TRAITEMENT

Jusqu’ici, le traitement de l’hydrorrhée nasale ne s’est pas inspiré de cos

à provoquer la rupture des capillaires cutanés. Tel serait le mécanisme do la menstruation cutanée.

Traitement de l’eczéma de l’oreille.

Exposé de ma pratique personnelle.

Traitement du furoncle du conduit auditif.

Presse médicale , 28 février 1900, p. 105.

Je m’élève contre la pratique des incisions précoces faites à la première période (phase phlegmoneuse) du furoncle du conduit. Elles sont en effet :

1° terriblement douloureuses; 2° inutiles, attendu qu’elles se pratiquent au hasard, puisqu’il ce moment l’otoscopie est incapable de préciser le siège du furoncle; 5° dangereuses, car, faites sur une peau septique, elles risquent de provoquer un érysipèle, Les enveloppements humides sont seuls autorisés à cette période.

J’admets que le furoncle du conduit a toujours pour point de départ, soit un eczéma de l’oreille externe, soit une suppuration de l’oreille moyenne : sur ces deux notions se fonde sa prophylaxie.

Pourquoi faut-il trépaner l'apophyse mastoïde dans les otites aiguës? — Presse médicale, 12 mai 1900, p. 229.

Quand faut-il trépaner l’apophyse mastoïde dans les otites aiguës? — Presse médicale, 23 juin 1900, p. 309.

Dans ces deux leçons cliniques, je classe les indications de la trépanation mastoïdienne en deux catégories.

A. La trépanation de nécessité, indiscutable, est réclamée par une fistule externe ou antérieure de la mastoïde, ou par un abcès sous-périosté de même siège.

B. La trépanation d opportunité se discute d’après les renseignements que fournissent la douleur spontanée ou provoquée, le gonflement des parties molles, les caractères de la suppuration, les réactions encéphaliques et les phénomènes généraux. Un seul de ces signes positifs, isolé mais très net, nous oblige à opérer.

Dans les cas douteux, ne jamais se borner à faire l’incision de Wilde, qui peut seulement guérir les suppurations des parties molles péri-auriculaires.

L'air chaud dans le traitement des affections des premières voies aériennes. (En collaboration avec G. Mxiiu.) — Presse médicale, 25 juillet 1900, p. 41.

dès le début, nous ont encouragés à persévérer dans nos essais. Dans i de travaux, dont celui-ci est le premier en date, nous avons mis celte question neuve, et fait entrer définitivement l’ aérothermothéis la thérapeutique usuelle des maladies des fosses nasales, proposons d’agir au moyen de la chaleur sur les muqueuses, plus ment et d’une manière plus durable qu’on ne l’a fait à l’aidé 5dés employés jusqu’à ce jour, soit par l’action de l’eau chaude ou, :hargé de vapeurs médicamenteuses, soit par l’action d’une circular chaud à température modérée. Or, les muqueuses supportent mieux la chaleur que cette chaleur est plus sèche. C’est donc de ud et sec que nous devons employer.

iblème technique consiste : 1° à produire de l’air chaud, ce qui est à conduire cet air chaud à destination, ce qui est d’une très grande . En effet, si l’air, en raison de sa faible chaleur spécifique, e très vite, pour la même raison il se refroidit avec grande rapieet air, que nous portons sans difficulté à 400 degrés, nous aurons j de peine à le conduire en un point donné à la température à nous voulons l’employer, soit de 75 à 100 degrés.

:e but, nous avons fait construire un appareil se composant de trois

générateur d’air chaud, essentiellement formé d’un serpentin par un brûleur de Bunsen;

réservoir d’air, qui est de préférence un tube où l’air est comprimé mosphères;

ube conducteur. C’est un tube garni à. l’intérieur de tissu d’amiante, t d’anneaux spiroïdes en métal, souple et long. Sur son extrémité

Mode d’emploi de l’appareil. — Nous décrivons longuement la technique de notre méthode, surtout faite de détails. L’air chaud doit être bien sec; sa température varie entre 70 et 90 degrés. Notre procédé ne consiste pas, en effet, h établir dans les fosses nasales et dans le pharynx une circulation d’air chaud, mais à faire des applications d’air chaud en un point donné.

Il èst donc nécessaire de conduire cet air au moyen de canules qu’on introduit sous le contrôle de la vue. Les applications, d’une durée de deùx à quatre minutes, sont généralement faites tous les deux jours.

Effets produits par l’air chaud sur les muqueuses. — Nous avons étudié l’action de l’air chaud sur la muqueuse nasale saine, point sur lequel les auteurs sont restés muets.

Si l’on fait une application d’air chaud sec (70°-90°) sur la muqueuse du cornet inférieur, l’orifice de la canule se trouvant h trois millimètres de distance de la surface de cette muqueuse, on ne provoque tout d'abord aucune douleur. Bientôt la muqueuse devient rouge et brillante. Si l’on insiste, apparaît une sensation de sécheresse, qui fait ensuite place à tin écoulement aqiieux plus ou moins abondant. Ces deux effets successifs, contraction de la muqueuse et flux aqueux, semblent être des manifestations de défense de la muqueuse contre la chaleur. Ils sont constants : mais, suivant les lésions des muqueuses malades, ils se manifestent ii des degrés différents et se suivent à des intervalles plus ou moins éloignés.

Le flux aqueux a une durée irrégulière, de quelques minutes à plusieurs heures; dès qu’il a disparu, la muqueuse revient peu à peu à l’état normal ; puis tout rentre dans l’ordre.

Sans idée préconçue, nous avons appliqué au début notre méthode, d’une façon empirique, à un certain nombre de malades pris au hasard, tenant compte bien moins de la maladie que des symptômes pour lesquels ies malades venaient consulter.

