LUXATION DU POIGNET EN ARRIÈRE

JMAurice CEE VI.

très os ont résisté (expériences I et IV), il s’est produit une fracture du radius au lieu d’élection ; chaque fois que leur action n’a pu se faire sentir (2 e temps de l’expérience I, expériences II et III), il s’est produit une luxation, et cela quelle qu’ait été l’incision faite aux parties molles. L’expérience IY nous a servi en quelque sorte de contre épreuve.

Ces faits montrent à nouveau le rôle des faisceaux fibreux qui s’insèrent au semi-lunaire dans la production de la fracture du radius. Le semi-lunaire est en effet le point de convergence des multiples ligaments qui assurent la solidarité des os du carpe et les unissent au radius. Il est probable que dans certains cas l’action du traumatisme vient dans un premier temps déchirer ces ligaments, produire une dislocation primitive du carpe. Cette dislocation, notée dans plusieurs observations,semble bien aussi avoir été le mécanisme de la luxation que nous avons personnellement observée.

Le traumatisme vient porter sur la surface limitée (bastingage dans le cas de Paret, rebord de voiture dans notre cas), laissant libre le reste de la main, et c’est à ce moment que les os du carpe, surpris par le choc, se laissent séparer. En frappant directement et uniquement sur le carpe nous avons pu produire cette dislocation et préparer la luxation sans avoir fait de fracture du radius.

Outre cètte condition de traumatisme portant sur un point Mté, il est aussi utile que l’avant bras ne puisse se dérober. Souvent la luxation s'est produite alors que le coude se cale sous l’action du traumatisme. C’est par exemple le cas classique du malade de Guyon : un maçon qui veut empêcher une pierre de rouler trop vite : sa main fléchit sous ■effort et le coude vient, en reculant, se caler sur une pierre voisine.

En dehors de la dislocation primitive du carpe, qui nous Hallopeau

semble surtout se produire dans le cas de traumatisme appuyé, il faut insister sur la rupture constante du ligament triangulaire : en réalité la luxation est non radio-carpienne mais radio-cubito-carpienne. Il existe une déchirure capsulaire très nette, en travers de laquelle on voit saillir la surface articulaire du radius et la tête du cubitus, à laquelle reste fixé un débris du ligament triangulaire.

Cliniquement, cette rupture se traduit par une mobilité excessive à l’extrémité inférieure du cubitus. La mobilité très grande du semi-lunaire est également à noter ; si.parfois il est entraîné en arrière, assez souvent il reste en place ou même est rabattu én avant, comme dans notre observation. C’est, en effet, qu’au contraire des ligaments antérieurs les faisceaux postérieurs sont très faibles et cèdent sousie moindre effort après la luxation du reste du carpe ; ce déplacement en avant peut être dû au traumatisme ; il peut au contraire accompagner la réduction du coridyle carpien ; c'est ainsi que nous l’avons vu soulever les tendons fléchisseurs.

Si nous comparons (fig. 4 ) la déformation produite parla fracture à celle qu entraîne la luxation, nous voyons qu’elles se ressemblent beaucoup ; toutefois; s’il existe bien un dos de fourchette dans les cas de luxation, celui-ci est très exagéré ; c’est plutôt une truelle de maçon, comme disait Paret ; Guyon a fait remarquer aussi qu’il n’y a pas de déjettement de la main en dehors comme dans la fracture du radius ; enfin dans la luxation la déformation est située nettement plus bas.

TUMEURS MALIGNES DE LA PROSTATE

3. — Contribution à l'étude des tumeurs malignes de la prostate. — Thèse de Paris, février i906.

