LA PRATIQUE DE LA SÉROTHÉRAPIE ET LA TECHNIQUE DU TUBAGE

1“ Evolution de la diphtérie.

Utilité de la bactériologie pour suivre l’évolution de la maladie. — Après avoir pratiqué de nombreux examens bactériologiques, nous nous sommes demandé si la bactériologie pouvait nous Axer sur l’évolution et le pronostic de la maladie.

Nous avons vu qu’il existait :

1“ Des bacilles longs, enchevêtrés, très toxiques, très virulents;

2» Des bacilles moyens se disposant parallèlement, peu virulents peu toxiques;

3“ Des bacilles courts, inactifs pour le cobaye.

Mais il faut bien ajouter que ces divisions n’ont rien d’absolu, le plus souvent elles sont exactes; quelquefois cependant on trouve des bacilles longs peu ou pas virulents et des bacilles courts virulents. — Nous avons remarqué que dans les diphtéries graves on trouve généralement des bacilles longs et virulents; tandis que dans les diphtéries localisées sans tendance à l’envahissement on voit surtout des bacilles moyens et courts.

En étudiant les cultures sur sérum après 24 heures d’étuve, nous avons remarqué qu’une culture discrète indique une diphtérie plutôt bénigne, tandis que de très nombreuses colonies ne se voient que dans les diphtéries graves.

Toutefois, pour porter un pronostic, l’exâmèn des cultures fournit des renseignements moins précis que l’examen direct des fausses membranes qui permet de Voir

d’abord, si les bacilles sont rares ou abondants ; dans les diphtéries graves, on trouve en général des bacilles nombreux.

En plus, l’examen direct des fausses membranes nous indique si une diphtérie est pure ou associée.

Les diphtéries pures sont celles où les bacilles diphtériques prédominent dans les fausses membranes, et, sur les tubes ensemencés, les colonies diphtériques sont presque à l’état de pureté ; le pronostic de ces angines pures est généralement favorable.

Les diphtéries sont associées quand on trouve dans les fausses membranes des bacilles longs et nombreux associés à d’autres microbes; dans ce cas, sur les tubes

une température basse et uh pouls élevé; mais le pronostic est encore plus grave lorsqu’on constate une chute de la température et ün pouls à 40 ou 60.

Chez les enfants il est difllcile d’étudier la tension artérielle, chez l’adulte on note l’hypotension dans la convalescence des angines graves.

Action du sérum sur la respiration. — La respiration s’accélère au moment de la périoue lenrile qui succède h l’injection sérique; puis, en général, il n’y a pas de modification pour les angines. Pour les croups, il importe de bien suivre les variations de la respiration; lorsque tout va bien, la respiration diminue de fréquence; au contraire toute complication est annoncée par une respiration plus rapide, Dans ce cas il ne faut pas hésiter à renouveler l’injection de sérum antidiphtérique ; l’injection de sérum antistreptococcique est indiquée chez les infectés.

Dysphagie. — Chez les malades qui ont de la douleur au moment de la déglutition, on note la diminution de la dysphagie deux à trois heures après l’injection.

Engorgement ganglionnaire. — Dans les diphtéries bénignes ou moyennes, lorsque les ganglions sont durs, isolés, on note une diminution de volume, dès le lendemain de l’injection ; après quatre ou cinq jours, les ganglions sont à peine un peu plus gros qu’à l’état normal.

Dans les diphtéries graves et surtout dans celles à microbes associés, avec cou proconsulaire, engorgement douloureux des ganglions, inflammation du tissu périgangliüimau-e, on voit que l’œdème disparaît assez vite; la peau devient blanche et souple, mais les ganglions restent durs quelques jours encore. La douleur cesse avec l’engorgement dès la fin de la première journée.

Action du sérum sur les fausses membranes.

Comme l’action du sérum sur les fausses membranes est variable, suivant les diverses modalités de la diphtérie, nous décrirons leurs modifications dans tous leurs détails, en étudiant chaque localisation.

Dans quelques cas, du neuvième au quinzième jour, il y a rechute de l’angine et même réapparition d’une fausse membrane grisâtre ayant plutôt les caractères d’un

enduit pultaoé; presque toujours cette angine est d’origine streptococcique ; elle cède au sérum antistreptococcique; d’autres associations peuvent aussi les provoquer. Ces angines peuvent s’accompagner d’engorgement ganglionnaire,

Action du sérum sur l’albuminurie

Un fait intéressant à étudier est l’influence du sérum sur l’albuminurie.

