I. - ESTOMAC, INTESTIN

Rétrécissement fibreux du cardia avec cardiospasme ; cardioplastie ; guérison. Bulletin Société Chirurgie, 1919.

J’ai présenté à la Société de Chirurgie l’observation d’un malade que j’ai opéré pendant la guerre d’un rétrécissement fibreux du cardia avec cardiospasme rebelle et dilatation de l’œsophage : le diagnostic avait été fait par la radioscopie : l’état

général du miladé était dos plus inquiétants et son amaigrissement atteignait 45 kilogrammes pour une taille de I m. 65 : j’ai fait k ce malade une catâoplaslie parla voie abdominale avec un succès complet : le malade a été suivi pendant deuit ans et la guérison se maintient.

La cardioplastie est une opération identique ii la pyloroplastie dans son principe : elle peut donner de bons résultats, à condition d’étre pratiquée ches des malades qui ne soient pas trop cachectiques. Dans le Cas que j’ai rapporté, j’avais employé, pour arriver sur le cardia, une résection définitive du rebord costal droit : cette opération, peu mutilante, donne un jour excellent sur la région diicardia,

Cette observation est le premier cas de cardioplastie publié en France, îi ma

Le sarcome primitif de l’estomao (en collaboration avec J. Petit). Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, novembre-décembre 1904.

Si les tumeurs malignes épithéliales de l’ostomuc sont aujourd’hui fort bien connues, il n’en est pas de même des sarcomes primitifs de cet organe, infiniment plus rares, il est vrai. J’ai eu l'occasion d’observer un exemple absolument typique de cette variété exceptionnelle de tumeur maligne stomacale ; j’en ai rapporté l’observation complète dans ce mémoire, puis, en me basant sur l’étude de57 cas authentiques de cette affection que j’ai pu trouver dans la littérature médicale, j’ai pu faire, pour la première fois en France, une étude d’ensemble du sarcome primitif de l'estomac.

Le sarcome primitif de l’estomac est relativement très exceptionnel, surtout en comparaison de l’extrême fréquence des tumeurs malignes épithéliales de cet organe. J’ai pu cependant réunir 58 observations authentiques de sarcome primitif de l’estomac.

Cette variété de néoplasme gastrique peut se rencontrer sous plusieurs aspects très différents ; ou bien, n'occupant qu’un point limité de l’estomac, il peut simuler absolument le carcinome gastrique ; ou bien, au contraire, infiltrant toute l’étendue de la paroi gastrique de nombreux noyaux disséminés, il revêt un aspect particulier qui ne rappelle guère celui de l’épithélioina; plus rarement le sarcome peut envabir uniformément toute l’épaisseur de la paroi gastrique ; c'est une des formes de linite plastique. Enfin, c'est peut-être la forme la plus fréquente du sarcome gastrigue, le néoplasme se présente sous l'aspect d’une tumeur rolumineuse, régulière, implantée en un point limité de la paroi gastrique, quelgiiefois même pédiculée et se déreloppant vers la grande cavité abdominale. C’est dans ce cas un type de tumeur stomacale très spécial, qui ne ressemble en rien au carcinome.

Au point de vue histologique, les variétés de sarcômè les plus souvent obser* vées sont le sarcome globocellulaire et le fusocellulairc. Le lymphosarcome, le myosarcome, l’angiosarcome et le myxosarcome sont beaucoup plus rares. Les métastases sont fréquentes dans les ganglions et les viscères (foie, poumons, os, péritoine). Cependant, il faut remarquer que dans 9 cas sur 21, avec autopsie complète, il n’existait aucune métastase apparente; ce faitest très important pour le chirurgien cl permet d’obtenir par l’ablation de ta tumeur, en temps opporiun, un résultat durable.

Au point de vue clinique, le sarcome gastrique peut évoluer sous deux formes différentes; dans le premier cas il revêt tous les caractères cliniques du carcinome du pylore ou des faces, et il nous semble alors presque impossible de différencier ces deux variétés de tumeur maligne, sinon peut-être par te tris jeune âge des malades (quinze, dix-sept, dix-huit, vingt ans). Dans une seconde forme, le sarcome ne détermine aucun trouble gastrique, mais se présente comme une tumeur abdominale, souvent volumineuse et de diagnostic toujours très délicat. S’il existe des doutes sur la nature de celte tumeur et que l’état du malade le permette encore, il faudra avoir recours à la laparotomie exploratrice qui ne sera souvent que le premier temps d’une intervention plus radicale.

