I. - RECHERCHES BIOLOGIQUES ET CLINIQUES

i'' La nature et les lésions de l'érythème induré (8).

Nous avons eu l’occasion d’éludier avecM.Thibierge,en 4807, trois cas d’crylhèmc induré de Bazin dont l’étude anatomique et expérimentale a servi de base à ce mémoire.

Au point de vue clinique, nos trois malades étaient des jeunes filles de 1.’) à 24 ans dont les lésions représentaient le type parfait de la maladie décrite par Bazin.

Au point de vue anatomique, les lésions étaient caractérisées par des nodules inflammatoires pour lesquels les lésions vasculaires, la présence de cellules géantes, l’inültralion spéciale du tissu cclluio-graisseux, imposaient le diagnostic de lésions tuberculoïdes.

Au point de vue experimental, l'inoculation au cobaye a donné dans l’un de ces cas une tuberculose expérimentale typique, bien que dans les tissus l’examen bactériologique n’ait pas permis de voir le moindre bacille de Koch.

Au moment où nous faisions ces recherches, les lésions histologiques auraient pu suffire à elles seules pour faire supposer la nature tuberculeuse de l’érythème induré; nous n'aurions cependant pas osé l’affirmer si le résultat des inoculations n’était venu confirmer celte hypothèse. Enfin, devons-nous considérer comme un argument contre notre hypothèse l’absence de bacille de Koch sur les coupes que nous avons examinées?

dienne, pratiquée selon la méthode que nous avons préconisée, il est facile de suivre Tulcération, de la voir remonter dans le canal anal et parfois en recouvrir presque toute la surface. Ces dernières lésions n’ont pas été complètement décrites, et nous les étudions particulièrement dans ce mémoire. Il est important de les connaître, carellessont extrêmement fréquentes, compliquant par leur extension les chancres mous de l’anus. Elles sont susceptibles de déterminer des lésions durables de celte région et d’aboutir, même parfois longtemps après, à un véritable rétrécissement

Nous n’insisterons pas sur les chancres mous de l’anus et leurs condylomes,qui sont bien connus ; il est plus intéressant de les suivre au niveau

Le chancre mou de l’anus propagé au canal anal peut se présenter sous

ques millimètres, occupant parfois le quart de la circonférence totale du canal anal. Si les chancres mous sont multiples, comme c’est la règle, à chacun d’eux correspond une ulcération du canal anal. Son aspect est

végétant, présentant parfois des élevures acuminées, saillantes comme de véritables éperons, donnant au doigt qui le touche une sensation de résistance fibreuse. Quelquefois, les lésions s’étendent jusqu’au bord libre des valvules de Morgagni et les entament ; dans un cas, nous avons vu l’ulcération les dépasser de quelques millimètres et atteindre la région intermé-

muqueuse

5° Les réactions nerveuses au cours des herpès génitaux (4$, 50).

Avec M. Darré nous avons à rHôpital Broca observé un grand nombre d’herpès génitaux, et nous avons été frappés dans plusieurs cas de l’intensité des phénomènes nerveux. Nous avons été ainsi amenés à les diviser en trois groupes.

Dans un premier groupe, de violentes réactions nerveuses annoncent l’éruption : ce sont les herpès névralgiques de Mauriac; ici les troubles nerveux jouent le plus grand rôle, et la lésion cutanée passe au second plan. Dans quelques cas, il s’agit de douleurs assez vives, localisées à la région périnéo-génitale ; ces cas peuvent constituer un second groupe : les herpès génitaux accompagnés de douleurs locales. Dans le troisième groupe, qui comprend le plus grand nombre des cas, les symptômes nerveux sont peu évidents, elle prurit est le plus net de tous.

D’un autre côté, en raison de ces manifestations cliniques, il était intéressant de rechercher si la ponction lombaire n’allait pas nous montrer des modifications du liquide céphalo-rachidien. Le premier malade soumis à cette exploration était le plus typique à tous ces points de vue, puisqu’il était atteint d’herpès névralgique. Le liquide de ce malade était trouble. Ce premier fait si important nous a amenés à examiner de parti pris le liquide céphalo-rachidien de tous les malades atteints d’herpès génitaux.