Nous avons ainsi pu poser d’une façon provisoire les indications de ce traitement.

Indications du traitement par l’air chaud. — L’aérothermothérapie nous paraît indiquée ;

1“ Dans les rhinites spasmodiques de différentes natures; dans les rhinites congestives avec ou sans hypersécrétion, et dont le symptôme prédominants est dans tous les cas l’obstruction nasale ; dans les rhinites vaso-motrice

ayant comme symptômes prédominants l’hydrorrhée et les éternuements ; dans le rhume des foins;

2" Au second plan, dans le coryza aigu et le coryza chronique muqueux ou muco-purulent, souvent accompagné de catarrhe naso-pharyngien ;

3° Au troisième plan, dans les otalgies secondaires à des affections du pharynx, du nez et du larynx, ou survenant au début de certaines poussées congestives qui sont parfois le premier stade de l’otite aiguë;

4" Dans les sténoses tubaires récentes, entraînant surtout des bourdonne-

Par contre, l'aérothermothérapie est tout à fait contre-indiquée dans désaffections nasales d’ordre purement chirurgical, dans la syphilis, etc.

D’une façon générale, il ne faut point demander à ce traitement la guérison ni même la sédation des symptômes dus à désaffections suppuratives ou néoplasiques.

Suivent 19 observations personnelles choisies parmi celles qui nous ont parti le plus démonstratives.

L'air chaud dans le traitement des premières voies aériennes.

(Éh collaboration avec Mitra.) — Comptes rendiis du XIII 1 - Congrès international de médecine à. Paris, 1900.

Recherches confirmant les résultats exposés dans un précédent travail.

Nous signalons l’utilité que peut avoir l’aérolhermotherapie pour la cure de décocaïnisation, chez les gens qui usent des pulvérisations nasales de cocaïne, dans le but de désobstruer leur nez atteint de coryza congestif.

Nous ajoutons à la liste dés contre-indications, antérieurement mentionnées, tous les affections des sinus de la face.

Extraction des corps étrangers du conduit auditif.

Presse médicale , 10 novembre 1900.

Accidents mortels causés par l’extraction maladroite des corps étrangers de l’oreille, et moyens de les éviter.

Pour sauver des céntaines de vies, il faudrait persuader les médecins de

ceci : étant donné un corps étranger dé l’oreille, prendre pour l’enlever une seringue et non une pince.

L'hygiène de l'oreille.

Presse médicale, 50 janvier 1901, 2 février 1901, 9 février 1901.

Exposé des règles A'hygiène de l’oreille externe, de 1 oreille moyenne, de l’oreille interne, considérée chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte.

La surveillance de l'audition. — Presse medicale, 16 février 1901.

Principes de la prophylaxie de la surdité, fondée sur la surveillance méthodique de l’audition à tous les âges de la vie. Nécessité, pour les mères de famille, de suivre attentivement le développement de l’audition chez les nourrissons. Prescriptions aux maîtres d’école de bien déterminer l’acuité auditive de tous leurs élèves. Utilité pour les parents de faire examiner les oreilles de leurs fils avant de leur choisir une carrière. Recommandation aux adultes de faire de temps à autre contrôler leur audition; ceci s’applique surtout aux mécaniciens de chemins de fer, que leur profession mène tôt ou tard à la surdité, et aussi aux chanteurs, qui retient la justesse de leur émission vocale par le seul contrôle de leur oreille.

Un procédé simple de fermeture de l'orifice rétro-auriculaire, persistant après guérison de l'évidement rétro-mastoïdien.

(En collaboration avec Manu.) — Bulletins et mémoires de [la Société française d'ôtologie, de laryngologie et de rhinologie. Session de mai 1901.

Aujourd’hui encore, il existe en circulation pas mal d’évidés guéris qui portent derrière l’oreille une large fistule cutanisée, véritable conduit auditif mastoïdien de suppléance. De tels orifices se voient et se verront encore longtemps.

Or, nous pensons que chez tous ces malades guéris, il arrive un moment

où l’on peut et où l’on doit supprimer la disgracieuse deformation dont la chirurgie auriculaire leur a fait payer la guérison de leur otorrhée.

Pourquoi faut-il fermer l’orifice rétro-auriculaire? 1° d’abord, parce que c’est une déformation disgracieuse; 2" en second lieu, parce que cette brèche permanente expose le fond de l’oreille à des injures extérieures : réinfections faciles et vertiges provoqués.

Quand faut-il fermer l’orifice rétro-auriculaire?

Nous insisterons beaucoup sur la nécessité de séparer, en l’espèce, les faits de simple ostéite chronique des cas de cholestéatome.

Quand l’évidement a été fait pour ostéite chronique, il donnera la guérison presque certaine, complète et durable. Cette guérison s’affirme par deux signes : il n’y a plus aucune récidive de suppuration ; l’épiderme de la cavité opératoire est sec, solide, partout adhérent, et ne subit aucune desquamation anormale. Six mois d’observation suffisent. Au bout de ce temps, si les conditions précitées se trouvent réalisées, on peut fermer.

Quand l’évidement a été fait pour cholestéatome, la guérison est plus incertaine. Ici, chaque cas réclame une conduite spéciale. Pour savoir si on doit ou non fermer l’orifioe rétro-auriculaire, il faut tenir compte surtout de deux factenrs : la largeur du méat auditif, qui 'autorise la fermeture quand elle permet la surveillance visuelle de tous les points de la cavité: et la situation sociale des malades. Ne fermer que chez les gens soigneux, pouvant à intervalles assez rapprochés se soumettre au contrôle d’un auriste.

Dans tous les cas, le cholestéatome guéri réclame une observation beaucoup plus prolongée que l’ostéite séchée. Parfois, la surveillance postérieure doit durer plusieurs années : toujours, un an d’attente est le strict minimum. Il faut, pendant tout ce temps : 1“ que le malade n’ait eu aucun accès de vertige, même atténué, 2° que l’épiderme de la cavité soit demeuré intact, sans desquamation exagérée.