Le traitement du sarcome primitif de l’estomac est uniquement chirurgical. Si la tumeur, ce qui est d’ailleurs exceptionnel, détermine des troubles de sténose du pylore, il faudra faire, soit la gastro-entérostomie, en cas d’adhérences trop étendues ou de métastases inexlirpables, soit au contraire pratiquer 1 ablation de la tumeur, ce qui, d’après ce que nous avons vu et lu, est peut-être plus fréquemment indiqué que dans le cancer, à cause de la rareté relative des adhérences étendues et îles métastases ganglionnaires. Dans tous les autres cas, le traitement sera, si l’état général du malade le permet, l'ablation large de la tumeur avec résection plus ou moins étendue et reconstitution soigneuse de la paroi gastrique. Si la résection gastrique est étendue, nous donnerons toujours la préférence à l’un de ces deux procédés ; le Billroth, deuxième manière, ou le Kocher, l’indication respective de l’un ou de l’autre étant tirée uniquement de sa facilité plus, ou moins grande d’exécution technique, ce dont on ne peut juger qu’une fois l’ablation large de la tumeur pratiquée.

Les tumeurs malignes primitives de l'intestin grêle. Mémoire de médaillé d'or et Thèse de Paris, 1904,

Le sarcome de l'intestin grêle. Travaux de chirurgie analomo-clinigue de IIarim.o», lit' série, G. Sleinlicil, 1906.

Dans ma thèse inaugurale, j’ai étudié les tumeurs malignes primitives de l’in-

testin grêle, le duodénum excepté. Ces tumeurs du jéjuno-iléon sont relativement très rares, surtout si on en compare la fréquence îi celle des tumeurs malignes du gros intestin, et je crois que mon mémoire a été le premier travail d'ensemble publié en France sur cette question. .l’avais eu l’occasion d’observer en quelques mois deux sarcomes de l’intestin grêle dans le service de mon maître, le professeur Terrier.

Ce sont ces deux observations qui ont été complètement rapportées et étudiées dans ma thèse. Plus tard, j’ai eu l’occasion d’observer un nouveau cas de sarcome primitif de l’intestin grêle dans le service de mon maître, le docteur Hartmann.

Voici les principales conclusions de mon étude des sarcomes et épithéliomes primitifs du jéjuno4léon, basée sur mes deux observations personnelles et sur 86 faits déjà publiés, recueillis dans la littérature médicale.

Les tumeurs malignes primitives de l’intestin grêle (le duodénum étant excepté) sont relativement rares, comparées à la grande fréquence de celles du gros

On peut décrire deux variétés différentes de ces tumeurs :

1“ Les sarcomes;

2“ Les épithéliomes.

1“ I.ES SARCOMES.

1“ Les sarcomes sont relativement beaucoup plus fréquents que les épithé? Homes, ce qui est exactement le contraire de ce que l’on observe au niveau du gros intestin ;

Les sarcomes peuvent se rencontrer aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant; au contraire, l’épithéliome est presque exclusivement signalé chez l’adulte et le vieillard.

Au point de vue anatomo-pathologique, le sarcome peut se rencontrer sous deux aspects différents :

1“ La forme circonscrite, où il n’existe qu’une seule tumeur avec ou sans métastases ganglionnaires ou viscérales; c’est la plus fréquente (70 p. 100);

2" La forme diffuse, plus rare (30 p. 100), où l’on rencontre sur l’intestin grêle une série de tumeurs disséminées du même type histologique.

Les sarcomes de l’intestin grêle siègent de préférence sur l’iléon (50 p. 100 des cas), puis sur le jéjunum (30 p. 100), enfin au niveau de l’angle duodénojéjunal ou de la valvule iléo-cæcale (20 p. 100).

Le sarcome de l’intestin grêle infiltre toute l'épaisseur des tuniques ;

iinales.

Extérieurement, l’anse malade est irrégulière, bosselée. Ces bosselures sont de forme et de volume variables. Certaines sont de couleur noirâtre ou rouge foncé : elles correspondent à des hémorragies interstitielles, très fréquentes, on le sait, dans toutes les vaiiétés de sarcome. A la coupe, la tumeur est de couleur blanchâtre ou rosée, sa consistance est molle et la surface de section présente fréquemment des foyers de nécrose et d’hémorragies ; de même il n’est pas rare de trouver dans les sarcomes de l’intestin des cavités pseudo-kystiques dues à la résorption d’un foyer d’hémorragie ou de nécrose.