Sur 26 cas étudiés nous avons constaté une fois un liquide trouble et au point de vue cytologique cinq fois une grosse réaction, dix fois une

Il faut tenir compte dans l’appréciation de ces résultats du fait suivant : c’est que beaucoup de ces examens ont été pratiqués alors que les lésions commençaient à rétrocéder, c’est-à-dire quelques jours à peine après le début de l’éruption. Or, cette réaction cytologique disparaissant assez vite, il en résulte que nombre de cas classés dans les réactions discrètes ou nulles eussent pu montrer une réaction plus nette si l’examen avait été fait quelques jours plus tôt.

Enfin, dans tous ces cas, les éléments cellulaires étaient des lymphocytes, et nous n’avons trouvé de rares polynucléaires que dans le seul cas où le liquide était trouble.

Les examens bactériologiques, les inoculations du liquide au malade lui-même et aux animaux sont restés négatifs.

Par ces réactions la pathogénie de l’herpès génital se rapproche beaucoup de celle du zona; elles en font une affection très spéciale et le placent bien au-dessus des simples réactions cutanées.

4" Les pleurésies syphilitiques (31).

Les pleurésies syphilitiques, mises en lumière pour la première fois par Chantemesse et Widal paraissent assez spéciales au point de vue clinique : elles suivent l’évolution de la roséole, sont peu abondantes, de courte durée, et sont influencées par le traitement mercuriel. Ces caractères, qui semblent devoir les mettre à part, ont été niés par certains auteurs, qui les considèrent simplement comme des pleurésies tuberculeuses. Le seul cas que nous ayons pu étudier au point de vue cytologique, avec M. Widal, s’est montré chez un malade qui venait de terminer sa roséole : cet épanchement n’a donné lieu à aucun symptôme, il était peu abondant et disparut très vite ; nous n’avons pas pu recueillir assez de liquide pour l’inoculer. Les cultures sont restées stériles. Un premier examen montra dans l’épanchement la présence de grandes cellules endothéliales soudées et isolées, quelques 'polynucléaires et de grands mononucléaires éosinophiles. Un deuxième examen pratiqué deux jours après donnait la numération suivante :

La présence de ces grands mononucléaires neutrophiles et éosinophiles ou myélocytes est tout à fait remarquable, car c’est le seul épanchement

dans lequel nous les ayons constatés. Celle formule, complèlemenl différenle de celle des pleurésies luberculeuses, est un nouvel argumenl en faveur de l’origine spécifique de ces pleurésies.

Depuis, MM. CEllinger et Malloizel ont rencontré des formules cytologiques analogues au cours de cinq pleurésies de la période secondaire de la syphilis. Avec eux j’ai eu l’occasion d’inoculer à un singe du liquide provenant d’un malade non traité. Le singe n’a pas réagi, et dans le liquide nous n’avons pas trouvé de spirochètes. Ce fait ne prouve rien contre la spécificité de ces épanchements, car dans les lésions syphilitiques les plus certaines, on ne voit pas toujours les spirochètes, et l’inoculation n’en est pas fatalement positive.

5'’ Le liquide céphalo-rachidien au cours de la syphilis acquise et héréditaire. — Appréciation, interprétation et signification cliniques

des réactions méningées 40, 41, 45, 44, 45, 46, 47, 52, 64, 65, 69^ 74).

Au cours de nos recherches sur le cyto-diagnostic du liquide céphalorachidien, nous avons pu avec MM. Widal et Sicard constater la fréquence

du liquide céphalo-rachidien au cours de la syphilis, quelle en était l’évolution, la signification clinique. Cette étude a été faite à l’IiOpital Broca et à l’hôpital Saint-Louis dans le service de M. Thibierge, et j’ai pu y suivre pendant plusieurs années les malades dont l’histoire m’a permis d’avancer les opinions que j’exposerai plus loin.

L’examen du liquide céphalo-rachidien au cours de la syphilis doit être fait au point de vue physique, bactériologique, cytologique et chi-

données intéressantes sur sa tension, son aspect, sa teneur en fibrine.

