II. — PAROI ABDOMINALE, PÉRITOINE, FOIE ET PANCRÉAS

Les péritonites à pneumocoques (en collaboralion avec mon ami Cii. bEaoaaaaT).

Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, mars-avril 1903, p. 225.

Dans ce travail, j’ai publié une observation inédite de péritonite à pneumocoques consécutivè à une pleurésie purulente à pneumocoques du côté gauebe, déjà opérée et en voie de guérison. J’ai repris avec Lenormant l’bistoire anatomique et clinique des péritonites à pneumocoques et nous sommes arrivés aux conclusions suivantes ;

Il exisle mit pas une, mais des piiiloniles à pneumocoques. En effet :

La péritonite à pneumocoques peut être une manifesLation primilive et isolée de rinléction pneumococcique chez l’homme, c’est la forme la plus fréquenle chez l’enfant et la plus anciennement connue. D’origine vraisemblablement intestinale, elle peut revêtir deux formes anatomiques et cliniques differentes : perikmüe enkystée, périlonile dilfuse. La première est la plus fréquenle ; son évolution est

caractérisée surtout par 1 élévation thermique brusque ince d’un épanchement liquide enkysté dans la cavité diarrhée; on a surtout confondu cette forme de péridicite, la fièvre typhoïde et enfin la péritonite tuberculent de celte péritonite enkystée à pneumocoques est ection purulente avec drainage soigneux ; les résultats en général, bons et le pronostic de cette variété en

.pneumocoqueprimitive diffuse est plus rare; elle peut lomme chez l’adulte ; quelquefois d’origine intestinale, lie localisation d’une septicémie à pneumocoques. Le ) pour une péritonite généralisée d’origine appendicuerposant presque absolument à ceux de celte affection, it du malade sera l’opération précoce, qui malheureuiltats infiniment moins satisfaisants que dans la forme

tes pneumococciques primitives, on peut observer, au i pneumonie, des péritonites pneumococciques secon-

employer le lerine, créé par Kocher, pour cerlaines opérations de goitre. Il faudra donc, de propos délibéré, réséqmr dam l’étendue nécessaire les aponévroses ou les muscles de la paroi qui sont fusionnés avec le fibrome. Nous croyons que de cette façon les récidives post-opératoires, relativement fréquentes, disparaîtront ou du moins diminueront dans une proportion considérable.

Développement d'une ossification véritable dans une cicatrice de laparotomie. Revue de Gynécologie de Possi, décembre 1909.

Dans ce mémoire, j’ai publié l’observation complète avec examen histologique détaillé, d’une ossification vraie qui s’était produite dans la cicatrice d’une incision épigastrique, faite au cours d’une intervention pour ulcère gastrique.

Les faits authentiques analogues sont très rares et très intéressants pour la pathogénie des ossifications hétérotopiques en général. Il ne pouvait être question, dans le cas que j’ai rapporté, d’une ossification périostique, étant donné le siège de l’ossification : il est donc certain que, dans certains cas, dont le déterminisme exact nous échappe encore pi'esque complètement, des ossifications véritables peuvent se développer, à la suite d’un traumatisme accidentel ou opératoire, dans des muscles ou des aponévroses, indépendamment de toute participation du périoste.

Sur le traitement chirurgical des péritonites aiguës.

Congrès français de Chirurgie, octobre 1911.

Dans ce travail, j’ai rapporté les résultats de mon expérience personnelle dans le traitement des péritonites aiguës. J’ai montré, en me basant sur ces faits, que les deux facteurs essentiels de succès dans le traitement de la péritonite aigue, étaient : 1” la précocité de l’intervention ; 2“ ta suppression de la cause de la péritonite. Sur 28 malades opérés de péritonite aiguë libre (25 fois d’origine appendiculaire, 3 fois perforation d’ulcère gastrique ou duodénal), moins de 48 heures après le début des accidents, j’ai observé 27 guérisons et 1 mort. Au contraire, sur 28 malades opérés de péritonite aiguë libre (21 fois d’origine appendiculaire, 7 fois de cause variée ; perforation intestinale, perforation de pyosalpinx, perforation de la vésicule biliaire), plus de 48 heuèes après le début des accidents, j’ai trouvé 21 morts et 7 guérisons. Sur ces 56 cas, 45 fois la cause de la péritonite fut trouvée et supprimée, il y eut 34 guérisons et H morts ; 11 fois au contraire, la cause de la péritonite ne fut pas supprimée, tous les malades succombèrent.

Il faut donc s’attacher à apprendre aux jeunes médecins à faire de suite le

de gros troncs vasculaires). Peut-être, le curettage de la tumeur, suivi de formolisation serait-il applicable à ces cas (üevé).

Le cancer juxta-hépatique primitif des voies biliaires (en collaboration avec P. PiONiEz). Archives générales de médecine, iPOi, t. V, p. 170.

Dans ce mémoire, écrit en collaboration avec Pagniez, j’ai rapporté deux nouveaux cas de cancer primitif juxta-hépatique des voies biliaires. Réunisssant ces deux observations inédites aux fO cas déjà publiés par Claisse en 1897, nous avons pu tracer une élude d’ensemble de cette variété intéressante de cancer des voies biliaires.

Au point de vue anatomique, ces cancei's juxla-hépatiques des voies biliaires sont remarquables par les très petites dimensions de la tumeur primitive, qui dépasse rarement le volume d’une noisette ou d’un noyau de prune. La généralisation ganglionnaire régionale peut se produire, mais, dans aucun des faits actuellement connus, il n’y a eu de genéralisaliou hépatique. Le cancer est un tout petit cancer qui reste local, oblitère progressivement les voies biliaires extrahépatiques et produit aussi la mort, nullement par cachexie ou généralisation, mais par ictère chronique et destruction progressive du parenchyme hépatique.

Ce cancer siège en général au niveau du carrefour des voies biliaires extrahépatiques, à la jonction du canal hépatique et du cystique, à l’origine même du canal cholédoque. C’est un épithéliome cylindrique atypique, présentant plus ou moins l’aspect du carcinome; il se développe très vraisemblablement aux dépens des glandes des voies biliaires extra-bépatiques.

Au point de vue clinique, le cancer juxta-hépatique donne comme symptôme capital, prédominant, na ictère chronique complet par rétention avec décoloration des matières fécales. Cet ictère est souvent accompagné de douleurs vives au moment où il s’installe, son début étant généralement brusque; puis peu à peu, tandis que l'ictère devient de plus en plus foncé, les douleurs diminuent et finissent même par disparaître. Alors, le tableau clinique est celui de tout ictère chronique par rétention ; la vésicule biliaire n’est pas en général distendue, au contraire, elle est plutôt atrophiée et adhérente aux organes voisins, comme dans les oblitérations calculeuses du cholédoque. Mais il est bien difficile de reconnaître convenablement ce symptôme en clinique, et le plus souvent l’atrophie de la vésicule biliaire et les adhérences ne seront reconnues qu au moment de l’opération. Souvent môme, les lésions sous les yeux, l’opérateur hésitera encore, ne sachant pas s’il s’agit d’un calcul enclavé ou d’un petit noyau cancéreux : l’acupuncture dans ces cas nous paraît très recommandable.

Le traitement de ces cancers juxta-hépatiques des voies biliaires est encore bien précaire. En effet, la cholécystenlérostomie serait ici absurde, puisque le cystique est oblitéré : il faudra donc toujours recbercher avec soin la perméabilité de ce canal avant de recourir à cette opération, en cas d’ictère cbronique. \j’hépatkostomie ou drainage de l’hépatique est encore le procédé le plus rationnel, car le canal hépatique est en général dilaté au-dessus du cancer sténosant. Vliépaticoentéroslome serait aussi assez séduisante, comme résultat immédiat, puisque seule elle permettrait de rétablir le cours normal de la bile sur l’intestin : jusqu’ici nous n’avons pas connaissance que cette intervention ait été exécutée, en cas do cancer juxta-hépatique des voies biliaires.

Nous ne parlons pas de l’extirpation complète du néoplasme qui nous semble extrêmement difficile à cause des adhérences multiples et du dangereux voisinage des gros vaisseaux du hile du foie (veine porte, artère hépatique).