Lorsqu’on a soin de regarder une coupe qui intéresse la zone limitée entre la tumeur et l’intestin normal, on voit souvent très nettement l'infiltration néoplasique qui débute dans la sous-muqueuse, puis envahit progre-sivement toutes les tuniques de l’intestin, les dissociant d’abord pour les détruire ensuite.

Les ulcérations du coté de la muqueuse sont fréquentes (60 pour 100 des cas ) ; elles sont en général profondes, excavées, recouvertes d’un enduit verdâtre, d’odeur fétide. Ces ulcérations expliquent bien, d’une part, l’existence de la fièvre souvent observée au cours de l’évolution des sarcomes de l’intestin, et, d’autre part, la perforation de la paroi intestinale, accident plus rare, mais cependant possible (5 cas sur 46).

L’intestin n’est, en général, nullement rétréci par le développement d’un sarcome; bien au contraire, dans la grande majorité des observations, on trouve au niveau de l’anse grêle envahie par le sarcome une dilatation souvent considérable du calibre intestinal, qu’on a comparée à une dilatation anévrismate.

Dans 2 cas seulement sur 46, nous avons trouvé signalée l’existence d’un rétrécissement intestinal notable dfi au développement d’un sarcome. C’est là un fait très particuker qui différencie complètement te sarcome de l'intestin d’avec l'épithèliome, celui-ci déterminant le plus souvent une sténose très serrée de la lumière intestinale.

Il est d’ailleurs assez difficile de donner de ce fait anatomique une explication satisfaisante. Peut-être l’infiltration progressive et la destruction linale des fibres musculaires lisses de l’intestin par un néoplasme qui ne provoque aucune réaction de défense du tissu con|onctif, comme.c’est justement le cas pour le sarcome, doit-elle être regardée comme l’explication la plus vraisemblable de cette absence de sténose; au contraire, dans l’épithélioma, le tissu conjonctif réagit et forme un véritable anneau fibreux qui encercle en virole l’intestin et peut arriver à en effacer presque complètement la lumière.

Le sarcome de l’intestin grêle est une tumeur très malisue qui donne uuissance très facilement à des métastases qui sont, soit ganglionnaires régionales (mésentériques), soit ganglionnaires à distance, soit enfin péritonéales ou viscé

— so¬

les métmimes mésentérigm les plus intéressantes au point de yue chirurgical sont malheureusement très fréquentes : elles existaient dans 75 p. 100 des cas, au moment de l’autopsie. Parfois même les métastases mésentériques formaient une tumeur plus volumineuse que le néoplasme primitif.

Une question quin’est pas résolue etqu’il est d’ailleurs extrêmement difficile de trancher, c’est de savoir si les sarcomes multiples de l’intestin grêle représentent des noyaux secondaires d’une tumeur primitivement unique, ou si, au contraire, les différentes tumeurs sont apparues simultanément. Pour notre part, nous croirions plus volontiers que les sarcomes multiples représentent des métastases d’une tumeur primitivement unique ; ces métastases pouvant se faire soit par propagation lymphatique (la muqueuse mtesimale ne forme-i-elle pas un immense réseau lymphatique, conglohé en certains points sous forme de plaques de Peycr et de follicules clos?), soit par inoculation directe, par greffe.

llüiologiquement, les sarcomes de l’intestin grêle sont, soit des sarcomes globocellulaires, soit des lymphadénomes ou lymphosarcomes, soit des sarcomes fusocellulaires. Le sarcome fusocellulaire correspond toujours à la forme circonscrite : au contraire, les sarcomes globocellulaires et les lympbadénomes peuvent, suivant les cas, répondre à la forme circonscrite ou à la forme disséminée.

Parmi les symptômes cardinaux du sarcome de l’intestin grêle, il faut noter tout d’abord l’existenee d’une tumeur, décelable à la palpation. Chez l’enfant, ce symptôme ne manque jamais; chez l’adulte, on le rencontre 95 pour 100 des Cas. Cette tumeur est facile à sentir à la palpation et ceci s’explique facilement, puisque l’intestin grêle, sauf au niveau de l’angle duodéno-jéjunal, est en rapport immédiat avec la paroi abdominale. La tumeur est en général volumineuse ; une grosse orange, une tête de fœtus, les deux poings, telles sont en général les comparaisons employées par les auteurs pour donner une idée du volume du néoplasme.

De consistance en général dure, la tumeur est le plus souvent bosselée, irrégulière ; elle est indolente à la pression et donne un son mat à la percussion.