Voyons d’abord ce qui se passait avant la sérothérapie.

bans la diphtérie non traitée l’albuminurie peut être précoce ou tardive.

Pour l’albuminurie précoce, symptômatique d’une lésion toxique déjà avancée, il n’y a pas de doute; le sérum l’atténue et si l’on intervient assez tôt, le sérum 1 évite. Quand elle existe, il faut augmenter les doses de sérum et les renouveler; de ce tait, l’albuminurie précoce est moins fréquente après la sérothérapie qu’avant la sérothérapie.

L’albuminurie tardive, pour la même raison, devrait être moins fréquente, car la sérothérapie, évitant l’intoxication générale, devrait éviter la néphrite. En réalité c’est ce qui se passe ; mais il y a des malades atteints de diphtéries graves qui guérissent et qui presque toujours ont des albuminuries tardives. Comme ils mouraient avant la sérothérapie, le pourcentage des albuminuriques s’en trouve augmenté. L’albuminurie est aussi accrue par suite des accidents sériques qui souvent s’accompagnent d’albuminurie.

Ces deux causes font que les chiffres des malades atteints d’albuminuries précoces ou tardives sont encore très élevés.

Action du sérum sur les bacilles de la diphtérie. — Traitement local

Si l’on ensemence tous les jours les mucosités d’un malade ayant reçu du sérum anti-diphtérique, on voit que les colonies diminuent et que, dans la moitié des cas, les bacilles diphtériques disparaissent lorsque la muqueuse revient à l’état normal.

Dans deux tiers des cas, la disparition est complète au quinzième jour; mais, pour un tiers des cas, les bacilles persistent malgré le sérum,

Il est intéressant de rechercher chaque jour ce qui se passe au niveau de la fausse membrane qui guérit et, pour faire cette étude, le mieux est de prélever, avec un tube de verre légèrement recourbé à son extrémité, un peu de mucosité, à la surface des

fausses membranes. On fait ensuite des frottis sur lames et l’on voit qu’au début les microbes sont libres, très peu sont englobés dans les phagocytes; puis, lorsque la fausse membrane est sur le point de disparaître, presque tous sont dans les cellules.

Que devient la virulence des bacilles diphtériques sous l’action du sérum ? On s’en rend compte en ensemençant chaque jour l’exsudât et en inoculant à des cobayes quelques-unes des colonies isolées. Au début elles sont nombreuses et toutes virulentes puis on en trouve de moins meurtrières qui bientôt prédominent. Elles sont souvent

employer et le renouvellement des injections, nous avons essayé de présenter des indications précises en tenant compte des localisations de la diphtérie et du moment de l’intervention et aussi de l’âge du malade.

Sérothérapie suivant l’âge des malades. — Le sérum peut être injecté à tous les âges; toutefois les enfants le tolèrent mieux que les adultes et surtout que les per. sonnes âgées.

Les nouveau-nés peuvent sans inconvénient recevoir de 5 à 10 centimètres cubes comme première dose.

Chez les enfants âgés de un à trois ans, la première dose sera de 10 ou 20 centimètres cubes.

Au-dessus de trois ans, la première dose doit toujours être égale ou supérieure à 20 centimètres cubes.

Au-dessus de quinze ans, cette dose de 20 centimètres cubes est suffisante pour les cas légers, pris au début de la maladie ; dans toute autre circonstance, la dose initiale de l’adulte doit être de 30 à 40 centimètres cubes.

L’état de grossesse ne contre-indique pas les injections de sérum et le fœtus ne subit aucun dommage.

Sérothérapie suivant la localisation de la diphtérie. — Dans les localisations rares, comme la diphtérie de la peau, la diphtérie oculaire, la diphtérie vulvaire, on fixe les doses suivant l’âge du malade.

Cependant il faut toujours tenir grand compte de l’état général du malade et donner des doses doubles ou triples si la diphtérie survient chez un malade infecté ou dans la convalescence d’une maladie générale ou après un accouchement. Tous ces facteurs rendent en effet la diphtérie plus grave et la seule chance de vivre qui reste au malade est de recevoir de fortes doses de sérum.

