LE DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE ET SES RÉSULTATS

Dès le début de nos études sur la diphtérie chez l’homme, nous avons toujours pratiqué l’examen bactériologique de tout cas suspect.

1» Technique du diagnostic

Pour arriver au diagnostic, nous avons utilisé les deux procédés que fournit la bactériologie ;

L’examen direct des fausses membranes ;

L’ensemencement sur sérum coagulé et l’examen des cultures après 24 heures

du microbe de la diphtérie et permet un diagnostic rapide ; en plus, il renseigne sur les associations microbiennes.

Mais il demande beaucoup de soins, une grande habitude; il faut examiner plusieurs préparations et bien s’assurer que les bacilles se colorent par la méthode de Gram. Souvent il est difllcile de reconnaître le bacille diphtérique au milieu d’autres microbes et, lorsqu’on ne le voit pas, on n’est pas autorisé à nier la diphtérie,

Ces incertitudes font que nous n’avons pas toujours pratiqué l’examen direct de la fausse membrane, tandis que nous avons toujours pratiqué l’ensemencement.

Ensemencement des fausses membranes. — Grâce à l’ensemencement, on peut obtenir le diagnostic bactériologique d’une angine sans voir le malade ; il suffit d’avoir une fausse membrane et de l’ensemencer sur du sérum coagulé par chauffage à 80°.

Ce procédé est très utilisé dans la pratique médicale. Nous avons signalé quelques erreurs de technique qui peuvent fausser le diagnostic; il ne faut pas envoyer au laboratoire des fausses membranes détachées par des lavages antiseptiques, et quand on prélève une fausse membrane, on doit éviter de la placer dans des flacons ayant contenu des essences ou des alcools parfumés.

Si l’on ne peut détacher de fausses membranes, on prélève la semence dans la gorge du malade. Dans les croups sans fausses membranes, en ensemençant le mucus pris au plus près du larynx, on obtient des cultures du bacille de la diphtérie.

Nous avons signalé qu’une prise, faite après des lavages ou après des attouchements antiseptiques, peut fausser le diagnostic bactériologique; dans ce cas les bacilles diphtériques ne se développent qu’après 24 ou 28 heures; la culture est retardée, quelquefois même il n’y a pas de culture.

2» Résultats du diagnostic.

Angines blanches non diphtériques. ■— Lorsqu’on pratique d’une façon systéma-

angines cliniquement diagnostiquées diphtéries, sont produites par divers microbes. — Voici les variétés que nous avons plus particulièrement étudiées :

Angines à coccus Brissou. — Sous ce titre nous comprenons les angines pseudomembraneuses dont l’ensemencement sur sérum donne, après 24 heures d’étuve à 37“ des colonies arrondies, isolées, bien développées, qu’un examen superficiel fait prendre pour des colonies diphtériques. Lorsqu’on les étudie de plus près, elles paraissent peu saillantes, leur centre n’étant pas plus épais que leur périphérie ; elles sont transparentes, et l’analyse au microscope montre qu’elles sont constituées par un petit coccus dont les grains sont isolés ou disposés deux par deux, jamais en chaînette.

Les fausses membranes de ces angines se rapprochent beaucoup des fausses membranes diphtériques; cependant, elles sont plus blanches, plus crémeuses, moins adhérentes, moins consistantes et moins élastiques; elles se reproduisent moins rapidement que les fausses membranes diphtériques, mais elles peuvent persister neuf et dix jours et, dans quelques cas, s’étendre au larynx.

Les angines à streptocoques sont les plus fréquentes des angines blanches non diphtériques.

Les fausses membranes, souvent grisâtres, reposent sur un fond rouge.

L’état général est assez sérieux, la mort est exceptionnelle, nous avons vu plusieurs membres d’une même famille pris en même temps. Ces angines sont donc contagieuses et épidémiques dans quelques cas.

L’angine à pneumocoques de Talamon-Fraenkel a des fausses membranes épaisses, blanches, parfois assez étendues. Le début est souvent très brusque.

grisâtre, peu développées, siègent parfois sur la luette et occupent plus généralement les amygdales.

Les angines à bacilles indéterminées voisins des coli, se produisent rarement, les fausses membranes sont parfois épaisses, crémeuses; dans une observation la toux a été rauque.

Laryngites non diphtériques. — Nous avons signalé des troubles laryngés simulant le début du croup à la suite des angines blanches, il est exceptionnel cependant que la maladie évolue; le plus souvent le malade guérit avant toute intervention.

Dans quelques cas nous avons dû intervenir par le tubage ou la trachéotomie, mais alors nous avons trouvé le plus souvent de la laryngite sous glottique, il n’y avait pas d’angine et pas de fausses membranes.

Phlegmon de l’amygdale et diphtérie.

Par l’examen bactériologique on classe en dehors de la diphtérie certaines angines diphtéroïdes ou on rattache à la diphtérie des affections qui étaient regardées comme très différentes de cette maladie. Par exemple, le professeur Dieulafoy a montré que l’angine herpétique pouvait, dans certains cas, être une angine diphtérique; ainsi, nous avons établi que certains phlegmons de l’amygdale pouvaient être dus à la diphtérie.