Très mobile au début, ce qui s’explique facilement puisqu’elle siège sur un segment d’intestin, dont la mobilité est un caractère essentiel, elle peut devenir plus tard fixe, loi-squ’elle a contracté des adhérences avec les organes voisins, '

La tumeur siège presque toujours dans la partie sous-ombilicale de l’abdomen, plus rarement dans les flancs; il est fréquent de la voir s’enclaver dans le petit bassin et, plus d une fois, on a confondu des sarcomes de l’intestin avec des tumeurs utéro-annexielles chez la femme.

Associés à la présence d’une tumeur, on trouve, en général, d’autres symp- tômes, mais ceux-ci sont de moindre importance.

Ce sont tout d’abord les troubks digestifs, la eonslipation, la diarrhée ou des alternathes de l’une et de l’autre; des douleurs vives revenant sous forme de coliques sont signalées dans un certain nombre d’observations; mais les symptômes nets de sténose de l’intestin grêle {coliques très douloureuses revenant par excès, avec péristaltisme exagéré des anses grêles sous la paroi, suivies de débâcles diarrhéiques avec bruits musicaux) ne sont que très rarement notés dans les observations et nous ne saurions nous en étonner, puisque le sarcome, de l’intestin grêle n’est pas tout à fait exceptionnellement sténosant.

La fièvre n’est pas rare au cours de l’évolution du sarcome intestinal, elle peut tenir soit à des phénomènes de septicémie chronique dus aux ulcérations du uéoplasme, soit à la résorption des déchets cellulaires provenant des foyers de nécrobiose si fréquents dans l’épaisseur de la tumeur (fièvre des néoplasmes de Verneuil),

L’ascite est exceptionnelle ; cependant elle peut apparaître surtout lorsqu’il existe de la généralisation péritonéale, et l’on comprend combien le diagnostic peut être alors difficile avec la tuberculose péritonéale à forme ascitique.

La cachexie n’est pas un symptôme très souvent noté au moins chea l’adulte (30 p. 100 des cas) ; au contraire, chez l'enfant, elle est fréquente, grave et précoce (50 p. 100 des cas). C’est môme souvent, chez l’enfant, l’apparition d’un alfaiblissemenl général sans cause appréciable qui souvent inquiéta les parents et fit découvrir la tumeur intestinale, qui n’avait jusque-là donné naissance à aucun symptôme du côté du tube digestif.

Le melæna est tout à fait exceptionnel dans le sarcome du grêle ; nous ne l’avons trouvé noté qu’une seule fois.

La recherche de Vindiean. dans l’urine peut rendre des services; on sait que l’indicanurie a été donnée, par Jaffé, comme un signe important de l’exagération des fermentations putrides dans l’intestin grêle; dans deux cas où l’indican fut recherché dans l’urine au cours de l’évolution d’un sarcome du grêle, on en trouva des quantités considérables.

La recherche du bacille de Koch dans les selles peut être souvent un bon signe diagnostique difl’ére.ntiel entre le sarcome et la tuberculose intestinale t il ne faudra jamais la négliger en cas de doute, puisque, d’après Kraus, dans l’entérite tuberculeuse on trouverait toujours le bacille de Koch dans les selles.

En résumé, les symptômes sur lesquels on peut baser en clinique un diagnostic de sarcome de l’intestin grêle sont les suivants ;

r L’existence d’une tumeur abdominale, occupant le mésogastre ou l’hypogastre, assez volumineuse, bosselée, indolente et en général mobile ;

2” Les douleurs revenant sous forme de coliques, par accès;

5° Les troubles de rirmlation des matières dans l’inteslin, conslipalion, diarrhée ou allernatives ;

4“ La cachexie, souvent précoce et marquée, surtout chez l’enfant.

Les seules complications importantes à noter dans les sarcomes du grêle sont :

1" l’occlusion intestinale aiguë ou chronique-, 2" la péritonite par perforation. La péritonite par perforation et l’occlusion aiguë sont toutes deux très rares et 1 on peut en compter les observations; au contraire, l’occlusion chronique est un peu plus fréquente; elle reconnaît, en général, pour cause une invagination intestinale à évolution lente, produite par des sarcomes polypiformes.