Pour la rhinite chronique diphtérique, on peut se contenter des doses que nous avons indiquées pour chaque âge; si les fausses membranes se renouvellent, on refait une injection. '

Pour les rhinites aiguës qui, chez les jeunes enfants, précèdent ou accompagnent le croup, on suit les règles données pour la sérothérapie des laryngites diphté-

Angine diphtériqoe

C’est certainement la localisation qu’on a le plus souvent l’occasion de traiter; nous allons indiquer le traitement au début et le traitement à la période d’état.

Traitement de l’angine diphtérique prise au début. — A cette période, l’angine diphtérique est difficile à diagnostiquer; aussi taut-il savoir prendre une décision et inoculer immédiatement toute angine qui parait suspecte. Lorsqu’on redoute la diphtérie, il ne faut pas attendre l’examen bactériologique, il faut injecter du sérum.

Chez les entants de moins de cinq ans, on se méfiera des enduits blancs qui recouvrent les amygdales ou des petits points blancs qui se montrent sur les deux amygdales; car chez eux la maladie évolue vite. Nous conseillons donc d’injecter du sérum même pour un diagnostic qui pencherait vers la négative, même si les plus grandes probabilités sont contre la diphtérie; car à cet âge les accidents sériques sont rares et de peu d’importance et, nous le répétons, la diphtérie marche vite, il ne faut pas attendre.

De cinq à quinze ans, on peut examiner plus facilement la gorge du malade, mieux étudier les caractères de la fausse membrane, sa localisation, sa progression et injecter du sérum lorsque l’angine devient réellement suspecte.

Chez l’adulte qui présente une diphtérie localisée à son début, si l’on trouve seu- .lement quelques points blancs, si les fausses membranes ne sont pas nettement diphtériques, nous comprenons très bien qu’on demande à l’examen bactériologique un diagnostic avant de faire une injection de sérum, car les troubles sériques sont fréquents et sérieux; mais encore taut-il surveiller attentivement son malade et l’injecter si la fausse membrane s’étend, si la diphtérie devient envahissante.

Toutes les réserves que nous venons de formuler ne doivent être retenues que pour les cas sporadiques à fausses membranes nettement localisées, sans tendance

11 n’y a plus d’exception à la règle de l’intervention hâtive lorsqu’on se trouve dans un milieu contaminé ; par exemple, dans une famille où il y a plusieurs cas de diphtérie, dans une pension, en un mot dans toute agglomération où il y a eu de la diphtérie; au moindre point blanc, il faut inoculer enfants et adultes.

L’intervention hâtive doit être à plustorte raison pratiquée s’il existe une épidémie véritable. Il faut même savoir que souvent dans les épidémies l’angine diphtérique

débute par une rougeur intense de la gorge, qu’elle peut s’accompagner de fièvre, de vomissements, de douleurs de l’abdomen et que oes symptômes précèdent de quelques heures l’apparition de fausses membranes. Dans ces cas, si l’on veut sûrement sauver les malades, il faut injecter le sérum dès l’apparition de l’angine et doubler les doses que nous avons indiquées pour chaque ôge.

Lorsqu’une diphtérie localisée est traitée au début, elle guérit toujours; les membranes cessent de s’étendre dès la douzième heure, elles deviennent blanches, friables et disparaissent vers la trente-sixième ou la quarante-huitième heure.

En même temps que les symptômes locaux diminuent, les autres symptômes s’amendent et la maladie évoluant rapidement vers la guérison se termine sans

Lorsque la diphtérie prend d’emblée les allures d’une diphtérie grave, le sérum ne modifie pas immédiatement les symptômes locaux; nous avons vu quelquefois des fausses membranes qui étaient à peine visibles au moment de l’injection devenir très nettes douze heures après ; dans d’autres cas la fausse membrane paraît s’étendre.

Après vingt-quatre heures dans les diphtéries prises au début, les fausses membranes diminuent, blanchissent, s’effritent et tombent ; dans la forme grave d’emblée, prise au début, c’est seulement vers le troisième jour qui suit l’injection du sérum que les fausses membranes disparaissent.

Dans ces sortes de diphtéries graves, si l’on intervient assez tôt et avec des doses suffisantes, tous les symptômes s’amendent très rapidement, la maladie prend une allure bénigne et guérit le plus souvent sans complications.