Divers procédés d’autoplastie ont été proposés pour fermer définitivement l’orifice rétro-auriculaire des évidés guéris. Tous ont un certain air de ressemblance, car la disposition de la région impose h l’opérateur des règles • dont il ne peut pas se départir.

Les. règles que nous posons sont les suivantes :

1“ Le procédé banal d’avivement des lèvres de l’orifice par simple glissement ne peut pas convenir, car il s’agit de con Uuiib une paroi

dont les deux.faces, superficielle et profonde, soient épidermisables ;

2" La peau qui tapisse la cavité épidermisée ne peut servir à l’autoplaslie : sa vitalité est trop faible;

5° Une bonne autoplastie doit ramener en haut et èri arrière le pavillon de l'oreille, que l’évidement a déplacé ;

4° Il est inutile de tailler un lambeau eu ta néo-osseux; des lambeaux cutanés simples conservent mieux là souplesse d’attache du pavillon de l’oreille.

Différents procédés d’autoplastie ont été proposés pour fermer l’orifice rétro-auriculaire : ils sont tous d’une exécution difficile. Nous nous sommes attachés à simplifier les techniques imaginées avant nous, et nous avons combiné un procède a lambeaux latéraux, qui non seulement transforme l’entonnoir d’évidement en une surface cutanée ininterrompue, mais encore ramène le pavillon de l’oreille à sa situation normale définitive.

Nous donnons quatre observations personnelles, où trois fois le succès a été obtenu en huit à dix jours.

Paralysie associée de la branche interne et de la branche externe du nerf spinal droit. (En collaboration avec Ubobde.) — Bulletins et mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris, séance du 12 juillet 1901.

11 s’agit d’un cas inédit des plus rares, associant la paralysie simultanée des deux branches du spinal. La paralysie de la branche interne se traduit par l’hémiplégie du voile du palais et du larynx; celle de la branche externe, par la paralysie avec atrophie du sterno-mastoïdien et du trapèze. Le facial et l’hypoglos»e sont intacts. Le pneumogastrique est également indemne, ce que permet d’affirmer la conservation de la sensibilité dans la moitié paralysée du larynx. La cause de cette paralysie est une névrite inflammatoire par propagation, au voisinage d’un foyer suppuré péri-pharyngien. Le diagnostic de névrite est confirmé par l’amélioration rapide survenue sous l’influence de la strychnine et de quelques séances de galvanisation.

La paralysie simultanée des deux branches du nerf spinal, sans partici- • pation du pneumogastrique, donne à cette observation son principal intérêt, car elle remet en discussion la question de l’origine des nerfs moteurs du

En effet, si l’on conserve l’ancienne théorie de Claude Bernard, qui fait émaner 1 innervation motrice du larynx de la onzième paire crânienne, rien n’est plus simple que de comprendre la topographie de la paralysie dans le cas actuel. Le tronc du spinal est atteint dans sa totalité, et la névrite frappe les deux branches qui en émanent : branche interne (voile et larynx); branche externe (trapèze et sterno).

Que si, an contraire, on adopte la nouvelle conception de Grabower, que les nerfs moteurs du larynx émanent du nerf pneumogastrique, on se heurte à une grande difficulté d’interprétation. Dans les cas de ce genre, Grabower donne une explication un peu forcée : il dit que la lésion atteint d’abord le vague, et que secondairement la dégénérescence gagne le nerf spinal, par les anastomoses qui unissent les deux nerfs au niveau du trou déchiré postérieur. Lé cas actuel semblerait, au premier abord, donner raison à cette conception, puisque l’aphonie s’y montra le septième jour, tandis que la parésie de l’épaule ne fut reconnue que quinze jours plus tard : mais nous avons exposé les raisons qui nous font admettre que la névrite des deux branches du spinal a ete contemporaine.

De ceci il faut conclure que la doctrine de Grabower, avant de pouvoir être définitivement substituée à celle de Claude Bernard, demande de nouvelles recherches qui la confirment.

Nouvelles recherches concernant l’action de l'air chaud sur

les muqueuses aériennes supérieures. (En collaboration avec Mahu.) —

Annales des maladies de l'oreille, du larynx, 1901, t. XXVII. 2' partie, p. 26.

Nous avons poursuivi les études que nous avons commencées il y a un an sur l’application de la chaleur sèche au traitement de certaines affections des muqueuses des premières voies respiratoires.

Nos études nouvelles se divisent en trois parties :

A. Effets plus ou »noms durables du traitement aérothermque sur les malades ayant fait l’objet des précédentes observations.. — Sur quatorze malades qui ont pu être suivis, treize fois la guérison ou l’amélioration se sont maintenues.

B. Application de ce procédé de traitement à des affections de même nature

(i nouveaux cas). Nous avons traité surtout des malades de ville, chez les-

quels le coryza spasmodique prédomine, obtenant des résultats remarquables dans le traitement de Yhydrorrhée nasale. Nous conseillons d’appliquer notre procédé à tout cas d’hydrorrhée nasale, quelle que soit sa cause, ét de préférence quand la pituitaire ne présente pas de lésions apparentes. Quand l’écoulement doit disparaître, il cède généralement très vile : et dans tous nos cas où la guérison s’est maintenue, celle-ci s’était annoncée au bout d’un petit nombre de séances, quelquefois même après la première appli-

L’aérothèrmothérapie est également indiquée dans le traitement des eczémas rebelles de la lèvre supérieure : ces dermites, incurables tant que dure le flux nasal, guérissent au contraire rapidement quand celui-ci a été séché par l’air chaud.

fi. Application à d'autres affections. — Le coryza aigu nous a paru parfois céder très rapidement à l’application de l’air chaud. Cependant, ici le traitement est infidèle : et nous ne conseillons pas de l’essayer pendant plus de deux séances.

