Les incisions de la portion vaginale du col pendant

BiiU. de la Soc. d’Obst. et de Gynéc., février 1921

Enfin, à propos d’une discussion sur ce sujet ouverte à la Soci Gynécologie, j’ai exposé mes idées actuelles, basées sur un total de 89 hospitalière que civile et qui, au point de vue opératoire, n’ont guère depuis 1899. Quoi qu’il en soit, les incisions du col ont subi l’épreuve sorties victorieuses, et elles continueront à rendre des services, mais d’être employées judicieusement.

d’Obstétrique de ma pratiqu

Les conditions nécessaires pour pratiquer les incisions du col sont au nombre de quatre : 1* Col absolument effacé, 2" dilatation ayant acquis au moins 2 centimètres, c’est généralement 4 à 5 centimètres, 3" culs-de-sac vaginaux profonds , présentation engagée. Si ces conditions ne sont pas réalisées, il faut renoncer au moins momentanément aux incisions du col, sans quoi on s’expose, au moment du passage du fœtus, à la rupture du segment inférieur et de la portion sus-vaginale du col. C’est dans ces cas, où cependant les incisions n’eussent pas dû être pratiquées, qu’on a observé des hémorragies mortelles, dont il serait injuste d’accuser les incisions judicieuses du col.

En ce qui concerne la technique opératoire, je fais en général deux incisions qui vont jusqu’au fond des culs-de-sac, soit simplement sur le doigt comme guide, soit après l’application de valves, les lèvres -du col étant ou non saisies par des pinces tire-balles. Je n’ai fait que des

passage du fœtus et que cette rupture ne s’accompagne d’aucun accident, et il me semble qu’il

gnent, l’hémorragie s’arrête après la sortie du fœtus, c'est-à-dire dès qu’il n’y a plus d’obstacle à la circulation en retour. Deux fois seulement j’ai observé une hémorragie à l’angle de la soc-

la tranche vaginale légèrement déchirée dans le second cas, ont suffi à arrêter l’écoulement du sang. Si, au moment de l’extraction, la lèvre antérieure du col bride trop fortement la tête, je puis faire un débridement sur le milieu de cette lèvre et faciliter ainsi la sortie de la tête. Il

l'on avait fait en premier lieu les sections médianes du col. Enfin si les sections latérales s’étendent au-dessus de l’insertion vaginale, la déchirure qüi résulte de cette extension correspond à l’intervalle des deux bouquets artériels utéro-cervicaux et uléro-vaginaux, l’antérieur et le postérieur, et, en conséquence, à une zone avasculaire non dangereuse. Pour tous ces motifs, je pratique les incisions latérales.

Mais je ne repousse pas les incisions médianes. Cependant j’ai constaté quelquefois que la

col. Mais on n’est pas sûrement à l’abri de la déchirure vésicale en procédant ainsi, si j’en crois l’expérience que j’ai acquise au cours de quelques hystérectomies vaginales que j'ai pratiquées

lemcnt de la vessie s’est effectué ordinairement sans difficulté, plusieurs fois au contraire j’ai pu constater que le col, la paroi vésico-vaginale et le segment inférieur s’amincissaient ù un tel degré, sous l’influence des tractions et du fait du ramollissement gravidique, qu’ils ne constituaient plus qu’une cloison de 2 ou 3 millimètres d’épaisseur, dans laquelle il était difficile ou même impossible de reconnaître l’interstice conjonctif qui sépare la vessie des autres organes, si bien que le doigt envoyé pour procéder au décollement pénétrait sans s’en douter dans la vessie. Le même accident peut se produire sur le vivant. J’ai donc peur que les incisions antérieures ducolne se compliquent de lésions vésicales, spécialement dans les cas où la partie libre du museau de tanche est étroite.

Toutes les conditions nécessaires pour pratiquer les incisions de la portion vaginale du col étant réunies, quelles en sont les indications? Elles sont limitées, et à titre indicatif, je rappelle que je ne les ai employées que 89 fois. Mais je dois convenir que, trop confiant dans l’expectation, plusieurs fois j’ai à tort abandonné à eux-mêmes des accouchements que, grâce à des incisions pratiquées au bon moment, j’aurais pu terminer heureusement. Je crois donc que, sans risquer de tomber dans l’abus, on devrait recourir aux incisions plus souvent qu’on ne le fait.

