerpérale.

Relation entre l’apparition des microbes dans le sang et les frissons. ~

quelques chaînettes de trois ou quatre éléments ; puis, lors d’une seconde culture, les chaînettes étaient plus fournies et plus nombreuses ; elles l’étaient encore davantage lors d’une troisième culture : dans ces cas, nous avons vu presque toujours les malades succomber. On peut donc formuler un pronostic presque fatal si on se trouve en présence de semblables constatations.

forme d’une chaînette richement pourvue, le pronostic était, en général, favorable : il s’agit donc là d’un fait de grand intérêt clinique.

Peut-être a-t-il aussi une certaine importance au point de vue bactériologique proprement dit. On peut se demander, en effet, si les diplocoques que nous avons rencontrés si fréquemment dans nos préparations, ne sont pas une première phase de développement du streptocoque, ou si, au contraire, ces diplocoques ne seraient pas une espèce microbienne particulière à laquelle le streptocoque viendrait se substituer, parce que ce dernier microbe trouverait des conditions favorables à son développement dans l’organisme déjà affaibli par l’invasion du diplocoque.

On peut trouver une confirmation de la première conception dans le fait expérimental suivant. Lorsqu’on examine directement les lochies, on y voit, par exemple, des diplocoques et, en outre, des cocci associés par trois ou par quatre. Vient-on, comme nous l’avons, fait, à cultiver ces lochies ? on rencontre, dans les cultures, des chaînettes plus ou moins longues de cocci. Les diplocoques s’y sont donc transformés en streptocoques. Alors, il est permis de penser que la même transformation qui s’est effectuée dans le milieu de culture peut se faire dans l’organisme malade à la suite d'une exaltation de virulence du microbe.

11 nous paraît donc très logique de considérer les diplocoques comme des streptocoques non arrivés à leur complet développement, et en admettant cette conception, nous nous rapprochons encore de la doctrine classique, d’après laquelle le streptocoque serait le véritable agent pathogène de la fièvre puerpérale. Si nous réunissons, en effet, dans le môme groupe, les streptocoques et les diplocoques qui figurent dans notre tableau des microbes de la fièvre puerpérale, nous obtenons un pourcentage de 64 p. loo qui représenterait la fréquence réelle du streptocoque dans la fièvre puerpérale.

c. — Les dimensions des éléments microbiens varient aussi beaucoup. 11 est des streptocoques gros, il en est de moyens, il en est de très petits. Les microbes de ces diverses dimensions peuvent se succéder lors des cultures successives. Mais nous n’avons guère observé que la substitution de streptocoques plus gros à des streptocoques plus petits et non le cas

Nous ne pensons pas qu’il s’agisse là d’une modification morphologique en rapport avec une différence de conditions de culture, car nos milieux de culture sont restés identiques et ont toujours été préparés par les mêmes mains avec le plus grand soin. Nous estimons donc qu'il s'agit plutôt de différences affectant déjà le streptocoque dans le sang de la malade et que, par conséquent, nous nous trouvons en présence d’une modification biologique véritable do l’agent pathogène et qui est fonction de l’aggravation de la maladie.

Relations entre, les microbes du sang et les microbes des voies génitales. — Les microbes du sang, chez les femmes atteintes de fièvre puerpérale vraie, proviennent sans aucun doute de

\hez une accouchée saiL, il n’y a pas de microbes dans l’utérus

d’ailleur

chez quelques accouchées fébriles et nous l’avons trouvé stérile ; ( guéri. Il ne s’agissait donc pas de fièvre puerpérale proprement dite.

Dans le sang on ne trouve pas de microbes qu'on ne puisse trouver dans les lochies, mais on trouve toujours dans celles-ci les micro-organismes du sang. Toutes les fois que nous avons examiné les lochies utérines, nous avons pu vérifier l’exactitude de ce fait.