Les lésions microscopiques de la vésicule biliaire lithiasique.

Presse médicale, 6 décembre 1915.

Ce travail est basé sur l’étude microscopique de 28 vésicules que j’avais eu l’occasion d’enlever chirurgicalement. Les lésions de la vésicule lithiasique sont naturellement très variables suivant les cas; j’ai pu les classer en : pancholéeyslite aigue phlegmoneuse. cholécystite subaigue avec ou sans distension de l’organe, cholécystite scléreuse avec distension {hydrocholécystite) et cholécystite scléreuse atrophique. Cette classification est naturellement schématique, et l’on peut observei' des formes de passage. Un point particulièrement intéressant de l’étude des .vésicules lithiasiques, c’est la question des diverticules pariétaux qui ontété décrits en Allemagne, comme canaux de Lushka. Cette dénomination est, comme je l’ai montré, absolument impropre, car I.ushka n’a donné qu’une description confuse et proprement incompréhensible de ces « canaux ». Les diverticules pariétaux que l’on rencontre souvent dans les vésicules lithiasiques sont de» invagination» épithéliale» profondes, traversant la musculaire et susceptibles de donner naissance à des complications anatomiques fort importantes (abcès pariétaux, perforations), comme je l’ai montré dans mon travail anatomo-

Les enseignements de la chirurgie de la vésicule biliaire

iicle de

point, je me

ais efforcé de montrer que si la

chirurgie de la lithiase vésiculaire était une des belles conquêtes de la chirurgie moderne, il ne fallait cependant pas croire que l’intervention chirurgicale pourrait guérir radicalement et dans tous les cas les lithiasiques. Nous savons en effet ijue la lithiase vésiculaire, en dehors des cas où cette lithiase est due à une infection atténuée de la vésicule, est le plus souvent d'origine diathésique : la cholestérinémie, substratum plus que probable de cet état diathésique, persiste aptùs l’opération ; l’ancien lithiasique vésiculaire, après la cholécystectomie (qui lui a certes rendu le plus grand service en le mettant à l’abri d’une foule de complications graves), reste cependant un dyshépatique, un individu dont la cellule hépatique n’est pas absolument normale et doit par conséquent être ménagée dans l’avenir. Cette chirurgie viscérale, pleine de promesses, demande pour être efficace une étroite collaboration entre médecins et chirurgiens; avant l’opération, pour bien préciser les indications et pratiquer un examen approfondi du malade, qui seul pourra mettre à l’abri de douloureux mécomptes ; après l'opération pour continuer le traitement diététique particulier que nécessite l’état général du malade, état que la chirurgie, réduite à ses propres ressources, est évidemment impuissante à modifier.

La pancréatite aiguë hémorragique avec stéato-nécrose disséminée

(en oollaboi'alion avec Ch. Lbsomust). Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale,

n« C, p. 1057, décembre 1906.

Dans ce travail, j’ai publié une observation très complète et absolument typique de pancréatite aiguë hémorragique, avec sléato-nécrose disséminée dans la cavité abdominale; réunissant ensuite 56 observations tout à fait analogues recueillies dans la littérature médicale, nous avons pu tracer un tableau clinique de cette curieuse lésion, et en étudier les lésions anatomiques et la pathogénie. Ce mémoiru a été le premier travail d’ensemble publié en France sur cetle question. Depuis lors, le sujet est devenu banal, mais en 1906, il n’est pas excessif de dire que la pancréatite aiguë hémorragique était complètement ignorée.

Dans notre observation personnelle, nous trouvons réunis tous les caractères essentiels anatomiques et cliniques de la pancréatite aiguë hémorragique avec

Nous pouvons les résumer ainsi : Un homme jeune, légèrement obèse, est pris brusquement, en pleine santé apparente, d’une douleur abdominale très vive, bientôt suivie de l’apparition du syndrome de l’occlusion intestinale aiguë. On l’opère d’urgence, et on no trouve dans l’estomac qu’un peu de liquide hémorragique et de la stéato-nécrose disséminée sur le péritoine et l’épiploon ; ne trouvant

pas l’explication de cette lésion, on referme le ventre en drainant. Le malade ne larde pas à succomber et, à l’autopsie, on voit que le pancréas, très augmenté de volume, est infiltré de sang, qu’il existe un gros hématome dans la racine du mésocôlon transverse, et qu’enfin la stéato-nécrose a continué à se disséminer dans toute la graisse sous-péritonéale. Le pancréas présente à l’examen microscopique des lésions de pancréatite aiguë nécrosanie et hémorragique, greffées sur des lésions certainement plus anciennes de pancréatite chronique interstitielle, . d’ailleurs légères.

Si nous comparons noire observation à celles qui ont déjà été publiées en Allemagne, en Angleterre, en Amérique, nous voyons qu’elle leur ressemble en tous points. Il existe aujourd’hui un nombre suffisant d’observations identiques à la nôtre, pour qu’on puisse établir un type anatomo-clinique d’aU'ection aiguë du pancréas, ta pancréatite aiguë hémorragique avec stéato-nécrose, déjà distinguée par Filz des autres pancréatites suppurées ou gangreneuses. Cette lésion n’est pas très fréquente, à ce qu’il semble; mais il est certain que nombre de cas ont dô passer inaperçus, lors d’opérations ou d’autopsies faites par des observateurs non

La rareté extrême des faits de pancréatite aigue publiés en France ne peut s’expliquer que de cette façon.

An.vtomie luTiioLoniQUE. — Dans toutes les observations que nous avons rapportées, on peut voir que les lésions constatées soit à l’opération, soit à l'autopsie, sont à peu près toujours les mêmes. 1,6 pancréas, toujours augmenté de volume, souvent doublé ou triplé, est infUtré d'hémorragies mterstitielles-, dans quelques cas même, il est transformé en un véritable hématome diffus où le parenchyme glandulaire est difficile h reconnaître. Les foyers de stéato-nécrose sont présents dans l’épaisseur de la glande dans la plupart des cas; ils se distinguent aisément par leur aspect blanc jaunâtre qui tranche sur le fond rouge de la glande infiltrée de sang. Les lésions du canal excréteur du pancréas ne sont pas la règle; dans la majorité des cas, en effet, le canal de Wirsung est trouvé normal en apparence. Plus rarement il contenait de la bile ou un calcul; nous reparlerons de cette importante question à propos de la pathogénie de la pancréatite hémorragique. .

Dans la . cavité péritonéale, on trouve habituellement un épanchement sérohématique plus ou moius abondant, mais pas de péritonite suppurée: les anses grêles sont distendues, un peu vascularisées, mais non recouvertes de fausses membranes; par contre, l'épiploon, le mésentère, les mésoeâlons sont parsemés de taches laiteuses, blanches ou jaunâtres, caractéristiques de la stéato-nécrose.

Dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et en particulier dans la racine du mésentère, du mésocôlon transverse, quelquefois même dans la capsule adipeuse des reins, on retrouve des hémorragies souvent considérables, de vrais héma-

tomes sous-):érilunéavx, ainsi que de ])etils foyers disséminés de sléalu-nécrose.

l/ensemblc de ces lésions est très caractéristique et iloil fixer l’attention dans les autopsies ou les opérations. La présence de stéato-nécrose disséminée dans la cavité péritonéale doit immédiatement faire penser à une lésion pancréatique ; si à la stéato-nécrose s’ajoutent des hémorragies sous-péritonéales ou un exsudât sanguinolent intra-péritonéal, on peut être certain qu’il sagit de pancréatite avjuë hémorragique. Nous verrons, à propos du traitement. 1 importance de ces notions d’anatomie pathologique.

Les lésions histologiques de la pancréatite aiguë hémorragique sont caractérisées par un mélange d’altérations nécrotiques et d’hémorragies interstitielles; ce qui est frappant, c’est leur dissémination absolument désordonnée dans la glande : .i côté de parties absolument normales on trouve un lobule infiltré de sang ou frappé de nécrose. L’absence presque complète de réaction leucocytaire, aussi bien aux premiers stades de l’altération nécrotique qu’à des degrés extrêmes, mérite aussi d’être signalée.

