GESTATION NORMALE

ègues et amis Delherm et ces recherches le concours démonsiraiivos qu’ils ont

J’ai pensé que l’on pouvait obtenir de la radiographie la solul concernant, en particulier, le diagnostic de la gestation à l’époque n'oxislenl pas encore, le diagnostic des gestations multiples, celle surtout de l’allitudc de la tête par rapport au bassin rétréci. Mes col Laquerrière, radiologistes de la Pitié, voulurent bien me prêter pour de leur expérience et nous avons pu obtenir dos radiographies très communiquées h la Société de Radiologie et que j’ai moi-même pré

Enhardi par les résultats remarquables de nos premières radiographies, j’aurais voulu aller plus loin et pouvoir étudier dans toutes ses parties le squelette fœtal in utero; mais j’ai dû y renoncer, du moins provisoirement.

Avec les moyens dont nous disposions dans lei,aboratoire de radiologie nouvellement installé à l'hôpital de la Pitié, nous avons obtenu nos clichés avec des poses d’une seconde et demie à six secondes, avec 20 à a5 milli-ampères dans le tube et même avec des poses d’une demie à un cinquième de seconde avec 3o à 00 milli-ampères. Je n’ai observé aucun inconvénient pour l’enfant de l’emploi de ces doses relativement élevées, ce qui tient à la faible durée de l’exposition aux rayons X. Au début de nos recherches, nous avons eu recours aux décubilus ventral et latéral qui ont leurs avantages, mais nous n’avons pas tardé à reconnaître que seul le

la gestation; aussi l’avons-nous employé presque constamment.

L'ampoule est placée sous la table ; un châssis, contenant la plaque et l’écran renforçateur, est posé sur le ventre et ainsi on a l'avantage de pouvoir imprimer à la plaque des inclinaisons variées, en rapport avec la région qu’on se propose spécialement de radiographier et d’après la forme du ventre, ce qui n’est guère possible dans le décubitus ventral. Nous réalisons donc une véritable radiographie ventrale sans coucher la femme sur le ventre et nous bénéficions nousmêmes de certaines facilités opératoires.

Nous avons pu, dans ces conditions, obtenir des images du squelette fœtal au cinquième mois et sommes, croyons-nous, les premiers en France à 7 être parvenus. Mais nous n'avons pas obtenu d’image du squelette fœtal avant ce terme. A cinq mois de gestation, ce qu’on

d’avoir quand on doit pratiquer dans l’intérêt de l’enfant une intervention sérieuse, telle que l’opération césarienne; mais nous ne sommes pas encore parvenus à ce degré de précision. Y parviendrons-nous jamais et, par exemple, pourrons-nous dépister les becs-de-lièvre compliqués ?

Contentons-nous de savoir que la radiographie nous fournit un nouveau moyen de diagnostic qui ne doit pas être négligé dans les cas difficiles, mais qui exige, pour être appliqué utilement, une installation établie spécialement en vue de l’obstétrique, dans un service d’accou-

Gynéc. et de Péd. de Paris, no\. 1901, p. 367.

A la suite d'une communication de Couvelaire sur l’anatomie topographique du pédicule utérin à la fin de la grossesse et pendant le travail, je confirme ce qu’il dit au sujet des artères utérines qu’il n’a pas trouvées doublées de diamètre, comrne l’avait écrit Farabeuf. A maintes reprises j’ai examiné ces artères, sur l’utérus enlevé après l’opération césarienne ou au cours

presque toujours sensiblement égal au diamètre des artères utérines en dehors de la gestation. 11 en est de même pour la grossesse extra-utérine, où l’artère utéro-ovarienne, au contraire des' veines, n’a pas un calibre très supérieur à celui de l’état de vacuité.

Je m'étais attaché à cette étude, parce qu’il m’avait semblé, au cours des opérations que j’avais eu à faire pendant l’état puerpéral, que les artères génitales ne présentaient pas un développement anormal et qu’il n’y avait pas plus de difficulté qu’en dehors de cet état à réaliser l’hémostase et je m'étonnais qu’on nous eût enseigné le contraire.

Cette question m'avait d'autant plus intéressé qu’ayant eu l'intention de restaurer pendant le postpartum des périnées anciennement déchirés, j’avais dû au préalable me documenter

périnéorraphles dans ces conditions et je n’eus pas ue peine a me convaincre sur le vivant que, même dans la région périnéo-vulvaire. les artères ne sont pas augmentées de volume dans l’état puerpéral.

3, - Le diagnostic de la gestation des premiers mois. — Atlas manuel d’obstétrique, p. 78.