Il peut cependant y avoir quelques rares décès, car on a signalé des diphtéries à marche suraiguë. Ces diphtéries particulièrement graves peuvent être dues à la virulence du microbe qui donne une maladie particulièrement intense; cela se voit surtout en temps d’épidémie.

Le malade pourra mourir aussi parce que la diphtérie se sera localisée d’abord en un point invisible (amygdales de Luschka, naso-pharynx) et quand on interviendra ce ne sera pas au premier jour de la dipthérie mais au premier jour de l’angine. Les insuccès dus à cette cause peuvent difficilement être évités.

Traitement de l'angine diphtérique à la période d’état. — Il n’est pas possible d’indiquer un traitement qui puisser servir à tous les cas ; aussi allons-nous envisager

1° Les angines diphtériques localisées, le plus souvent bénignes;

2® Les angines diphtériques normales qui, traitées par le sérum, guérissent très souvent, tandis que, avant la sérothérapie, elles se terminaient le plus ordinairement par la mort;

3° Les angines diphtériques graoes, encore dénommées diphtéries malignes.

Pour chacune de ces formes la sérothérapie est variable et les résultats sont aussi très différents.

Traitement des angines diphtériques localisées. — Elles existent surtout en dehors des périodes épidémiques, se voient chez les grands enfants ou chez l’adulte. Elles sont caractérisées par des fausses membranes qui n’envahissent jamais l’isthme du gosier; les îlots de fausses membranes sont presque toujours séparés par des intervalles de muqueuse. L’état général reste bon, la température est peu élevée, les ganglions sont peu engorgés; ces angines guérissaient souvent avant la sérothérapie. Elles guériront encore plus sûrement et plus rapidement avec le sérum qui doit être employé aux doses que nous avons indiquées pour les différents âges ; sous l’influence du sérum on voit les fausses membranes se déterger et tomber en deux jours, quelques points

couleur blanchâtre, elle gonfle, devient plus épaisse; quelquefois même elle tombe vers la trente-sixième heure, mais alors il s’en forme une nouvelle moins étendue; le plus souvent la fausse membrane s’effrite et se détache par places. Quand cette forme de diphtérie est traitée à la période d’état, les fausses membranes disparaissent du troisième au quatrième jour.

En même temps que les symptômes locaux s’atténuent, les ganglions diminuent de volume, la fièvre cesse; en général la température baisse avant le pouls. Enfin l’état général s’améliore rapidement, l’appétit renaît et la pâleur disparait.

Si les fausses membranes ne prennent pas l’aspect crémeux après vingt-quatre heures, si la température et le pouls ne baissent pas, il faut renouveler l’injection de

Le plus souvent l’angine normale traitée à la période d’état s’améliore rapidement et guérit localement sans se propager au larynx ou au voile du palais; mais, malgré cette guérison locale,il arrive assez fréquemment que le malade ne se remet pas entièrement, son pouls reste fréquent, voisin de 100,120. Quelques jours après la disparition dès fausses membranes, on a de la paralysie du voile du palais. Plus tard surviennent différentes paralysies d’origine centrale, en même temps existe de l’albuminurie tardive ; en résumé, malgré la sérothéarpie, il n’est pas rare de noter des troubles tardifs d’origine toxique. 11 est utile de refaire du sérum quand ils apparaissent; il

Comment agit-il ? Il nous est difficile de le comprendre, mais il est certain que, dans bien des cas de paralysies graves, de nombreux auteurs, après M. Comby, ont pu améliorer et sauver leurs malades en se servant du sérum donné à haute dose au

Lorsqu’on donne le sérum après le début des accidents laryngés, que le croup soit survenu d’emblée, ou qu’il ait succédé à une angine, à une rhinite, les résultats varient suivant la période de la maladie et aussi suivant l’âge des malades.

■ Sérothérapie à U période initiak. — Considérons les trois périodes classiques du croup ; d la période initiak, alors que la toux est rauque ou bitonale, que la voix est voilée, mais qu’il n’existe pas encore de troubles respiratoires, nous donnons un peu plus que la dose que comporte l’âge du malade; car on peut espérer arrêter l’envahissement du larynx et par suite éviter toute intervention. En général dans les premières

branes se détachent en partie, parfois elles sont expulsées et après un accès de suffocation, la respiration devient libre et le malade guérit sans intervention. D’autres fois la fausse membrane restant adhérente en partie, obture la glotte et on peut être obligé d’intervenir ; c’est dans ces cas qu’un essai de tubage peut suffire en provoquant l’expulsion de la fausse membrane par un véritable ramonage du larynx. De tout ce qui précède retenons que toute injection de sérum provoque une réaction qu’il importe de prévoir, car il faut être prêt à intervenir.