Une fois cependant nous avions cru trouver une exception à la règle dans un cas d’infection puerpérale où le sang nous avait fourni, dans les cultures, un tétragène pur indiscutable. Nous avions examiné une première fois les lochies utérines de la malade et nous n’y avions pas rencontré de tétragène, ce qui nous avait fort surpris. Mais à un nouvel examen pratiqué le lendemain et auquel nous avons apporté une attention toute particulière, nous avons pu constater qu’il s’agissait d’un utérus bifide : or, l’une des cornes utérines, celle précisément dont nous n’avions pas constaté la présence la veille et dont, en conséquence, nous n’avions pas recueilli les sécrétions, nous a fourni des lochies renfermant du tétragène à l’état de pureté. Rien ne pouvait nous démontrer plus positivement l’exactitude de la proposition que nous avons

Mais tandis que les lochies peuvent contenir plusieurs espèces pathogènes, le sang n’en contient ordinairement qu’une seule, l’utérus ayant agi comme un filtre d’élection et le sang après lui. Quelquefois, cependant, comme nous l’avons indiqué, deux espèces microbiennes

La présence de pathogènes dans l’utérus n’implique pas fatalement la présence de pathogènes dans le sang, et les malades peuvent mourir sans que le sang contienne de microbes. Néanmoins c’est dans les cas de bactériémie que la fièvre puerpérale est la plus grave.

L’examen du sang a donc plus de valeur au point de vue du pronostic que l’examen pur et simple des lochies. Cependant on s’est surtout préoccupé jusqu’ici en clinique de la microbiologie des lochies et c'est d’elle qu’on a tiré des conséquences relativement au diagnostic, au pronostic et au traitement des infections puerpérales. Mais il paraît évident que le diagnostic de la septicémie est plus précis quand il est fait directement par la recherche des microbes dans le sang et que grâce à cette précision on dispose d’un élément plus solide de pronostic. A ce propos, il n’est peut-être pas inutile de faire remarquer encore que très souvent on parle des microbes de la lièvre puerpérale sans spécifier s’il s’agit de ceux du sang ou de ceux des lochies et qu’ainsi on donne à penser qu’on les considère indistinctement les uns et les autres comme des pathogènes. Il y a là une imprécision regrettable et, ce qui est plus grave, une inexactitude, car si les microbes trouvés dans le sang sont nécessairement pathogènes pour la malade obser-

y vivant à l’état de simples saprophytes sans faire acte de virulence et restant sans intérêt. La connaissance des microbes du sang n’empêche d’ailleurs aucunement de rechercher la nature des germes qui pullulent dans les sécrétions génitales; cette recherche complète l’examen

Conclusions. — En résumé, si, au cours de Tinfection puerpérale, ni l’examen du pouls et de la température, ni les signes locaux, même complétés par l’examen bactériologique des lochies, ni les modifications de l’état général, ni les modifications histologiques du sang, ne sont des éléments 'suffisants de pronostic, pouvons-nous compter sur les résultats fournis par l’examen bactériologique du sang ? Il ne nous semble pas qu’on puisse à l’heure actuelle en tirer plus que des probabilités. Mais encore ces probabilités viennent-elles singulièrement renforcer toutes celles qui ont été fournies par les autres procédés d’examen. C'est ce qui résulte des conclusions suivantes que nous nous sommes cru autorisés à formuler.

La gravité de la septicémie est fonction de la rapidité et de l'intensité du développement les microbes dans les cultures du sang, du nombre de ces microbes, de leurs propriétés hémoytiques et, s’il y a hémolyse, do la précocité de cette hémolyse, toutes conditions qui indiquent

La présence de microbes dans le sang n’implique pas nécessairement une terminaison atale de l’infection puerpérale, mais cette présence aggrave le pronostic, car elle entraîne une nortalité de 33 p. loo, tandis que la mortalité puerpérale n’est que de 8,5 p. loo si le sang est •esté stérile.

Lorsque la septicémie s’accompagne de frissons, la mortalité atteint le chiffre de 62

Le streptocoque est l’agent des formes les plus graves de la septicémie puerpérale, qu’il

et le gonocoque, qui se rencontrent le plus fréquemment après lui, s’accompagnent également de septicémies mortelles.

On ne rencontre le plus souvent dans le sang qu’une seule espèce microbienne, rarement des associations. Il est probable qu’il s’y associe encore des anaérobies.

Pour pénétrer dans le sang, les microbes doivent franchir la barrière utérine, ce qui est un premier obstacle. Quand ils ont envahi le torrent circulatoire, leur vitalité rencontre un adversaire dans la propriété bactéricide du sérum, à laquelle vient s’ajouter le pouvoir phagocytaire des globules du sang. Rien d’étonnant, par conséquent, à ce qu’on ne rencontre des

un obstacle à vaincre, et qu’ensuite pour y vivre ils doivent ou bien être doués d’une virulence spéciale, ou se trouver en présence d’un sang affaibli dans ses propriétés biologiques. C’est cette action bactéricide des humeurs qu’on se propose de rendre plus efficace par l’emploi de la sérothérapie et delà vaccinothérapie.

