I. — ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

1 — Coupe d’un utérus parturient avec énorme allongement du segment intérieur et rétraction de l’anneau de contraction sur le tronc du foetus. — Soc. d'Obst., de Gynéc. et de Péd., 1919.

U s’agissait d’une femme qui était entrée à l’hôpital quelques minutes avant d’y succomber des suites d’un travail prolongé. Le bassin, la colonne lombaire et l’utérus ont heureusement pu être enlevés et je les ai conservés dans le formol, où le tout a été fixé et durci. Une section médiane antéro-postérieure a été pratiquée et les deux moitiés de l’utérus dont on avait enlevé le fœtus ont été moulées séparément.

Le bassin était un peu rétréci : 10 centimètres de diamètre utile; la tête était engagée assez profondément, allongée et moulée sur le bassin.

Conformation extérieure. — L’utérus se présente replié en avant et creusé au niveau de sa coudure par une dépression profonde située à 12 centimètres du pubis. Le sillon n’existe qu’en avant, car en arrière l’utérus épouse la forme de la colonne vertébrale.

Sa partie supérieure, régulièrement ovoïde, est projetée en avant en obusier; son axe fait un angle droit avec l’axe du détroit supérieur du bassin. Sur le fond s’insère le placenta. La paroi utérine a environ 8 millimètres d’épaisseur.

Sa partie inférieure, en forme de cône tronqué et qui constitue un canal cervico-utérin, plonge dans l’excavation et se termine par un orifice externe dilaté situé sur un plan un peu inférieur au plan coccy-sous-pubien. On n’y peut distinguer les limites du col. L’épaisseur de sa paroi est de é millimètres.

Dans la partie située au-dessus du bassin, l’utérus est appliqué contre le promontoire et les trois dernières vertèbres lombaires sur lesquelles il se moule; dans l’excavation, il estappliqué contre le pubis, mais situé à distance du sacrum; enfin il est modelé sur le détroit supérieur et les parties latérale et antérieure de l’excavation.

Conformation intérieure. — Au-dessous de l’anneau de contraction, l’utérus se creuse à gauche et en arrière d’un énorme diverticule dans lequel était logée l’épaule gauche et une partie du dos du fœtus. Il a fallu employer force et douceur pour dégager l’épaule de celle arrière-fosse utérine. Un autre diverticule utérin est creusé à droite et en avant; il est moins profond que le précédent, ri’élanl occupé-que par l’épaule du fœtus sans participation du tronc. Le diverticule postérieur a 9 centimètres de profondeur, le diverticule antérieur 6 centim., mesurés à partir de la saillie de l’anneau de contraction.

L’anneau de contraction occupe les deux tiers de la circonférence utérine. Sa saillie maxima, de 6 centimètres, est à gauche et en arrière; sur la ligne médiane elle est encore de

k centimètres, pour disparaître complètement à partir du milieù de la face latérale droite de

L’éperon est presque tranchant à son bord, mais il va en s’épaississant rapidement et à sa base il a l’épaisseur du doigt, par suite de l’adossement des deux parois utérines. Il est situé à la centimètres tant au-dessus du pubis qu’au-dessus du promontoire, où il représente une sorte de détroit musculaire parallèle au détroit supérieur du bassin et situé très au-dessus de lui. Il divise donc l’utérus parturient en deux cavités d’à peu près môme longueur: celle du corps, large, régulière et presque sphérique ; celle du canal ccrvico-utérin, terminée en entonnoir et creusée des deux arrière-cavités où sont logées les épaules du fœtus.

Ce fœtus pelotonné sur lui-même montre au niveau du tronc les deux énormes sillons qu’y a creusés l’éperon utérin.

L’intérêt de cette pièce ne se trouve pas seulement dans la hauteur de l’anneau de contraction qui est situé parallèlement au détroit supérieur et à ta centimètres au-dessus de lui, de son siège qui correspond au tronc et non au cou du fœtus, mais encore de l’interprétation à lui

L’anneau de contraction siège à l’union d’une portion épaisse et d’une portion mince de

du diamètre bi-ischiatique, j’ai fiché dans les tubérosités de l’ischion des tiges métalliques verticales, dont je mesurais l’écartement pendant les tractions : les variations de cet écartement sont égales aux variations subies par le diamètre bi-ischiatique.