Le diagnostic clinique du sarcome de l’intestin grêle est, en général, des plus difficiles, 'l’out d’abord, c’est une affection rare; on n’y pense pas en discutant le diagnostic ; d’autre part, les adhérences que le sarcome intestinal peut contracter avec les organes voisins (surtout l’utérus et ses annexes chez la femme) rendent parfois le diagnostic presque impossible. Les crreuis de diagnostic commises . (et on peut dire qu’elles sont la règle) l’ont surtout été avec ; la tuberculose intestinale ou péritonéale, le caneer du gros intestin, les kystes de l’ovaire, les fibromes utérins, les tumeurs solides de l’ovaire. Nous pensons qu’à l’avenir si l’on est bien prévenu de la fréquence relative du sarcome de l’intestin grêle et de ses symptômes, si l’on y pense, car tout est là, au moment de l’examen clinique, il est probable que l’on pourra beaucoup plus souvent faire le diagnostic

Le diagnostic anatomique est aussi très important pour le chirurgien : en effet, une fois le ventre ouvert et les lésions sous les yeux, il faudra savoir différencier le sarcome d’avec les autres tumeurs intestinales. La tumeur sarcomateuse est, en ' général, volumineuse, bosselée et présente à la surface des extravasals sanguins; elle infiltre toute l’étendue de la circonférence intestinale, mais, en règle générale, ne rétrécit pas l’intestin ; enfin, très fréquemment, il existe dans le mésentère des métastases volumineuses.

Le traitement chirurgical du sarcome de l’intestin grêle semble bien précaire. Tout d’abord dans la forme disséminée, il est absolument illusoire; il faudrait, en effet, pour faire œuvre utile, réséquer une étendue énorme d’intestin grêle et encore ne serait-on pas sûr d’avoir tout enlevé. Donc, dans la forme disséminée, et on ne la reconnaîtra guère qu’après la laparatomie exploratrice, il faudra s’abstenir de toute opération d’exérèse et se borner à une opération palliative, au cas très rare où celle-ci se trouverait indiquée (entéro-anastomose ou exclusion unilatérale).

Dans la forme eirco.iMstc, seule forme chirurgicale du sarcome grêle, on a

enté la résection intestinale. Évidemment, lorsqu’il n’y a pas d’adhérences ou que celles-ci sont peu étendues, lorsque surtout les métastases mésentériques sont facilement extirpables, on peut tenter la résection de l’intestin grêle et du mésentère avec entérorraphie immédiate, soit circulaire, avec ou sans bouton de Murphy, soit par fermeture des deux bouts et anastomose latéro-latérale : nous donnons la préférence à ce dernier procédé, car seul il permet de faire une bouche anastomoanastomotique aussi large que l’on veut et d’éviter ainsi le rétrécissement secondaire, assez fréquent dans les entérorraphies circulaires.

Par ces résections larges, faites dans des cas favorables, c’est-à-dire pour des tumeurs mobiles, on a obtenu des succès immédiats; cela est certain, et, avec les progrès réalisés actuellement par la technique chirurgicale, cela ne pont nous surprendre. Mais les résultats éloignés sont actuellement encore bien mauvais; il n’existe guère que quatre cas restés sans récidive plus de deux ans après l’opération. Nous croyons (|ue la cause en est dans la grande fréquence des métastases mésentériques, si difficiles à bien enlever, sans compromettre gravement la vitalité d’un large segment d’intestin grêle.

Nous ne croyons pas que ce soit là cependant une raison pour s’abstenir de toute intervention chirurgicale dans le sarcome du grêle; il faut chercher à faire toujours mieux, à enlever plus largement la tumeur primitive et surtout les métastases mésentériques. Mais surtout, il faut opérer sans larder et, en cas de doute, recourir à la laparotomie exploratrice, qui seule bien souvent permettra de reconnaître la nature exacte et l’étendue des lésions.

Les opérations palliatives ne sont que très exceptionnellement indiquées dans le sarcome de l'intestin grêle ; dans les cas rares où la tumeur déterminait des phénomènes do sténose, on a fait des entéro-anastomoses ou dos entérostomies; il est certain que l’enléro-anastomose est toujours préférable, étant donné l’excessive gravité bien connue de l’anus contre nature établi sur l’inteslin grêle.

1/épithélioma primitif du jéjuno-iléon, bien plus rare que le sarcome, forme en général une tumeur beaucoup plus petite que le sarcome et de plus rétrécit le calibre de l'intestin dans la moitié des cas ; il peut former, comme le sarcome, des tumeurs

Les symptômes auxquels il donne naissance sont le plus souvent des phénomènes d’occlmion aiguë ou chronique par sténose intestinale; tous les autres signes

