V. - GLANDE MAMMAIRE

Les tumeurs mixtes du sein. Revue de chirurgie, 10 mars 1900.

Dans ce mémoire nous avons rapporté deux observations personnelles de tumeurs mixtes du sein. Ces tumeurs sont très rares, puisque nous n’avons pu en réunir qu’une vingtaine d’observations publiées et elles n'avaient pas encore fait en France l’objet d’un travail d’ensemble. Voici les conclusions de notre travail :

Il existe dans la glande mammaire, comme dam les glandes salivaires féribuccales, des tumeurs caractérisées histologiquement par une structure très particulière : on y trouve, en effet, des tissus qui ne font pas partie de la structure normale de la glande mammaire adulte.

Ce sont soit des osléo-chondro-myxo-sarcomes purs ou associés à des formations épithéliales (adénome ou bien plus rarement épithéliome atypique); soit des sarcomes, contenant des cavités kystiques tapissées par un épithélium pavimenteux stratifié présentant la structure de l’épiderme (couche de Malpighi avec filaments d’union, couche à éléidine, couche cornée).

On peut appeler ces tumeurs des tumeurs mixtes, au sens de Wilins, c’està-dire des tumeurs tératoïdes, développées très vraisemblablement aux dépens d’inclusions embryonnaires intraglandulaires (débris ectodermiques ou mésenchymateux suivant le cas).

Très rares, puisqu’il en existe à peine une vingtaine d’observations, ces tumeurs se rapprochent beaucoup cliniquement des tumeurs banales encapsulées du sein (adéno-fibrome, adéno-sarcome kystique). Elles en ont l’évolution, les signes physiques et la signification pronostique. L’examen histologique approfondi de la tumeur est nécessaire dans tous les cas pour en faire le diag-

II est très probable que les faits très rares de choléstéatome du sein publiés doivent être rangés parmi ces tumeurs mixtes contenaut des formations épidermiques.

existant du côté de la lésion fera croire à une tumeur mixte évoluant vers

Chez ces malades, il nous semble bien difficile que l’on puisse penser à la tuberculose: nous pourrions même dire qu’on ne « devrait » pas faire ce diagnostic clinique, vu la rareté de cette lésion comparée à la fréquence des tumeurs mixtes.

Chez une seconde variété de malades, l'affection se présente sous l’aspect d’une adénite de la région parotidienne, tel, par exemple, l’enfant observé par Legueu, chez qui ce chirurgien fit le diagnostic d’adénite tuberculeuse. Ce diagnostic s’imposera presque dans les faits où, comme dans celui de Küttner et de Bockhorn, il existe une fistule par oh s’écoule un liquide séro-purulent et grumeleux, ha syphilis et l’actinomycose, que nous ne citerons que pour mémoire, pourront être plus facilement éliminées, la première par le traitement d’épreuve, la seconde par l’examen microscopique du pus.

On voit qu’en somme, dans une première série de faits, le chirurgien pensera, presque avec raison, à la tumeur mixte parotidienne, dans une seconde série, à ,la tuberculose des gangliona de la loge parotidienne. Bans ce dernier cas, le diagnostic sera presque juste, puisque, en somme, les ganglions sont souvent pris en même temps que la glande.

Le traitement de la tuberculose parotidienne est surtout chirurgical. Malheureusement, on ne peut faire systématiquement pour la parotide, comme pour la sous-maxillaire, l’extirpation totale. Le facial, en effet, vaut la peine d’être respecté : du moins lorsque l’on n’est pas absolument forcé par l’étendue des lésions de pratiquer une extirpation totale. Si donc la tuberculose se présente sous la forme d’une tumeur isolée, oucapsulée, nous croyons qu’il est raisonnable de l’enlever en l’énucléant, quitte a gratter ou à cautériser ensuite la loge qu’elle occupait. Dans les cas de lésions diffuses, il faudra bien enlever toutes les parties malades; mais on pourra dans ce cas plus facilement qu'en cas de néoplasme partout adhérent et infiltré, le faire sans trop léser le facial et les vaisseaux, cai' la curette remplacera ici avantageusement le bistouri, comme dans les cas de Kiltlner et Paoli.

