UTÉRUS ET ANNEXES

A. Prolapsus avec défection de l’appareil de soutènement :

Réparez seulement le périnée : 1® s’il n’y a ni rectocèle, ni cyslocèle ; 2" si la muqueuse utérine est saine; 3® si l’utérus n’est pas hypertrophié; 4® si l’utérus n’est pas le siège d’un néoplasme; 5® si les annexes sont saines ; 6® s’il n’existe pas autour de l’utérus une tumeur capable de le refouler; 7® si l’appareil de soutènement n’est pas trop

Associez toujours la réparation périnéale : d® aux résections vaginales appropriées, s’il y a cystocèle ou rectocèle; 2® aux curettages et

inversion utériné chronique incomplète ' le rôle d'étranglement non justiciables

et Méni. de la Soc. de Chir., Paris, 1888, t. XIV, p. 400 et 470.

Ce travail basé sur 'quatre observations avait pour but d’établir la bénignité et l’efficacité relative de ce mode opératoire. Le fait n’a plus grand inlérét aujourd’hui, mais, à cetle époque, il avait sa vaîeur, car les ablations totales élaient loin do posséder leur actuelle bénignité.

B. — E^■UCLÉATION DES FIDKOMES PAB VOIE VAGINALE

1" — Considérations sur l’énucléation ou le morcellement des corps fibreux par voie vaginale. — Btdl. et Mém. de la Suc. de Chir., Paris, 1889, t. XV, p. 424.

Dans celte communication, j’insiste d’abord sur la nécessité de no pas confondre l’ablation des corps fibreux pédiculés, si complexe qu’elle puisse être, avec l’exlirpation par morcellement d’un fibrome interstitiel. Puis, me basant sur quatre observations personnelles, je m’inscris pour la première fois parmi les parlisans de l’ancienne opération d’Amussat, sans donner toutefois b ses indications l’extension qu’elles méritent et dont je devais, plus tard, m’efforcer de démonlrer les avantages.

2" — Présentation d’un utérus montrant combien le retour de cet organe à l’intégrité peut être satisfaisant et complet, après l’ablation de fibromes interstitiels morcellés par le vagin sans hystérectomie. — C. Ji. de la Soc. d'Ot/st., de Gyn. et de Péd., Paris, 1900, t. II, p. 149 et 155.

dans le traitement des fibromes. Th. de Docl., Paris 1901,

négligé pour approfondir en ses moindres détails le sujet que je lui avais confié. Si bien que sa thèse est la première monographie complète que nous possédions sur l’état actuel de la chirurgie conservatrice

Peu après sa thèse, Dartigues a publié dans la Remie de Gynécologie et de Chirurgie abdominale de Pozzi (Paris, 1901, t. V, p. 731) un article intitulé : Enucléation vaginale avec ou sans morcellement par hystérotomie cervico-vaginale uni ou bilatérale pour fibromes sousmuqueux sessiles et interstitiels proprement dits ( Procédé de Segond).

Dans cet article, comme dans sa thèse, se trouvent, avec la description de ma technique, une série de planches qui permettent de suivre cette description et do se faire une idée des cas justiciables de l’opé-

Les voici reproduites avec leur texte explicatif.

Instrumentation. — En dehors du matériel classique (pince à préhension, ciseaux à longs manches, etc.) l’opération exige quelques

manifestations de votre effroi lorsque vous songez aux dangers que peut avoir la généralisation du procédé opératoire. »

« L’hystérectomie, dites-vous, est une opération de certitude qui suppose l'infaillibilité du diagnostic... Ici, point d'incision exploratrice, le premier coup de bistouri entraîne la perte fatale de la fécondité. — Le vagin est un gouffre (!) oü s’enseveliront, sans vérification et sans enseignement possibles, les plus impardonnables erreurs. Puisse la vulgarisation de cette méthode, qui bénéficie déjà de tengouement inhérent à toutes les nouveautés, ne pas multiplier les interventions graves et les mutilations irréparables faites par des opérateurs trop enhardis sur des femmes trop rassurées!!! Aurions-nous donc mérité si verte sévérité? Ne vous semble-t-il pas que l’amour de la forme comme celui de la conservation de l’espèce vous ait entraîné plus loin que votre pensée? » « Certes, comme vous l’a dit notre ami Reclus, nous savons ce que des personnaütés peu instruites ou insuffisamment scrupuleuses peuvent faire des meilleures opérations. 11 est aussi bien certain que nos diagnostics les plus travaillés ne sauraientprétendreà l’infaillibilité, et, de même que les laparotomistes ont plus d’une fois supprimé des ■ annexes qui ne demandaient qu’à vivre, de même les hystérectomistes sont exposés à pareil mécompte. Mais, quels que soient ces erreurs ou

ces abus, je ne vois pas que l’avenir de l’hystérectomie puisse en souffrir davantage que celui de la laparotomie. Ici, comme toujours, il faut agir suivant sa conscience de clinicien et franchement, si l’hystérec-

bien le pourquoi de cette remarque. Ils savent en effet que si la vulgarisation de l’opération de Péan a eu l'honneur de soulever l’une de nos plus importantes discussions chirurgicales de ces dernières années, elle n'a pas moins eu le don de provoquer aussi les polémiques les plus discourtoises. Mais celles-ci n’ont jamais été que des écarts de plume regrettables ou parfaitement négligeables que je m’excuse presque de rappeler ici.