Dans le premier cas, l’erreur de diagnostic n’est pas grave; on donne du sérum à un malade qui n’a pas la diphtérie. Dans le second cas, le diagnostic n’étant pas fait, les conséquences sont souvent terribles; le malade meurt,alors que, connue et diagnostiquée, la maladie eût été soignée par le sérum antidiphtérique et se serait terminée par la guérison.

Nous avons vu un malade mourir d’un phlegmon diphtérique de l’amygdale, à la suite d’une erreur de diagnostic, cette erreur nous a frappé et nous avons depuis recherché sa fréquence. Notre élève, M. Maike a réuni six observations inédites dans sa thèse de doctorat (Paris 1904), et d’après la littérature

médicale il a vu que Harald Ernberg, médecin de l’hôpital des contagieux de Stockholm, a rapporté quatre cas d’angine phlegmoneuse diphtérique.

Nous avons précisé deux points sur lesquels il faut insister dans cette question ;

1° Il existe des cas où un phlegmon de l’amygdale se complique de diphtérie ;

2° L’amygdalite diphtérique peut simuler l’amygdalite phlegmoneuse.

De ces faits, le premier était connu; le second n’avait pas été signalé avant l’année 1903.

Dans nos observations, l’attention du médecin est souvent attirée par la présence des fausses membranes, on peut soupçonner la diphtérie et la bactériologie vient confirmer ou infirmer le diagnostic.

Dans un cas cependant nous n’avons pas trouvé de fausses membranes, mais constaté une amygdale d’énorme recouverte d’une muqueuse surélevée, boursouflée, chagrinée, avec de petites ecchymoses par places. Ce malade succomba 48 heures après le début de sa maladie. Malgré notre confiance dans le diagnostic bactériologique nous hésitions ; mais, à la suite d’une enquête sérieuse, nous apprîmes que dans la maison habitée par le mglade il y avait eu d’autres diphtériques, et de plus, après lui, sa mère et ses soeurs eurent la diphtérie.

Nous insistons sur ce dernier point : les phlegmons de l’amygdale d’origine diphtérique se voient surfont en périodes épidémiques ou dans les milieux largement contaminés.

D’après ce qui précède on voit que le diagnostic bactériologique est très utile au médecin, puisqu’il lui permet d’obtenir après 24 heures un diagnostic certain.

La technique étant.simple, de nombreux observateurs ont étudié ce.procédé de diagnostic, et le plus généralement il a été accepté non seulement pour les services hospitaliers, mais il est entré dans la pratique courante de la médecine civile et militaire. Le fait important qui s’est déjà dégagé est que le- clinicien le plus habile se trompe une fois sur cinq ; soit qu’il prenne pour diphtérique une angine qui ne l’est pas, soit qu’il méconnaisse une diphtérie qui cependant existe.

Ce diagnostic est dans quelques cas rendu délicat par la présence des bacilles pseudo-diphtériques; voici sur cette question les faits personnels que nous avons

Lorsqu’on ensemence sur du sérum des fausses membranes, on isole parfois un bacille ressemblant au diphtérique mais n’ayant aucune action nocive pour les animaux. Ce même microbe se trouve chez des convalescents de diphtérie et aussi dans le mucus de personnes saines.

Ce microbe est-il différent du bacille diphtérique ou bien est-il un bacille atténué?

Avec MM. Roux et Yersin nous pensons que ces bacilles sont des diphtériques atténués. Voici deux expériences qui, en tout cas, nous permettent cette conclusion.

Certains de ces microbes ne tuent pas le cobaye et tuent des animaux plus sensibles, le moineau par exemple; nous avons montré que le sérum antidiphtérique pouvait empêcher la mort du moineau, dans les mêmes conditions qu’il évite la mort du cobaye inoculé avec du bacille diphtérique.

11 y a plus; certains bacilles non virulents pour le cobaye secrétent, dans les milieux de culture, une toxine qui a tous les caractères de la toxine diphtérique. Les microbes avirulents peuvent secréter un poison diphtérique.

Ces deux preuves expérimentales de l’identité des microbes sont corroborées par les laits cliniques que nous avons observées; voici, entre plusieurs, un exemple qui démontre que, en'clinique, il faut identifier ces microbes.

Au mois d’août 1903, nous recevions à l’hôpital Pasteur, un jeune enfant de trois ans atteint du croup ; cet enfant guérit ; il part pour la campagne et se rétablit complètement. En octobre, la famille revient à Paris, dans l’appartement où l’enfant avait eu la diphtérie. Quelques jours après la mère tombe malade; le médecin, craignant la diphtérie, demande un examen bactériologique. On lui répond : « bacille court nondiphtérique ».La malade, non injectée, meurt de diphtérie trachéo-bronchique. — Le mari affolé vient nous expliquer les faits, et nous demande un avis pour un

transportés à l’hôpital A l’examen bactériolo

autres cas, les bacilles turent peu Virulents du avirulents, par conséquent dans la pratique, même en admettant comme pseudo-diphtériques les microbes non virulents, leur quantité est négligeable et n’influehce pas la sûreté du diagnostic bactériologique.