Au cours de la syphilis, l’hypertension rachidienne est fréquente surtout au débulde la période secondaire et au coursdes complications nerveuses.

sans se traduire par un symptôme clinique appréciable. Au cours de la syphilis héréditaire l’hypertension est très fréquente et coïncide avec l’hydrocéphalie, l’augmentation de volume du crâne, la distension des fontanelles, la saillie des veines temporales superficielles, la raideur passagère

de la nuque, le rejet de la lôto en arrière, les convulsions, etc. J’ai longuement insisté dans ces cas sur les bons effets thérapeutiques des ponctions lombaires répétées, associées au traitement mercuriel.

L’aspect du liquide rachidien peut être modifié au cours de la syphilis : il peut être légèrement louche et même trouble. Gel aspect est dû au nombre considérable des globules blancs : ils peuvent être aussi bien des mononucléaires que des polynucléaires. Le liquide peut être rose ou jaune s’il y a eu des hémorragies cérébro-méningées. Dans un cas de méningite aiguë syphilitique, j’ai pu constater une coloration jaune vcrdùtre.

En général, le liquide rachidien des syphilitiques ne présente pas de coagulum fibrineux par le repos, même si la réaction cellulaire est très abondante ; quelquefois cependant il peut se former de petits flocons fibrineux, et je n’ai vu qu’une fois, dans un cas de méningite aiguë syphilitique, un grand coagulum fibrineux.

2« Examen bactériologique. — Les recherches bactériologiques si précieuses pour le diagnostic des affections méningées n’ont pas d’utilité pratique dans celui des localisations nerveuses de la syphilis. Je n’ai obtenu que des résultats négatifs dans les nombreuses inoculations expérimentales faites au singe avec des liquides rachidiens divers; de môme, ainsi que de nombreux auteurs, je n’y ai jamais constaté le moindre spi-

sant les réactions cytologiques. — La présence de leucocytes en nombre anormal dans le liquide cérébro-spinal est un fait pathologique fréquent au cours de la syphilis. Les leucocytes le plus souvent rencontrés sont les lymphocytes, et il est devenu courant de désigner sous le nom de lymphocytose la réaction rachidienne le plus ordinairement constatée chez les syphilitiques. En regardant de plus près cependant, on peut voir qu’il n’y a pas toujours que des lymphocytes; d'autres éléments cellulaires peuvent venirs’adjoindre à ces derniers. Dans la série des mononucléaires, se voient de grandes cellules uninucléées ayant souvent les caractères des grands mononucléaires du sang; ils peuvent se confondre avec des cellules endothéliales isolées, bien que ces éléments paraissent beaucoup moins nombreux dans le liquide cérébro-spinal que dans les liquides séreux. En outre, par l’usage du réactif d’Unna-Papenheim au méthyl-grun pyronin, on met souvent en évidence de gros éléments uninucléés dont le noyau est excentrique et dont le protoplasma très volumineux se teinte en rouge vif; lorsque ces éléments sont frais, ils ont les caractères des plasmazellen, mais Us sont souvent avariés et difficiles à identifier. Ils se ren-

contrent fréquemment au cours des accidents aigus do syphilis cérébrale, au début de la paralysie générale, du tabes et semblent donner une mesure assez exacte de l’intensité des phénomènes inflammatoires.

b) Conditions dans lesquelles se voient les réactions cytologiques. — En dehors de tout symptôme nerveux, certaines manifestations de la syphilis s’accompagnent de modifications du liquide céphalo-rachidien ; elles seraient passées inaperçues sans l’usage de la ponction lombaire; il y a cependant intérêt'à les connaître, car ce symptôme caché de la maladie montre combien sont fréquentes et précoces les atteintes nerveuses au cours de la syphilis. A la période secondaire de la syphilis cette réaction n’est pas en rapport avec la céphalée, et aucun symptôme ne permet souvent de la soupçonner. Elle est par contre parallèle à l’intensité des phénomènes cutanés. En elTet, sur 54 syphilitiques en période secondaire sans accidents ou atteints de roséole, plaques muqueuses ou plaques cutanées, 7 seulement présentaient une réaction nette de leur liquide rachidien ; au contraire, sur 55 atteints de syphilide pigmentaire, de syphilides papuleuses, miliaires ou psoriasiformes, 41 présentaient une réaction nette, parfois assez intense pour troubler le liquide. Dans certains cas d’alopécie, dans les gommes précoces du voile du palais ou de la voûte palatine, ainsi que nous l’avons vu avec M. Widal, nous avons observé fréquemment de grosses réactions, alors que dans les syphilides ulcéreusès malignes précoces, même très étendues, la réaction’rachidiennc était nulle le plus souvent. Au contraire, les manifestations cutanées osseuses ou muqueuses de la période tertiaire, fussent-elles même très étendues, ne s’accompagnent pas ordinairement de modifications du liquide cérébrospinal. En ce qui concerne les manifestations cutanées, nous avons pu constater que les hérédo-syphilitiqucs réagissent comme les malades atteints de syphilis acquise.