Quant aux lésions histologiques delà stéato-nécrose (terme créé par Hallion), c’est sur le grand épiploon que nous avons pu les étudier. (Remarquons à ce propos que le mot « Fcttnekrosè », souvent employé par les autours allemands, ne signifie pas nécrose graisseuse, mais bien nécrose du tissu graisseux, ce qui est bien différent.)

Siir les coupes (à la congélation après fixation au formol à 10 p. lOO), la stéato-nécrose se caractérise par la dispaiition du noyau de la cellule adipeuse et par la transformation de la grosse goutte de graisse contenue normalement dans la cellule adipeuse, soit en cristaux d'acide gras, soit en savons insolubles. On peut voir sur la figure ces cristaux en forme d’oursins ou de houppes à pointes très fines, qui remplissent les cellules adipeuses nécrosées.

P.XTIIOGÉKIE. — Grâce aux nombreux travaux de ces dernières années, la palhogénie de la pancréatite aiguë hémorragique commence à s’éclairer. On peut admetire en principe que la pancréatite aiguë hémorragique peut être produilc :

1° Par une infection canaliculaire ascendante;

2° Par l'introduction accidentelle de bile ou de suc gastrique dans le canal de Wirsung;

5“ Par une infection du pancréas par voie sanguine.

Malgré sa très grande vraisemblance, l’infection canaliculaire ascendante du pancréas est loin d’être bien établie. En effet, dans les cas où l’examen bactériologique complet a été fait pendant la vie, ou n’a pas trouve de microbes aérobies ou anaérobies dans la glande (Bryant, Porter, Lond). La comparaison de la pancréatite aiguë avec un phlegmon diffus (Mikuliex) est donc très hasardée.

L’introduction accidentelle de bile ou de suc gastrique dans le canal de Wirsung

est bien plus vraisemblablement la cause de la pancréatite aiguë hémorragique; dans 6 cas au moins sur 36, ce mécanisme pathogénique était de beaucoup le plus vraisemblable; la lithiase biliaire coexistait avec la pancréatite hémorragique. Mais il est un grand nombre de cas où nous ne connaissons pas encore le mécanisme pathogénique exact de la pancréatite aiguë hémorragique.

Au contraire, nous connaissons mieux le mécanisme de production de cette lésion si curieuse de nécrose disséminée du tissu adipeux que nous avons appelée stéato-nécrose, pour nous servir du mot créé par llallion. Nous avons déjà décrit ses caractères anatomiques et histologiques essentiels. Rappelons qu'elle a été vue pour la première fois par Baiser, en 1882. La seule théorie pathogénique admissible aujourd’hui est celle qui explique la stéato-nécrose par la diljmion, en dehors de la glande pancréatigue, du suc pancréatique gui contient justement un ferment, la stéapsine, gui possède la propriété de dédoubler les graisses en acides gras et glycérine. La stéato-nécrose serait ainsi, d’après cette théorie fermentaire, une véritable digestion in vivo de la graisse de la cavité abdominale. On peut dire aujourd’hui que cette théorie fermentative est la seule admissible, et tout récemment encore Chiari, au Congrès de Lisbonne (19061, s’y rallie pleinement et sans restriction.

Les expériences les plus variées [ligature du canal de Wirsung et injection de pdocarpino destinée il produire une hypersécrétion du suc pancréatique qui reflue et difiuse (Opiei, traumatismes du pancréas dans la cavité péritonéale (Langerhans)| ont permis de reproduire facilement chez l’animal la stéato-nécrose avec des caractères identiques à ceux qu’elle présente chez l’homme.

Il est donc hors de doute que la sléato-nécroseest, chez l’homme, sous la dépendance directe d'une lésion pancréatigue, gui permet au suc pancréatique de diffuser hors de ses voies naturelles et de digérer, par sa stéapsine, les graisses contenues dans les cellules adipeuses de la cavité abdominale. 11 est certain que l’adiposité du sujet permet à la lésion de se dilfuser et d’atteindre un degré plus accentué.

Bans la pancréatite aiguë hémorragique, que nous avons seule en vue ici, la difl’usion du suc pancréatique hors de la glande, dans le tissu cellulaire péri-glandulaire, puis dans la cavité péritonéale, joue donc un rôle capilal. Par sa trypsine, ce suc attaque la paroi des vaisseaux et provoque ces suffusions sanguines, ces hémorragies parlois collectées en hématomes, qui donnent un caractère si particulier à celte vmdété de pancréalile. Par sa stéapsine, il décompose la graisse

minale.

Ainsi se trouvent expliquées les deux caractéristiques analomiqiics de la pancréatite hémorragique. Mais la cause première de la dilfusioii du suc pancréatique reste obscure, et nous avons déjà vu que, dans la majorité des cas, nous ne com-

prenions pas encore de façon satisfaisante la pathogenie de l’altération primitive du pancréas (infection ou intoxication subite de la glande).

Étude clinique. — Cette étude peut être très rapidement résumée, car les symptômes de l’évolution de la maladie sont tout à fait semblables dans les ,’iC observations que nous avons résumées.

Le début est tout è fait brusque : en pleine santé, au milieu de son travail, le malade, généralement obese et vigoureux, est pris d'tme douleur subite, si vive qu’elle provoque parfois une syncope-, cette douleur, localisée è l’épigastre, est bientôt accompagnée de vomissements alimentaires ou bilieux. Dès l’apparition de la douleur et des vomissements, la constipation devient absolue : quelques gaz sont encore rendus, mais lés lavements ne ramènent rien. Peu à peu le ventre se distend, d’abord au-dessus de l’ombilic, puis le météorisme se généralise, ce qui complète encore la ressemblance entre ce tableau clinique et celui de l’occlusion

Le malade est anxieux ; les douleurs atroces et continues ; le faciès rappelle souvent celui de la péritonite aigue. Le pouls, petit et rapide, est un meilleur guide que la température, qui peut etre normale ou légèrement élevée, llapidement, quelquefois en vingt-quatre heures (forme suraiguë), en général en deux ou trois jours, le malade meurt dans le collapsus.

On voit que ce tableau clinique est très simple et rappelle tout ii fait celui de l’iléus ou occlusion intestinale aiguë. La terminaison fatale est la règle si l’on n’intervient pas, et ce fait important légitime toutes les interventions.

Le diagnostic clinique de celte affection est extrêmement diffloile ; on a surtout confondu la maladie avec l’occlusion intestinale aiguë, la perforation d’un ulcère gastrique ou duodénal, l’appendicite aiguë perforante avec péritonite généralisée, la cholécystite gangreneuse et la perforation de la vésicule biliaire.

Le traitement ne peut être que chirurgical : l’intervention s’impose, immédiate. La laparotomie médiane permet de reconnaître la stéato-nécrose caractéristique; il faut alors explorer le pancréas; deux voies d’accès principales le permettent ; on peut effondrer le petit épiploon dans sa portion avasculaire et palper la glande, ou, mieux encore, inciser la paHie supérieure du grand épiploon et ouvrir ainsi l’arnère-cavité; le pancréas apparaît alors doublé ou triplé de volume, infiltré d’hémorragies péri et intraglandulaires. Que faire à ce moment? Certains chirurgiens (Liltlc .Tones) n’ont pas hésité à inciser la glande pour mieux drainer; une hémorragie souvent grave resuite de cette manœuvre, qui n’est peut-être pas indispensable. D’autres, plus nombreux, se sont contentés d’isoler la portion du pancréas découverte par un tamponnement a la gaze et ont refermé le ventre on drainant.- Cette pratique nous paraît la plus rationnelle; elle a la sanction des faits, puisque quelques operateurs heureux (Ilahn. 1-orler. Bunge, Muspratt,

Doberauer, b. Jones) ont pu réussir ainsi à drainer au dehors le suc panciéalique diffusant hors de la glande et à guérir le malade. Refermer le venire sans drainer la région panci'éatique nous paraît imprudent et irrationnel, puisque le seul hul logique de l’opéralion doit êire de permettre au suc pancréatique do s'écouler au dehors.