Adénomes et kystes de la parotide. Revue de chirurgie, tO janvier 1908, p. 1.

Dans ce travail, j’ai étudié d'après des documents anatomo-pathologiques personnels, les adénomes et les kystes de la parotide, deux variétés de tumeurs jusquelà à peine étudiées en France. Les adénomes parotidiens (que rien ne permet de distinguer .à 1 œil nu des tumeurs mixtes ou dysembryomes classiques, aujourd’hui très bien connus) paraissent être développés aux dépens des éléments normaux de la

glande parotide (acini glandulaires ou épithélium de revêtemenl des canaux excréteurs) ; ils affectent souvent la forme d’adénome kystique avec végétations intracanaliculaires. En ce qui concerne les kystes parotidiens proprement dits, mes examens m’ont montré qu’il s’agissait le plus souvent dans ces cas, de kvstes congénitaux branchiogcnes, tantôt revêtus d’un épithélium pavimenteux de type ectodermique, tantôt d’un épithélium cylindrique cilié reposant sur un chorion à structure lymphoïde. Us n’ont donc avec la glande parotide proprement dite qu’un rapport de situation topographique, mais ce ne sont pas des kystes d’origine glandulaire.

Les plaies opératoires du canal thoracique dans la région cervicale.

Hevue de chirurgie, t. Il, iO décembre 1904, p. 7t5.

Les plaies opératoires du canal thoracique dans la région cervicale ne sont pas frequentes. En recherchant avec soin les observations publiées, nous n’avons pu en réunir en 1904 que 21 absolument nettes et indiscutables. Nous en avons rapporté dans notre mémoire un nouvel exemple observé dans le service de notre maître, le professeur Terrier. Il s’agissait d’une plaie du canal thoi acique faite au cours de l’extirpation d’un volumineux paquet de ganglions tuberculeux du côté gauche; nous vîmes, au cours de l’opération, le chyle s’écouler par la plaie du vaisseau béant et nous pûmes aussitôt faire laligalure du canal thoracique. Le malade guérit sans présenter aucun accident. Nous avons rassemblé, dans notre travail, toutes les observations publiées, et de l’étude de ces documents joints à notre observation personnelle, nous avons tiré les conclusions suivantes :

l“Les plaies opératoires du canal thoracique dans son segment cervical, sans être très fréquentes, ne sont pas d’une exceptionnelle rareté ;

2“ Le canal thoracique est tantôt en situation basse, sa crosse s’élevant très peu au-dessus de l’angle veineux jugulo sous-clavier ; tantôt, au contraire la crosse du canal thoracique est. en situation haute et remonte presque jusqu’au tubercule de Chassaignae : dans ces cas, la blessure du canal est beaucoup plus facile;

5“ On doit diviser l’étude de ces plaies en deux grandes classes, suivant que le

chirurgien s’aperçoit de la plaie du canal au cours de l’opération ou qu’au contraire les symptômes permettant de faire le diagnostic rétrospectif de la blessure du canal n’apparaissent que dans les jours qui suivent l’opération ;

4” Dans le premier cas, le signe caractéristique est l’écoulement dans la plaie d'un liquide clair ou plus souvent blanchâtre, lactescent, sortant parfois des saccades rythmées du canal béant;

5' Dans le second cas, les signes caractéristiques sont l’écoulement de lymphe ou mieux de chyle soit par le drain, soit par la plaie opératoire que l'on a été souvent forcé de rouvrir ; la soif vive, l’amaigrissement, l’asthénie générale et parfois aussi l’oligurie, en un mot, des signes de déshydratation de l’organisme pouvant occasionner parfois des symptômes « cholériformes » ;

6“ Dans nos 22 observations, la mort n’est notée qu’une seule fois (Cheever) ; encore faut-il remarquer que ce cas fatal appartient à la période préantiseptique (1875). Tous les autres casse sont terminés par laguérison, plus ou moins rapide et facilement obtenue suivant les moyens thérapeutiques mis enœuvre. l.e pronostic quoadvitam de ces plaies opératoires du canal thoracique n’est donc pas grave; mais il ne faut pas oublier cependant que des accidents sérieux peuvent résulter de la perte considérable du liquide que provoque une fistule du canal thora-