Lorsque la syphilis s’accompagne de symptômes nerveux de nature organique, la lymphocytose est la règle au cours de ces accidents. Elle est constante au cours des méningites aiguës dues à la syphilis, au cours de l’hémiplégie syphilitique de date récente, et desartérites syphilitiques. De même, les paralysies récentes des nerfs crâniens, en particulier celles du nerf facial et des nerfs moteurs de l’œil, certaines formes de céphalée étudiées par Milian, certaines névralgies s’accompagnent de réaction rachidienne. Chez les hérédo-syphilitiques présentant des troubles nerveux, tels que l’hydrocéphalie, l’hypertension des fontanelles, la dilatation des veines superficielles du crâne, des convulsions, de la raideur de la nuque, etc..., j’ai pu constater souvent l’existence de grosses réaclions.du liquide cérébro-spinal évoluant parallèlement à ces accidents.

Au cours de l’iritis, des irido-choroïdites, les réactions cellulaires sont

fréquentes, mais non constantes; elles le sont beaucoup plus au cours des névrites optiques, mais disparaissent assez rapidement lorsque les lésions guérissent ou se cicatrisent.

Les troubles des réflexes oculaires s’accompagnent de réactions rachidiennes; MM. Widal et Lemierre, Babinski et Nageotle ont montré la coïncidence de la lymphocytose rachidienne et du signe d’Argyll-Roberlson en dehors de toiit autre symptôme nerveux; M. Mantoux a démontré que l’inégalité pupillaire n'avait de valeur que si elle s’accompagnait de troubles réflexes : il est habituel, dans ces conditions, de constater une réaction rachidienne. Je ne puis que signaler en passant la coïncidence fréquente de la lymphocytose chez des anciens syphilitiques ne présentant que des troubles subjectifs, tels que de la neurasthénie, de la diminution de la mémoire etde l’intelligence, etc.... Chez ces malades, la constatation de cette réaction prend une grosse importance, car elle est l’indice d’une altération du système nerveux ou de ses enveloppes.

Enfin, au cours des alTeclions systématisées du système nerveux, des méningo-myélites, du tabes, de la paralysie générale, au cours'des processus méningés chroniques d’origine syphilitique, les réactions [rachidiennes sont constantes. Ces faits sont actuellement classiques tant en France qu’à l’étranger.

Il est important de savoir que la réaction lyraphocytique précède parfois d’un très long temps les premiers symptômes cliniques d’une affection

de dire, comme l’a fait M. Sézary, que le tabes ou la paralysie générale soient le résultatd’une méningite chronique datant de la période secondaire de la syphilis.

d) Évolution des réactions cytologiques .— Pour terminer celte étude résumée des réactions cytologiques du liquide céphalo-rachidien au cours de la syphilis, il nous reste à dire quelques mots sur leur évolution. En effet, certaines disparaissent assez vite, d’autres durent longtemps, il en est enfin de définitives. Les plus fugaces sont celles qui accompagnent les phénomènes cutanés au début de la maladie : elles peuvent cependant persister pendant de longs mois, comme nous en avons rapporté de nombreux exemples, et ne disparaître qu’après plusieurs années de traitement.