Quels sont les résultats de ces operations? Bien mauvais, si nous envisageons la slatistiquo globale (55 cas ; 50 morts, 6 guérisons), assez, encourageants, an contraire, si nous remarquons que l’opération, logiquement conduite, a permis de guérir 6 malades voués à une mort certaine (Hahn, Porter, Bunge, Muspratt, boherauer, bittle Jones). Le cas de Porter est particulièrement intéressant, puisque ce chirurgien, après guérison de son malade par une première opération, fut forcé de réinlervenir un an après et put encore le guérir cette fois, grâce au drainage de la tôle du pancréas nécrosée.

Nous croyons donc que la pancréatite aiguë hémorragique, malgré son extrême gravité, doit être traitée par la laparotomie immédiate {qui s’impose d'ailleurs, vu la gravité du syndrome de réaction péritonéale qu'elle provoque), ayant pour but de drainer au dehors le suc pancréatique dont la diffusion hors de ses voies naturelles est la cause de tout le mal. D’après les faits observés, il semble que la mise à nu du pancréas et le drainage direct de la glande et des tissus voisins soient une condition de succès dans ces sortes d’opérations. Le drainage pur et simple de la cavité péritonéale donne beaucoup moins de chances do guérisons, et il est facile d’en comprendre la raison.

Telles étaient nos conclusions en 1906 ; depuis lors nous pensons que l’exploration attentive des voies biliaires et leur drainage éventuel sont un complément indispensable de l’opéralion dans ces cas. Nous avons insisté beaucoup sur ce point dans plusieurs rapports à la Société de Chirurgie en 1919.

Kyste hématique du méso-côlon transverse simulant un kyste du pancréas (en eotlatioralion avec Fossard). Ituttelin de ta Socie'té anaiomique, dccomLre 1900, |i. 1076.

Celle pièce provenait du service de notre maître le docteur Bouilly : le kyste avait été marsupialisé et drainé; sa situation rétro-péritonéale et son enclavement dans la racine du méso-côlon transverse avaient fait penser qu’il s’agissait d’un kyste du pancréas: le contenu du kyste était hématique. La malade ayant succombé, l’autopsie nous permit de disséquer complètement la pièce et de constater que le kyste inclus dans le mésocôlon n’avait que des rapports de contiguïté avec le pancré’as et était, en réalité, absolument indépendant de la glande. La paroi du

— ti -

suivant le côté, le côlon ascendant ou descendant se trouve relôulé en avant par le développement de la tumeur qui déplisse son court méso et vient à plaquer l’intestin contre la paroi abdominale antérieure. Il en résulte que c’est ev, dehors du côlon que l’opérateur devra inciser le péritoine pariétal postérieur pour trouver le bon plan de clivage et éviter sûrement la blessure des vaisseaux coliques qui abordent cet organe par son côté intérieur.

Au point de vue histologique, ces tumeurs de la capsule adipeuse sont tantôt des lipomes purs, tantôt des tumeurs mixtes conjonctives (fibro-lipome, fibro-myxolipomc, fibromyome), tantôt des sarcomes. Dans notre cas personnel, la complexité delà tumeur était eucore plus graude ; en effet, elle était formée de tissu conjonctif, de tissu adipeux et de tissu muqueux eu proportions variables suivant les points; mais surtout nous y avons rencontré des tubes épiihéliaux, tapissés d’un épithélium cubique ou cylindrique cilié.

Nous avons été frappé de l’aspect de ces tubes, qui ressemblaient tout à fait à ceux du méso-néphros ou corps de WollI : nous croyons donc pouvoir dire qu’il s’agit là de canaux Wolffiens embryonnaires, perdus au milieu des éléments conjonctifs de la tumeur.

Ce fait est intéressant au point de vue de l’origine probable des néoplasmes de la capsule adipeuse. C’est, d’ailleurs, la première fois que pareille coiutatalion a été faite dans une tumeur mixte péri-rénale.

Étude cllnique. — Ces tumeurs péri-rénales ont, en général, un développement lent; elles peuvent atteindre un volume considérable, en ne provoquant que très peu de troubles de la santé générale. Ce sont des tumeurs rétro-péritonéales : aus^i la situation du côlon par rapport ù la tumeur devra-t-elle être déterminée avec soin, soit par la palpation simple, soit mieux par le procédé de l’insufflation du gros intestin par le rectum. Si l’on trouve nettement une bande de sonorité colique en avant de la tumeur, le diagnostic du siège rétro-péritonéal sera fait. La tumeur prend le contact lombaire, comme toutes les tumeurs rénales ou périrénales; mais il n’exisie en général aucun phénomène pathologique du côté des mines-, ce fait est très important, on le comprendra facilement, pour distinguer ces tumeurs péri-rénales des néoplasmes du rein lui-même.

Le diagnostic de ces néoplasmes, souvent très volumineux, est toujours difficile : on les a surtout confondus avec les tumeurs de l’ovaire ou les kystes hydatiques du foie. La recherche attentive des caractères signalés plus haut permettra de faire le diagnostic de tumeur rétro-péritonéale, et exiger plus de précision

le pronostic de ces tumeurs péri-rénales est variable suivant les cas : ce ne sont pas, en général, des tumeurs malignes, c’est-à-dire susceptibles de se généraliser; mais pal leui volume excessif, elles finissent par entraîner des troubles

graves de compression el la mort par cachexie. La récidive après ablation a été notée dans plusieurs cas ; ce fait tient probablement à ce que les lobules de la tumeur ont été laissés en place au cours de l’extirpation.

Le trailemenl de ces volumineuses tumeurs péri-rénales est souvent une opération délicate. Ce qui importe le plus, c’est d’opérer pour ainsi dire en dehors du péritoine ; pour cela le mieux est de faire une incision sur le bord externe du grand droit et de protéger très exactement la grande cavité péritonéale une fois le ventre ouvert. Il faut toujours passer en dehors du côlon, de façon à éviter la blessure des gros vaisseaux coliques ; leur section, en clfet, pourrait entraîner le sphacèle de l’intestin.

L’idéal serait de respecter le rein, puisque cet organe est toujours sain : mais en pratique c’est extrêmement difficile, car le rein peut être perdu au milieu de la tumeur el se trouver extirpé avant qu'on ne s’en soit rendu compte. D’ailleurs les faits montrent ipie les ablations avec néphrectomie ont donné une mortalité moindre que les ablations sans néphrectomie. Il n’y a donc pas lieu de se préoccuper outre mesure de cette néphrectomie complémentaire, pcnirvu que l’on se suit assuré auparaoant de l’état fonctionnel du rein opposé.

Étude sur les tumeurs solides du rein (prix Civialc, i905). Tracaux lie Chirurgie anatomo-clinique de 1I.iiitm.vsn, 2' série, G. Steiiihcil, 1901.

Dans ce mémoire basé sur 14 observations personnelles de tumeurs du rein, j’ai cherché à classer histologiquement les tumeurs du rein d’une façon rationnelle. Voici la classification que j’ai adoptée ;

Je ne peux résumer complètement ici ce travail de 150 pages, dans lequel j ai étudié, en dehors de l'anatomie pathologique, les symptômes, le dmjimlic et le

Épithéliomes du rein à type surrénal (hypernéphromes). — C wilz qui le premier, en l!l85, montra que cerlains néoplasmes du parench al présentaient une structure très analogue à celle de la capsule surrénal sidéra que ces tumeurs se dévelo[)paient aux dépens de noyaux aberrants iti aux de la capsule surrénale. Ces inclusions surrénales intra-rénales ne sont issivement rares : déjà vues par Robin et Virchow, elles ont été retrouvées ynack, Rolleston, l’illiet; Berkeley en a trouvé 5 cas sur 2000 autopsie!

Depuis le travail fondamental de Grawitz, les epitheliomes du rein à struc rénale ont été retrouvés par un grand nombre d’auteurs : citons Askan leke, Ambrosius, Lubarscli, Menasse, en Allemagne, Mac Weeney en Angletc ly en Amérique. En France, on admit difficilement la théorie de Grawitz is les traités classiques, on n’accordait encore qu’une courte mention à l’éi ces épithéliomes du rein à structure surrénale au moment oii parut notre tra Ks croyons avoir démonlré dans noire travail que ces tumeurs du rein sont ce Il assez fréquentes et que leurs caractères anatomiques sont sufftsammenl l s pour qu'on les reconnaisse.