Voilà donc les résultats de nos constatations. Certes, nous aurions aimé que nos conclusions pussent être plus fernies et plus absolues. Mais nous avons dû nous contenter des déductions logiquement permises.

On pourrait croire que tout a été dit et définitivement établi en ce qui concerne la bactériologie puerpérale. Nous ne le pensons pas. Néanmoins, nous pensons qu’une étude telle que la nôtre, portant sur un grand nombre de faits non choisis, n’avait pas encore été entreprise. Et si nous en connaissons l’insuffisance, nous estimons qu’elle n’en présente pas moins un double intérêt clinique et bactériologique.

Sans doute, nos recherches peuvent être critiquées. On peut nous objecter, par exemple, que la façon dont nous avons caractérisé les micro-organismes est insuffisante au point de vue scientifique pur ; que nous n’avons pas entrepris toutes les recherches indispensables pour isoler

biologiques et par les inoculations aux animaux ; que, de plus, nous n’avons pas fait pour chaque malade des prélèvements de sang en nombre suffisant. Nous l’accordons. Mais cela eût-il été possible, surtout dans les conditions matérielles où nous nous trouvions?

5. — Vaccination par âutc-vaocin dans la pyohémie puerpérale.

In Aveline : Des pyohémies symbiotiques par vaccination antitoæique, Thèse de Paris, 1917.

Il figure dans cette thèse une observation datant de 1916 et où j'ai employé avec succès l’auto-vaccin préparé avec l’hémoculture. Le sang contenait de nombreux streptocoques. La malade avait contracté une fièvre puerpérale très grave à la suite d’un avortement provoqué.

6. — Vacoinothérapie dans l’inJection puerpérale. — In Adam, Thèse de Paris, 1921.

Depuis 1914, j’ai fait préparer par mon chef de laboratoire, aussi souvent que cela nous était possible, des auto-vaccins avec les hémocultures positives de nos infectées puerpérales et je m’en suis servi pour traiter mes malades. Le reproche qu’on peut à juste titre adresser à cette manière de faire est que le vaccin arrive trop tard, lorsque la septicémie est déjà constituée et c’est pourquoi je n’ai pas été aussi satisfait des résultats obtenus que je l’avais espéré. D’autre part, l’hémoculture ne donne pas toujours de résultat positif, ce qui veut dire qu’il n’y a pas de microbe dans le sang, alors qu’existent cependant tous les signes de la fièvre puerpérale ; celle-ci est encore localisée à son premier stade, les germes pathogènes n’ayant pas franchi la barrière utérine.

Aussi ai-je fait préparer du vaccin avec les lochicullures, les lochies ayant été recueillies au fond do l’utérus et non sur le col. On trouve constamment dans l’utérus le germe pathogène qui sera plus tard dans le sang. Il est même assez fréquent qu'il soit à l’état de pureté dans les deux ou trois premiers jours de la maladie, surtout quand il s’agit du streptocoque ; toutefois plus tard il y est rarement à l’état de pureté, en sorte que les lochicullures donnent un bouillon très trouble que je n’ai pas toujours osé utiliser pour la préparation d’un vaccin. 11 est cependant logique de recourir à un vaccin préparé avec le microbe prédominant dans l’utérus. L’avantage de cette façon de faire, c’est qu’on a la possibilité de vacciner l'orga-

temps entre la prise des lochies et l’utilisation du vaccin, moins de temps quand la culture est pure, plus de temps quand celle-ci contient plusieurs germes. C’est un inconvénient réel auquel pare l’emploi de stock-vaccins. Ceux dont nous nous sommes servis et auxquels se rapporte la thèse d’Adam ont été préparés industriellement à l’aide de streptocoques

Le stock-vaccin n'étant pas spécifique du microbe propre à la malade, je crois qu'il est quand même indiqué de préparer un auto-vaccin avec ses lochies et avec son sang et de l’employer en substitution du stock-vaccin, qui n’aura été qu’un médicament de secours et d’attente.

Il me paraît également logique d’employer le stock-vaccin, dont l’innocuité est réelle, à titre prophylactique chez les accouchées qu'on juge passibles d’infection ultérieure.