(perception d’une tumeur à là palpation, amaigrissement et cachexie, melæna) sont secondaires et peuvent manquer. On voit que l’épithélioma de l’intestiu grêle se différencie complètement du sarcome et se rapproche au. conti aue beaucoup de l’épithélioma du gros intestin; il présente en effet, comme ce derniei-, une tendance des plus nettes à rétrécir par une virole cicatricielle la lumière de l'intestin et provoque ainsi des phénomènes de sténose conduisant è l’obstruction intestinale progressive, ou, dans certains cas même, à l’occlusion aiguë ou iléus. Le diagnostic de l’épithélioma de l’intestin grêle est encore beaucoup plus difficile que celui du sarcome; on pense, et en général avec raison, en présence d'un malade présentant des signes nets de sténose de l’intestin grêle, à la tuhercuhse-, l’hypothèse de l’existence d’un épithélioma n’est même pas soulevée. On peut dire que jamais jusqu’il présent le diagnostic clinique d’épithélioma do l’intestin grêle n’a été porté ; c’est seulement, une fois le ventre ouvert et les lésions sous les yeux que le chirurgien pourra reconnaître cette variété rare de néoplasme. Le traitement de cette variété de tumeur maligne primitive de l’intestin grêle se confond avec celui du sarcome; cependant, comme les phénomènes de sténose intestinale sont ici la règle,' les indications de l’opération palliative et en particulier de l’entéro-anastomose sont aussi plus fréquentes. On ne peut juger des résultats éloignés du traitement radical de l’épithélioma do l’intestin grêle, c’est-à-dire de l’entérectomie avec entérorraphie consécutive, que par une seule observation favorable, colle de Schede.

Le cancer primitif de l’appendice iléo-caecal.

BiiUetins et Ménioives de la Société de Chirurgie, 1907, n° 8, p. 222.

Le cancer primitif de l’appendice iléo-cæcal passe généralement pour une maladie très rare; c’est ainsi que sur 20.558 autopsies faites à l’hôpital général de Vienne, Nothnagel n’a trouvé qu’un seul cas de cancer de l’appendice. Mais je crois que cette rareté n’est qu’apparente, car depuis que l’on étudie systématiquement tous les appendices enlevés, certains auteurs ont pu trouver en peu de temps un nombre relativemeni considérable de cancers primitifs de l’appendiee (Elting, Deaver).

Personnellement, j’ai pu observer 2 cas indiscutables de cancer primitif de l’appendice; les observations ont été présentées à la Société de Chirurgie par mon maître, le professeur IL Hartmann. Ces cas étaient les premiers qui furent pré-

J’ai rassemblé en outre 40 cas publiés, principalement en Amérique, et, grâce à ces documents, j’ai pu tracer une étude d’ensemble de cancer de l’appendice ilco-cæcal.

Presque jamais, l’épithéliomo primitif de l’appendice ne forme une tumeur volumineuse. Dans l’immense majorité des cas, l’organe malade ne présente à l’œil nu que des lésions banales en apparence (bosselure, induration pariétale circonscrite), be plus souvent, c’est Vemmen histologique seul qui fait constater la structure typique de l’épithélioma en un point circonscrit. Assez souvent, le cancer appendiculaire se développe sur un point rétréci, quelquefois même complètement oblitéré. C’est un cas particulier du développement d’un épithélioma sur une lésion cicatricielle. Le cancer de l’appendice est un épithélioma cylindrique tubulé plus ou moins atypique.

Les généralisations ganglionnaires et viscérales sont encore peu connues, mais existent cependant, comme le prouve un cas de M. Lejars.

Le cancer primltiLde l’appendice n’a pas d’histoire clinique particulière. Dans certains cas, il est latent et rencontré par hasard soit dans une autopsie, soit au cours d’une intervention gynécologique; d’autres fois, il évolue comme une appendicite aiguë ou chronique. Un fait curieux, c’est que le cancer primitif de l’appendice se rencontre très souvent chez des individus jeunes (de 20 h 50 ans). Le traitement consiste naturellement dans l’ablation large Je l’appendice et do son méso, au cas où celui-ci présenterait, comme dans l’une de mes observations personnelles, des nodules suspects.

Los résultats immédiats de l’extirpation sont bons. Quant aux résultats éloignés, ils sont encore peu connus; cependant ma premterc malade, revue au bout de quatre ans, ne présentait pas de trace de récidive,

La fréquence relative du cancer appendiculaire et son développement possible sur une cicatrice résu tant d’une poussée d’appendicite préalable constituent un nouvel argument en faveur de l’extirpation systématique de tout appendice ayant présenté une poussée inflammatoire nette.

Un cas et appendicite vermineuse ; présence d’oxsrure dans la paroi de l'appendice (eti coltaboration avec mon ami le professeur Brumpt). Société mériiçtile des hôpitam, 5 février 1909.