Les gestations sont souvent méconnues dans les premiers mois quand les femmes conti-

naires, de sorte que le diagnostic de grossesse est écarté et que la tumeur, constituée par l'utérus gravide augmenté de volume, est prise indûment pour un fibrome ou un kyste ovarique. Nombre de laparotomies ont été ainsi pratiquées à tort.

Quand on y regarde de près, on arrive cependant à se convaincre que, bien'rarement sinon jamais, les hémorragies qui se produisent dans ces conditions n'ont les caractères de périodicité des règles véritables, dont elles diffèrent par la qualité et par la quantité du sang; mais les auteurs classiques n’insistenl peut-être pas suffisamment sur ces points. Fréquemment il s’agit alors de grossesses utérines pathologiques (menaces d’avortement, môles hydatifbrmes, etc.), ou même de grossesses ectopiques. Mais souvent aussi la gestation suit son cours normal et arrive à terme.

Il en résulte que l’apparition de métrorrhagies, chez une femme bien portante et jusqu’alors bien réglée, doit faire penser tout d’abord à l’existence d’une grossesse au même titre que l’aménorrhée.

La formule de Pajot : « Quand une femme a des règles comme à l’ordinaire, égales en quantité, qualité, régularité, pensez tout d’abord qu’elle n’est pas enceinte », ne tient pas suffi-

le périnée, la vulve, etc., qui ne sont ni fixes, ni immuables; il faut de toute nécessité choisir des repères osseux faciles à reconnaître au toucher, tels, par exemple, le milieu de la symphyse pubienne, le bord inférieur de celle symphyse, l’épine sciatique, telle vertèbre sacrée ou la

Quant au fœtus, les repères doivent être également osseux, et je spécifie (pour le cas particulier du mode des fesses) que ce doivent être les Lroclianters, les ischions. Si, eu effet, on jugeait des progrès de l’engagement du siège simplement par la pénétration de plus en plus profonde dans le bassin des parties molles de la présentation, è quelles erreurs d’interprétation ne s’exposerait-on pas? Le siège peut être arrêté au détroit supérieur alors que les bourses, œdématiées, infiltrées de sang, apparaissent déjà à la vulve.

On ne se contentera donc plus de ces termes vagues : siège engagé, peu engagé, très eng.ngé- engagement commencé, engagement assez profond, engagement réel. On procédera pour l’engagement comme on le fait pour la position et la variété de position qu’on précise avec une grande exactitude. Rien no sera plus utile, car la connaissance du degré d’engagement et des progrès réels et non apparents de cet engagement, constitue l’un des éléments les plus importants pour établir un pronostic ou déterminer une intervention.

Je ne me suis occupé de celle question qu’au point de vue du siège mode des fesses, néanmoins elle est plus générale et les mêmes remarques s’a])pliquent à toutes les présentations. D’ailleurs, Farabeuf a indiqué un excellent procédé pour déterminer le degré d’engagement de la tête et les progrès de cet engagement. Dans ce procédé, les points de repère maternels sont le sous-pubis et la pointe du sacrum terminée parle coccyx.

Le défaut d’entente entre les accoucheurs, sur la valeur clinique du terme d’engagement, suffit à expliquer bien des controverses, relatives aussi bien au mécanisme de l’accouchement qu’aux interventions obstétricales.

p. Cà, et Titres scienti/Kjues, 19

Lorsqu’on procède au palper abdominal méthodique pour faire le diagnostic de la présentation et de la position du fœtus dans la cavité utérine, on néglige, en général, d’explorer la région hypogastrique. Le palper de celte région, que j’ai proposé d’appeler palper hypogastrique, a cependant une grande importance. Je dirai même que souvent le diagnostic de présentation du sommet est plus facile à faire par la palpation sus-pubienne que par l’exploration ordinaire et qu’en tous cas celte palpation devrait toujours la suivre comme moyen de con-

1" Le palper hypogastrique comme moyen de diagnostic de la présentation. — Le fait de rencontrer sous les doigts, à droite et à gauche du segment inférieur de l’utérus, une partie résistahle n’implique pas fatalement que ces parties résistantes appartiennent à une même tumeur epti est la tête fléchie. Et c’est seulement après qu’on s’est assuré que ces régions latérales sont réunies par une surface convexe, dure et continue, qu’on pourra affirmer qu’il s'agit bien de la tête du fœtus.

Je pratique le palper hypogastrique dç la façon suivante. La femme étant couchée horizontalement et préparée pour le palper, j’applique l’extrémité des doigts au-dessus du bord supérieur de la symphyse, la paume de Ta main regardant du côté de l’abdomen de la femme, les doigts rapprochés les uns des autres, leurs phalanges légèrement fléchies et, tout en restant

fœtus en avant de la tête : il suffit de déplacer ce membre et de le reporter plus haut pour qu’il n'apporte plus aupune gêne dans l’examen.