Les épithéliomes du rein à structure surrénale, ou hypernéphromes, se tent à l’œil nu sous l’aspect de tumeurs de volume variable, mais générale! ez considérable (volume du poing, d’une tête de fœtus) ; ce sont des tum iselécs, de couleur rouge jaunâtre, ou même franchement jaune soufre, decoi ce variable suivant les points, molle et diffluente par places, la tumeur es utres points formée d’un tissu très dense, criant sous le scalpel, quelqu me calcifié. A la coupe on rencontre très souvent des hémorragies inlerstiti des foyers de nécrose. Le néoplasme est, en général, assez bien encapsul ouïe le rein dont il est alors séparé par une zone de tissu fibreux dense: ement il infiltre le parenchyme rénal d’une façon diffuse et pénètre pre is le bassinet.

Ces tumeurs ont une tendance toute parliculiere a infecter les vaisseaux IX : sui 7 cas, Isiael a vu ô fois la veine rénale envahie; nombre d’aul istent également sur ce fait; aussi la fréquence des métastases pulmona patiques, osseuses, est-elle considérable dans tous ces hypernéphromes (Lubai '•gell)- IJ

Au poinl de vue histologique, on peut décrire deux types de ces épilhéliomes du rein à structure surrénale :

1” L’é/iithélioma atjipiqm ;

2" Le carcinom.

Dans le premier cas, la structure du néoplasme est assez homogène. Il est formé d'un stroma conjonctif richement vascularisé formant des alvéoles, des mailles, à l’intérieur desquelles sont contenus des boyaux pleins de cellules épithéliales cubiques ou polygonales de dimensions variables : les unes sont volumineuses, leur protoplasma est chargé de granulations graisseuses, de glycogène, leurs noyaux sont bien colorés, souvent en voie de division indirecte; les autres sont plus petites, pauvres en protoplasma, a noyaux, au contraire, volumineux, riches en chromatine. Dans les préparations, on reconnaît facilement que les travées épithéliales sont en connexion intime avec les vaisseaux, qui souvent ne sont formées que par de simples fentes triangulaires ou quadrangulaires tapissées d’endothélium.

Dans la seconde variété de tumeurs, la structure est plus complexe. Le stroma conjonctif est bien plus dense; en certains points, il est si abondant qu’on ne rencontre sur les coupes que des faisceaux conjonctifs formés de fibres adultes pauvres en cellules fixes et en vaisseaux, quelquefois même infiltrés de sels calcaires ; en d’autres points au contraire, le stroma conjonctif est en prolifération active, contenant des cellules géantes angioplasliques. des cellules fixes en division indirecte, des vaisseaux mal formés, sans paroi propre, si bien que l’on se croirait en présence d’un fibro-sarcome. Mais en d’autres points, la structure est toute différente, et nous retrouvons alors la structure de l’épithélioma atypique surrénal, boyaux pleins de cellules épithéliales polyédriques, à protoplasma infiltré dégraissé, nettement ordonnées autour de vaisseaux volumineux. La structure complexe de ces tumeurs est intéressante, car elle explique que certains auteurs les aient rangées à tort parmi les sarcomes.

Nous avons donné, avec notre ami Delamare ', un nouveau caractère histochimique qui permet de reconnaître plus sûrement encore l’origine surrénale de ces tumeurs du rein si particulières. C’est la présence, à l’intérieur des cellules epithéliales, d une graisse phosphorée que l’on peut rattacher aux lécithines; cette graisse a la propriété de se dissoudre dans l’alcool et le xylol, après qu’elle a été fixée par l’acide osmique. La présence de cette graisse phosphorée dans les cellules de l’épitliéliome du rein à structure surrénale est très importante ; en effet, on sait aujourd’hui que, dans l’écorce de la capsule surrénale normale, certaines cellules contiennent justement une graisse phosphorée, la bile, soluble dans

l’aleool el lexylol. C’est donc m nouvel argument en faveur de l'origine surrénale des néoplasmes du type hypernéphrome.

Envahissement de la capsule adipeuse du rein par les cancers du rein. — En général la capsule propre du rein se continue directement sur la capsule (lui entoure la tumeur, au moins au début. Mais ([uand la tumeur rénale s'accroît beaucoup, il arrive queUiuelbis que la capsule qui renlourait se rompt; on voit alors des bourgeons néoplasiques faire saillie au dehors de l’enveloppe fibreuse; ce fait estd’uiie grande importance chirurgicale, car lorsque la capsule est perforée, il y a beaucoup plus de chances de récidive. Quant à la capsule adipeuse, elle est toujours enflammée et adhérente à la surface du néoplasme. Lorsque celleci est encore encapsulée, elle peut n’étre qu’enflammée ; mais si le néoplasme a perforé son enveloppe, il y a toutes les chances possibles pour que la capsule adipeuse, bien que saine en apparence, soit cependant envahie. C’est ce que nous avons pu constater, et les figures 39 et 40 montrent deux noyaux métastatiques dans la capsule adipeuse, autour d’un néoplasme du rem cependant bien encapaulc. Comme on sait aujourd’hui que les lymphatiques du rein communiquent par de larges anastomoses avec ceux de la capsule adipeuse, il estnécessaire de considérer celle-ci comme toujours infectée dans les cas de cancer du rein et de. l'enlever le plus largement possible.

Tumeurs mixtes du rein dans l’enfance. — Les tumeurs mixtes de l’enfance, si particulières par leur évolution rapide et leur existence chez des enfants très jeunes, ontété longtemps classées parmi les sarcomes. C’est Ih une erreur el leur structure est bien plus complexe ; on y trouve en effet, associés dans des proportions très variables, un grand nombre de tissus ; tissu conjonctif embryonnaire (sarcome), tissu musculaire strié embryonnaire (rhabdomyomes) cartilage embryonnaire (chondromes), enfin des tubes épithéliaux (adénomes ou épilhéliomes). Ce sont donc des tumeurs mixtes, à tissus multiples, et le terme de sarcome est tout à fait insuffisant et inexact pour les désigner. Ces tumeurs, fait extrêmement curieux, mais aujourd’hui hors de doute, peuvent être congénitales (Jacobi, Bott, Brindeau) ; d’ailleurs, le volume souvent énorme qu’elles peuvent atteindre chez un enfant âgé à peine de quelques mois, était déjà un fait important, qui faisait prévoir que ces tumeurs existaient bien probablement au moment de la naissance. Eu présence de cette congénitalité possible de la lésion, il est certain qu’il faut penser de suite à rechercher la cause du développement du néoplasme dans une disposition congénitale, dans une anomalie d’évolution de la région rénale primitive.

La seule explication satisfaisante du développement de ces tumeurs mixtes de 1 enfance, c est 1 hypothèse déjà formulée par Ebert et précisée par Wilms, l’indu-

sion embrijonmire, remontant à une période très reculée du développement, soit du myotome, soit du sclérotome, soit de la plaque intermédiaire et du mésonéphros qui s’y développe ultérieurement. Seule cette hypothèse explique clairement la présence, dans ces tumeurs complexes, de fibres musculaires striées (myotome), de cartilage (sclérotome), de tubes épithéliaux (mésonéphros). Nous croyons intéressant de remarquer que l’étude de ces néoplasmes complexes du rein de l’enfant donne un nouvel argument en faveur delà théorie de fiohnlein qui, après être tombée dans certain discrédit, semble actuellement gagner du terrain.

Traitement des tumeurs malignes du rein. — A la fin de mon mémoire, j’ai rapporté en détail l’étude du traitement chirurgical des tumeui's malignes du rein. J’ai décrit les différents procédés do néphrectomie transpéritonéale, parapéritonéale et lombaire avec leurs incisions multiples réunies dans une sorte d’atlas. Les indications de ces differentes operations varient suivant les cas : en général, toutes les tumeurs qui ne dépassent pas le volume d’une tête de fœtus à terme peuvent être extirpes par la voie lombaire: au contraire, les tumeurs plus volumineuses ressortissent à la néphrectomie transpéritonéale. Dans tous les cas, il est indiqué d’enlever aussi largement que possible la capsule adipeuse périrénale, qui peut contenir, nous l’avons vu, des métastases néoplasiques, même lorsqu’elle paraît saine.