Plusieurs raisons nous ont déterminé à entreprendre cette étude sur lestumeurs malignes de la prostate: des raisons d’ordre anatomo pathologique, des raisons d’ordre chi’rur

g lc al. Tout d’abord, au premier point de vue, plusieurs notl0ns se ^gageaient de travaux récents ; c’est que le cancer la prostate était beaucoup plus fréquent qu'on ne le pensait jusqu’à ces dernières années ; d’autre part, que le cancer

pouvait, là comme ailleurs, se présenter sous deux formes: la première, la mieux etudiee, étant la foi me diffuse ; 1 autre, la forme limitée, dont l'importance avait été méconnue; l’étude de ces formes localisées, longtemps latentes, a montré que souvent elles étaient la phase de début de certaines

tumeurs prises pour des néoplasmes vésicaux ; enfin Aibarran et Hallé ont démontré la possibilité d’une véritable trans ; formation des hypertrophies simples en tumeurs malignes.

D’autre part, au point de vue chirurgical, la questionelai toute récente,ou,pour mieux dire, rajeunie depuis que la pi os

TUMEURS MALIGNES DE LA PROSTATE

tatectomie était devenue une opération parfaitement réglée ; il fallait donc étudier si le cancer de la prostate était justiciable d’une intervention radicale, et quelle était l’opération la plus rationnelle contre les tumeurs se prêtant à cette théra-

peutique. Gomme nous l’avons déduit de.cette étude, l’abla- Üon d’un cancer de la prostate ne peut encore être qu’une chose èxeèptionnelle à cause des mauvaises conditions dans

lesquelles se présente en général l’opération ; et si clans certains cas heureux on doit espérer un résultat satisfaisant l’abstention et le traitement palliatif avec ses diverses méthodes constitueront le plus souvent la seule conduite rationnelle.

Cette impression se dégageait non seulement des observations que nous avons recueillies personnellement, mais aussi de celles qui nous ont été communiquées par plusieurs de nos maîtres.

Notre étude a envisagé surtout les épithéliomes ouïes carcinomes de la prostate ; nous avons laissé sur un second plan les sarcomes qui sont plutôt des tumeurs de l’enfance, avec une clinique, une anatomie pathologique, et même une thérapeutique toutes différentes.

Dans l’étude étiologique nous nous sommes surtout appliqué à mettre en évidence les rapports du cancer avec l’hypertrophie simple de la prostate. Ceux-ci sont apparus nettement depuis les travaux d’Albarran et Halle en 1898 et en 1900. Dans le second mémoire de ces auteurs on trouvait que, sur cent prostates atteintes cliniquement de simple hypertrophie, il y en avait quatorze où - l’étude histologique décelait des lésions de nature maligne plus ou moins prononcées, parfois des îlots rares, visibles seulement grâce à des coupes en série, parfois au contraire ayant envahi toute la glande ; et le degré de malignité lui-même était variable! certains points présentaient seulement la forme décrite comme épithélioma adénoïde ; ailleurs c’était du cancer intra-capsulaire circonscrit ; sur d’autres prostates enfin il y avait infiltration diffuse du stroma, du véritable carci nome coïncidant avec dès lésions d’hypertrophie simple dans la même glande ; car toutes ces lésions peuvent coexister. Certaines des observations que nous avons publiées venaient

TUMEURS MALIGNES DE LA PROSTATE

à l’appui de ces théories, et récemment dans une communication orale notre ami Lecène nous parlait de deux faits absolument analogues à celui de Pousson par exemple, et où son maître M. Hartmann avait pratiqué la prostatectomie

pour hypertrophie : l : un des malades était mort seulement 'Jeux ans et demi plus tard d’une affection intercurrente ; et 0 est seulement à ce moment que l’examen de la pièce nécrop• sujue ayant montré l’existence de cellules cancéreuses, on fit des coupes de la prostate enlevée et l’on y découvrit un épi-

thélioma méconnu ; le second a fait une récidive au bout de dix-huit mois et, là aussi, le diagnostic fut fait tardivemènt Ces deux cas sont très intéressants et viennent bien à l'appui de la statistique citée plus haut. Il faut donc bien admettre que la transformation de l’hypertrophie glandulaire bénigne en épithélioma est possible à la prostate comme au niveau d’autres organes, et c’est même là un fait assez fréquent, beaucoup plus qu’il n’était admis autrefois.