J’ai poussé ces recherches plus loin, et j’ai étudie les modifications apportées par ces tractions au niveau non seulement du détroit inférieur, mais encore du détroit supérieur, et j’ai déterminé sous quel effort les articulations sacro-iliaques et la symphyse pubienne éclataient ; mais je ne signale ici que les résultats qui ont particulièrement rapport à l’agrandissement du diamètre transverse du détroit inférieur.

Mes expériences ont porté sur dix bassins de femme, dont quatre offraient des dimensions plus grandes que celles qui sont considérées comme normales, trois des dimensions à peu près normales, et trois autres des diamèlues un peu rétrécis.

Remarquons, en passant, que ces bassins ont été recueillis à l'amphithéâtre des hôpitaux sans aucun choix préalable, ce qui montre que le bassin-étalon ne représente pas la généralité des bassins, mais que ses dimensions ne se retrouvent que dans le tiers seulement de

Les tractions ayant été comprises entre lo et 70 kilogrammes, le diamètre bi-ischiatique s’est élargi de 5 à 3/1 millimétrés. Après chacune de ces expériences, le bassin est revenu spontanément à ses dimensions antérieures, et je n’ai constaté de lésion ni de la symphyse pubienne, ni des articulations sacro-iliaques.

sous l'influence de tractions excentriques, dont l'intensité est comparable aux efforts exercés pendant une application de forceps difflcile.

Mais l’agrandissement est énorme, quand on a pratiqué la section du pubis. Dans trois expériences, où notre attention a-principalement porté sur l’agrandissement consécutif à a symphyséotomie, nous avons constaté que, sous rinfluence de tractions légères, le détroit inférieur s’est accru de 10 à 89 millimètres et que cependant sur aucun do ces bassins, malgré l’écartement de la symphyse pubienne, il ne s’clait produit de disjonction des articulations sacro-iliaques.

Ces faits tendraient donc à faire penser que la section des pubis doit être particulièrement indiquée dans les cas de rétrécissement du détroit inférieur, où l’agrandissernent du diamètre bi-ischiatique est d’ailleui-s égal ou presque égal à l’écartement des pubis. Malheureusement il y a aussi à tenir compte du défaut de développement des parties molles qui peuvent être gravement déchirées pendant le passage du fœtus, ainsi que je l’ai observé chez une cyphotique qui a souffert d’incontinence d’urine par déchirure de l’urètre produite pendant l'extraction qui a suivi la symphyséotomie.

l’épaulè négligées. — In Thèse de doctorat, 1880.

Mon attention avait été attirée, en parcourant la littérature obstétricale, sur la fréquence avec laquelle, dans les versions difficiles, on amenait à la vuhe le bras postérieur au lieu du pied. Je fus frappé en outre de ce fait qu’assez souvent, quand on se servait d’un crochet pour pratiquer l’embryolomie et qu'on l’appliquait en arrière, ou accrochait le bras postérieur et non

Ces deux faits me paraissent devoir tenir à une disposition particulière du fœtus datis les présentations de l’épaule négligées et je crois en avoir trouvé l'explication.

Quand la poche des eaux est rompue, que le tiaxail duie depuis un certain temps, l’épaule droite, par exemple, dans l’A. I. G. de l'épaule droite, descend derrière le pubis, le bras se défléchissanl dans le vagin et à la vulve. Au toucher, on explore en arrière de cette épaule une partie du plan antérieur du fœtus dirigé obliquement en bas et en arrière. Il en résulte que le diamètre bis-acromial du fœtus n'est pas placé perpendiculairemen t au détroit supérieur, mais qu'il est oblique en bas et en avant, l'épaule gauche qui termine ce diamètre est alors située en haut et en arrière, et par conséquent très rapprochée du crochet appliqué derrière le fœtus. Les figures qu'on voit dans les traités ne peuvent servir à démontrer ce que j'avance : elles sont schématiques; mais on peut s’en rendre compte très simplement delà façon suivante. Il suffit de mettre un fœtus en présentation de l'épaule dans un mannequin de Büdin et Pinard

presque

l. de diamètre xjccipito-menlonnicr et io,6 de diamètre bipariétal. C’est le plus me fût donné de voir.