Le rhume des foins a bénéficié de notre méthode. Nous ne pouvons être trop affirmatifs sur ce point, car notre traitement n’a encore vu que deux printemps : cependant les résultats immédiats nous paraissent avoir été inférieurs à ceux obtenus dans les coryzas spasmodiques.

Certains troubles nerveux trophiques ou sensoriels nous semblent avoir été aussi avantageusement modifiés par l’aérothermolhérapie. Nous avons guéri un cas de cacosmie subjective ; dans un autre cas, nous avons immunisé la muqueuse nasale contre le catarrhe résultant de fortes doses d’iodure de potassium : un malade syphilitique put reprendre sons inconvénient son traitement ioduré, tandis qu’il lui était impossible de le suivre régulièrement avant d'avoir été soumis au traitement aérothermique.

Par contre, nous pouvons affirmer l’inutilité absolue du traitement par l’ail - chaud dans les suppurations de l’oreille ou des fosses nasales.

Cause et traitement d’une névralgie faciale due à la galvanocaustie de la pituitaire. — Annales îles maladies île l'oreille, ilu larynx, t. XXVll, 2* partie, p. 289.

On a signalé plusieurs cas de névralgie faciale consécutive à des galvano-

cautérisations de. la pituitaire : mais c'étaient des douleurs fugaces, contemporaines du traumatisme, et disparaissant d’elles-mêmes au bout de plusieurs jours. Je nu o t a ont a fait personnel oit, à la suite

d’une cautérisation galvanique du cornet inférieur, il se produisit une névralgie sous-orbitaire violente, qui persista plusieurs mois et devint une entrave professionnelle. Je constatai alors dans la fosse nasale cautérisée une zone d’hyperesthésie excessivement douloureuse, au niveau d'une cicatrice de cautérisation. La turbinotomie fut pratiquée de manière à enlever toute la zone hyperesthésiée : et la névralgie disparut définitivement.

I/examen histologique de la cicatrice montra un petit névrome traumatique, compris et enserré dans une formation fibreuse de la muqueuse nasale.

Les rhinologistes conseillent de détruire la zone hyperesthésiée avec le galvano-cautère. Ils ont ainsi de fréquents échecs.

En pareil cas, la seule conduite rationnelle est d’imiter les chirurgiens qui pratiquent l’ablation large des chéloïdes douloureuses. Recautériser une chéloïde par brûlure est une manœuvre illogique, dont le résultat semble devoir être -d’irriter davantage la cicatrice, et d’accroître sa rétraclililé. Tout au contraire, pratiquer une turbinectomie partielle, en enlevant la cicatrice algogène, est chose facile et rationnelle. Le cas que je rapporte met, à ce point de vue, la théorie d’accord avec la pratique.

Un cas de pyohémie otogène thrombo phlébitique

Annale s des maladies de l’oreille, du larynx, 1902, t. XXVIII, 1“ partie, p. 16.

A propos de ce cas, j’étudie plusieurs, points litigieux. Au cours d’otites aiguës,.il en est du sinus latéral comme de la masloïde : les lésions sont toujours beaucoup plus accentuées que ne le croit même un auriste prévenu ; les symptômes retardent sur les lésions.

Je confirme l’opinion de Dolitzer que, dans le cours de l’otite moyenne aiguë, il peut se faire une thrombophlébite oblitérante du sinus, sans perforation de la corticale interne. Dans le cas que je rapporte, on constatait uiie phlébite des veines intra-osseuses : il y eut d’emblée endophlébitc

Au point de vue bactériologique, je confirme la règle de Leutert, que.

quels que soient les microbes variés qui occupent le. foyer otique initial, le sang de la jugulaire interne renferme le streptocoque h l’état de pureté.

Enfin, je montre que l’intoxication iodoformée' se produit facilement chez de tels malades; que les signes de cette intoxication, amaigrissement, fièvre, diarrhée, subictère, sécheresse dès muqueuses, sont également symptômes ordinaires de. la pyohémie; et que de très graves erreurs de diagnostic peuvent être faites de cette manière, erreur que dissipe seule la constatation de l’iode dans les urines. Plus d’un oto-pyohémique a dff ainsi mourir d’une intoxication substituée h son infection.

La suppuration du labyrinthe. Sa chirurgie.

Preste médicale, 1» février 1902, p. iii.

La suppuration du labyrinthe demeure encore à ce point ignorée des médecins français, qu’aucun mémoire ne lui a été consacré, qu’aucune

excuse dans l’obscurité de la symptomatologie labyrinthique, dans la difficulté de l’anatomie pathologique de celle région, et surtout dans l’hésitation que nous cause son traitement chirurgical. Or, l’importance de la suppuration labyrinthique n’est pas à méconnaître, puisque c’est la complication la plus fréquente de l’otorrhée. Désormais, tous les traités de chirurgie lui devront consacrer un chapitre.

Je cherche donc à combler cette lacune en écrivant ici la monographie de cette affection.

Je montre, au point de vue étiologique, que trois voies peuvent conduire les agents infectieux au labyrinthe : la voie sanguine, la voie crânienne, la voie otique. Le pus ne chemine de la caisse vers le labyrinthe que.par desouvertures accidentelles, tantôt faites par le chirurgien, surtout pendant l’évidement pétro-mastoïdien, tantôt dues à la maladie. Les communications tympano-labyrinthiques pathologiques sont encore imprécises : elles semblent constituées (en ordre de fréquence décroissante) par l’érosion du canal semi-circulaire externe, par l’ouverture de la fenêtre ovale, rarement par l’ouverture de la fenêtre ronde ou la fistulisation du promontoire.