1" Si le chirugien s’aperçoit de la blessure du canal thoracique, au cours de l’opération, il devra s’efforcer de pratiquer la ligature du bout périphérique du conduit sectionné-, la ligature du bout central est inutile dans l’immense majorité descas, car la valvule ostiale est suffisante. La ligature du bout périphérique du canal n’entraîne aucune conséquence fâcheuse, ainsi que le montrent, d’une part, les observations humaines rapportées ici et, d’autre part, de nombreuses expériences pratiquées sur les animaux. La suture du canal thoracique n’a été faite avec succès qu’une seule fois par Cushing (de Baltimore); c’est une opération d’exception, ne s’adressant qu’aux cas rares des plaies incomplètes.

2° Si le chirurgien ne reconnaît la blessure du canal thoracique que dans les jours qui suivent l’opération, il devra se contenter le plus souvent de faire un tamponnement serré de la plaie ; on obtient, en général, ainsi rapidement la guérison ; la réouverture de la plate opératoire, la recherche du canal et son pincement ou sa ligature sont des manœuvres évidemment possibles et qui ont même donné des succès, mais des manœuvres toujours très difficiles et surtout inutiles, la guérison pouvant s’obtenir à moins de frais.

chiale, presque toujours la detixième pour les kystes latéraux du cou, qui occupent la région carotidienne dans toute sa hauteur.

2" Kystes braiichiam amygdaloïdes. — Ce sont ceux dont nous avons rapporté, dans notre travail, deux observations. Ils ont un revêtement formé par un épithélium pavimenteux stratifié, sans couche cornée, sans glandes annexes de la peau, et reposant sur une couche plus ou moins abondante de tissu lymphoïde, avec ou sans formation de follicules clos ; accessoirement, l’épithélium peut être cylindrique, cilié en certains points. Ces kystes reconnaissent très probablement comme origine un enclavement do la face interne entodermique de la 2* ou 5* poche branchiale ou du canal de Rabl. Ils sont presque toujours latéraux et peuvent occuper, soit la région sous-maxillaire, soit plus souvent la région carotidienne dans toute son étendue. Ces kystes correspondent à ces tumeurs liquides du cou qui avaient été décrites autrefois (1880-87) sous le nom singulier de kystes yangtionnaires (Schede, Campenon et .klbarran). Cos kystes ganglionnaires n’existent pas, et ce qui a trompé les auteurs qui les signalèrent, c’est la grande quantité do tissu lymphoïde contenu dans la [laroi ; les anciens autours considéraient que le kyste était développé dans un ganglion lymphatique, d’oii le nom de kyste ganglionnaire.

.0“ Kystes branchiaux thyroïdiens. — Leur paroi est revêtue quelquefois d un épithélium pavimenteux sans couche cornée, plus souvent d’un épithélium cylindrique cilié; dans le tissu conjonctif de la paroi on a pu retrouver des débris thyroïdiens (Hæckel). Ces kystes, presque toujours médians (sus-hyoïdiens ou sous-hyoïdiens), proviennent des débris du canal thyréo-glosse de His (1801); ces lïiits sont aujourd’hui bien connus.

Ajoutons que, dans la paroi de toutes Ces variétés de kystes, on a pu rencontrer accessoirement des débris de cartilage, de fibres musculaires lisses, voire même striées; on le comprend aisément, puisque ces différents tissus entrent dans la composition dos arcs branchiaux, intermédiaires aux poches branchiales.

On voit que dans cotte classification nous avons laissé complètement de cote l’épithète de « mucoïde », qui nous paraît propre à entretenir la confusion. Ce terme appartient, en effet, ii une époque ofi l'on classait surtout les kystes en se basant sur leur contenu qui peut être en effet ou bien une bouillie jaunâtre, mélicérique, ou un liquide muqueux, filant, Ces caractères sont insuffisants et trompeurs pour baser une classification et il n’y a, noua le répétons, qu’un seul critérium : c’est l’étude histologique de la paroi de la poche kystique.