4" — Rapport sur les suppurations pelviennes. — Congrès intern. périod. de Gyn. et d’Obst. (Première session), Bruxelles, 1892, p. 37 et 232.

Ce rapport Iraile exclusivement la question du traitement. Les règles générales qui doivent nous guider, la part qu’il convient de faire au traitement médical puis à la prophylaxie et même è la thérapeutique, dite indirecte, des abcès pelviens, sont d’abord étudiés.

l’étude des cas graves de suppurations pelviennes qui, sans revendication possible de la gynécologie médico-chirurgicale, réclament nos interventions radicales. Ici, les indications et les avantages de la laparotomie dans le iraiioment des suppurations pelviennes sont attentivement rappelées, mais, répondant au souhait évident du comité d’organisation du Congrès (mon choix comme rapporteur en donnait bien la preuve), je m’efforce surtout do montrer le terrain gagné par l'hystérectomie vaginale et d’exposer, avec tous les détails voulus, nos connaissances du moment sur ses indications, sa valeur et son manuel opératoire.

Voici du reste les deux paragraphes qui terminent ce rapport : « Les indications de l'hystérectomie sont les mêmes que celles de l'ablation bilatérale des annexes par laparotomie. Ce qui nous importe pour décider l’intervention, ce n’est pas le fait de la purulence, c’est la bilatéralité et l'incurabilité médicale de lésions péri-utérines. Je ne conteste point que les indications de l'hystérectomie, ainsi précisées ne puissent encore laisser place à l’erreur, et j’accepte très bien qu’i faille donner la préférence à la laparotomie chaque fois qu’un dia gnostic paraît douteux. Mais je n’en maintiens pas moins ma conclusion et, je le répète, si Vhystérectomie est réservée aux seuls cas dans lesquel la bilatéralité des lésions semble, de par les données cliniques, anss nettement avérée que leur incurabilité médicale, j'estime que tinter

vention par les voies naturelles conserve toutes les garanties d'une opération rationnelle et pleinement justifiée. Pour ma part, malgré Ifi nombre important des interventions vaginales que je possède à mon actif, je n’ai pas hystéreclomisé une seule femme dont un laparolomiste eût épargné les annexes. L’inverse, en revanche, m’est arrivé, et, plus d’une fois déjà, croyant le diagnostic de bilatéralité douteux, j’ai laparotomisé des femmes qui auraient eu grand avantage à être hystérectomisées. »

« .Telles sont les diverses considérations que je voulais vous soumettre. Sans m’exagérer leur portée, j'espère cependant que mon argumentation pourra trouver quelque crédit, même auprès de ceux d’entre vous qui suspectent le plus le bien fondé de nos assertions. En tout cas, si vous voulez bien tenir compte des faits personnels que j’invoque devant vous, vous verrez que nos résultats thérapeutiques sont beaux et durables; vous constaterez qu’en nombre de circonstances nous

même que nos opérées ont plus de sécurité et de satisfaction sans cicatrice qu’avec le plus séduisant des surjets; vous saurez enfin que l'hystérectomie est souvent moins grave que la laparotomie, et, dans ces conditions, j’ai lè'forme espoir que plus d'un nouvel adepte pensera, comme Bouilly, que l'hysléreclomie par morcellement est bien l’unique opération des ablations annexielles bilatérales quand elles

S” — Les suppurations pelviennes. — Congrès franc, de Chir., Paris, 1893, t. Yll, p. 701.

Cette communication contient plusieurs détails sur le manuel opératoire de l’hystérectomie vaginale et des relevés d’observations établissant que l’opération n’a point à redouter la comparaison avec les statistiques les plus parfaites de salpingectomies abdominales.

0” — Préface et Documents de la thèse inaugurale de Baudron ; De l’hystérectomie vaginale appliquée au traitement chirurgical des lésions bilatérales des annexes de l'utérus. — Th. de Doct., Paris, 1894.

