Interventio.v chirurgicale dans les suites de couches

1' Un cas d’inversion utérine puerpérale. Irréductihilité. Utérus sphacélé. Hystérectomie vaginale. Guérison. (Observation publiée dans la these mauïurale de Fresson. « Indications et manuel opératoire dans le traitement de l'inversion utérine ».) — Th. de Poct., Paris, 1902.

Primipare de trente-quatre ans,opéréeàBaudelocque,le24avrill902. Indications créées par le sphacèle de la masse prolabée. Voici les temps de cette hystérectomie vraiment extra-vaginale. « Ouverture exploratrice de l’infundibulum de retournement par incision verticale de la paroi utérine antérieure; cet infundibulum était occupé parles annexés gauches, qui sont enlevées après forcipressure de leurs pédicules ; les annexes droites, s’engageant à peine dans la cavité, sont réservées pour plus tard. Cela fait et sans s’occuper de l’hémostase des utérines, résection de tout le globe utérin à 1 centimètre environ de son insertion vaginale, c’est-à-dire là ou cessait la zone sphacélée, excision faite au ciseau; l’hémostase de la courte manchette cervicale laissée par celte résection est assurée par un surjet au catgut et par trois pinces de Kocher; par l’orifice central de cette manchette, les annexes droites sont saisies, puis réséquées, après forcipressure de leurs pédicules ; l’artère utérine gauche avait été pincée après la section du col. » Guérison.

2” — Indications de l’hystérectomie vaginale dans l’infection puerpérale aiguë. — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1899, t. XXV, p. 803, et Paris, 1901, t. XXVII, p. 210.

En prenant part à cette discussion de la Société de Chirurgie, j’ai eu surtout pour but d’insister sur les trois points suivants :

1“ Nécessité formelle de ne pas confondre dans une même étude les septicémies puerpérales avec lésions pelviennes suppuratives, et les septicémies puerpérales à point de départ uniquement utérin. Pour les premières, en effet, il n’y a pas de discussion possible, l’intervention peut varier dans son mode, suivant les chirurgiens, mais pour tous elle s’impose comme une urgente nécessité. Pour les secondes, au contraire, la situation est très différente, il n’y a rien ni du cdté du péritoine, ni du côté des annexes, l’utérus est seul en cause, et c’est à leur propos seulement qu’il peut y avoir divergence d’opinions.

2“ Possibilité, mais excessive rareté des indications de l'hystérectomie dans le traitement dos septicémies post partum à point de départ uniquement utérin. Dix années de pratique à la clinique Baudelocque ne me les ont pas fait une seule fois rencontrer.

3° A supposer qu’on se trouve en présence des indications d’une hystérectomie dans les conditions précitées, supériorité incontestable de la voie abdominale sur la voie vaginale, non point parce qu’on voit naieux par en haut que par en bas, comme les laparotomistes trop irréductibles se plaisent à le dire; mais, parce que chez une femme qui vient d’accoucher, je l’ai pour la première fois spécifié dans la thèse de Baudron, la friahilité habituelle des tissus fait souvent de l’hysfér rectomie vaginale une opération dangereuse et bien difficile.

D. — HéMATOCÈLE PÉBl-UTÉniNE. ÜIIOSSESSE EXTRA-UTÉBIKE.

t” — Diagnostic et traitement de l’hématocèle péri-utérine. (Clinique faite à la Charité le S octobre 1887 et analysée par le D- Labüs- QCIÈBE.) — Ann. de Gynéc., Paris, 1887, t., p. 317.

Cette clinique, faite à propos d'un cas d'hématocèle traité par laparotomie sous-péritonnéale, contient, avec l'exposé des règles du traitement, l’étude du diagnostic différentiel de l’hématocèle et du phlegmon du ligament large.