Au point de vue anatomique, il importe de distinguer : 1“ la suppuration diffuse du labyri nthe, qui se produit, par exemple, quand un arrache-

nous devons mettre en œuvre tous les moyens qui sont en notre pouvoir

** Avant tout, il faut attaquer le foyer primaire de suppuration qui occupe l’oreille moyenne. L'a trépanation ou l’évidement remplissent cette indication; et un certain nombre de guérisons de pyolabyrinthite ont été ainsi obtenues.

Cependant; comme la trépanation mastoïdienne peut aggraver le danger de la suppuration labyrinthique, en faisant éclater une méningite précoce post-opératoire; et comme, d’autre part, l’évidement peut tarir là suppuration de l’oreille moyenne, en laissant subsister celle du labyrinthe, de telle sorte qu’une méningite tardive risque ainsi d’apparaître chez un évidé qui paraissait guéri : il me semble qu’en conséquence on doit aussi attaquer le foyer secondaire de suppuration qui occupe l’oreille interne. Cette néo-chirurgie a ses risques, ses indications, sa technique.

Risques. — La trépanation labyrinthique est dangereuse, elle peut provoquer ou du moins activer une méningite : mais il me semble, en étudiant de près les statistiques publiées, que ses avantages compensent ses dangers.

Indications. — Voici comment je les comprends.

Soit un otorrhéique auquel on a pratiqué l’évidement pétromastoïdien. Dans quel cas a-t-on le droit — je ne dis pas le devoir — de compléter cette opération par une trépanation du labyrinthe?

Deux cas sont à considérer. — Premier cas. L’évidement de l’oreille moyenne n’a pas montré de fistule labyrinthique : mais il préexistait à l’évidement de violents troubles labyrinthiques que cette opération n’a pas modifiés ; on est alors en droit de supposer qu’il reste dans l'oreille interne un foyer de pus qui n’a pas été drainé. Il faut trépaner le labyrinthe. —Deuxième cas. L’évidement de l’oreille moyenne montre une fistule labyrinthique. Ici, trois sous-cas sont à distinguer, a). Il existe des troubles labyrinthiques intenses : il faut trépaner le labyrinthe, b). Il n’existe que des symptômes labyrinthiques atténués, mais on soupçonne une complication encéphalique (méningite ou abcès cérébelleux) : il faut trépaner le labyrinthe, c). Il n’y a ni troubles labyrinthiques, ni menaces encéphaliques : le mieux est alors, jusqu’à nouvel ordre, de ne pas trépaner le labyrinthe. Donc, toute fistule labyrinthique, qui n’est qu’une trouvaille d’évidement, doit êtrè respectée.

Technique. — J’indique ensuite la technique la meilleure pour la trépa-

nation du labyrinthe. Deux préoccupations doivent nous guider : éviter la section du nerf facial et éviter la diffusion du pus dans le crâne.

Goutte aiguë du pharynx. (En collaboration avec G. Gum.)

Bulletins et mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris. 1902.

« On abuse du mot goutte, dit Morell Mackenzie, c’est la dernière ressource du médecin qui n’a pas de diagnostic.. ».

La plus grande confusion règne, en effet, dans la détermination des manifestations goutteuses du pharynx, car il s’agit ici non pas de' faits, mais d’interprétations variant suivant les observateurs.

: Nous essayons de mettre' quelque ordre dans la question de la goutte du pharynx. Parmi les cas rapportés sous ce nom, nous établissons trois catégories, suivant que l’influencé étiologique de la goutte nous semble : 1" douteuse; 2“ probable; 3°évidente.

1"'Nous appelons goutte douteuse de la gorge, les maux de gorge mal définis survenant chez un sujet goutteux : mais c’est là une exagération qui oblige à donner comme caractères locaux del’anginégoutteuse les lésions lès plus banales du pharynx, granulations, faux piliers, varices, muqueuse épaisse, etc. Si donc on se contente, pour affirmer la nature goutteuse d’une angine, de type et d’étiologie quelconques; de constater qu’elle survient chez un sujet goutteux, on arrive à une confusion nosologique qui justifie le scepticisme.

2” Nous appelons goutte probable de la gorge, les maux de gorge ayant cédé à un traitement anti-goutteux. Les faits de ce genre ont été observés surtout dans le milieu éminemment goutteux de l’aristocratie

Malheureusement ces cas, sont rares ; ilsrestent à l’état de simples curiosités, attendu que leur polymorphisme n’àutorise aucun diagnostic ferme, et que la thérapeutique quasi spécifique, qui les guérit, est une pure trouvaille de hasard. Ils ne peuvent aucunement servir à établir un type d’angine goutteuse..

3“ Nous appelons goutte évidente de la gorge, les maux de gorge alternant avec des accès typiques de goutté. Ces cas ne laissent place à aucune hésitation, la métastase caractéristique sur le gros orteil signe leur diagnostic..

net que celui

La littérature en possédé quelques-uns : aucun n est aussi nous rapportons ici.

Chez un sujet rhumatisant apparaît une angine aiguë phlegmoneus grand fracas. Elle évolue de la façon la plus classique. Au moment où n nous apprêtons à inciser l’abcès pharyngé, survient un coup de théâtre; soir au matin, la douleur de gorge cesse complètement, et toute (lui pharyngée disparaît spontanément : mais, dans la nuit, éclaté un accèi goutte typique, le: premier qu’ait encore eu le malade.

Tous ces cas ont ceci de commun, que le diagnostic d’angine goutti né put être fait que quand apparut la fluxion caractéristique de l’orti cîést dire qu’aucun signe local ne permet de reconnaître sûrement la go du pharynx.