La question de la gravité comparée des interventions par les deux méthodes, extra-péritonéale et transperitoneale, doit être jugee avec beaucoup de critique. 11 ne faut comparer que les cas récents, car la chirurgie abdominale est radicalement changée depuis une dizaine d’années. En restant fidèle au procédé d’étude que J’ai adopté dans ce mémoire, de ne comparer que des statistiques intégrales provenant d'un seul chirurgien et suffisamment récentes, on voit que Trende- Icnburg et Riedel, qui ne font que des néphrectomies transpéritonéales ont obtenu, le premier, sur 12 malades, 10 guérisons et 2 morts, soit 20 pour 100 de mortalité, le second sur 9 malades, 1 seule mort, soit 11,1 pour 100 de mortalité. Ces chiffres de mortalité peuvent soutenir la comparaison avec les meilleures statistiques de néphrectomies lombaires, telles que celles de Krônlein (10 cas, 1 mort), celles de Schede (17 cas, 4 morts), celles d’Israël (42 cas, 7 morts). Pour les résultats éloignés, la néphrectomie lombaire, qui paraîtrait au premier abord devoir donner de moins bons résultats que la néphrectomie transpéritonéale, a pourtant donné entre le mains de Schede et d’Israël un nombre respectable de survies de plus de 5 ans sans récidive.

Je crois pouvoir conclure de tous ces cliiffies que la voie choisie par chaque opéi-ateur, voie lombaire ou transpéritouéale, n’a pas grande importance; ce qui est infiniment plus utile pour obtenir de bons résultats éloignés dans le traite-

ment du cancer du rein, e.it de fuii’e un diagnostic et une intervention précoces ;

La gravité de l’intervention chirurgicale chez l’enfant n’est pas plus considcrahle que chez l’adullo : en elTet, en ne prenant que les chiffres de nos statistiques intégrales, nous voyons que 102 néphrectomies chez l’adulte ont donné 24 morts, et 16 néphrectomies chez l'enfant, 2 morts. Nous croyons donc qu’à moins d’extension considérable de la tumeur ou de cachexie trop avancée (ce qui est malheureusement un cas frequent chez l’enfant), le chirurgien est parfaitement autorisé à faire chez l’enfant comme chez l’adulte l’extirpation des

La question des survies apres les nephreclomies pour néoplasme est d’un intérêt primordial : en clfet, pour justifier l’intervention chirurgicale, il faut que nous puissions prouver que l’on peut par une néphrectomie guérir définitivement un malade atteint du cancer du rein, ou tout au moins lui donner une survie suffisamment prolongée après l’opération. Pour fixer le chiffre exact de cette survie, il faut être assez difficile cl rigoureux : en ell'et le cancer du rein est une affection à marche souvent lente et la récidive post-opératoire est parfois tardive. 11 existe, en effet, des cas de récidives au bout de 3 ans et demi (Hclfcrich), 5 ans (Trendelenhurg), voire même 10 ans (Clairmont). Cependant nous croyons quen prenant comme chiffre données de survie 4 ans, on peut considérer le malade, sinon comme certainement, du moins très probablement guéri. Nous avons pu réunir 52 cas de survies post-opératoires dépassant i ans (27 chez l’adulte, h chez l’enfant). Évidemment ces 32 cas sont encore un chiffre peu important, mais néanmoins assez consolant, puisqu’il prouve que nous pouvons arriver à guérir à longue échéance un néoplasme du rein par la néphrectomie.

Les tumeurs de la capsule surrénale (,n collaboration avec mon maître le professeur H. IlMTaxs»). Travaux de Chirurgie anatomo-clinicme, 2» série, 1905, Sleinheil. t , , ,

Les tumeurs primitives de la capsule surrénale sont encore bien mal connues. Avec mon maître Hartmann, j’ai tenté d’en donner une description complète, basée sur 46 observations que nous avons pu recueillir dans la littérature médicale et sur deux observations personnelles; à notre connaissance, c’est là le premier travail d’ensemble publié en France sur la question.

te tumeurs bénignes, parmi lesquelles les adénomes occupent la place la plus importante, n’ont qu’un intérêt chirurgical bien minime.

Les tumeurs malignes primitives sont beaucoup plus importantes, car elles peuvent être prises pour des tumeurs du rein, dont elles se rapprochent par plus

L’étude de l’anatomie pathologique de ces tumeurs primitives de la glande snrrénale éclaire beaucoup celle des tumeurs du rein. A l’œil nu, le néoplasme présente des caractères assez particuliers : en général, volumineuse et plus ou moins bosselée, la tumeur est de consistance molle, quelquefois diffluente, parsemée de foyers de nécrose et d'hémorragies interstitielles, ce qui donne à la coupe un aspect bigarré; la couleur jaune soufre est souvent fort nette et rappelle absolument celle des hypernéphromes (V. supra, p. 36). Il n’est pas rare de trouver, à l’intérieur de ces néoplasmes, des formations kystiques qui sont dues à la résorption des foyers d’apoplexie ou de nécrose qui se sont produits dans l’épaisseur de la tumeur.

Le cancer de la capsule surrénale est en général unilatéral. Sur nos 48 observations, nous n’avons trouvé que 7 cas de cancer bilatéral.

La tumeur, née dans la capsule surrénale, se développe le plus souvent en avant, refoulant les organes voisins, les envahissant. Du côté droit, il est fréquent devoir la tumeur maligne de la surrénale envahir le foie; h gauche, la propagation h la rate est beaucoup plus rare. L’envahissement du rein correspondant est assez rare : lorsqu’il existe, on peut se demandei' si le point de départ est bien la capsule surrénale ou s’il ne s’agit pas plutôt d’un cancer du pôle supérieur du rein, développé sur des débris surrénaux primitivement inclus. La recherche attentive de la capsule surrénale par dissection pourrait seule trancher cette difficulté.

Les métastases sont frequentes au cours de l’évolution des cancers de la capsule surrénale. Les métastases se font surtout par la voie sanguine (poumons, cœur, os, foie) : c’est là un point commun au cancer surrénal primitif et aux hypernéphromes (V, suprà, p, 57),

La nature histologique des tumeurs malignes surrénales est variable suivant les cas. Sur 43 tumeurs dont l’examen histologique a été fait, nous trouvons que 27 fois il s’agissait de sarcomes et 16 fois d’épithéliomes. Cette fréquence des sarcomes nous étonne un peu et nous croyons que souvent ces soi-disant « sarcomes » étaient en réalité des épithéliomes; nous .avons déjà vu quelles difficultés d’interprétation présentaient souvent les hypernéphromes ; nous croyons qu’il en est tout à fait de même pour les tumeurs malignes surrénales.

Les épithéliomes de la capsule surrénale sont remarquables, au point do vue histologique, par la présence de larges vaisseaux sanguins dilatés, remplis de sang, pourvus d'une mince paroi propre; entre ces vaisseaux entassés sont disposées des travées de cellules éphitéliales polyédriques à protoplasme granuleux et souvent

infillré de qrams ou de pigment noii', à noyaux liien colorés ; ces travées épithéliales sont pleines le plus souvent et ne présentent qu’exceplionnellement une lumière centrale. Ces caractères histologiques sont tout à lait comparables à ceux des hypernéphromes et ce n’est pas là une des moindres preuves de l’origine surrénale de ces tumeurs du rein.

Les tumeurs malignes de la capsule surrénale peuvent être absolument latentes et découvertes seulement à l’autopsie. Le plus souvent, leurs symptômes généraux sont assez vagues ; l’amaigrissement, les palpitations, la perte des forces, cachexie rapide, sont des signes communs à toutes les tumeurs malignes; les troubles digestifs (vomissements, diarrhée) sont assez souvent constatés. Les douleurs siègent surtout dans la région lombaire : de lè, elles irradient vers le thorax ou vers l’épaule du côté correspondant. La tehOe .bronzée des téguments ou des muqueuses est assez rarement observée et le syndrome addisonnien est exceptionnel dans le cancer surrénal. Parfois la pigmentation tégumentaire n’est que partielle (Dickinson) : c’est là un symptôme important qu’il faut rechercher avec soin. On n’observe, en général, aucun symptôme anormal du côté des urines dans les cancei'S surrénaux, 'frès rarement on a pu constater cependant de l’hématurie; celleci peut tenir à un envahissement du rein par le néoplasme ou seulement à des troubles congestifs.