2’ — Valeur de 1 incision vaginale dans le traitement de l'hématocèle extra-utérine. (Six de mes observations, très démonstratives à cet égard, ont été publiées par Thévenard dans sa Mèse inaugurale intitulée « Contribution à l’étude de l’hématocèle extra-

le vagin, et d’autres par le ventre. Cette opération très conservatrice, et par conséquent séduisante, n’a, sans doute, que des indications exceptionnelles. Dans l’immense majorité des cas, la seule conduite rationnelle est d’enlever la trompe gravide avec son contenu, et les régies du -traitement sont exactement les mêmes que pour les grossesses ectopiques évoluant normalement : l’ablation par colpotomie antérieure ou ■postérieure, malgré les succès qu’elle a donnés, doit être repoussée -comme infidèle et périlleuse. — Tout hémato-salpinx, compliqué ou non d’efraction sanguine intra-péritonéale, mais offrant les caractères d'une tumeur énucléable, relève uniquement de ïablation par laparotomie. — A cette règle, une seule exception, la même que pour les grossesses ectopiques en voie d’évolution normale : quand il y a bilatéralité des lésions annexielles, ou coexistence (Tun néoplasme utérin, il faut faire la castration utéro-annexielle totale, par le vagin, durant les quatre pre- .miers mois, et, passé cette époque,/lar laparotomie.

2“ Traitement de l’hématocèle enkystée. — En présence d’une hématocèle confirmée, sans poussées hémorrhagiques, et assez grosse pour réclamer l’intervention, c’est Tineision vaginale qui doit être considérée comme topération de choix. Dans la majorité des cas, elle donne -la guérison, avec disparition ultérieure de tous les reliquats anatomopathologiques annexiels ou autres. Il est possible que cette guérison définitive ne se fasse pas, et que les indications d’une intervention ultérieure se posent; mais, la colpotomie n’eu conserve pas moins tous les avantages d une opération d'attente, simple et bénigne, qui permet de remplir les indications de l’heure présenté, saris engager l’avenir. — Quand la colpotomie rencontre quelque difficulté imprévue, comme le retour de l'hémorrhagie ou la constatation de grosses lésions annexielles exigeant T ablation, rien de plus simple, en général, que de - remplir aussitôt les indications par voie vaginale, soit en enlevant simplement les annexes qui saignent, soit en pratiquant la castration utéro-annexielle totale. — La colpotomie doit se pratiquer au bistouri, sans le secours d’aucune instrumentation spéciale. La seule précaution ■ à prendre pour lui conserver sa bénignité, c’est de vider la poche avec une extrême douceur, d’abandonner, de parti pris, au drainage ce qui ne sort pas facilement, et d’éviter, en particulier, les manœuvres extérieures d'expression abdomino-vaginale.

liincision vaginale n’est pas seulement applicable h Vkémcuocèle. rétro-utérine proprement dite. Elle permet, aussi, d’ouvrir les collections plus latérales et les hématocèles sous péritonéo-pelviennes. —

tomie vaginale. Il est, enfin, nécessaire de la pratiquer Semblée, qnand la colpotomie commencée se heurte aux difficultés ci-dessus signalées (retour offensif de l'hémorrhagie-, grosses lésions annexielles dangereuses à abandonner), et, bien entendu, quand il est impossible de remplir par le vagin les conditions voulues. — En cas d’hématocèle, la laparotomie conduit souvent à des ablations incomplètes qui nécessitent le drainage sus-pubien combiné ou non au drainage vaginal.

saurait êire ici question d’intervention par voie vaginale. — La laparotomie est la seule opération qui permette l'hémostase dans les conditioris voulues de sécurité et de rapidité.

B. Tkaitement des complications septiques et suppuratives. — Ici, comme dans toutes les suppurations pelviennes, Vincision vaginale est, sans discussion possible, le traitement de choix des hématocèles suppurées, comme de toute collection purulente bien limitée, uniloculaire et facilement accessible par 'le vagin. — Vhystérectomie vaginale est l’opération la meilleure, quand il y e. bilatéralité de lésions annexielles, à cette double condition que l’âge de la grossesse ne fasse pas redouter uu placenta trop gros, et que l’ensemble de la masse à enlever ne soit pas trop volumineux. L’ablation par laparotomie reste ia seule opération rationnelle, quand il y a doute sur les lésions des annexes non gravides, quand la grossesse a dépassé le quatrième mois, et quand l’ensemble de la masse à .enlever remonte assez an-dessus du pubis pour être plutôt abdominale que pelvienne. Cette appréciation ne se fait pas au centimètre. C’est une question de coup d’œil, ou mieux d’exploration bimanuelle, pratiquée par un chirurgien expérimenté.