Cependant, ces manifestations goutteuses vraies affectent un type a uniforme. Elles se caractérisent :

1“ Par leur début brusque, leur évolution aiguë, leur disparition ins

2° Par une fièvre vive, avec atteinte profonde portée d’emblée à 1’ général;

5° Par la douleur locale excessivement intense, presque hors de pro tien avec les lésions apparentes de la gorge;

4° Par la tendance à la diffusion de l’inflammation qui s’étend à toi pharynx, et assez volontiers descend à l’entrée du larynx, à l’inverse angines banales, qui habituellement se cantonnent, entre les deuxpiliert

3° Par le caractère essentiellement fluxionnaire des lésions, qui donnt la gorge une couleur rouge sombre et un aspect œdémateux, gonflent piliers, épaississent le voile, allongent la luette, tuméfient la paroi pt rieure du! pharynx ;

6° Par l’absence constante d’exsudat;

7“ Par l'intégrité habituelle des ganglions angulo-maxillaires.

On pourrait aussi ajouter que l’angine goutteuse ne suppure pas, pt géant ce caractère de famille goutteuse avec les fluxions articulaires orteils.

Il existe donc réellement une crnntte nio-uë a» I» «»» ««.

et diffuse, non supputée, non exsudative, surtout chez les candidats' à' la goutte; et ne pas oublier que si l’angoisse pharyngée devient insupportable, le colchique administré à point peut amener lin réel soulagement, et peutêtre même entraver les préparatifs d’une trachéotomie, qui plus d’une fois a

Indications et résultats du traitement des sinusites maxillaires

et frontales. — Rapport présenté à la section laryngologiquc de l 'Association médi

cale britannique à Manchester, juillet 1908 : mémoire in-8° de 106 pages.

J’énvisage d’abord les deux points suivants ;

1“ Les sinusites frontales et maxillaires ont-elles une gravité suffisante pour autoriser un traitement chirurgical large? 2” Ces sinusites peuventelles guérir spontanément, ce qui, dans l’affirmative, devrait nous rendre bien plus réservés dans la mise en œuvre de nos interventions?

A la première question, je réponds affirmativement. Et je montre que les sinusites constituent une menace permanente pour l’encéphale, pour l’orbite, pour les voies aériennes, pour l’état général.

A la seconde question, je réponds négativement.

A la vérité, un certain nombre de sinusites sont susceptibles d’une guérison spontanée : mais on n’a pas nettement déterminé quels sont les cas favorisés par cette heureuse terminaison.

Seules, à mon avis, les sinusites aiguës peuvent guérir de la sorte. Privées de traitement rationnel, toutes ne disparaissent pas, mais un certain nombre se résolvent. Les sinusites frontales aiguës guérissent plus aisément que les sinusites maxillaires aiguës, ce qui tient à la situation respective de leurs orifices d’évacuation.

Environ trente pour cent des sinusites chroniques que j’ai observées, avaient débuté par une phase aiguë, qui, non soignée, avait mené la maladie il la chronicité. Néanmoins, ces sinusites aiguës ne demandent qu’à guérir si on les y aide par un traitement local anodin. J’ai ainsi pu faire disparaître très rapidement quatre-vingt-dix pour cent des sinusites aiguës que j’ai traitées dès leur début.

Les sinusites chroniques, quoi qu’on en ait dit, ne me semblent pas susceptibles de guérir spontanément. Pour moi, toute sinusite chronicisée, non

traitée rationnellement, est incurable : elle persiste toute la vie quand elle n’en interrompt pas le cours.

Les exceptions apparentes h cette règle me paraissent dues à une fausse interprétation des faits. Et, à ce propos, j’établis une division capitale dans les suppurations sinusales. Je les divise en empyème et sinusite.

Cette division a depuis lors été adoptée par la majorité des auteurs, car elle fait cesser une confusion qui a été longtemps préjudiciable au tracé d’une bonne thérapeutique. Pour moi, une sinusite maxillaire (un abcès du sinus, si l’on veut) et un empyème maxillaire sont deux affections essentiellement différentes. Dans l’abcès, le pus est fourni par la cavité ellemême, dont les parois sont malades; dans l’empyème, le pus se trouve seulement déposé dans cette cavité, dont les parois sont saines. I,'abcès est une fabrique de pus, fait sur place ; l’empyème n’est qu’un entrepôt de pus, de provenance étrangère.

Il y a donc sinusite maxillaire chronique, quand le sinus est rempli de pus fourni sans cesse par la muqueuse malade qui tapisse ses parois. Il y a empyème du sinus maxillaire, quand le sinus est rempli d’un pus qui y est déversé par une lésion voisine (sinusite frontale suppurée, périostite alvéolodentaire) et stagne au contact d’une muqueuse saine, qui supporte longtemps son voisinage sans incommodité. A la longue, il est vrai, la muqueuse s’infecte et suppure pour son compte; une sinusite se substitue à l’empyème. Or, cette transformation demande beaucoup de temps pour s’effectuer : et comme il n’existe pas encore de signe clinique certain qui permette de distinguer à coup sûr une sinusite chronique d’un empyème chronique, il peut se faire que la guérison spontanée de l’empyème, qui toujours survient après la suppression de sa cause, fasse croire par erreur à la possibilité de la guérison d’une sinusite chronique.

Je passe ensuite à une étude d’ensemble sur le traitement des sinusites; et appuie mes conclusions sur cent douze cas personnels. Je constate d’abord que le résultat immédiat de l’opération radicale d’une sinusite est presque invariablement bon, et satisfait les opérateurs hâtifs : mais que la récidive est proche ; et plus d’un malade a pu être ainsi guéri non pas une, mais plusieurs fois. Le résultat éloigné seul a de la valeur, et seul pourra convaincre les hésitants. Par le mot guérison, j’entends la cessation des douleurs, le tarissement des sécrétions et la disparition des troubles secondaires locaux et généraux. Toutefois, il ne faut pas se montrer trop exigeant:

acceptons comme guéri un sinus encore un peu opaque à la diaphanoscopie. La guérison absolue ne peut d’ailleurs être affirmée que quand une grippe a passé sur un sinus opéré sans le faire suppurer à nouveau.