Dans ce cas, nous avons pu montrer sur dos coupes d’un appundice enlevé chirurgicalement chez un enfant de 11 ans, une oxyure en place dans une zone infiltrée delà paroi appendiculaire. Notre cas, venant après celui de Weinberg (IflOV),

muqueuse toul à fait comparable à la muqueuse inleslinale, avec glandes en tube et follicules clos.

Dans notre cas, comme dans plusieurs autres déjà publiés (Quensel), l’épithélium végétait à la face interne du kyste et on pouvait penser à un début de dégénérescence maligne.

Ces kystes entéroides, qui doivent être soigneusement distingués des kystes séreux (lymphangiomes kystiques) ou chyleux du mésentère, siègent, dans la grande majorité des cas, sur la fm de l’iléon ou dans l’angle iléo-cæcal (15 fois sur 18). Ils sont pour ainsi dire toujours uniloculaires (17 fois sur 18j. Leur contenu est soit un liquide visqueux, filant, de couleur jaunâtre ou claire, soit un liquide

Par rapport à la paroi de l’intestin et au mésentère, ces kystes entéroides peuvent occuper un siège variable.

1° Le kyste peut être sous-muqueux, c’est une variété exceptionnelle (Quensel) ;

2“ Le kyste peut être développé dans l’épaisseur de la couche musculaire de l’intestin qu’il dédouble (Gfelleij ;

5” Le kyste peut enfin s’être développé sous la séreuse.

Ici deux cas peuvent se présenter:

I” Le kyste est placé sur le bord libre de l’intestin ;

2" Le kyste est situé au niveau du bord mésentérique de l’intestin, pénétrant plus ou moins profondément dans la mésentère qu’il dédouble.

Dans le premier cas, le kyste rappelle absolument, au premier abord, par sa disposition, un diverticule de Meckel; il s’en distingue cependant par un caractère évident ; la cavité kystique ne communique pas avec la lumière de l’intestin.

Quelle est la théorie pathogénique la plus vraisemblable proposée pour expliquer la genèse de ces kystes? Ces kystes sont, dans l’immense majorité des cas, congénitaux, et on peut admettre qu’ils se sont développés aux dépens d’un, débris du canal-omphalo mésentérique et que par conséquent ils sont proches parents du diverticule de Meckel.

Les kystes entéroides peuvent entraîner de grosses complications (volvulus, invagination, cancérisation secondaire). Le seul traitement logique de ces kystes rares, c’est leur ablation, de préférence par énucléation ;plus rarement par résection de l’anse intestinale correspondante.

Traitement chirurgical des ulcères de l’estomac et du duodénum

lionale de Chirm-gie, 14 avrit 1914). ’’ ‘

J’ai étudié, dans ce rapport, écrit en collaboration avec mon maître le

profi'sseur' llarltnarin. les indications opératoires dans les cas d’ulcères gastriques et duodénaux, et les résultats obtenus par leür traitement chirurgical. Nous nous sommes basés surtout, pour écrire sur ce rapport, sur les résultats de notre expérience personnelle. Les conclusions auxquelles nous sommes arrivés nous paraissent encore pouvoir être maintenues aujourd’hui. Je me contenterai d’en résumer ici quelques-unes.

Tout en reconnaissant que l’ulcère du duodénum est plus fréquent qu’on ne le pensait il y a seulement quinze ans, nous croyons que, en France tout au moins, nous n’observons guère qu’un ulcère du duodénum pour huit ou dix ulcères de l’estomac ; les critériums, cliniques et anatomiques, pour reconnaître cet ulcère, décrits par Moynihan, sont loin d’être à l’abri de toute critique : en particulier, la « symptomatologie de Moynihan » u’est autre que le syndrome pyloriqm décrit par Hartmann et Soupault il y a vingt ans.

Les lésions de névrite observées au fond des ulcères calleux de la petite courbure expliquent bien les douleurs rebelles qui sont un des éléments principaux de la symptomatologie de ces ulcères.

L’évolution cancéreuse sur les bords des ulcères calleux de l’estomac ne nous a pas paru aussi fréquente que certains auteurs l’ont soutenu ; nous ne l’avons guère trouvée que dans un cinquième des cas d’ulcères calleux : cette fréquencede l’évolution cancéreuse est cependant assez grande pour justifier le traitement de ces ulcères calleux far la résection, lorsque celle-ci est possible.