Deuxième Partie. — Traitement des grossesses extra-utérines de plus de cinq mois.

Sauf pour certains kystes fœtaux, la laparotomie est ici la seule intervention possible.

I. Traitement des grossesses ectopiques de plus de cinq mois avec fœtus vivant. — Les deux seules questions à discuter sont celles-ci : Quand et comment faut-il opérer?

. Quaruf faut-il opérer? Tout de suite, évidemment, quand la grossesse est à terme. Lorsque le fœtus est vivant, mais pas encore viable, ou même quand il est viable, mais point à terme, la réponse est plus délicate. — Lorsqu’un fœtus est vivant, mais h plusieurs semaines de la date minimum de sa viabilité, les dangers à courir sont trop grands et l’intervention immédiate s'impose. — Lorsqu’on est au contraire plus près de [époque de viabilité, on peut essayer de sauver mère et enfant, il eette condition, tout à tait irréductible, que le sauvetage de [enfant : ent al e jamais [ombre d'un péril pour la vie de la mère. — L’expectation étant décidée dans ces conditions, faut-il opérer dès le septième mois, ou bien attendre le huitième et le neuvième? A tant faire

prudent d’attendre que la circulation inter-kysto-placenlaire soit ralentie et de reculer l’intervention; à cette condition, toutefois, que le retard ne dépasse jamais six semaines. 11 importe en effet beaucoup de ne pas attendre le retour des règles et ies'menaces de rupture par hyperdistension kystique dont elles sont généralement le signal. — La même similitude se retrouve dans le traitement : \!élytrotomie doit être repoussée. — Les tentatives d’ablation entraînent des périls si positifs que, abstraction faite des trois exceptions déjà citées (grossesse tubaire, dépassant le cinquième mois sans rupture et offrant une énucléabilité relativement facile; hémorrhagie par décollement placentaire; absence de sac avec fœtus libre dans la cavité abdominale), il faut, en règle générale, que tintervention se borne à [extraction du fœtus avec simple extériorisation du kyste et abandon du placenta.

2» Grossesse avec fœtus mort depuis plus longtemps. — liélytrotomie reprend ses droits, et devient une bonne opération, quand le kyste fœtal plonge assez fortement dans l’excavation pour être franchement abordable par le vagin et quand le placenta n’est pas inséré à sa face inférieure. — L’extériorisation abdominale du kyste reste [opération de choix dans la majorité des cas, et ses résultats sont d’autant meilleurs que Yablation du placenta est ici très indiquée. — Vextirpation partielle du sac peut être faite quand les adhérences ne s’y opposent pas, .\vec ce qui reste de cette membrane, il faut alors faire un sac de

ablation de kyste fœtal ayant été commencée, on juge qu’il serait impossible de la faire isolément, sans manœuvres longues et laborieuses qui dépasseraient la force de résistance des malades. Elle donne alors le rtioyen de simplifier les choses; d'aller plus vite et d'éviter les inconvénients, d'un large drainage sus-pubien. Pour des raisons d'un tout autre ordre, le siège tubo-interstitiel de ta grossesse, ou la présence d’un néoplasme utérin concomitant, sont, à leur tour, ,des indications non douteuses de Vhystérectomie abdominale.