J’estime qu’il est plus exact d’apprécier les progrès de l’engagement de la tête par la position du sillon du cou que par la position du moignon de l’épaule, car ce dernier peut rester immobile pendant que la tôle descend, ou s’abaisser mênje si la tête ne bouge pas. Il y a là une cause d’erreur qu’on évite en prenant le point de repère sur la tête elle-même, le sillon du cou correspondant à sa partie la plus élevée.

J’insiste sur ce point qu’il faut pratiquer les mensurations sur la ligne médiane puboombilicale, sans quoi on s’exposerait à des erreurs d’interprétation tenant à l’obliquité de la tête, dont la base n’est pas, en général, horizontale et varie comme direction suivant son degré

5* La détermination de l’inclinaison de la tête. — Les différences de hauteur du sillon du cou tiennent encore aux modifications qui se produisent dans l’inclinaison latérale de la tête sur les pariétaux et que le palper hypogastrique nous permet d’apprécier pendant la gestation et pendant le travail.

Dans l’inclinaison sur le pariétal postérieur, qui est la plus fréquente, la tête est accessible sur une plus grande hauteur que dans l’inclinaison contraire sur le pariétal antérieur. Le sillon du couvest donc plus élevé dans le premier cas, mais, au fur et à mesure que la tête s’engage, son inclinaison diminue, en sorte, que le sillon du cou est soumis à deux influences qui s’additionnent pour déterminer son abaissement, d’une part la descente proprement dite de la tête, d’autre part,la correction de son inclinaison. De celte correction résulte, en effet, le glissement du pariétal antérieur derrière le pubis et l’abaissement progressif de la saillie qu’il fait sous la paroi abdominale.

Lorsque l’engagement de la tôle se fait par le pariétal antérieur, cas plus rare, le sillon du cou est primitivement plus bas; mais il tend à remonter en même temps que se produit la correction de l’inclinaison pour l’engagement. Toutefois, cette ascension sera corrigée ensuite par la descente progressive de la tête. Si celte descente ne s’effectue pas, le sillon du cou continue à monter et cela signifie que la tôle ne s’engage pas et qu’elle ne fait qu’exécuter un mouvement de bascule au détroit supérieur.

Quoiqu’il en soit de celte dernière particularité, la détermination de la hauteur du sillon

La torsion du cou pendant le trayail, au contraire, est bien connue. Les anciens accoucheurs y avaient même attaché une gravité qu’elle no présente d’ailleurs pas et, pour ce motif, étaient opposés à la rotation artificielle de la tête dans les positions postérieures.

7. — Les usines de guerre et les femmes enceintes, in Ch.^ussé, Thèse de Paris,

Sur ma demande, ce sujet a été traité par mon externe Chaussé, pour sa thèse inaugurale soutenue en mars 1917. Il a recueilli à cet effet, à la Maternité de Saint-Antoine, que je dirigeais alors, des documents pouvant éclairer la question.

Le pourcentage des avortements à la Maternité de Saint-Ânloine. par rapport au nombre global des expulsions fœtales jJour les années 1914, 1916 et 1916, avait augmenté de ii,5o 7, pendant la deuxième année de guerre. En établissant le pourcentage des avortements par rapport aux accouchements pendant les mois de janvier et février 1917, mais seulement pour les femmes ayant travaillé dans les usines de guerre, nous avons trouvé qu'il était de 54 7. pour 44 expulsions de produits de conception. Cette constatation, quelque fragmentaire que soit la statistique sur laquelle elle s’appuie, est évidemment effrayante ; mais, sans doute, l’usine de guerre n’est-elle pas la seule cause de ces avortements. Même résultat en ce qui concerne les accouchements prématurés. Leur fréquence a augmenté pendant la deuxième année de guerre.

>s réflexions si

s chiffres et

pouvoir énoncer les conclusi

I. — La proportion des avortements a augmenté d’une façon constante depuis le commencement de la deuxième année de guerre. La proportion des accouchements prématurés a augmenté aussi, mais moins rapidement. L’usine de guerre, comme toutes les usines à travail fatigant, exerce une influence pernicieuse sur l’évolution de la grossesse, dont elle provoque l’inlerruplion, surtout dans les premiers mois.

usines de guerre, il convient : ^ '

I" D’engager les femmes qui y travaillent à déclarer leur état de gestation^en les informant qu’on continuera à les employer et qu’on leur confiera des besognes moins fatigantes sans diminution de salaire. C’est là un point essentiel, sans quoi les gestations ne seront pas déclarées ;

2“ D’obliger les ouvrières enceintes à se reposer quatre semaines avant l’accouchement sans préjudice pécuniaire ;

3“ De leur réserver des emplois n’exigeant qu’un effort modéré quant à la force et ît la

4® De leur interdire le travail de ni