Au point de vue opératoire, je rejette la division classique des sinusites en catarrhales et purulentes : avec Grünwald, je considère même les sinusites maxillaires à grumeaux purulents fétides comme plus faciles à guérir que celles qui donnent au lavage des pelotons mnco-purulents. Je préfère diviser des sinusites en aiguës et en chroniques, à cause de l’opposition à établir entre la curabilité des premières et l’incurabilité des secondes. Toutefois, comme il importe surtout, à qui veut guérir une sinusite, de bien établir si, à côté de la cavité suppurante, il n’y a pas de lésions de voisinage, et de reconnaître s’il n’y pas d’autres sinus atteints, j’adopte et propose la classification que voici :

Sinusites isolées .

Sinusites combinées

t Simples.

( Compliquées.

( Simples.

I Compliquées.

J’appelle sinusites isolées, celles qui sc présentent sans l’association d’aucune autre sinusite voisine.

J'appelle sinusites combinées, les polysinusiles.

J’appelle sinusites simples, celles où la suppuration se limite à la cavité sinusale, sans intéresser les régions voisines.

J’appelle sinusites compliquées, celles qui étendent leurs lésions aux os, aux parties molles environnantes.

Dans ces quatre cas, le traitement me semble comporter des indications tout à fait différentes.

Sinusites frontales simples. — La sinusite frontale isolée est une lésion rare, mais non pas exceptionnelle. Je l’ai observée onze fois sur cent. Elle s’associe presque toujours à l’ethmoïdite antérieure.

Elle s’annonce par une douleur initiale violente ; il cette première phase, le seul objectif du traitement doit être de supprimer cette douleur, non pas en administrant une thérapeutique médicamenteuse analgésique qui masque le mal et laisse subsister ses dangers, mais en faisant cesser rationnellement la rétention des sécrétions qui sont la cause des souffrances. Ailleurs,

uecnec, je propose a essayer, sans granue connance, le frontal par son orifice naturel. Je rejette absolument la o-nasale du sinus frontal, et je considère que la seule ch ae permise est l’amputation de la tête du cornet moyen, isuite venir à la trépanation du sinus frontal par voie e ication opératoire que je propose, après échec des trait

d’une sinusite latente, jamais douloureuse, ne causant de la rhinorrhée, exposer au malade la situation, et le le sa conduite, sans l’influencer, d’une sinusite chronique à crises douloureuses, repr les dangers qu’il court à chaque exacerbation, et peser pour qu’il consente à se laisser opérer à froid, însuite la critique des procédés de trépanation les plus <

Kuala, et le Kunht-Luc. Je déconseille le Luc, en raison d . lentes qui en résultent et des complications mortelles aux il expose; je déconseille également le ICunht, bien plus inoflensif. mais exposant à une défiguration et à la diplopie; et je préfère le Kunht-Luc.

observés, 106 en étaient affectés : soit un pourcentage de 95 pour 100.

Elle est le plus souvent isolée, contrairement h ce qui a lieu pour la sinusite frontale. Sur les 106 sinusites maxillaires que j’ai observées, 76 étaient isolées, soit environ 72 pour 100. Une même cause explique la fréquence de la sinusite maxillaire et son isolement habituel : c’est, la dualité de son étiologie.

Nous devons considérer deux types bien distincts de sinusite maxillaire : a) type nasal, ou rhinogine, relevant de la pathogénie banale des sinusites ; ii) type dentaire, ou odonlogène, spécial au sinus maxillaire, en raison de son voisinage des dents.

Au début de toute sinusite maxillaire se posent deux indications connexes : faire cesser la rétention et supprimer la cause. A la sinusite maxillaire aiguë rhinogène conviennent merveilleusement les inhalations mentholées. A l’empyème maxillaire odontogene recent convient seulement le traitement de la dent malade. J’insiste à ce propos sur deux recommandations négligées : 1° que le dentiste, qui extrait la dent malade, évite à tout prix de créer une communication avec l’alvéole et le. sinus, si elle n’existe pas; 2° que le rhinologislc, avant d'entreprendre aucun traitement nasal, considère plus attentivement qu’il ne le fait habituellement l’état de la dentition; car je suis convaincu que nulle intervention ne peut guérir une sinusite maxillaire, si les dents ne sont pas saines et si la gencive n’est, pas

- En cas d’échec, essayer le deuxieme degre du traitement conservateur, le lavage du sinus maxillaire. Je rejette comme illusoire le lavage par l’orifice naturel, et recommande le lavage par une voie artificielle. Celle-ci doit être la ponction du sinus par le méat inférieur,.absolument inoffensive, tandis que la ponction par le méat moyen expose à la blessure de l’œil.

Mais, pour guérir une sinusite maxillaire par les lavages diaméatiques,; je pose comme condition ; que toutes les dents malades soient enlevées ou traitées; que le.méat moyen soit débarrassé des polypes qui l’obstruent, hes lavages seront faits de deux en.deux jours. Je m’élève contre l’emploi si commun des solutions antiseptiques, recommandant la . seule solution salée isotonique, additionnée d’eau oxygénée, si le pus. a une grande fétidité.

- Ce traitement a guéri 45 pour 100 de mes malades : et cependant il ne fut appliqué à aucun des cas aigus vrais, qui guérirent par le menthol.

sinusal trop étroit; 2° mauvais diagnostic, ayant laissé passer une sinusite frontale méconnue; 3“ non-extraction préalable des dents malades; 4" méconnaissance d’un foyer d’ostéite; 5° persistance d’une fistule buceosinusale.