Lorsque les fausses membranes sont rejetées sans intervention opératoire, le malade se remet très vite ; car, en général, les diphtéries qui se propagent aux voies aériennes ne sont pas très toxiques.

Lorsqu’on est obligé de tuber ou de trachéotomiser l’enfant si la maladie évolue vers la guérison, le tube ou la canule peuvent être le plus souvent retirés vers la fin du troisième jour.

En même temps que les phénomènes locaux s’améliorent, les autres symptômes diminuent ou disparaissent, la température baisse, le pouls et la respiration diminuent de fréquence. Il faut bien savoir que la voix restera éraillée quelques jours encore; mais très rapidement la toux diminuera de fréque nce et d’intensité. On évitera souvent l’intervention en plaçant le petit malade dans une atmosphère. saturée d’humidité; toutes les fois qu’uq malade présente des troubles laryngés il faut immédiatement prendre cette précaution.

Sérothérapie à la période de spasme. — Quand on injecte du sérum à cette période, on est surpris de voir les troubles fonctionnels s’amender très rapidement, et cela s’explique facilement. On sait en effet que la contracture des muscles de la glotte joue un grand rôle dans le croup; très souvent les suffocations sont dues à cette contracture, intermittente au début, permanente ensuite. Il est certain que sous l’influence du sérum, le spasme disparaît rapidement et l’on peut voir après la sérothérapie, à la deuxième période du croup, quelques enfants guérir sans intervention opératoire.

Quand le malade guérit sans intervention, tout se passe comme à la première période.

Sérothérapie à la période asphyxique.—Quand un malade est présenté au médecin à la période asphyxique, il faut tout d’abord tuber ou trachéotomiser l’enfant et ensuite injecter de fortes doses de sérum, le double que comporte chaque âge. Le

malade guérira si les accidents sont d’ordre mécanicpie, sans symptômes d’intoxication. On aura des insuccès si l’enfant est infecté ou si la diphtérie est associée; car alors, malgré le sérum, surviennent des troubles pulmonaires.

Diphtérie trachéobbonchique

Cette localisation est difficile à diagnostiquer; le plus souvent c’est lorsque lé malade rejette des fausses membranes ramifiées qu’on fait le diagnostic. Cependant, dans quelques cas, on remarque que l’inspiration est prolongée ; le malade tait un grand effort pour introduire l’air dans ses poumons, il y a un obstacle que le tubage ne peut vaincre; on pense alors à la diphtérie trachéobronchique. Pour essayer de guérir le malade, il faut donner le sérum à haute dose et, tous les jours, renouveler l’injeciion tant que la fausse membrane n’a pas été rejetée. Dans quelques cas, les phénomènes dyspnéiques persistent trois ou quatre jours; les fausses membranes sont éliminées peu à peu par effritement et le malade peut guérir; il faut bien savoir cependant que cette forme est toujours très grave.

Diphtérie pulmonaire

On sait que la diphtérie peut se localiser primitivement au poumon. Cela se voit lorsque l’épithélium des petites bronches a été détruit ou lésé par une maladie préalable. Chez l’adulte nous l’avons observé à la suite de la grippe, et, la diphtérie a eu une marche très rapide; les deux malades que nous avons suivis ont présenté du croup, à la période terminale. L’un est mort malgré une sérothérapie intensive, mais tardive ; l’autre a vécu, mais on a dû faire un tubage. Ces cas sont en somme très rares et leur diagnostic étant très difficile, leur traitement souvent tardif, les résultats, de la sérothérapie sont ordinairement mauvais.

SÉROTHÉRAPIE ET TUBAGE

Lorsqu’on est obligé d’intervenir pour éviter l’asphyxie, le tubage est l’opération de choix dans les hôpitaux. En ville, toutes les fois qu’un malade pourra être surveillé par le médecin ou par des aides expérimentés, il faudra toujours commencer par le tubage.

Depuis la sérothérapie, la trachéotomie ne se fait plus que dans des cas exceptionnels; on a alors une mortalité plus considérable qu’avec le tubage; mais dans les cas normaux, la trachéotomie bénéficie de la sérothérapie, car après trois ou cinq jours on peut en général enlevér la canule et la plaie se ferme très rapidement. Les complications pulmonaires sont plus fréquentes qu’avec le tubage, mais certainement elles sont plus rares qu’autrefois.

