I. - TUMEURS

1 - Hypertrophie massive et rapide des fibromes utérins pendant la gestation. —

Malformations de l’utérus et du vagin ôtes la femme enoeinte. - In Picot, Thèse de Paris. 1891.

L’exislence d'un utérus didelphe peut fort bien rester méconnue, même chez' la femme en état de gravidité.^Toutefois un palper attentif mettra sur la voie du’ diagnostic, car il per-

Tolumineuse, mais néanmoins hypertrophiée, est vide et occupée par une véritable caduque. Si on a constaté des contractions, soit simultanées, soit séparées, des deuif tumeurs, on élimine le diagnostic, qui aurait été le plus probable, de grossesse extra-utérine, ainsi que celui de grossesse compliquée de tumeur. On doit alors se rendre compte des particularités du vagin et y rechercher la duplicité de ce canal, qui mettra sur la voie du diagnostic.

de Gynéc. et de Péd., 12 mai et 10 nov. 1902.

La tumeur put alors être mobilisée sans nouvelle hémorragie, puis exlenorisée, et son pédicule sectionné au-dessus d’une pince. Cette Inmeiir, constituée principalement par le placenta, occupait la plus grande partie de l’excavation pelvienne.

L’utérus fut laissé en place avec les annexes gauches qui ne présentaient rien d’anormal

la paroi abdominale, furent assez facilement décollées.

Le reste de l’opération ne mérite aucune mention. Les suites opératoires furent simples.

Étude anatomique du kyste extra-utérin. — L’examen de la pièce enlevée par la laparotomie est des plus intéressants, car il est rare qu’une pièce do grossesse extra-utérine h terme ne soit pas endommagée pendant l’opération. La plupart du temps, on doit se contenter d’enlever le placenta et d’extraire les parois du sac. en sorte qu’il est impossible de reconstituer le kyste fœtal. Dans notre cas, ce kyste est resté intact h l’exception de la membrane amniotique, dont l’examen n’est d’aucun intérêt. Le sac fœtal a donc pu être figuré et étudié. .

La pièce entière, comprenant le placenta avec la trompe et rovaire, pèse i.ôoo grammes, c’est un poids considérable [)ar rapport à celui du fœtus; mais il est de règle que le poids du placenta soit proportionnellement plus considérable dans les grossesses ectopiques que dans les grossesses utérines. Le sac, dont les membranes ovulaires sont déchirées, présente deux faces : l’une interne qui correspond à la cavité amnioliipie, raulrc externe qui correspond à son pédicule.

Sur la face interne on aperçoit le placenta bosselé et fortement saillant dans la cavité ovulaire. Sa surface, si elle était étalée, serait très étendue; mais en raison de sa convexité, le placenta n’occupe qu’une place relativement restreinte. La face externe présente en son centre une forte dépression qu’entoure un rebord saillant formé par le sac fœtal. Dans cette dépression on aperçoit l’ovaire, la trompe et un bouquet vasculaire.

L’ovaire, sain, est indépendant de la tumeur. A côté do lui se trouve la trompe, dont on aperçoit les deux extrémités : le pavillon avec ses franges, suivi do l’ampoule qui a ii centim, de longueur et se termine en s’évasant pour se perdre dans le sac fœtal, puis la région isthmique, longue de ^centim. sectionnée près de la corne utérine et qui se perd aussi dans le sac fœtal. Entre ces deux parties est la base du sac, développée jiar conséquent aux dépens de la portion isthmique ou intermédiaire de la trompe et dont l’origine est au niveau de cette dilatation en forme d'entonnoir qui termine la portion libre de l ampoule tubaire. Le bouquet vasculaire comprend les artères tubaires, qui proviennent de l’utérine et de l’ovarienne à leur terminaison au-dessous de la trompe.