Les incisions trouvent leur application la plus ordinaire dans les circonstances suivantes : prjmiparilé, sommet en O I D P, rupture précoce des membranes, travail lent, col effacé et dilaté mais avec arrêt de la dilatation, œdème partiel ou total de la portion vaginale, infection

tion de la parturiente qu’on évitera certainement par une intervention moins retardée.

Ordinairement la dilatation est de 5 francs ou d’une petite paume de main, la tête est engagée et il suffit de deux incisions intéressant toute la hauteur du museau de tanche pour qu’on puisse avec le forceps extraire l’enfant, sans les exposer, ni lui ni sa mère, à aucun autre danger que ceux qu’ils ont courus jusqu’ici. Bien souvent le bassin est légèrement touché et c’est à cette circonstance qu’est due la prolongation excessive du travail. Mais l’angustie pelvienne ne sera 'pas une contre-indication aux incisions, si toutefois les conditions nécessaires énumérées plus haut sont réunies et en particulier si la tête appuie bien sur l’orifice utérin et si son diamètre bipariétal a atteint l’insertion vaginale.

11 reste encore certaines indications de terminaison rapide de l’accouchement qui résullent d'un accident inopiné d'ordre maternel (accidents gravido-cardiaques) ou d'ordre fœtal

(procidence du cordon). Dans côs circonstances, les incisions de la portion vaginale du col permettent souvent, mieux et plus rapidement que la dilatation manuelle, d’ouvrir complètement le col quand la tête est engagée.

Quand donc sont réalisées les conditions nécessaires à leur exécution, les incisions de la portion vaginale du col sont înoifensives et efficaces. Mais on n'y aura pas recours dans le

laisser à la nature le temps de terminer les accouchements, et se garder de toute hâte inutile et partant dangereuse, car la première qualité de l’accoucheur est une longue patience.

e. — RétraoUon de l’utérus sur la tête fœtale séparée par décollation. - En collaboration avec M. Sauvage. — Ann. de Gynéc. et d’Obst., mai 1914.

L’observation qui fait l’objet de ce mémoire est un exemple de dystocie par rétraction de l’utérus dans un cas de présentation de l’épaule pendant le travail. Après la décollation et l’extraction du tronc, la tête de l’enfant fut retenue si étroitement par l’utérus que tous les moyens habituels, même la réduction par la basiotripsie, furent incapables de l’extraire. Il fallut pratiquer une hystérectomie.

Ce fait montre la nécessité du traitement chirurgical pour remédier à certaines complications de la rétraction utérine.

Les difficultés d’extraction de la tête après la décollation sont habituellement justiciables

entraînée au dehors par l’action soutenue de deux doigts accrochant solidement le maxillaire inférieur. Lorsque cette simple manœuvre échoue, il est de bonne pratique de placer une forte pince à griffes sur le moignon cervical. Des tractions combinées sur cette lige rachidienne artificielle et sur le maxillaire inférieur permettent de réaliser une sorte de manœuvre deMauriceau et de diriger correctement le dégagement. Si on ne réussit pas ainsi, la craniotomie suivie d’application du cranioclaste agissant comme pince à os et surtout la basiotripsie donnent, à peu de risques, d'excellents résultats.

A défaut de basiotripsie, les choses s’arrangent souvent d’elles-mêmes. La rétraction cède ; le muscle utérin présente à nouveau des alternatives de contraction et de relâchement qui agissent efficacement. La tête finit par'être expulsée spontanément ou extraite simplement dans les heures qui suivent l’embryotomie. ^

Les constatations anatomiques rendent compte d’une incarcération aussi exceplionnçllement étroite et prolongée. En effet, la paroi utérine était très fortement rétractée sur la tête fœtale et son adaptation était si exacte que le muscle utérin s’élait accommodé en quelque sorte à la forme de la tête en constituant des arcs et des annea\ix de renforcement en relief dans la cavité utérine et qui venaient combler les dépressions de la surface de la tête. '

Quelle conduite convient-il de tenir, lorsque, les conditions anatomiques que nous venons d’indiquer étant réalisées, la main et les instruments ne parviennent pas à extraire une tête fœtale retenue isolément par l’utérus rétracté ?