3° Grossesse ectopique devenue vieux kyste foetal toléré sans accident, ou suppuré. —. Un vieux kyste fœtal n’a de spécial que son ossuaire et les manœuvres particulières d’extraction que celui-ci nécessite. — 11 peut se compliquer de lésions péritonéales suppuratives exigeant la laparotomie d’urgence, et celle-ci se termine, suivant les cas, par une, extirpation totale, ou par une ablation incomplète avec drainage consécutif. — En général, c’est le kyste fœtal qui constitue tout le mal, et trois cas peuvent se présenter. — Tantôt le kyste a les mêmes allures qu une tumeur annexielle relativement mobile. Il est alors justiciable des indications opératoires spécifiées à propos du traitement des grossesses ectopiques avec fœtus mort depuis longtemps. — Tantôt le kyste vient s'offrir de lui-même au bistouri, soit par un plastron abdominal, soit en bombant dans l’un des culs-de-sac vaginaux. — Tantôt enlin, on se trouve en présence d'un kyste spontanément ouvert au niveau de \abdomen, dans le vagin, dans le rectum, ou dans la vessie. Dans les deux premiers cas, leur incision n’est que Xagrandissement de la fistule préexistante. En cas de fistule rectale, il faut, sauf exception, se garder de la mettre à contribution, et inciser largement par l’abdomen ou le vagin. Quant aux kystes ouverts dans la vessie, ils peuvent s’évacuer par Turèthre lorsqu’ils contiennent de très petits fœtus morts avant le cinquième mois; mais les kystes à plus gros fœtus réclament des interventions plus complexes, telles que leur mise è jour par cystotomie ou laparotomie.

Voir plus haut : Travaux réunis sous le litre Chirurgie et Puerpéralité. Publications 8“, g» et 10” de la série B, page 182, trois grossesses intra-utérines, opérées à une époque rapprochée de la grossesse.

3" — Kyste hydatique de la face convexe du foie traité et guéri par l'ouverture large avec excision partielle de ses parois. (Observation publiée en collaboration avec M. Lakdoczy.) — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris 1887, t. XIII, p. 236 et 2iS.

Pratiquée le 28 avril 1885, dans ces conditions spéciales, c’est-à-dire avec résection du tissu hépatique, cette opération est la première en date, tout au moins parmi celles qui ont été communiquées à ta Société de Chirurgie.

4” — Du traitement chirurgical des kystes du foie. — Congrès franç. de Chir., Paris 1888, t. III, p, 529.

Cette communication contient quelques généralités sur les modalités diverses de l’intervention dans les quatre principales variétés suivantes ; 1° kystes antéro-inférieurs ; 2“ kystes antéro-supérieurs ; 3" kystes postéro-inférieurs; 4' kystes postéro-supérieurs ou sous-dia-

2" — ün cas de splénectomie pour hypertrophie paludique. (Observation publiée à la page 225 de la these inaugurale de Vanvertz sur « La splénectomie ».) — Th. de Doct., Paris, 1897.

ESTOMAC. — INTESTINS. — ÉPIPLOON

A. — Estomac.

1° — Gastrostomie pour rétrécissement infranchissable de l'œsophage. Guérison. Présentation de l’opérée. — Congr. franç. de Chir., Paris, 1885, t. I, p. 547; et Rev. de Chir., Paris, 1885, t. V, p. 412.

Cette gastrostomie a été pratiquée à Necker, le 12 septembre 1884, avec l’assistance du Professeur Potain, sur une femme de vingt-six ans, atteinte de rétrécissement infranchissable de l’œsophage consécutif a l’ouverture dans ce conduit d’un abcès ganglionnaire. Son amaigrissement était tel qn’elle ne pesait plus que 30 kilogrammes. Comme incision et comme manuel opératoire, je me suis conformé aux règles données par Farabeuf.

A propos d’nn fait rapporté par Terrillon i la Société de Chirurgie en 1888, j’ai insisté sur l’inutilité et les inconvénients des appareils employés pour assurer l’occlusion de la bouche stomacale. Grâce à des soins de propreté, à l’application de vaseline au pourtour de l’orifice, a sa fermeture en dehors des repas avec un tampon de gaze, mon opérée a toujours évité tout accident local. (Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1888, t. XIV, p. 381.) Je suis revenu sur ce détail de pratique aussi bien que sur le succès opératoire obtenu, dans une lettre adressée à M. Lafourcade qui, par oubli sans doute et pour simplifier, avait, dans un travail sur les rétrécissements de l’œsophage, classé mon observation parmi les insuccès opératoires, (Gaz. hebd. de Méd. et de Chir., Paris, 1891, t. XXVIII, p. 542.)

En 1900 (Bull et Mém de la Soc. de Chir., Paris, 1900, t. XXVI, p. 483.), je reviens encore sur mon opérée de 1884, pour dire combien

assificalion générale de tous les anciens procédés qui peut-être vera quelque utilité au point de vue des recherches historiques, podùis ici ce tableau.