III. - INTERVENTIONS PROPHYLACTIQUES

1. — De la rupture artüicielle des membranes a^ant la dilatation complète.

In Thèse de Gazabd, Paris, iSqa.

Quand la dilatation de l'orifice utérin ne progresse pas et reste stationnaire pendant plusieurs heures, (juoique la tête soit profondément engagée et les contractions utérines fréquentes et énergiques, il existe ordinairement une tension constante de la poche des eaux. La rupture artificielle des membranes est alors indiquée.

J’ai demandé à .mon élève Gazard de traiter ce sujet dans sa thèse inaugurale et il a rapporté plusieurs observations qui m’étaient personnelles. Chez les femmes qui en faisaient Tobjel, j’avais, de propos délibéré, rompu les membranes à une dilatation comme un franc ou deux francs, et il avait suffi de quelques minutes pour que l’orifice se dilatât coniplètement.

La dystocie tient, dans ce cas, è un défaut d’extensibilité des membranes ou à un décollement insuffisant de ces dernières, qui sont en outre trop résistantes pour se rompre.

Or, c’est seulement en 1899 que Lohlein a publié un travail sur l’adhérence anormale du pôle inférieur de l’œuf comme cause de dystocie. Celte adhérence anormale, qui a pour corollaire le décollement retardé ou insuffisant des membranes, avait donc été reconnue par nous et indiquée dans la thèse de Gazard, bien avant le travail de Lohlein.

2 — Dilatation artificielle du vagin et de la volve avant Textraotion du fœtus. ~ In

De l’abaissement prophylactique et curatif du pied, etc.. Annales de gynécologie, août .893. p. ,08. et Traitement du prolapsus utérin. Annales de la Société obstétricale de JFrance, 1911.

Dès 1893, j’ai abordé le problème de la dilatation prophylactique du vagin et de la vulve tt l’extraction du fœtus à propos de l’accouchement par le siège, mode des fesses, et j'y suis nu en 1911 ù propos du traitement préventif du prolapsus utérin. Les considérations qui v ce s^et sont également applicables à tous les accouchements pour lesquels on

„ . ^__le l’extraction de

ns préjudice pour la mère, bien entendu, — tout cela pourrait et même devrait re employé. Or^ la ^résistance du plancher périnéal et de l’anneau vulvaire, qu'on rencontre 1. . . ée quelquefois un obstacle que le tronc, les épaules

principalement chez les primipares

Et voici quelie a été ma coriciusion généraie : « Des nombreux traitements qui ont été appiiqués aux présentations de 1 épaule négligées, le plus simple, le plus rationnel et le meilleur, est l’embr jotomie rachidienne, qu’elle porte sur le cou ou sur le tronc. »

Si autrefois on cherchait par tous les moyens possibles à faciliter la version, c'est qu’on ne disposait pas d’instruments capables de sectionner le fœtus sans danger et dans tous les cas. Aujourd’hui, il n’en est pas de même, car « la perfection de nos instruments d’embryotomie nous autorise à préférer la mutilation d’un fœtus à une version difficile qui serait faite aux risques et périls de la mère... Toutefois, la version forcée pratiquée aux dépens du fœtus,Sprès

massive de leucocytes. Il ne s’agit plus alors de lésions mécaniques, mais de lésions inflammatoires. Nous avons démontré qu'il peut même y avoir une véritable infection. L’examen biopsique d’un fragment de col atteint de rigidité secondaire et expulsé spontanément pendant le travail nous a permis de constater la présence de micro-organismes. Au niveau du revêtement muqueux et dans l’épaisseur même des tissus, il y avait un grand nombre de cocci. On peut donc penser que la congestion vasculaire et l’infiltration séro-hémorragique étaient dues à une infection primitive du col. Mais la pièce fut recueillie chez une femme qui réunissait les conditions cliniques habituelles de l'infiltration mécanique : travail lent et irrégulier, rupture prématurée des membranes; il était donc également possible d’admettre que la présence de micro-organismes dans les placards d’œdème était due à l’infection secondaire d’un col primitivement infiltré.

Ces constatations doivent faire suspecter l’asepsie d’un col atteint de rigidité secondaire pendant le travail. Lorsqu’il y a indication de pratiquer une opération césarienne tardive, Vinfiltration des bords de Vorifice utérin parait donc faire de Vhystérectomie me mesme de sécurité indispensable.

2. - Des incisions du col en cas de rigidité de sa portion vaginale.

In Rapport, Soc. d’Obst., de Gynéc. et de Péd., 3 novembre 1899.

J’étudie au cours de ce rapport la marche du travail et ses conséquences dans la rigidité dite anatomique du col, secondaire à une infiltration sanguine accompagnée d’œdème. Je rappelle que si cette infiltration se produit dans des cols déjà dilatés, ce qui est le cas ordinaire, il n’est pas rare que l’accouchement se termine spontanément à la suite de la déchirure unilatérale ou bilatérale du col sur toute la hauteur de la portion indurée; quelquefois mômcilsepro-

multiples de quelques millimètres pratiquées chez nous autrefois. Mais elles ne sont applicables, et j'y insiste, que si le col est non seulement complètement effacé, mais encore moyennement

plus, il repousse la partie fœtale engagée! en sorte qu’il expose à la procidence du cordon ou à un changement de présentation, ce qui est un sérieux inconvénient.

3. — Observations d’incisions de la portion vaginale du col pendant l’accouchement.

In Enriquez, Thèse de Paris, 1916.

J’ai fait rassembler, dans cette thèse, quatorze cas personnels d’incisions du col induré secondairement au cours du travail, et dont j’ai obtenu de bons résultats quoique certaines par-

rent. Les cols étaient complètement cicatrisés ou présentaient seulement de petites encoches, une fois la période puerpérale passée.