La rétention peut se prolonger pendant longtemps sans trop de dommage. Mais ces faits sont tout à fait exceptionnels et ont surtout un intérêt de curiosité ; on ne saurait en faire état en faveur de l’abstention. En réalité, les dangers do rupture utérine et d’infection sont toujours

d’épaisseur. Malgré celle insuffisance de développement musculaire, l’utérus s’esl contracté k peu près normalement et il n’y eut pas d’hémorragie. Toutefois on fit par prudence une injection d’ergotine.

Une fois l’utérus suturé et replacé dans le ventre, nous avons constaté la présence d’une

didelphe. Celte cloison avait lo cenlini de hauteur et élait disposée à la manière d’un toit audessus du cul-de-sac reclo-utérin. C’est elle évidemment qui, avant l’accouchement s'était

après la réintégration de l’utérus suturé, de saisir cette corne utérine et de la reporter au-dessus du détroit supérieur, où elle s’est maintenue par la suite.

Cette cloison est translucide, mince, mais solide ; elle constitue un repli péritonéal qui descend jusqu’au fond de l’excavation pelvienne, qu’elle divise en deux loges latérales. On peut se demander si la présence de cette cloison médiane n’a pas été, au début du développement .des organes génitaux, la raison de la non-coalescence des deux cornes utérines.

La présence chez une femme de deux demi-utérus, dont l’un césarisé, est un fait très particulier et dont nous avons dû envisager toutes les conséquences en cas de gestation ultérieure, suivant que l’œuf se sera développé dans la corne suturée ou dans la corne intacte. Nous avons conclu que si la corne césarisée devient gravide, il sera nécessaire de faire l’opération césarienne avant le début du travail et de procéder è l’ablation de cette corne.

7. — L’atérus gravide à terme fixé en rétroversion par des adhérences périmétritiques.

Gynécologie et Obstétrique, 1920 , n" 5.

Parmi les anomalies de direction et de forme de l’utérus gravide è terme, les déviations de l’iilérus en arrière constituent une très grande exception. Deux exemples en ont été publiés jusqu’ici, l’un par Varnier et Delbet, l’autre par Pinard, Segond et Couvelaire. Le fait que je rapporte se rapproche surtout de ce dernier. J’ai cru pouvoir m’appuyer sur eux pour esquisser la physionomie de cette intéressante et rare cause de dystocie.

évolué sans incidents et chez laquelle la forme bicorne de l’utérus et la présentation du siège inclinée avaient seules attiré l’attention. La rupture des membranes fut précoce, le travail long ; la dilatation ne'progressait pas. On observa une contracture utérine prolongée, mais le fœtus

l’état de Tutérus ne se modifia pas, l’enfant succomba et je dus pratiquer la laparotomie.

Je m’étais proposé d’enlever l’utérus en bloc sans l’ouvrir au préalable, mais je ne pus

traire le fœtus avant de pouvoir sortir l’utérus du ventre. C’est alors que je constatai que toute

ne furent compliquées que par une désunion peu étendue de la paroi abdominale qui ne tarda

Description de l'utérus. — La section césarienne faisait avec l’axe de l’utérus un angle

térisée par un développement anormal de la corne utérine gauche et la dilatation excessive de h partie droite du segment inférieur, d’où il résulte que l’utérus était en latêro-Jlexion gauche et latéro-version gauche.

La face postérieure de l’utérus est recouverte par les restes d’adhérences qui ont été rompues pendant l’opération et qui l'occupent toute entière d’un ligament large à l’autre, depuis le col jusqu’au fond. Lè col est dévié fortement en arrière, si bien qu’entre le col et le corps il existe un sillon assez marqué, l’axe du col faisant avec celui du corps un angle de 90“ environ ouvert en arrière : ce qu’on peut exprimer en disant qu’il y a rétrojlexion utérine portant à la fois sur le corps et sur le col.

En longueur comme en hauteur, l’utérus est surtout développé aux dépens de sa paroi antérieure. Il présente au contraire un défaut de développement en surface de sa paroi postérieure, qui était le siège des adhérences, défaut compensé par une exagération de développement de sa

L’anomalie du développement en surface des parois utérines correspond à une irrégularité de leur développement en épaisseur telle que la paroi postérieure est deux fois et demie plus épaisse que la paroi antérieure. On peut s’expliquer qu’il en soit ainsi de la manière suivante : la paroi postérieure de l’utérus, rendue relativement inextensible par la présence des adhé-

participer à l’hypertrophie gravidique qui se fait sur place.