Certes, Baudron, a su faire une œuvre très personnelle qui marque une date dans l'hisloire de l’hystérectomie vaginale. Toute-

1" — L'hystérectomie vaginale dans l’ablation de certaines tumeurs des annexes. — Congrès franc, de Chir. (Huitième session tenue à Lyon.) Paris, 1894, t. Vlll', p. 681.

le premier travail qui ait paru sur les rapports de l’hystérectomie avec l’ablation vaginale des tumeurs ovaro-salpingiennes. Mes con-

consiste à posséder une expérience personnelle suffisante pour savoir s’arrêter à temps, au début d’un morcellement vaginal. Lorsqu’on remplit celte condition, on peut tenir pour certain que ma formule générale sur les indications de l’hystérectomie vaginale, dans les cas de fibromes ne dépassant pas le niveau de l’ombilic, conserve sa portée, et que son adoption reste incapable d’exposer au moindre

2° — Communication sur la valeur intrinsèque, les indications et le manuel opératoire de l’hystérectomie vaginale dans le traitement des fibromes. — liull. et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1898, t. XXIV, p, 896.

Cotte communication, documentée par 160 opérations personnelles, dont la première date du 6 septembre 1889, a été provoquée par une communication similaire de mon collègue Quénu, basée sur 33 cas de sa pratique. Les avanlages de l’opération m’occupent d’abord. Je discute ensuite quelques assertions de mon collègue et surtout ses opinions sur le manuel opératoire.

Dans son exposé, je relève, en effet, les trois particularités que voici ; r proscription absolue « de toute hémostase préventive dans toute hystérectomie vaginale », et, par conséquent, jamais de pince-

pas d’autre règle précise que d’obéir aux indications spéciales du cas particulier, et d’avoir bien en main tous les artifices opératoires, dont l’ensemble constitue la méthode du morcellement. Il faut donc les mettre en œuvre sans aucune idée préconçue, énucléer les petits fibromes, morceler les gros par évidement conoïde, découvrir les uns et les autres par des sections ou des résections appropriées du tissu utérin, et, peu à peu, l’utérus ou ce qu’il en reste vient en dehors, soit par bascule antérieure ou postérieure, soit même par bascule latérale.

les intestins en les protégeant de tout contact avec les pinces ou les pédicules qu’elles enserrent. ^

1° — Communication sur l’hystérectomie vaginale dans le traitement du cancer de l’utérus. — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1891, t. XVII, p. 688.

Communication basée sur trente-trois observations personnelles et tendant à opposer les réels bienfaits de l’hystérectomie totale aux prétendus avantages des ablations partielles du col.

2" — Préface et observations (95 hystérectomies vaginales et 4 hystérectomies abdominales) de la thèse inaugurale de Bigeard sur « les hystérectomies totales vaginales et abdominales dans le cancer de l’utérus ». — Th. de Doct., Paris, 1899.

enlière d’ordre purement théorique. — En effet, s'il est vrai qu'une hystérectomie abdominale terminée sans difficulté particulière peut être, aujourd’hui, considérée comme presque aussi bénigne qu’une hystérectomie vaginale, j’imagine qu’il serait au moins osé d’en dire autant d’une hystérectomie abdominale complétée par l’éradication complète de tous les lymphatiques pelviens. Et cependant, qu’on ne l'oublie pas, cette toilette pelvienne, facilitée ou non par des ligatures comme celles des hypogastriques, est la condition sine quâ non de toute ablation dite radicale. 11 en résulte que l'assertion première des laparotomistes exclusifs «st sûrement erronée. L’opération faite comme elle

l’hystérectomie vaginale.

Peu importe, du reste, et cette gravité serait tout à fait négligeable si nous avions, en compensation, la réelle possibilité d’enlever, avec l’utérus cancéreux, tous les ganglions compromis, aussi bien qu’on peut le faire, par exemple, dans une ablation de sein avec toilette axillaire. Mais c'est précisément là que l’hystérectomie abdominale manque à toutes ses promesses. Car le fait est trop clair et plus que démontré

bien vite, puisqu’il y a eu fistule recto-vaginale ». Je possède, moi aussi, quelques observations à peu près seuiblables, mais je les trouve peu enpourageantes. D’autant moins encourageantes que, dans les cas de ce genre, les opérations palliatives peuvent agir assez efficacement contre les douleurs et les pertes sanguines, sans exposer soit à des fistulations déplorables, soit à la mort opératoire.

J’en reste donc à ma « muraille de Chine » ; je la crois vraiment tutélaire et, je demeure convaincu « qu’en présence d’un cancer qui n’est plus cantonné dans l’utérus lui-même, le plus sage est, pour l’instant, de recourir au traitement palliatif et de renoncer à toute tentative de cure radicale. Ceci soit dit aussi bien pour l’hystérectomie abdominale que pour la vaginale.