le palper mensurateur ne donne pas les dimensions de la tête, mais il indique le rapport qui existe entre les dimensions de la tête et celles du diamètre antéro-postérieur rétréci, c’est-à-dire ce qu’il importe particulièrement à 1 accoucheur de connaître pour diriger le traitement.

2. — Examen clinique du bassin oblique ovalaire. — In Sauvage. Note sur le pronostic de l’accouchement dans les cas de bassin oblique ovalaire. — Bull, de la Soc. d’Obst., de Gynéc. et de Péd. de Paris, mai kjoS, p. iiC.

Je. trouve avantageux, pour bien faire la mensuration, de fermer la main dans l’excavation pelvienne et de la placer suivant les différents diamètres du bassin. On note par la pensée les points de la main qui sont en rapport avec les extrémités d’un même diamètre. Puis on la retire et on la referme au,degréoù elle l’était,dans le bassin; on mesure alors avec.un compas d’épaisseur la distance qui sépare les parties qui étaient au contact des extrémités des diamètres pelviens. Cette mensuration donne exactement leurs dimensions.

Dans un cas de bassin oblique ovalaire, j’ai obtenu ainsi des dimensions qui, à quelques millimètres près, étaient celles que M. Contremoulins avait trouvées, avec son procédé de radiométrie.

La technique que je viens de décrire n’est pas spéciale au bassin oblique ovalaire ; elle peut être appliquée à toute autre forme de bassin.

Apprécier avec exactitude le volume de la tête fœtale encore contenue dans l’utérus est fort difficile. Farabeuf a pensé qu’il obtiendrait une mensuration exacte avec son levier-préhenseur. Cet instrument, imaginé pour extraire la tête retenue au détroit supérieur rétréci, peut servir admirablement à mesurer le diamètre transverse de la tête, comme la glissière du cordonnier à mesurer la longueur du pied.

J’ai eu plusieurs fois recours à cet instrument et j’ai constaté qu’on pouvait grâce à lui obtenir des mesures précises. Dans le cas rapporté, le levier-mcnsurateur m’avait donné comme diamètre transverse de la tête exactement les 9 centimètres que présentait à la naissance la tête extraite au forceps, et le pelvimètre deFarabeuf m’avait indiqué 9,2 comme diamètre minimum du détroit supérieur. Les renseignements fournis par ces deux instruments m’avaient permis de penser que l’accouchement pourrait se terminer avec succès par les voies naturelles, ce qui fut en effet.

Peut-être néglige-t-on trop aujourd’hui d’employer ces deux instruments si ingénieux de Farabeuf: le levier-mensuraleur et le pelvimètre urkro-vaginal. (Je dis à dessein: levier-

instrument d’extraction, le levi^

Pareil vœu pourrait'être considéré comme sans objet et sans application à l’heure actuelle où se multiplient les indications de l’opération césarienne en cas de rétrécissement du bassin. Je suis le premier ù applaudir à l’extension de ces indications, cela va sans dire. Néanmoins il existe encore nombre de circonstances où l’opération césarienne conservatrice me paraît être contre-indiquée et où on se verrait sans doute obligé, si on extrayait l’enfant par le ventre, de terminer l’opération par l’hystérectomie et malheureusement de stériliser la femme. Dans ces conditions l’accouchement devra plutôt se faire par les voies naturelles. Alors il n'est pas indifférent de connaître tous les éléments du problème, car on pourra, au besoin, recourir à la section du pubis, si on a reconnu que le forceps ;ou la version ne permettraient pas d'extraire un enfant vivant.