Tableau clinique de la rétroversion de l’utérus gravide à terme. — Nous nous sommes donc trouvé en présence d’une dystocie des plus graves, dont la cause première, les adhérences utérines postérieures, nous a échappé et ne nous a été révélée qu’au cours de l’opération césa-

Serait-i! possible dorénavant d’en établir le diagnostic et par conséquent d’en prévoir les conséquences, ce qui permettrait d'intervenir assez précocement pour éviter toute complication funeste pour l’enfant aussi bien que pour la mère ?

Pour répondre à cette question, nous avons rapproché les circonstances des deux observations si comparables, celle de Couvelaire et la nôtre, et nous en avons fixé les traits caractéristiques, afin de dégager un tableau d’ensemble de cette forme de dystocie, comme il en a été dégagé pour les adhérences de la face antérieure de l’utérus à la suite, par exemple, d’hystéropexie. Malheureusement on ne peut encore ni par l’étiologie, ni par la physionomie de la gestation, obtenir des indications précises. Toutefois en ce qui concerne spécialement le diagnostic des adhérences périmétritiques, on pourra les pressentir dans les cas où, au cours de la gestation, on se trouvera en présence de l’ensemble symptomatique suivant :

Forme irrégulière de l’utérus, obliquité utérine, distension anormale d’une des parties latérales du segment inférieur, présentation vicieuse, irréductibilité de l’attitude du fœtus, déviation du col en avant, épaississement ou empâtement du cul-de-sac postérieur.

Chacune de ces particularités#, envisagée isolément, peut être rattachée à des causes bien con^nues : malformation utérine, défaut d’accommodation, insertion vicieuse du placenta, etc.,

penser aux adhérences utérines postérieures. Mais si on les trouve associées, on sera en droit de conclure à la rétrollexion utérine par adhérences, ce qui ne serait d’ailleurs qu’un diagnostic de probabilité.

Une complication importante du travail est l'état de tension, de contracture même de 1 utérus; mais en dehors de cette constatation, nous ne nous trouvons en présence que d’un m^r^ed^lt^d^stTc’^^^ ^rveT*^^^''sf donc, à proprement parler, le fait

Il convient donc, après avoir reconnu l’impossibilité d’un accouchement par les voies naturelles, de se résoudre à l’accouchement paY la voie haute et de s’y résoudre assez tôt. Nous pratiquerons alors l’opération césarienne, soit l'opération césarienne conservatrice, si toutes les conditions sont favorables du côté de la femme et du côté de l'enfant, soit l’opération radicale

Mais quelle que soit l’opération choisie, la question des adhérences intervient. Et d’abord les adhérences peuvent opposer un certain obstacle à la bascule de l’utérus hors du ventre. Peu importe, on incisera l’utérus en place, ce qui ne s’oppose ni à l’extraction de l’enfant, ni à la protection du péritoine. Il y a peu d’années nous incisions l’utérus in situ sans inconvénient,

meilleure protection du péritoine qu’on a pris la précaution de sortir l’utérus hors du ventre avant de l’inciser. De toute manière il faudrait se garder d’employer trop de force pour extérioriser l’utérus, car on s'exposerait à déchirer l’intestin adhérent.

Un autre point mérite d’être discuté. Si l’on doit préférer l’opération césarienne conser-

j’estime qu’il n’y faut pas toucher et se comporter comme s’il s’agissait d’un utérus sain et libre. La section des adhérences pourrait donner lieu à une hémorragie plus ou moins impor-

l’opération. On pourrait même être acculé à la nécessité d’enlever l’utérus dans un but d’hémostase, et par conséquent être amené à substituer par nécessité une opération radicale à une opération qui devait être conservatrice et à stériliser la femme. Abandonner les adhé-

de conduite.

Si on est obligé d’enlever l’utérus, on aura recours à l’hystérectomie totale ou subtotale. En ce qui me concerne, j’ai abandonné complètement l’opération de Porro depuis de longues années et je n’ai pas eu à regretter de lui avoir substitué l’hystérectomie. D’ailleurs, dans le cas qui nous occupe, l’hystérectomie ne présenterait aucune particularité spéciale, une fois qu’on aurait libéré l’utérus et assuré l’hémostase des adhérences pariétales et intestinales.