Lorsque la réaction cellulaire coïncide avec un accident nerveux comme une hémiplégie, la paralysie d’un nerf crânien, une névrite optique, elle évolue généralement parallèlement à cet accident. Lorsqu’elle coïncide ec le tabes ou la paralysie générale, elle persiste pendant toute la durée

S’il existe des complications nerveuses, telles que des paralysies oculaire, faciale, ou bien une hémiplégie, parallèlement à la réaction cellulaire s’observe quelquefois une augmentation assez forte de l’albumine. Enfin, au cours des affections chroniques, des méningo-myélites, du tabes, de la paralysie générale, des méningites chroniques, il est de règle de constater une très grosse augmentation de l’albumine.

Chez les hérédo-syphilitiques, j’ai souvent constaté une très légère augmentation de l’albumine en rapport avec des phénomènes nerveux, ou de l’hydrocéphalie.

Comme la réaction cellulaire, la réaction albumineuse peut apparaître et disparaître en quelques mois; dans d’autres circonstances, elle augmente de plus en plus et persiste indéfiniment. En général, chez les syphilitiques secondaires, ou bien lorsqu’elle est en rapport avec une lésion nerveuse curable, elle disparaît comme la réaction cytologique sous l’influence du traderaent; en rapport avec le tabes, la paralysie générale, elle est précoce et peut persister pendant toute la maladie sans être influencée par le traitement.

L’étude chimique du liquide rachidien des syphilitiques doit être complétée par la recherche de la réaction de Wassermann dans laquelle les phénomènes chimiques semblent de plus en plus jouer le principal rôle.

Avec MM. Levaditi et Yamanouchi, j’ai étendu ces recherches à de nombreux syphilitiques. Nous avons constaté qu’à la période secondaire de la syphilis avec manifestations cutanées, irilis, etc., le liquide céphalo-

rachidien ne donne pas la réaction de Wassermann, alors même que la réaction du sérum est très nettement positive et qu’il y a une grosse lymphocytose rachidienne.

Lorsqu’il existe des phénomènes nerveux, la réaction de Wassermann peut se voir dans le liquide rachidien, alors qu’il n’existe pas de signes nets de tabes et de paralysie générale. Nous l’avons constatée avec M. Le vadili chez un syphilitique de ^ ans ne présentant pour tout symptôme qu’une céphalée très vive, une réaction cellulaire et albumineuse nette du liquide rachidien; la réaction de Wassermann était négative dans le sérum. Nous l’avons encore observée chez un syphilitique de 14 ans ne présentant que le signe d’Argyll, chez deux malades atteints d’hémiplégie syphilitique, avec M. Cl. Vincent, chez deux malades atteints de thrombose du tronc basilaire, chez un hérédo-syphilitique présentant des phénomènes nerveux, chez un paralytique général au début; tous ces malades présentaient une réaction cytologique et albumineuse très nette dans leur liquide rachidien.

Comme on le voit, là réaction de Wassermann ne se rencontre pas uniquement chez les tabétiques et les paralytiques généraux, mais, comme nous l’avons constaté, chez des syphilitiques atteints de diverses manifestations nerveuses. Il y aura donc intérêt à la rechercher d’une façon systématique dans le liquide rachidien des syphilitiques parallèlement aux autres réactions, car, en dehors du tabes et de la paralysie générale, clic esi susceptible de fournir des renseignements utiles.

Enfin en comparant la réaction des albumines et la réaction de Wassermann, j’ai pu constater que, chez les syphilitiques qui présentaient une réaction albumineuse nette du liquide céphalo-rachidien, la réaction de Wassermann était positive; chez ceux dont la réaction albumineuse était légère, la réaction de Wassermann était négative. Aussi, peut-on se demander si la réaction des albumines n’est pas plus sensible que la réaction de Wassermann et si pratiquement, dans la recherche de la syphilis des centres nerveux, la première de ces réactions n’a pas autant, sinon plus, de valeur que la seconde.

Ces deux réactions ne sont d’ailleurs pas en rapport direct avec la présence du spirochète, mais indiquent que, sous l’influence du spirochète, le système nerveux subit une désintégration se traduisant par la présence de substances de l’ordre des lipoïdes, dans le liquide céphalo-rachidien ou do la choline comme l’ont démontré des recherches faites dans le laboratoire de M. Pierre Marie. Ce sont ces substances qui fixent le complément dans la réaction de Wassermann ou se précipitent par l’ébullition, le sulfate d’ammonium ou l’acide butyrique donnant ainsi, d’une façon générale, la réaction dite des albumines.