L’apparition d’une tumeur, ou sa découverte par l’examen clinique, est en réalité le seul symptôme important sur lequel on pourra baser un diagnostic do

En général la tumeur vient faire saillie dans Vhypochoniire du côté correspondant; elle prend en arrière le contact lombaire et donne lieu à la sensation dite . de ballottement; son volume est variable suivant les cas, mais elle peut atteindre de grandes dimensions, comme dans notre seconde observation personnelle, Comme la tumeur est rétro péritonéale, elle refoule l’intestin devant elle; par l’insufflation du côlon et la percussion méthodique de l’abdomen, dont on fixe immédiaiement les résultats avec le crayon du miographiqiio. on voit quo ces tumeurs rappellent beaucoup cliniquement les tumeurs du rein. Dans certains cas, la tumeur surrénale, par son développement progressif, refoule le rein en bas, le luxant de la fosse lombaire ; parfois on a pu constater cliniquement ce déplacement' secondaire du rein (Cohn), et c’est là un symptôme de premier ordre, malheureusement trop rarement constaté. Le diagnostic des tumeurs surrénales est extrêmement dif/icile, on le comprendra facilement, et dans l’énorme majorité des cas, elles ont été prises iiour des tumeurs du rein. L’évolution du cancer surrénal est généralement rapide et fatale, et ce fait autorise toutes les interventions opéra-

puisse rétablir sur des bases solides. Nous n’avons pu recueillir que quinze observattom d ablation de néoplasmes primitifs de la capsule surrénale. La mortalité opératoire est encore considérable (7 sur 15, soit 40 p. 100) ; ceci lient à ce que souvent les opérateurs se sont lancés dans l'extirpation d’une tumeur infiltrée, adhérente aux gros vaisseaux prévertébraux, qu’il aurait mieux valu ne pas opérer. Les résultats éloignés ne sont pas brillants non plus, et seuls Thornton et Mayo- Robson ont pu observer, après l’extirpation, une survie importante (2 ans à 0 ans). La plupart des opérations ont été faites par voie transqéritonéale, et ce fait s’explique facilement si l’on considère que le diagnostic était toujours très hésitant et que, par conséquent, les chirurgiens ont prél’éré voir exactement les connexions de la tumeur avant d’en tenter l’ablation. Dans plnsieurs cas, les chirurgiens ont fait simultanément l’ablation de la tumeur surrénale et la néphrectomie; cette conduite peut être rendue nécessaire par les adhérences intimes avec le rein ou surtout par l’envahissement de cet organe. Mais nous croyons, avec Morris et Mayo-Rohson que, toutes les fois qu’on pourra le faire saus danger, il sera préférable de laisser en place le rein.

Les tumeurs solides paranéphrétiques. Rapport au Congrès de chirurgie français, octobre 1919.

J’ai étudié dans ce rapport les tumeurs solides paranéphrétiques, c’est-à-dire les néoplasmes rétropéritonéaux qui présentent avec le rein, de par ailleurs intact, des relations anatomiques intimes et qui paraissent développés aux dépens soit de la capsule fibreuse, soit de l’enveloppe cellulo-adipeuse de cet organe. En me basant sur plusieurs observations personnelles et sur l’ensemble des cas publiés (96), J’ai décrit très complètement l’anatomie pathologique de ces tumeurs ij’ai montre, en particulier, que bien des auteurs les ont trop facilement considérés comme des lipomes simples, alors que, en réalité, d’après nos examens histologiques; ce sont souvent des lipomes mêlés d’éléments conjonctifs proliférants, atypiques, des liposarcomes ; ce fait explique la fréquence des récidives et la gravité du pronostic, à longue échéance, de ces tumeurs. Dans un cas, j’ai pu trouver dans une de ces énormes tumeurs, d’indiscutables éléments Wolfiens, ce qui ajoute un chapitre nouveau à leur étiologie. J’ai refait l’étude clinique de ces tumeurs qui peuvent être diagnostiquées, lorsque l’on en connaît les caractères anatomiques ; elles sont rétropéritonéales et ce siège peut être reconnu par diverses manœuvres (insufflation colique et radiographie). D est indispensable, avant d’opérer ces tumeurs, de s’assurer de l’état et de la valeur fonctionnelle des reins, car souvent, des nécessités opératoires impossibles à prévoir peuvent amener le chirurgien à

sacriBer l'un des reins. J’ai étudié les différentes voies d'accès sur ces tumeurs et j’ai donné la préférence à la voie transpéritonéale, mais en recommandant d’éviter avec soin les mésoeolons et de cliver par conséquent ce présovasculaire, en incisant en dehors du côlon, en refoulant progressivement cet organe vers la ligne médiane. Les résultats éloignés sont assez médiocres dans l’enscmiilo : ce fait tient ■l") d la malignité relative de ces tumeurs; 2“) à ce fait que ce sont surtout tes grosses tumeUrs qui ont été opérées. Je crois que les très grosses tumeui's ne doivent pas être opéj'ées et qu’il faut surtout s’attacher à faire un diagnostic précis de façon à opérer largement des cas relativement au début.

Les grands kystes de la capsule surrénale {en collaboration avec mon mailrc

Les kystes de la capsule surrénale sont très rares, surtout les grands kystes, dont nous nous sommes surtout occupés dans ce mémoire. Nous n’avons pu en réunir que neuf observations déjîi publiées, auxquelles nous avons .ajouté une observation personnelle.

Pour étudier avec profit les kystes de la capsule surrénale, il est indispensable de les classer tout d’abord; car on réunit encore sous le terme, plus clinique qu’anatomique, de « kyste », des tumeurs de nature très dill’érentc.

On peut rencontrer, au niveau des glandes surrénales, plnsieurs variétés de tumeurs kystiques :

1" Des kystes parasitaires (kystes hydatiques) ;

2* De vrais kystes glandulaires ;

5" Des adénomes kystiques-,

4" Des lymphangiomes kystiques (kystes séreux à revêtement endothélial) ;

5" Des pseudo-kystes (c’est-à-dire des cavités remplies de sang ou de détritus de tissus); on peut trouver ces pseudo-kystes dans des capsules surrénales normales ou dans des glandes déjà néoplasiques (adénomes, épithéliomes et sarcomes).

Nous avons surtout étudié ces deux dernières catégories, qui constituent, à elles seules, la classe des grands kystes, ou kystes « chirurgicaux » de la capsule surrénale.

Les kystes séreux ou lymphangiomes kystiques de la capsule surrénale soinblent plus fréquents que les kystes glandulaires; d’autre pari, cainma ils peuvent alteindre de grandes dimensions, ils présentent un intérêt chirurgical particulier. Ces kystes sont formés par une paroi conjonctive épaisse contenant parfois des /lires mmculanes Imes, et leur cavité est revêtue d’un endothélium aplati : ils

sont soit uniloculaires, soil pluriloculaires. Mais dans ce cas l’une des cavilés remporte en général de beaucoup sur les autres par ses dimensions, si bien qu’à première vue on pourrait croire à un kyste uniloculaire. Parmi les 9 observations que nous avons rapportées de kystes de la capsule surrénale, 5 fois il s’agissait de

Dans notre observation personnelle, nous avons eu aussi affaire à un kyste séreux vraisemblablement d’origine lymphalique, développé dans la capsule surrénale gauche ; cette glande presque complètement détruite n'était plus représentée que par les débris microscopiques, que nous avons heureusement pu relrouver dans la paroi de la poche.

Nous ne savons rien de certain, naturellement, sur l’origine de ces kystes séreux, cm lymphangiomes kystiques de la capsule surrénale : très probahlement ils se développent aux dépens d’une malformation primitive des lymphatiques de l’organe; leur développement est en général fort lent et progressif; leur contenu est séreux, très pauvre en éléments cellulaires, tenant souvent en suspension des parcelles de cholesié. ine, comme dans notre observation personnelle. Il est probable que certains de ces kystes sereux peuvent devenir le siège à’hémorragies consécutives a une inflammation chronique de leur paroi : c’est une transformation analogue à celle de l’hydrocèle vaginale en héraatocèle, de la vaginalite séreuse simple en pachyvaginalite hémorragique.

