PROSTATE

là probablement d’un transport de cellules cancéreuses à

contre courant qu’il s’agit.

Dans nos observations nous n’avons pas trouvé de métastase osseuse, pourtant fréquente d’après Recklinghausen, en particulier dans la colonne lombaire; il est certain que ces métastases, que l’on ne recherche pas toujours systématiquement, doivent fréquemment passer inaperçues.

Fio. 15. — Coupe montrant l’infiltration diffuse du stroma. — A la partie supérieure on retrouve des portions ayant conservé l’aspect glandulaire.

Coupe de prostate extirpée par M. le D' Tiiffier. Obs. 89.

Dans le chapitre consacré à la clinique, nous avons insisté surtout sur les signes les plus précoces et sur ceux qui permettent de faire le plus tôt possible le diagnostic entre l’hypertrophie simple et le néoplasme.

Le début est malheureusement si insidieux qu’on ne voit guère les malades que six mois à un an après le premier symptôme ; et d’ailleurs celui ci est banal, nullement caractéristique pour le médecin qui peut l’utiliser.

Il y a d’ailleurs des cas évoluant très lentement, où c’est d’une hypertrophie dégénérant secondairement qu’il s’agit et le moment où se fait la transformation est bien difficile sinon impossible à saisir.

L’hématurie peut servir beaucoup, lorsqu’elle présente les caractères particuliers au néoplasme; mais elle est le plus souvent tardive, lorsque même elle ne manque pas.

Il nous a semblé qu’on ne pouvait décrire, comme il a été fait, une forme rectale : les symptômes apparaissant de ce côté coïncident toujours avec des troubles vésicaux importants.

C’est beaucoup plus par l’examen physique du malade et par le toucher rectal que le diagnostic peut être posé. On doit explorer la face postérieure puis chercher le bord supérieur : au milieu on le sent facilement ; sur les parties latérales on le voit se relever et s’éloigner ; de chaque côté monte lelong du bord externe des canaux déférents, au niveau ou en dehors des vésicules, une traînée indurée, irrégulière, parfois volumineuse ; ce sont de véritables cornes de la tumeur, déterminant au milieu une échancrure profonde, et leur extrémité supérieure disparaît souvent sans que le doigt puisse la limiter. Plus rarement une plaque d’induration réunit ces deux cornes.

Nous avons signalé aussi la recherche possible, chez des individus très amaigris, de ganglions dans la région lombaire.

En somme, c’est surtout avec le doigt que le diagnostic sera porté, se basant au début sur la déformation irrégulière, la sensibilité plus vive, la consistance spéciale delà glande ; plus tard sur l’envahissement périvésiculaire.

Nous avons divisé la thérapeutique en deux parties : l’une palliative, l’autre curative, la première devant être de beaucoup la plus fréquente.

TUMEURS MALIGNES DE LA PROSTATE

Parmi les opérations palliatives nous croyons que la cystostomie sus-pubienne ne rencontre que de bien rares indications : la rétention est ici moins complète que dans l’hypertrophie ; presque toujours on arrive assez facilement à sonder les néoplasiques et à leur apprendre aie faire euxmêmes; c’est bien exceptionnellement la distension vésicale

Fig, 16. — La même coupe avec les détails des cellules.

qui provoque les douleurs contre lesquelles nous luttons ; dors pourquoi ce drainage sus-pubien ? Aussi les interventions de ce genre sont elles bien rares, et d’ailleurs les résultats en ont été déplorables.

Pour ce qui est des opérations curatives, nous avons pu en réunir quarante six cas dont vingt suivis de mort ; cette statique serait évidemment très défavorable s’il fallait la considérer d’une façon globale ; il nous a semblé qu’il fallait envisager autrement et suivre l’évolution de la mortalité

opératoire à mesure que se perfectionnait la technique de la prostatectomie et que les indications étaient mieux choisies. Et c’est ainsi que les résultats sont devenus meilleurs sans être encore néanmoins des plus encourageants.

Il faudra donc, avant de penser à une intervention radicale, faire un examen des plus soigneux, et s'il y a le moindre doute sur l’extension du néoplasme, s’abstenir absolument.

Le toucher devra pouvoir limiter complètement la tumeur; si l’on sent de l’infiltration vers les vésicules, il faudra s’abstenir ; la tumeur doit être d’une mobilité complète, les plans environnants souples; on explorera minutieusement les fosses iliaques et les régions inguinales, car l’adénite cancéreuse est ici une contre-indication formelle ; la cystoscopie montrera 1 état de la muqueuse vésicale ; nous pensons néanmoins qu une tumeur ayant envahi la région dutrigone sous forme de bourgeons encore très limités, très peu volumineux, à distance des uretères, est encore justiciable de 1 ablation s’il n’y a pas d’autre propagation. Toutes ces conditions seront rarement réunies ; ce sont ces cas où précisément 1 on pensera plutôt à une hypertrophie : n’est-ce pas là une indication de plus à l’énucléation de ces dernières, comme le prouvent les observations dont nous parlions au début et où le néoplasme n’était décelé que tardivement, par l’examen histologique.

L opération sera large. Ici, c’est la voie périnéale qui s’impose : avantageuse pour le drainage, elle seule permet l’abord des parties avoisinant la tumeur, le clivage en dehors de la capsule, la résection des vésicules et des tissus qui les entourent. La voie hypogastrique ne permet qu’une opération incomplète.

. Nous ayons donné dans leurs détails les procédés dé Young

PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE TOTALE

etd’Albarran dans lesquels l’ablation de la prostate s’accompagne d’une résection partielle de la vessie, dans la région du trigone, en avant des uretères qui sont ménagés. Ainsi on ne laisse pas de tissu glandulaire adhérent à la région cervicale ou rétro-cervicale. La suture de la vessie est rarement possible dans toute l’étendue de la brèche ainsi pratiquée; néanmoins on voit progressivement se réduire la fistule périnéale. Mais, nous le répétons, il y a bien peu de cas où le néoplasme diagnostiqué permet de pratiquer cette intervention radicale,