11 est difficile d’établir la fréquence relative des deux grandes variétés de kystes branchiaux de la région latérale du cou, les seuls dont nous nous occupions ici ; les dermoides véritables nous paraissent plus rares qu’on ne lo croit en général ; et, il notre avis, il nous semble que les kystes amygdaloïdes, si l’on nous permet

ce néologisme correct étymologiquement et histologiquement, sont plus fré-

une fillette de neuf ans.

Sarcome de la gaine des vaisseaux carotidiens, extirpation avec résection de la carotide primitive gauche et de ses branches et du pneumogastrique : mort le huitième jour de ramollissement progressif de l’hémisphère gauche. Bulletin de la Société anatomique, octobre t90S, p. 746.

Ce fait nous a paru digne d’être rapporté, car il montre que si la ligature de la carotide primitive a perdu beaucoup de sa gravité, la résection de cette ai'tère et de ses deux branches de division, surtout de la carotide interne, est toujours une opération très grave. Le polygone anastomotique de la base de l’encéphale n’est pas toujours suffisant pour rétablir la circulation collaterale, et le caillot sanguin, qui se forme au niveau de la ligature de la carolide interne dans sa portion cervicale, remonte peu à peu le long du vaisseau et s’il s’engage dans la sylvienne, comme dans notre observation, il provoque un ramollissement cérébral. On a dit que ces accidents, si bien décrits autrefois par Richet, tenaient surtout à l’infection. Nous croyons que c’est là une opinion exagérée; il est bien certain qu’une ligature septique donne plus facilement lieu à une thrombose étendue de l’artère; mais même avec une ligature aseptique, il se forme un caillot au point où la tunique interne est sectionnée par la ligature, et ce caillot s’étend jusqu’à la première collatérale (nous nous en sommes assuré par des expériences sur le chien avec contrôle de l’asepsie de la ligature par l’ensemencement). Dans le cas particulier de la carolide interne, il n’y a pas une seule collatérale entre l’origine du vaisseau au cou et sa division intracrânienne en artères ophtalmique, sylvienno, cérébrale antérieure et communicante postérieure; on comprend donc qu’il existe dans ce fait analomique une disposition très favorable à la formation d’un long caillot intra-vasculaire, qui pourra remonter, comme dans notre observation, jusqu’à la sylvienne et l’oblitérer. 1/infeclion opératoire, nulle dans notre observation, puisque la plaie était réunie le septième jour et qu’il n’y avait eu aucune suppuration locale, ne joue pas dans ces sortes d’accidents le rôle prépondérant qu’on lui a attribué et il est certain que la ligature de la carolide interne au niveau du cou reste une opération grave et d’issue toujours aléatoire.

Remarquons que la simple ligature de la carotide primitive à la base du cou

est beaucoup moins grave, pour une raison très simple : lorsqu’on a lié celle artère, la circulation collatérale se rétablit assez vite, grâce aux lai'ges anastomoses des deux carotides externes, et le sang peut repasser facilement dans la carolide interne.

Au contraire, après résection large de toutes les branches de la carolide externe en ligature de la carotide interne, il ne peut plus j avoir de rétablissement de la circulation dans le tronc de la carotide interne que par le cercle anastomotique de Willis. Le caillot remonte progressivement dans la lumière du vaisseau (dans notre observation, il y eut quatre jours pleins après l’opération sans hémiplégie), et finalement il peut venir oblitérer la sylvienne : nous comprenons bien ainsi la genèse de ces hémiplégies tardives, sans cela inexplicables.

Vllt. - CRANE ET RACHIS

Un cas de méningite séreuse d'origine otitique ; trépanation bilatérale

avec ponetion ventriculaire; guérison, Revue dechirurgie, iO janvier 1902,

Dans ce mémoire, nous avons rapporté un cas typique de méningite séreme, complication rare et encore mal connue des otites; et même à l’époque ofi parut notre travail, la question des méningites « séreuses » d’origine otitique n’avait pas encore été, en France, l’objet d’une étude d’ensemble.