J’ai fait, dans un certain nombre de cas, l’examen des fragments de la muqueuse gastrique, prélevée à distance de l’ulcère; cet examen m’a montré que presque toujours (25 fois sur 50 cas examinés) il existait des lésions de gastrite, soit hyperplasique parenchymateuse, soit mixte, d’après la classification de Hayem et Lion. Ce fait est important, car il montre, à l’évidence, que dans l’ulcère gastrique la totalité de la muqueuse de l’estomac est, on peut dire toujours, malade, d’où la nécessité d’un traitement médical post-opératoire très sérieux chez ces malades.

Le traitement chirurgical de l’ulcère gastrique ou duodénal ne doit pas être opposé au traitement médical : le premier n’est que le complément souvent nécessaire du second. C’est pourquoi nous estimons que seuls les ulcères gastriques ou duodénaux qui se montrent rebelles au traitement médical appartiennent de droit au chirurgien.

11 y a intérêt à extirper les ulcères calleux toutes les fois que l’opération est possible ; ces ulcérés traités par la simple gastro-entérostomie ne donnent souvent en effet que des résultats médiocres. Au contraire, la gastro-entérostomie bien faite, cest-a-dire placée sur l’antre pylorique, en utilisant une anse jéjunale très couile, donne de très bons résultats dans la très grande majorité des cas d’ulcères juxta-pyloriques. Les indications de l’exclusion du pylore dans ces cas demandent

encore à être précisées et il nous semble impossible d’avoir une opinion ferme, dès mainlenanl, à ce sujet.

Perforations d'ulcères de l'estomac et du duodénum opérées précocement et guéries. Presse médicale, 23 octobre 1912 et BuUetim Société de Chirurgie, 1920.

J’ai montré, dans ce travail basé sur cinq observations personnelles, que l’un des facteurs essentiels de la gravité des péritonites par perforation d’ulcère gastrique ou duodénal c’était le retard toujours trop grand apporté à l’intervention. Sur des malades d’hépital, arrivés précocement, quelques heures après la perforation et opérés aussitôt, la mortalité post-opératoire a pu tomber, entre mes mains, à zéro. Le diagnostic est souvent possible lorsqu’il existe un « passé gastrique » net : dans ces cas, l’opérateur va directement à la lésion gastrique ou duodénale; dans d’autres cas, le diagnostie peut être bien plus difficile, en particulier entre l’ulcère duodénal perforé et l’appendicite ; ce qui est essentiel, c’est que l’opérateur soit prévenu de l’erreur possible. Si après avoir incisé dans la fosse iliaque droite, il ne trouve que des lésions insignifiantes de l’appendice, il est de toute nécessité qu’il dirige ses recherches, par une nouvelle incision, sur la région duodénale; c’est la seule façon d’éviter des désastres.

J’ai insisté également dans cet article sur la nécessité qu’il y avait souvent à terminer une opération, faite précocement, chez un sujet encore résistant, pour ulcère duodénal perforé, par une gastro-entérostomie immédiate. C’est qu’en effet les sutures placées sur le duodénum rétrécissent souvent ce segment peu mobile d’intestin et qu’il devient alors dangereux de laisser les choses en cet état sans recourir à la gastro-entérostomie. Bien évidemment cette opération, qui allonge sensiblement l’acte opératoire, n’est indiquée que chez les sujets qui sont opérés précocement.

Observations de hernies trans-diaphragmatiques post-traumatiques de l’estomac. Journal de Chirurgie, 1917.

J’ai publié, dans ce mémoire paru pendant la guerre, deux observations personnelles de hernies graves diaphragmatiques do l’estomac consécutives à des blessures de guerre (plaies pénétrantes de l’bémithorax droite). Au moment où parut cet article, le nombre des observations analogues publiées en France était encore très minime; depuis lors, la question est mieux eonnue et l’on a beau-

État du duodénum dans le cancer du pylore (en collaboration avec mon maître et ami CosÉo). Bulletin de la Société anatomique, juillet 1900, p. 732.

üloéro-oanoer de l’estomac perforé spontanément huit jours après une gastro-entérostomie postérieure (en collaboration avec mon maître H. HAaTMiBN). Bulletin de la Société anatomique, janvier 1905, p. 51.

Tuberculoseiléo-cæcale sténosante; résection en un temps ; guérison.

Rétrécissement tuberculeux cicatriciel du jéjunum; résection en un temps : guérison (en collaboration avec mon maître H. HaaTniaa). Bulletin de la

Ulcère du duodénum érodant le pancréas : mort par hémorragie lente et continue. Bulletin de la Société anatomique, janvier 1906, p. 57.

Kyste du grand épiploon à épithélium cylindrique paraissant indépendant (en collaboralion avec Liacn). Bulletin de la Société anatomique, avril 1903, p. 400.