Le placenta a une disposition très spéciale : il est replié sur lui-môme et coilTe comme d’un bonnet le pédicule de la tumeur développé aux dépens de la trompe, ce dont on se rend bien compte sur des coupes verticales parallèles. On comprend qu’il s’agit d’un kyste fœtal tubaire dont la paroi s’est rompue à l’exception de l’amnios qui, seul, a persisté et a fourni au fœtus une enveloppe continue. Au moment de la rupture, le placenta s’est complètement retourné. De concave sa face fœtale est devenue convexe ; quant à sa face maternelle, elle s’est repliée sur elle-même et déformée à ce point qu’elle a pris l’aspect d'un véritable hile par suite du retournement du placenta. Sur la coupe, le placenta est donc réniforme, mais déborde sous forme d’un gros bourrelet saillant dans la cavité ovulaire, en sorte que l’amnios paraît se détacher non du bord du placenta mais du pédicule du sac. Cela explique aussi pourquoil'éxtrémité interne et l’extrémité externe de la trompe se trouvent presque juxtaposées, s’épanouissant l’une à côté de l’autre sur les parois du kyste foetal.

cours du faux travail. — Eufant vivant. — Annales de Gynécologie et d’Obsté- (/•iVyue, juillet 1908.

J’ai pu confirmer ici ce que j’avais dit dans mon premier mémoire relativement à l’iiér moslase dans l’opération de la grossesse extra-utérine i\ terme avec enfant vivant. Quoique les conditions anatomiques fussent différentes dans les deux cas, l’hémostase n’en fut pas moins pareillement et facilement obtenue grâce ou double pincement de l’orlère utéro-ovarienne etde l’arlére utérine à sa terminaison sur la corne de l’utérus.

abdominales paroxystiques, mais sans hémorragie et avec conservaUon d’im**bon étal général. Ce qu’on crut être un travail normal ne fut pas suivi d’accouchement et quand je fus appelé auprès de la malade je constatai l’existence d’une grossesse extra-utérine gauche, avec un enfant vivant-dont la tète plongeait profondément dans le cul-de-sac de Douglas, derrière et

de laquelle il peut se produire bien des accidents, j’aime mieux l’enlever puisque je peux le faire sans crainte d’hémorragie, grâce à la possibilité que j’ai d’obtenir une hémostase parfaite tant provisoire que définitive. Donc avant toute tentative de décollement du sac, je commence par pincer les deux pédicules artériels et je procède ensuite, dans cette poche où la circulation est interrompue, à la délivrance artificielle avec autant de facilité et de sécurité que si je la faisais dans l’utérus. Il est évident qu’il peut s’écouler du sang, mais ce sera du sang veineux, provenant des gros sinus de la paroi du sac, et dont l’écoulement cessera bientôt, au besoin aidé d’un simple tamponnement. C’est ce dont j’ai eu la démonstration directe chez ma seconde malade.

Dans la grossesse primitivement tubaire et devenue abdominale, le placenta n’a pas cessé d’être attaché à la trompe, d’où il continue à recevoir ses vaisseaux. Les vaisseaux du placenta de la grossesse tubo-abdominale à terme proviennent donc des vaisseaux de la trompe, c’est-à-dire de la tubaire externe et de la tubaire inteVne, et d’eux seulement. Il n’y a pas possibilité que le sang vienne d’autres vaisseaux que de ceux-là, ces deux troncs artériels pouvant d’ailleurs être dilatés par suite de la gestation ou n’avoir pas augmenté dè volume, comme c’était le cas dans notre seconde observation.

A terme, par conséquent, la double ligature des pédicules tubaires interne et externe assurera l’hémostase du sac fœtal extra-utérin, comme elle l’assurerait dans une grossesse ectopique jeune où l’œuf est encore intra-tubaire.

Comment procéder ? La manœuvre ne rencontre aucune difficulté. On place un clamp sur la terminaison de l’artère utérine, contre la corne utérine, en lui faisant saisir toute l’épaisseur du ligament large. Le second clamp pincera l’artère utéro-ovarienne, qu’on trouvera facilement, une fois le fœtus extrait et le kyste revenu sur lui-même. Il suffirait au besoin d’aller jusqu’au détroit supérieur reconnaître avec la main et à couvert le ligament infundibulo-pelvien derrière le placenta. Le pincement des deux pédicules vasculaires tubaires, interne et externe, effectué comme je viens de l’indiquer, suspend tout apport de sang à la trompe.

DYSTOCIE