On conçoit l’importance de celle réaction, car son existence parallèlement aux autres réactions, sa persistance, son augmentation ou sa diminution d’intensité permettent d’apprécier l’intensité et l’évolution des lésions

5® Conclusions. — Ces recherches ne sont pas seulement intéressantes au point de vue purement scientifique, mais elles ont un intérêt pratique. Elles nous permettent d’apprécier chez, un syphilitique l’étal du système nerveux, et de dépister chez lui les atteintes nerveuses bien avant que n’apparaissent les premiers symptômes cliniques.

A ce point de vue il y a trois grands groupes à distinguer :

1“ Les réactions passagères et curables dans lesquelles le liquide céphalo-rachidien présente une réaction cytologique plus ou moins abondante, avec quelquefois légère augmentation de l’albumine, sans réaction de Wassermann. Ce sont celles des localisations secondaires de la syphi lis sur le système nerveux.

2“ Les réactions définitives et incurables dans lesquelles le liquide céphalo-rachidien présente une réaction cytologique plus ou moins abondante, avec nombreux plasmazellen avec grosse augmentation de l’albumine et réaction de Wassermann positive. Ce sont celles du tabes de la paralysie générale, des méningites chroniques.

3" Les réactions douteuses et quelquefois curables, intermédiaires par leurs symptômes cliniques et les réactions du liquide céphalo-rachidien à ces deux catégories. Ce sont celles des lésions du système nerveux qui par leurs symptômes cliniques et les réactions rachidiennes ne peuvent être classées d’emblée dans l’une ou l’autre de ces catégories. Dans ces conditions, il faut suivre les malades, les ponctionner de temps en temps et voir si les réactions cytologiques et albumineuses se modifient. Nous avonspu observer de nombreux malades rentrantdans cette catégorielles uns ont guéri cliniquement et anatomiquement, car les réactions rachidiennes se sont effacées après plusieurs années de traitement; chez d’autres, malgré le traitement, les symptômes cliniques ont persisté, les réactions cytologiques se sont accentuées, l’albumine a suivi une marche parallèle, la réaction de Wassermann est apparue. Faute d’un temps suffisant d’observation, nous ne pouvons pas encore dire quel avenir est as^ suré à ces malades. Il s’agit évidemment dans ces cas de méningites chroniques : les unes ont guéri, d’autres ont continué leur évolution, mais pour toutes, l’élude du liquide céphalo-rachidien nous a donné des renseignements précis sur l’état du système cérébro-méningé et permis de se rendre compte, par l’étude de ces diverses réactions, du sens dans lequel évoluaient les lésions.

et chronique des accidents méningés chez les jeunes hérédo-syphilitiques. J’ai montré la nécessité des ponctions lombaires répétées au point de vue diagnostic et thérapeutique, cat' le traitement mercuriel doit être continué aussi longtemps que persistent les réactions du liquide céphalorachidien, et de plus, la râchicenthèse lutte d’une façon efficace contre les accidents immédiats et l’hydrocéphalie concomitante.

Chez l’adulte, les accidents méningés aigus sont actuellement bien connus. Les méningites subaiguüset chroniques sont plus délicates à dépister, et dans toute une série de mémoires (46, 47,52, 69, 74) je me suis efforcé de mettre en valeur le rôle de la ponction lombaire pour démontrer leur existence, alors que ces lésions anatomiques n’ont pas encore d’extériorisation clinique. Les ponctions lombaires en série m’ont permisde conslaterla curabilité de certaines de ces réactions méningées (74) qui résistent parfois pondant plusieurs années au traitement mercuriel. D’autres, au contraire, paraissent incurables, et j’ai montré au chapitre précédent les réactions différentes que présente le liquide céphalo-rachidien dans ces cas.

On voit donc l’inlérôl capital de la ponction lombaire dans l’étude clU niquci le diagnostic précoce des méningites syphilitiques, et son importance dans la direction du traitement dos complications nerveuses de la syphilis.