Pour suivre la marche de la maladie, on doit, comme pour le tubage, se baser sur les trois courbes de la température, du pouls et de la respiration. Dans les premières heures, l’enfant respire bien d’abord, puis après douze à vingt heures, il rejette des fausses membranes par la canule, et, après trente-six heures, des débris beaucoup plus petits sont seuls expulsés; le troisième jour, il y a encore des mucosités dans la canule interne, il n’y a plus de fausses membranes. S’il en existait, il faudrait refaire une injection de sérum et laisser le tube jusqu’au cinquième jour.

Sérothérapie et broncho-pneumonie après tubage ou trachéotomie. —horscpie la broncho-pneumonie existe, il faut user d’une sérothérapie intensive.

De plus, nous avons associé au sérum antidiphtérique le sérum antistreptococcique et donné, par exemple, le matin 20 cm’ de sérum antidiphtérique et le soir 20 cm’ de sérum antistreptococcique.

Quand on traite des croups, secondaires à la rougeole, à la coqueluche, ou chez des enfants infectés, il est préférable de donner d’emblée les deux sérums sans attendre l’apparition de la broncho-pneumonie.

Techalque du tubage

TKACHÉOTOMIE

Parallèle entre le tubage et la

Après la découverte du sérum antidiphtérique, le tubage a remplacé la trachéo-

Dans le service du D' Sevestre nous avons étudié 75 interventions, il y a eu 3 trachéotomies avec 1 décès et 72 tubages avec 16 décès ; ces chiffres nous démontrent que, le plus souvent, le tubage peut remplacer la trachéotomie.

Comparons maintenant les deux interventions : 1“ au point de vue de l’opérateur; 2“ au point de vue de l’opération ; 3“ au point de vue des suites immédiates et éloignées. Ce que nous en disons est le résultat d’une expérience personnelle et égale des deux opérations, dans des cas analogues.

1° En ce qui concerne l’opérateur, un premier tubage paraît plus difficile qu’une première trachéotomie, mais avec un peu d’habitude l’opérateur trouve le tubage plus simple et moins émouvant. On ne tremble plus après cinq ou six tubages; on craint toujours une surprise même après un grand nombre de trachéotomies.

Plus on avance dans la pratique du tubage et plus on a confiance ; plus on a l’habitude de la trachéotomie et plus on trouve qu’une trachéotomie ne ressemble jamais à une autre.

2“ En ce qui concerne l’opération, au moment même où elle a lieu, le tubage a contre lui — pour un débutant — les difficultés d’introduction, et pour n’importe qui la possibilité de l’obturation du tube par les fausses membranes. C’est tofit.

Dans la trachéotomie il y a les mouvements de l’entant, qui dévient le bistouri;les hémorrhagies artérielles; les sections latérales de la trachée et les difficultés d’introduction de la canule; les fausses routes; enfin le refoulement des fausses membranes par la canule.

Assurément, il paraîtra plus facile, à première vue, à un débutant — jeune interne ou jeune médecin — de faire un trou à la trachée que d’introduire un tube à travers le larynx, par les voies naturelles. 11 pourra se laisser séduire par la rapidité

que la plupart de ces opérés sont restés en route. Si donc le pronostic lointain de la trachéotomie est aussi sombre, n’est-ce pas une raison sérieuse de réfléchir à deux fois avant de se décider à prendre le bistouri?

Il résulte des considérations précédentes que le tubage est supérieur à la trachéotomie. Mais cette supériorité ne date réellement que de la sérothérapie. La raison en est que, vingt-quatre heures après la première injection de sérum, les fausses membranes ne se reproduisent plus, qu’après trois jours elles ont, le plus souvent, disparu, sans compter qu’elles disparaissent par désagrégation et ne sont plus rejetées, après vingt-quatre heures, sous forme de lambeaux.

Dans ces conditions, l’obturation du tube est devenue beaucoup moins fréquente, et, lorsqu’elle se produit, c’est dans les premières heures qui suivent le tubage. Notre conclusion sera très nette : l’inconvénient le plus sérieux du tubage a donc été considérablement diminué par la sérothérapie antidiphtérique.