Sinusites mamllaires compliquées. —■ Bans les cas où il y a un vaste foyer d’ostéite alvéolaire, l'opération de Desault reprend ses droits; le Luc échoue.

Je termine par l’étude des sinusites combinées. Le type usuel est le type fronto-maxillaire, que je rencontre 27 fois pour 100 dans ma statistique. Ici, le traitement conservateur échoue le plus souvent, et il faut s’adresser li la combinaison d’nn Kunht-Luc frontal avec un Luc maxillaire.

L opération fronto-maxillaire, faite dans une seule séance, donne la guérison immédiate presque à coup sûr; et il est à remarquer que les malades sont bien moins exposés aux récidives que ceux qui ont subi la seule opération de Luc pour une sinusite maxillaire isolée ; attendu que, dans ce dernier cas, la récidive, quand elle se produit, est le plus souvent due à une sinusite frontale concomitante, méconnue et respectée.

Abcès otogène du cerveau. Opération. Guérison.

Communication à l’Association française de Chirurgie, session d'octobre 1902.

La critique d’une observation personnelle heureuse m’a amené à formuler les conclusions suivantes au sujet du diagnostic et du traitement des abcès cérébraux otogènes.

La conduite à tenir en présence d’un otorrhéique atteint de phénomènes cérébraux, c est, si l’état du malade le permet, de faire l’évidement pétromastoïdien complet, et d’ouvrir simultanément, par une large craniectomie, les abcès extra-duraux, qui manquent rarement, mais en s’arrêtant systématiquement à la frontière de la dure-mère, sans la franchir (sauf les cas exceptionnels où les lésions ou les symptômes forcent le bistouri à brûler toutes les étapes). Si, au bout de deux jours, les symptômes cérébraux persistent, on ira au cerveau, non point par le fond de la cavité attico-antrale, en faisant sauter le toit de l’antre, mais plutôt à son entrée, immédiatement au-dessous et surtout au-dessus du méat, là où le cerveau est superficiel. Et on aura ainsi satisfait à deux desiderata, en ayant

supprimé le foyer auriculaire, et en ayant ouvert l’abcès cérébral par la voie la plus directe, qui permet les pansements aisés.

Le choix de la voie d’accès vers l’abcès fait d’ailleurs varier les chances de guérison du simple au double. La voie temporale donne un pourcentage de guérisons de 41, 4 pour 100; la voie auriculaire, 58, 8 pour 100; l’association des deux voies, 84, 6 pour 100.

Les auri«te«, partisans de la voie antrale pure, trouvent à leur méthode celte qualité d’être la seule qui assure le drainage de l’abcès par le point déclive ; or, ce ne serait exact que si les porteurs d’abcès cérébraux étaient à même de mener la vie assise ou debout des gens sains. Chez les gens couchés, le drainage latéral ou sus-méatique, que je préconise, se trouve être au contraire le seul drainage déclive. En outre, les partisans du drainage antral font trop bon marché de l’objection qui leur est opposée, qu’ils drainent le cerveau à travers une cavité osseuse infectée. Il me paraît y avoir aü contraire avantage à supprimer toute communication entre le pansement aseptique oii aboutit le drain cérébral, et le tamponnement fétide qui garnit la cavité antro-tympanale ; le drainage sus-méatique répond seul à ce desideratum.

Une soufflerie simple pour le traitement aérothermique.

(En collaboration avec Manu.)

Annales des maladies de l'oreille , du larynx , 1903, t. XXIX, l re partie, p. 230.

Indication d’un dispositif pratique il l’usage des médecins qui veulent pratiquer l’aérothermolhérapie, et qui ne peuvent avoir à leur disposition ni tubes d’air comprimé, ni canalisation d’air. Il s'agit d’une soufflerie à pied à grand débit.

Le traitement consécutif aux opérations faites sur l'oreille (trépanation mastoïdienne, évidement pétro-mastoïdien). —

Rapport à la Section d’Otologïe du XIV- Congrès inlernatimul de Médecine tenu il •Madrid, avril 1903. . .ri

La rétention domine l’histoire dé l’otite moyenne aiguë. Aussi, dans les suppurations aiguës et même chroniques de l’oreille moyenne, le but du

traitement est-il avant tout d’assurer la sortie du pus. Deux routes s’offrent h notre drainage : la voie naturelle du conduit, la voie artificielle de l’apophyse mastoïde. La trépanation mastoïdienne, dans les cas aigus, l’évidement pétro-mastoïdien, dans les cas chroniques, répondent à cette dernière indication.

Trépanation et évidement sont deux opérations à destinée très différente. La trépanation est une simple incision. Elle se propose de donner du pus une large voie d’issue. Ici, la nature est l’alliée du chirurgien : elle aide et complète son œuvre, et guérit les parties qu’il n’a pas touchées. — L’évidement est une résection. Il se propose d’ouvrir et de fouiller l’oreille en tous sens et surtout d’enlever tout le mal, qui n’a aucune tendance à disparaître de lui-même. Ici, la nature est l’adversaire du chirurgien : elle contrecarre sans cesse ses efforts. Il faut maintenir une brèche permanente et l’épidermiser, supprimer un organe, créer une malformation, remanier en quelque sorte la structure du corps : la nature s’oppose à cette modification de son plan primitif; de là des difficultés sans nombre au cours des pansements. Or, il est certain que le traitement postopératoire des interventions mastoïdiennes a une importance plus grande que l’opération elle-même. De mauvais pansements compromettent l’opération la mieux faite; des pansements bien exécutés corrigent au contraire une opération mal conduite. Ce sont ces règles de pansement que je m’efforce d’exposer ici, en m’appuyant sur l’expérience de ces dernières années.