Si l’enfant est mort et surtout si r*œuf est infecté, on procéderait à l’hystérectomie sans ouverture préalable de l’utérus. C’est la conduite logique. Mais il pourrait se faire que, comme chez notre malade, il fût impossible d’aborder les pédicules utérins inférieurs : dans ces conditions, force serait d’ouvrir l’utérus et d'en extraire le fœtus avant de pratiquer l’hystérectomie. Ce serait évidemment une complication, mais on peut suffisamment bien protéger le péritoine pour que l’opération soit sans danger.

8. — Sténose cicatricielle du col utérin consécutive à des cautérisations. Rétention intra-utérine du fœtus mort au cours du faux travail. — Soc. Obst., Gynéc. et Péd., 1908, p. ï44.

Les cautérisations inlra-cervicales faites avec certains caustiques trop puissants qui détruisent la muqueuse et provoquent la formation de tissu fibreux, sont des causes de dystocie qui s’opposent à l’effacement du col et peuvent nécessiter l’opération césarienne. Les choses n’allèrent pas jusque-là dans un cas que j’ai observé, où des cautérisations avaient induré le col, qui se ferma complètement au cours de la gestation. Quand la femme arriva à terme, il se

drainer le Douglas avec deux gros tubes, l’hystérectomie n’étant pas indiquée, puisqu’il n’y avait pas de rupture utérine ni d’hémorragie. La malade guérit sans incidents.

La désinserlion du vagin a pu être causée par le forceps, mais plus vraisemblablement par le soulèvement de l’utérus au moment des tentatives d’abaissement du pied sans qu’ait été

rupture utérine, le simple drainage constitue le traitement

rationnel: la chirurgie dans ces cas doit être économique et conservatrice.

La rupture de l'utérus, du vagin et de la vessie fut constatée aussitôt après l’extraction du fœtus par le forceps. M. Pinard voulut bien me charger de l’opération. Autrefois, dans un cas du même genre, j’avais aidé Bouilly, qui sutura séparément l’utérus et la vessie à la paroi abdominale et les draina par le ventre; ce fut sans succès.

Je m’étais proposé alors, si je me trouvais en présence de circonstances semblables, de recourir à une technique différente : je commencerais par amputer l’utérus, puis je suturerais la vessie, comptant sur la mobilité du col, qui ne serait plus retenu par le rigide corps utérin, pour faciliter la suture vésicale. C’est ce que je fis ici. Je procédai d’abord à l’hystérectomie ; je fermai ensuite le col de l’utérus, puis, ayant bien repéré la plaie vésicale, je la suturai en deux plans et je recouvris le tout d’une exacte péritonisation, en maintenant une sonde à demeure dans la vessie. La malade guérit très bien.

La rupture de la vessie comme complication de la rupture utérine est rare fort heureusement, car même opérée elle est exceptionnelle comme gravité. Je crois cependant qu’on en améliorera considérablement le pronostic en suivant la technique que je viens d’indiquer, c’esl-à-dire en suturant la vessie après avoir au préalable amputé l’utéras.

Hystérectomie abdominale totale. — Avec le professeur Pïxard. — Bu//. Soc. Obsl.,Gynéc. etPéd. Avril 1904.

La rupture de l’utérus avait été spontanée et causée par une présentation de l’épaule négligée dans un cas de malformation de l’utérus. La rupture s’était produite mb parla. Je fis la laparotomie, procédai à l’extraction du fœtus, puis à l’hystérectomie totale suivie de là suture du moignon utérin. Drainage abdominal. Guérison.

C’est le premier cas de guérison que nous ayons obtenu à la Clinique et je l’attribue è

insuffisantes bien souvent, surtout dans les accouchements artificiels et spécialement en présentation du siège. A ce point dé vue, la dilatation préfœtale du vagin et de la vulve par les ballons de Champetier, que J'ai conseillée dès 1898, sera avantageuse, principalement avant les extractions artificielles chez les primipares. C’est qu’en effet, quand on extrait le fœtus artificiellement, que ce soit au forceps ou par tractions podaliques, on procède toujours en bien moins de temps qu’il n’en eût fallu à la nature pour terminer l’accouchement : d’où distension trop rapide du plancher périnéal et effraction de ce plancher, dont l’élasticité n'a pu être mise en jeu qu’incomplètement. La présence d’un ballon permet au contraire au périnée de se dilater plus lentement, et quand, le ballon ayant été enlevé, on procédera à l’extraction du fœtus, celui-ci n’aura plus guère de résistance à vaincre de la part du plancher périnéal ; suivant

sorte d’accouchement gémellaire dans lequel le premier enfant serait réduit à la tête et dont le second ne rencontrerait plus d’obstacle pendant la traversée des parties molles.