Chez notre malade qui avait des crises subintrantes d’épilepsie avec coma, la double trépanation mastoïdienne (car l’otite était double) avec ponction du ventricule latéral ameno une guérison rapide, une véritable résurrection. A propos de ce cas, nous avons étudié, aussi complètement qu’il était possible avec les documents dont du disposait à celte époque, la méningite séreuse aiguë ou hydrocéphalie interne aigue d’origine otitique. affection redoutable, par laquelle la ponction lombaire est souvent insuffisante, et qui nous parut alors et nous paraît eucore justiciable de la trepauation avec ponction du ventricule latéral.

Interventions chirurgicales sur l’hypophyse, i» Presse médicale, 25 octobre 1909; 2* BuUelin de la Société de clm-urgie de Paris, 1919.

Nous avons été le premier à pratiquer en France en 1909 une intervention

chirurgicale sur l’hypophyse chez un acromégalique : le malade nous avail été adressé par notre maître le professeur Pierre-Marie. 11 s’agissait malheureusement d’un cas trop avancé et nous ne pûmes que foire un évidement incomplet de la tumeur hypophysaire qui déjà avait envahi la région mésocéphalique. Le malade, qui avait bien supporté l’opération qui avait été faite par la voie transnaso-elhmoïdale, succomba 35 jours après à une encéphalite suppurée. Depuis nous sommes intervenu chez un jeune malade que ndus avail adressé notre ami le docteur Morax : il s’agissait d’un adiposo-génital avec troubles oculaires au début : cette fois, nous nous contentâmes de faire la décompression de la selle Imcique par la voie transsphénoïdale et le jeune malade guérit très bien. Nous avons pu le revoir, absolument transformé, six ans après notre mtervenlion qui date de 1913. A propos de ces deux cas, nous avons étudié les voies d’accès sur l’hypophyse et les indications de ces graves opérations, qu il importe do n entreprendre qu’à bon escient et après examen approfondi du malade : la décompression de la selle lurcique par la voie laléro-nasale de J. L. baure-Motire. nous parait être, en définitive, l’opération de choix chez les sujets qui présentent un syndrome hypophysaire, justiciable de l’intervention cbirurgicale.

Un cas de myélooytome malin de l'orbite. Annales d'ocvlistique, mai 1919.

Observation d’un cas de myélocylome malin du rebord orbitaire, qui se présentait cliniquement comme une tumeur pulsatile. Ablation large de la tumeur après ligature de la carotide externe : guérison opératoire : mais secondairement généralisation osseuse : fracture spontanée du fémur et mort.

Les tumeurs de l'angle ponto-cérébelleux et leur traitement chirurgical. Journal de chirurgie, 1909, t. Vl, p. 30.

Dans cet article, j’ai mis au point, pour la première fois en Kraiice, la question des tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux. Ces tumeurs ne sont pas fréquentes, mais leur diagnostic est relativement simple, parce que leur symptomatologie est bien caractéristique. ,t’ai montré tout l’intérêt que ces tumeurs présentaient pour le chirurgien et j’ai étudié les voies d’accès sur ces tumeurs et les résultats des interventions chirurgicales dont elles avaient été déjà l’objet. C’est un article de mise au point, une revue générale, si l’on veut, mais qui n’a pas été sans intérêt, à son heure, puisque, je le répète, cette question était pour ainsi dire complètement inconnue en France avant mon article.

le premier cas de tumeur comprimant la moelle, opéré en France avec succès : la malade, qui était paraplégique depuis plusieurs semaines, a complètement recouvré l’usage de ses membres inferieurs, et la guérison s’est maintenue depuis dix ans.

Cette malade avait etc observée par le D' Babinski avec qui j’ai publié son observation à la Société de Neurologie en décembre 19H. La seconde malade, qui m’avait été également adressée par le D' Babinski, a guéri de son opération et l’est restée depuis.

Ostéomyélite aiguë à staphylocoques du raohis (lames de la 2' lombaire). Incision d’un abcès de la masse sacro-lombaire. Mort par septicémie. Autopsie. Bultelin Société analomiijue, mai 1901, p. 521.