Fig. 10.

Notre étude anatomo-pathologique est basée sur l’examen de Vingt-huit pièces constituant la collection de M. le professeur Guyon à l’hôpital Necker. Deux grandes classes de tumeurs prostatiques sont bien distinctes, les unes ayant respecté les limites de la loge anatomique, tout au moins en apparence ; les autres ayant déjà diffusé dans la cavité pelvienne pour arriver à former cette variété décrite en 1888par Guyon, la carcinose prostato pelvienne diffuse. Mais le fait qui nous a semblé dominer dans le mode de progression et

TUMEURS MALIGNES DE LA PROSTATE

d'extension de la tumeur, et sur lequel nous avons surtout voulu insister, c’est que si dans certains cas rares la tumeur prostatique refoule l’urèthre ; si, plus souvent,elle refoule ou envahit la vessie, d’une façon presque constante elle va remonter en haut et en arrière, derrière cettevessie, prolongeant la corne latérale qu’envoient les lobes par leur partie postéro-

mférieure et tendant ainsi dès le début à entourer le pédicule Prostatique, le canal déférent et la vésicule séminale ; d’où la forme en croissant de la fàce postérieure. Les cancers intraca psulaires sont le plus souvent confondus avec l’hypertro- Phie jusqu’à l’examen histologique, contrairement aux au-

très dont la forme, la consistance et les bosselures sont presque caractéristiques.

Nous avons noté aussi l’envahissement fréquent de la vessie ; si la tumeur vésicale se propage rarement à la prostate — nous en avons rapporté un cas inédit —, la tumeur pros-

Fig. 12.

tatique envahit souvent et de bonne heure la paroi vésicale, ne produisant toutefois l’ulcération que tardivement.

L’aspect est variable : tantôt c’est une simple infiltration profonde, épaississant seulement la paroi vésicale dans l’intérieur de laquelle la tumeur semble avoir poussé des prolongements qui montent en s’amincissant progressivement et le bas-fond n’est que peu déformé ; cette infiltration porte soit sur la paroi postérieure, soit sur les parois latérales au niveau de la base. Tantôt c’est le bas-fond qui se soulève

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irrégulièrement et alors des bosselures plus ou moins saillantes, parfois même presque pédiculées se projettent dans la cavité vésicale ; leur siège est soit la région du col, où elles peuvent dominer et recouvrir en clapet l’orifice de l’urèthre ; soit plutôt, juste en arrière de lui, la région du trigone ; les orifices urétéraux sont refoulés en arrière ; souvent ils sont enfouis sous la tumeur devenue vésicale et difficilement vi-

sible, mais dans ces cas encore on peut les trouver perméables et sur quatre des pièces que nous avons eues entre les ®ains il y avait envahissement de la région périurétérale 5ans com pression marquée des canaux. La compression P e ut d ailleurs se produire plus haut, soit par un prolongement de la tumeur, soit par les ganglions. Ou enfin la paroi était envahie.

Presque dès le début de la période d’extension l’extrémité inférieure des vésicules est enveloppée par le néoplasme sous forme de saillies dures et irrégulières ; c'est plutôt un englobement qu’un envahissement proprement dit, Plus tard on voit se rejoindre les deux prolongements latéraux en une masse unique et médiane.

Parmi les pièces que nous avons vues, certaines présen-

Fig. 14.

taient un envahissement très marqué des ganglions ; ceux-ci peuvent former une couche presque continue sur la paroi du bassin à la région rénale et même jusqu’au diaphragme. L’aorte était dans un cas entourée d’un véritable canal ganglionnaire.

Les adénites inguinales n’ont pas reçu jusqu’ici d’explication satisfaisante ; ni la prostate, ni la vessie, ni l’urèthre prostatique ne sont en rapport avec ces ganglions ; c’est donc