Les pseudo-kystes de la capsule surrénale répondent a deux categories principales de faits ; 1“ hémorragies et nécrobiose dans le parenchyme d’une capsule surrénale normale; 2" hémorragies et nécrobiose dam une capsule surrénale déjà malade {tuberculose plus souvent que néoplasme).

Les symptômes de ces grands kystes de la capsule surrénale sont très vagues et leur diagnostic clinique est pour ainsi dire impossible.

Comme ces kystes sont toujours unilatéraux, ils ne déterminent jamais le syndrome addtsonnien; il n’y a pas trace d’insuffisance surrénale chez les malades porteurs de ces kystes; et ce n’est donc pas par l’étude des symptômes généraux que l’on peut arriver à en faire le diagnostic.

Par conséquent il ne reste guère que les signes physiques qui pourront permettre de penser, en présence d’une tumeur bizarre de la cavité abdominale, qu’il s’agit de cette variété exceptionnelle du néoplasme.

La tumeur a une évolution lente (plusieurs années), progressive; elle se développe dans l’un ou l’autre des hypocondres; c’est une tumeur à évolution thoracoabdominale, refoulant en haut le diaphragme, distendant la partie inférieure de la cage thoracique, et venant pointer en avant au-dessous du rebord costal droit ou gauche; elle possède le contact lombaire. Un fait remarquable, c’est combien ces tumeurs refoulent les organes voisins et arrivent ainsi par exemple à luxer le

rein hors de sa loge lombaire (obs. de Pawlick et Hier). Au point de vue clinique, ce seront donc des tumeurs kystiques de la partie supérieure de la cavité abdominale, rappelant beaucoup par leur évolution les kystes hydatiques du foie ou les kystes du pancréas.

Ces kystes donnent lieu parfois à des phénomènes douloureux très marqués (Henschen et Routier) : ainsi, dans l’observation de Routier, il existait des crises douloureuses revenant par accès à intervalles assez éloignés : les douleurs irradiaient vers le sacrum et vers la région thoracique inférieure (pleurodynie). Accompagnées de vomissements, ces crises douloureuses peuvent rappeler les crises gastriques; elles sont dues très probablement aux troubles de compression du sympathique abdominal avec lequel, on le sait, la capsule surrénale présente des relations anatomiques si intimes.

Ces tumeurs sont toujours rétropéritonéales naturellement : aussi l’étude clinique de leurs rapports avec le gros intestin peut-il donner des renseignements utiles : il faudra rechercher avec soin l’existence en avant de la tumeur d’une bande de sonorité, surtout après tnsufjlatton du côlon par le rectum.

L’examen du sang devra toujours être fait ; eu effet la présence d’une éosinophilie marquée serait un bon signe de présomption eh faveur d’une tumeur kystique parasitaire, c’est-à-dire, en pratique, d’un kyste hydatique.

Le traitement do ces grands kystes surrénaux comprend deux méthodes principales : la marsuptahsatton et Vextirpation complète. Il est impossible de dire a prwn auquel de ces deux procédés on doit avoir recours : tout dépendra de l’étendue et de la solidité dos adhérences périkystiques. Dans tous les cas opérés, les chirurgiens ont eu recours à la voie transpéritonéale après incision médiane oit juxtamédiane, ou encore oblique parallèle au rebord costal. Vu l’incertitude constante du diagnostic, nous croyons que ce sera toujours à la voie transpéntonéale qu’il faudra recourir.

Les résultats des opérations sont jusqu’ici fort peu brillants : mais, le nombre des cas opérés n’étant que de cinq, on ne peut tabler sur un chiffre aussi faible. Rier et Routier firent la marsupialisation : les deux malades moururent : Krônlein extirpa le kyste et sa malade mourut. Pawlick fut plus heureux et put guérir sa malade après avoir enlevé la totalité de la poche kystique. Enfin, dans notre observation personnelle, la malade guérit après résection partielle et marsupialisation du kyste.

Donc 2 guérisons et 3 morts sur 5 opérations : voici le bilan actuel de ces interventions. Les chiffres trop faibles manquent pour nous de v-sleur; nous croyons que les résultats du traitement chirurgical deviendront meilleurs avec les progrès de la technique et surtout avec une meilleure connaissance de l’anatomie pathologique de ces kystes rares, rétro-péritonéaux-, une orientation rapide

permettra au chirurgien de reconnaître dès le début de l’opération à quelle variété de kyste il a affaire; on ne perdra plus de temps h explorer inutilement la cavité abdominale et les chances de choc ou mieux d'infection péritonéale seront ainsi

Les cancers développés sur la vessie exstrophique (en collaboration avec llovELACOOE). Journal d’Vrologie, avril 1913, n" 4.

Dans ce mémoire, basé sur deux observations personnelles, nous avons étudié les cancers qui se développent parfois sur la muqueuse vésicale exstrophiée et nous avons réuui dix cas analogues déjà publiés antérieurement. La structure de ces tumeurs est intéressante à étudier, car on sait que la muqueuse vésicale exstrophiée est elle-même normalement complexe, constituée à la fois par de l'épithélium pavimenteux pluristratifié évoluant même jusqu’à la formation d’éléidine et de kératine en certains points et par des îlots d’épithélium cylindrique avec cellules caliciformes et invaginations pseudo-glandulaires.

On retrouve dans les cancers cette double structure, car certains cancers sont des épithéliums pavimenteux avec globes cornés, les centres des adéno-carcinomes pseudo-arlandulaires. à type intestinal ; sur une pièce même, on a pu retrouver un mélange de ces deux types d’épithélioma.

Un cas de leucoplasle du bassinet. Journal d'Vrologie, février 1915.

Travail basé sur un cas personnel de celte curieuse et rare lésion, observée au cours d'une néphrectomie. De l’examen microscopique complexe de la pièce, j’ai cru pouvoir tirer la conclusion que ces leucoplasies du revêtement pyélo-urétral étaient dues au développement anormal, sous l’influence de l’inflammation d’îlots hétérotopiques de cellules ectodermiques, anormalement incluses au cours du développement dans la muqueuse de l’uretère ou du bassinet. Ces leucoplasies ne sont pas seulement intéressantes, au point de vue histogénique; elles peuvent être aussi le point de départ d’épilhéliomes punimenteux atypiques, à globes cornés du bassinet, comme j’ai eu l’occasion de l’observer deux fois.

Gliome primitif de la capsule surrénale (en collaboration avec .\. Lapoiste).

Arcltires de médecine expérimentale et d'anatomie pathologique, janvier 1907.

Nous avons publié récemment avec notre ami Lapointe un cas extrêmement rare de <t gliome » primitif de la capsule surrénale. Il s’agissait d'une assez

volumineuse tumeur développée chez une enfant de 19 mois. L examen histologique particulièrement difficile nous montra, grâce à l’emploi d’une technique particulière (méthode de Mallory) qu’il s’agissait bien là d’un gliome. Nous ne connaissons que deux observations comparables à la nôtre ; elles ont été publiées par Küster, élève de Ribbert (dans les Archives (le Virchow, 1905, t. CLXXX, p. 117). Ces gliomes de la capsule surrénale sont des tumeurs malignes, donnant des métastases ganglionnaires et viscérales. Us se rencontrent surtout chez des sujets très jeunes et c’est un point qui les rapproche des gliomes de la rétine. Nous croyons que ces tumeurs se développent probablement aux dépens d’une hétérotopie du tissu nerveux au niveau de la capsule surrénale embryonnaire. liViesel les ferait plutôt provenir des cellules formatives du sympathique. Cette question est extrêmement difficile à trancher et demande de nouvelles recherches. Aujourd’hui nous classerions volontiers notre tumeur dans le groupe des parasympalhomes (Alezais et Peyron).

Tuberculose rénale gauche à forme uloéro-caséeuse ; néphrectomie.

Guérison. Bulletin de la Société anatomique, juin 1905, p. 465.

Tuberculose rénale à forme fibreuse, sans caséification ; néphrectomie.

Guérison. Bulletin de la Société anatomique, juin 1906, p. 456.