Après l’accouchement, il est nécessaire de réparer toutes les brèches génitales; aucun de

ment les accoucheurs ne sont pas toujours placés pour faire la périnéorraphie immédiate dans des conditions idéales, et c’est pourquoi maintes fois ils ont dû reculer devant cet acte opératoire et abandonner la cicatrisation à elle-même, sans autre traitement que le rapprochement des jambes et l’application de serres-fines.

Un grand obstacle à la suture immédiate des déchirures périnéales est la douleur; aussi cherchons-nous à l’éviter à nos accouchées par l’anesthésie, générale ou locale. Quand la partu-

délivrance par conséquent. Le temps principal de la périnéorraphie, le seul délicat et douloureux, est donc exécuté dans de bonnes conditions et sans que la femme en ait conscience. Je ne serre les fils qu’après la délivrance.

La réparation périnéale immédiate mettra-t-elle les organes génitaux dans l’état où ils étaient avant la parturition, tant au point de vue de la forme qu’au point de vue fonctionnel? En ce qui concerne la forme, cela ne fait pas de doute. On obtient des restaurations périnéales excellentes, des périnées longs et étoffés. Mais l’appareil musculaire du plancher périnéal récupère-t-il aussi ses fonctions par la suture, ce qui serait si important au point de vue de la prophylaxie du prolapsus? Pour mon compte personnel, j’ai presque toujours]vu, dans les cas de déchirures complètes du périnée réunies par première intention, la suture immédiate rétablir sans défaut les fonctions du sphincter anal. Mais j’ai toujours soin d’enfoncer l’aiguille profondément à droite et à gauche pour être sûr de dépasser les deux bouts rétractés du sphincter, en sorte que ceux-ci sont exactement affrontés et que les points qui se correspondaient avant la déchirure sont de nouveau remis au contact.

S’il en est ainsi pour les déchirures du sphincter anal, il est évident que la réunion pourra être aussi parfaite pour les autres muscles du périnée, si on prend les mêmes précautions. Pour obtenir ce résultat il ne suffira pas de suturer simplement la peau ou avec elle une toute petite épaisseur de tissus, il faut aller profondément, en faisant cheminer l’aiguille parallèlement à la plaie, pour aller chercher et ramasser les parties charnues à rapprocher et obtenir ainsi un affrontement exact et solide. L’aiguille ne devra pas ressortir par le milieu des surfaces cruentées, mais bien remonter jusqu’à la partie supérieure de la déchirure pour atteindre la face profonde de la muqueuse vaginale et vulvaire. A ce prix seulement le

périnée sera restauré sur toute son épaisseur, et les muscles qui entrent dans sa constitution, ayant été exactement affrontés, auront récupéré l’intégralité de leur fonctionnement. Si je crois utile d’enfoncer profondément les fils pour prendre dans la suture une grande épaisseur de tissus, je crois par contre sans objet de mettre un trop grand nombre de fils. Dans les déchirures allant jusqu’au sphincter trois ou quatre fils profonds suffisent; on pourra ajouter un ou deux fils superficiels pour reconstituer la fourchette. Mais une plus grande quantité de fils est à mon avis inutile ; elle peut même être dangereuse, car les fils trop rapprochés entravent la circulation et exposent au sphacèle. Je ne suture ni la muqueuse vaginale ni la muqueuse vulvaire, car l’une et l’autre se coupent quand on serre les fils ; au reste, la cicatrisation des plaies vaginales est extrêmement rapide.

Quand le périnée est intact en apparence, mais quand on a des raisons de penser que les

le plancher périnéal, que œnvient-il de flirc? Rien pour le moment. Il faut attendre à^ns tard, car, avant d’intervenir, il faut d’abord confirmer la réalité de ces déchirures, ce qui serait impossible immédiatement après l’accouchement et d'ailleurs sans objet.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES