LE SERO-DIAGNOSTIC DE LA LÈPRE

Le sérodiagnostic des formes atypiques de la lèpre. i;n collaboration avec M. le Professeur Gaucher. Société médicale des Hôpitaux, 6 novembre 1908.

Dans sa forme commune, tuberculeuse, la lèpre est une maladie dont le diagnostic peut toujours être porté avec certitude, grâce à la constatation si aisée du bacille de Hansen dans les lésions cutanées, de même que dans les sécrétions nasales spontanées ou provoquées par l’administration d’ioduro de potassium.

Il n’en est pas de même pour les formes atypiques ou frustes de la maladie. L’absence de lésions tégumentaires, l’extrême rareté du coryza spécifique rendent ici impossible le plus souvent un diagnostic fondé sur la bactérioscopie.

Nous avons pensé que l’étude des propriétés humorales développées dans l’organisme des lépreux sous l’influence du bacille de Hansen pourrait servir de base à un séro-diagnostic de la maladie et permettrait, dans les cas où l’affection s’écarte de sa symptomatologie classique, pour se rapprocher cliniquement de la syringomyélle, de la maladie de Morvan, de la sclérodactylie, d’en reconnaître la nature véritable.

A défaut de cultures authentiques de bacille lépreux, nous nous sommes adressés, pour cette recherche du séro-diagnostic, au* tuberculeux lépreux eux-mêmes, où la pullulation du microbe, en quantité parfois colossale, équivaut à une véritable culture pure.

Séro-agglutination. — Tout d’abord, en délayant soigneusement, dans quelques centimètres cubes d’eau chlorurée à 8 p. i.OOO, le centre caséeux de lépromes ramollis, prélevés aseptiqucment chez un lépreux, nous avons pu obtenir une émulsion très riche en bacilles do Hansen. Une goutte do colle émulsion, examinée au microscope, montre la présence, à côté d’amas bactériens, d’un grand nombre de bacilles isolés. A l’aide do cette dilution, nous avons recherché le pouvoir agglutinant du sérum des lépreux à l’égard des bacilles de Hansen, suivant le procédé de mensuration proposé par MM. Widal et Sicaril , pour chiffrer le taux agglutinatif dans la fièvre typhoïde.

LB SBBODIAOXOSTIC DE lA LEPRE 19

Par celte méthode, Eitner a pu constater l’existence d’une sensibilisatrice dans le sérum d’un lépreux, et, tout récemment, MM. Slatinéanu et Danielopolu l’ont également constatée dans 24 cas de lèpre tuberculeuse sur 26. Il n’y a pas eu jusqu’ici, à notre connaissance, d’essai de séro-diagnostic de la lèpre basé sur cette étude de la sensibilisatrice dans le sérum des malades. Nos recherches, entreprises parallèlement h celles des derniers auteurs précités, à l’aide d’une technique différente, nous ont permis détablir qu’un pareil séro-diagnostic est possible, et qu’on en peut obtenir des renseignements très précis pour le diagnostic des formes atypiques de la lèpre.

Voici la technique que nous avons employée à cet effet.

Après avoir prélevé, avec toutes les précautions d’asepsie habituelles, un léprteie sous-cutané, chez un malade atteint de lèpre tuberculeuse authentique, nous avons débarrassé ce léprôme des tissus, en apparence sains, qui y adhéraient. Le nodule a alors été haché très finement, puis desséché, dans le vide, pendant seize heures. Au bout de ce temps, les tissus morbides forment une sorte de pète 'brunètre, d’aspect gras, mais complètement sèche, et qui peut être conservée, dans un tube scellé, à la glacière. C’est avec cette pâte que nous avons effectué i’émulsion qui a servi 4 la recherche de la réaction de fixation. A cet effet, nous l’avons additionné d’eau chlorurée à 8 p. i.OOO stérilisée dans la proportion de 1 gramme d’extrait pour 10 grammes d’eau salée. Le tube renfermant le m«ange est fortement agité, puis déposé pendant deux jours à la glacière, dans un vase contenant de la glace, afin d’éviter la contamination de i'émulsion. Au bout de ce temps, le liquide est devenu trouble, d’un blanc laiteux ; il est surmonté d’une bague graisseuse, qu’il faut décanter et rejeter ; au fond du tube, les fragments du lépréme broyé sont déposés. C’est avec le liquide qui surmonte ces fragments que nous avons effectué la série de nos recherches. Une goutte de ce liquide, examinée au microscope, montre la présence de nombreux bacilles de Hansen ; des débris de cellules bourrées de ces bactéries ; des restes cellulaires très nombreux. Il s’agit donc d’un antigène de composition mixte, contenant à la fois une grande quantité de bacilles spécifiques et les produits des tissus qu’ils infiltraient.

La recherche de la réaction dé fixation, effectuée avec l’antigène ainsi préparé, et après un contact de quatre heures 4 37" entre cet antigène et les sérums éprouvés, nous a fourni des résultats d’une précision remarquable.

Chez les huit malades atteints de lèpre tuberculeuse que nous avons examinés, la réaction, recherchée à .maintes reprises, s’est oonslamraent montrée positive, et avec une très grande Intensité.

aiguës diverses.

mann, ii l’aide d’extrait de foie syphilitique, Slatinéani» et DanielopoUi ont trouvé cette réaction positive chez la majorité des lépreux examinés. Nous

en mettant le sérum de nos lépreux au contact d’émulsions de bacille typhique, de pneumobacille de Friedlander, de staphylocoque doré, de sarcina lulca, nous avons obtenu une réaction de fixation très intense ; il en a été de mémo au contact d’émulsion de bacilles tuberculeux, développés sur pomme de terre glycérinée. Au cours de toutes ces épreuves, le sérum de notre malade atteint de lèpre trophonévrotique et celui du sujet présentant l’aspect de la maladie de Morvan, qui l’un et l’autre avaient donné une réaction de fixation positiv(! en présence de l’antigène lépreux, se sont comportés identiquement comme les sérums des lépreux vulgaires que nous avons éprouvés. Ces résullals établissent donc que les sérums lépreux préscnlent une ai)titude tout à fait particulière a déterminer le pbenoraene de la fixation du complément, non seulement en présence de l’antigène siiédfique, mais aussi en piésence d’antigènes de nature très différente. Il y a là une particularité biologique absulnment spéciale, et encore inconnue dans l’histoire des autres maladies infectieuses, oii les pliénoinènes de co-flxation sont tout à fait exceptionnels, et, quami fis se produisent, ne se manifestent liabituellemenf qu’à l’égard d’antigènes très voisins do l’antigène spécifique.

LES ICTERES D’ORIGINE HEMOLYTIQUE

ÉTUDES SUR L’HÉMOLYSE ET LA BILIGÉNIE

LES ICTÈRES D’ORIGINE HÉMOLYTIQUE

plusieurs

hémolytiques

procédé

lüTEUES U'OlUOiyB BEMOLYTIQUE

(l’un repos absolu, engraissent souvent dans des proportions considérables. Un des sujets que nous avons étudiés a vu ainsi, dans l’espace de neuf mois, son poids s’élever de 43 kil. 700 à 68 kil. 100, malgré la persistance d’un ictère accentué.

Il faut noter, d’autre part, que l’examen du sérum sanguin et des urines no permet de déceler, chez ces malades, aucune trace de sels ou d’acides biliaires. Il s’agit donc là d’un ictère très spécial, lié à une cholémie purement pigmentaire.

Ce syndrome de l’ictère hémolytique évolue, dans les formes acquises que nous avons décrites, avec des caractères bien différents de ceux de l’ictère congénital.

Apparaissant à l’âge adulte, en dehors de toute farailialité, il survient parfois sans cause appréciable ; dans d’autres cas, nous l’avons vu succéder à des phénomènes de redite chronique, à des métrorragies profuses, à des hématuries vésicales rebelles.

Alors que, dans le type congénital, le syndrome Ictérique résume à lui seul toute la symptomatologie, et demeure invariable pendant la vie entière des malades, il est, au contraire, associé presque toujours, dans les types acquis, il d'autres syndromes qui donnent à l’affection une physionomie complexe. Le plus frappant de ces phénomènes associés est l’anémie. Dans l’ictère congénital, l’anémie, décelable cytologiquement, ne l’est pas cliniquement ; les sujets qui sont atteints de cette affection sont, comme l’a dit M. Chauffard, « des ictériques, plus que des malades ». Il en va tout autrement dans les formes acquises. L’anémie s’y montre constante ; elle peut y revêtir une intensité et une gravité exceptionnelles.

L’évolution des ictères hémolytiques acquis semble subordonnée surtout à la nature même de la cause qui leur a donné naissance. Contrairement à l’ictère congénital et familial, qui représente une entité morbide toujours Identique à elle-même, et dont l’étiologie, encore qu’inconnue, est certainement aussi univoque, l’ictère hémolytique acquis peut s’observer dans des conditions

Dans un premier groupe de faits, l’ictère hémolytique acquis se préseiile sous un MODE AIGU, ct, api'ès une durée de quelques jours ou de quelques semaines, se termine soit par la guérison, soit pur la mort. 11 s’agit presque toujouis, en pareil cas, de véiitublos poussées héniolyliques avec ictère, déterminées avant tout par des infections, plus rarement par des intoxications hémo-

Nous avons, dès nos premières recherches, rapporté l’observation d’une malade chez laquelle l’ictère évolua, sous le mode fébrile, à la façon d’un vérl-

i (le son autopsie us la dépendance

m tomtÊs D'onieiNS aSMoi.YtmE

«lires à des ealculs pigmenlaires, simule riclére chroniqm liihtasique. Deux de nos malades avaient, de ce chef, subi des operations sur les voies biliaires qui, naturellement, n’avaient influencé en rien l’évolution de la maladie.

Enfln, dans un troisième groupe de faits, la symptomatologie de ces ictères hémolytiques chroniques est rendue très complexe par l’ossociulion, à l’ictère, d’autres syndromes morbides. C’est ainsi que, chez unes de nos malades, l’ietèie hémolytique était accompagné, à certaines périodes de son évolution, de troubles cardiaques d’hépatomégalie, d’ascite curable, et revêtait ainsi une aiture de haute gravité. Chez d’autres sujets, comme ceux dont MM. Itoque, Chalier et Nové-Josserand, ainsi que l’un de nous et Joltrain, ont rapporté les observations, on volt l’Ictère hémolytique compliquer un cancer de l’estomac ou de la vessie. Chez d’autres il apparaît au cours d’une leucémie myéloïde, comme dans le cas de MM. Tixler et Troisier ; chez d’autres, enfln, il se greffe sur le tableau d’une cirrhose du foie (Castaigne, Chalier, Le Play, Robin et N. Fiesslnger).

Rien n’est donc plus frappant que l’opposition qui existe entre l’évolution toujours identique de l’ictère hémolytique congénital et celle, éminemment variable, de l’Ictère,hémolytique acquis. Mais ce qui, dans tous les cas, permet de réunir ces ictères dans le même cadre nosographique, c’est l’unité fondamentale du syndrome clinique et hématologique qui les caractérise eu tant qu’ictères et l’identité du processus pathogénique qui les détermine.

Le syndrome hématologique. — L’examen du sang qui, seul, permet d’attester la nature hémolytique d’un ictère, révèle un syndrome très spécial, bien différent de celui que l’on observe dans les ictères par rétention. Il est essentiellement caractérisé par deux éléments, dont l’un est ia conséquence de l’autre : l’anémie et la fragilité globulaire. •

Anémie. — Nous avons montré que l’anémie des ictériques hémolytiques se présente avec des cav’àstères très particuliers, qui lui créent une place à part dans le cadre des anémies. Evoluant parallèlement à l’ictère, elle se montre légère, dans les cas où la jaunisse est peu accentuée, comme cela se voit chez les ictériques congénitaux, ou lors des améliorations plus ou moins durables qui s’observent dons les types acquis.

dant que cette apparence du sang n’est maintenue que grâce à une renovation myélogène incessante. Cette réaction hématopoiétique, extrêmement signiflcative, puisqu'elle est le témoin direct et flagrant de la destruction permanente des globules rouges, se traduit par trois symptêmes : Vanisocylose, hors de proportion avec le degré de l’anémie ; la polychronmtophilie, qui peut affecter plus de 40 p. 100 des hématies ; enfin, la présence ^'éléments myéloïdes, observée déjà par M, Chauffard chez les ictériques congénitaux, et qui contraste avec le taux à peu près normal des globules rouges.

D’ailleurs, si, à certaines périodes, le processus de déglobulisation est ainsi

masqué par la rénovation sanguine, à d’autres périodes, au contraire, c’est la

destruction qui l’emporte ; on voit alors apparaître les signes d’une anémie plus ou moins profonde, et qui, dans certains cas, peut devenir extrême. C’est surtout au cours des ictères hémolytiques acquis que s’observent ces brusques poussées de destruction hématiques. 'Le sang de ces sujets est toujours dans un état d’équilibre instable, et sous l’influence de la fatigue, de l’effort, d’un écart de régime, on peut voir survenir chez eux des crises parfois formidables de déglobulisation.

C’est ainsi que, pendant plusieurs mois, le sang d’une de nos malades a présenté tous les caractères d’une anémie pernicieuse. Le chiffre des globules rouges oscillait autour de 1 à 2.000.000, s’abaissant même, à certain jour, à 850.000 ; le taux de l’hémoglobine était à 45. A cette hypoglobulie extrême venaient s’ajouter une valeur globulaire supérieure à l’unité, une anisocytose et une polychromatophllie intense, une forte poussée hématoblastique ; enfln, des éléments myéloïdes étaient mis en circulation en si grand nombre, que l’on comptait, à certains jours, 3 p, 100 de myélocytes et jusqu’à 15 p. 100 d’Iiématies nucléées.

Pareilles poussées de déglobulisation ont été observées, bien qu’à un degré moindre, chez nos autres malades. Ces alternatives incessantes de destruction et de réparation sanguines, dont l’évolution est parallèle à celle do i’ictère et de la splénomégalie, représeiiteiit un des caractères les plus saillants de l’anémie, dans l’ictère hémolytique acquis. Biles o])posenl encore ce type à l’ictère

cbinme si l’orgaiiisme des malades, suivant la remarque de M. Chauffard, s’était en quelque sorte adapté à l’anémie congénitale et permanente.

Fragilité globulaire. Le procédé des hématies déplasmutisées. Fragilité des hématies en présence des sérums humains et des corps héttwlytiques. Inactivité

les Ictériques congénitaux. Ces auteurs, en traitant le sang étalé sur lames, et non axé, par le réactif do Pappenhelm, ont vu apparaître, dans le protoplasma de certaines hématies, un nombre plus ou moins considérable de granulations colorées en rouges par la pyroninc. La proportion de ces hématies granuleuses atteignait 16 4 20 p. 100 ; chez des sujets normaux ou atteints d’affections diverses, elles étaient absentes, ou se montraient très rares.

Nous avons retrouvé ces hématies granuleuses en très grande abondance dans le sang de nos malades atteints d’ictère hémolytique acquis ; elles faisaient, au contraire, défaut chez les ictériques par rétention.

Nous nous sommes efforcé, dans une série de recherches cliniques et expérimentales, de préciser les caractères cytologiques, la signiücation et la genèse de ces hématies granuleuses. Nous avons montré qu’il était facile de les mettre en évidence à l’aide des colorations vitales par les bleus basiques, procédé qui permet en même temps la numération très exacte et la conservation parfaite

Par leur aptitude à prendre les colorants basiques, ces hématies granuleuses se rapprochent des érythocytes ponctués, étudiés depuis longtemps au cours de certaines anémies et du saturnisme. Elles en diffèrent cependant, ainsi que nous l’avons montré, et par leur aspect morphologique, et par les procédés qui permetlent de les colorer, et par leurs proportions respectives ; les hématies granuleu colorables tmiqiiement par les méthodes vitales, sont seules vraiment caractéristiques de l’ictère hémolytique ; alors que chez certains sujets atteints de cette affection le sang en contient jusqu’à 65 p. 100, il est impossible d’y déceler le moindre érythrocyte ponctué.

On aurait pu peuser que l’état granuleux des hématies traduisait une altération particulière de ces éléments et pouvait ainsi rendre compte de la fragilité globulaire observée chez les ictériques hémolytiques. Les recherches que nous avons entreprises, parallèlement à celles de MM. Chauffard et Flessinger, nous ont montré, au contraire, que les hématies granuleuses étaient des éléments de réaction médullaire. Non seulement, on effet, elles n’évoluent pas de façon parallèle à la fragilité globulaire, mais elles peuvent apparaître au cours d’états anémiques multiples, sans être commandées par elle. De même, on ne saurait établir aucun rapport entre le nombre des hématies granuleuses et l’intensité de la destruction sanguine. Au contraire, l’apparition constante des éléments granuleux au moment de la poussée rénovatrice qui suit, chez les

IBS WTEBEfS Ifomom HEMOBYTIQUE

Obtient au «ours de l’ictère par rétention expérimental. En déterminant «hez le chien un ictère par rétention, après résection du cholédoque, nous avons pu étudier au jour le jour les modifications survenues dans les caractères du sang. Jamais nous n’avons observé d’anémie; la résistance globulaire, loin d’être diminuée, augmentait; enfin, à aucun moment, on ne put déceler d’hématies granuleuses en circulation.

Rien n’est donc frappant comme l’opposition réalisée en clinique, et que l’on peut produire expérimentalement, entre les caractères respectifs du sang au cours de l’ictère hémolytique et au cours de l'ictère par rétention.

Fathogénie. Splénomégalie post-hémolytlqne. Biligénie extra-hépatique. — 1" Biligénie extra-hépatiqüe. — Si la réalité de l’hémolyse anormale ne peut être contestée, ii l’origine de la variété d’ictères que nous étudions, et si elle suffit à séparer radicalement «es ictères de ceux qui résultent d’une altération de la cellule hépatique ou des voies biliaires, les divergences d’opinion commencent lorsqu’il s’agit d’interpréter le mécaniime par lequel l'hémolyse aboutit à l’ictère.

Depuis les expériences classiques de Stadelmann, Minkowski, Afanasiew, Naunyn, on admet que tout ictère, quelle qu’en soit l’origine, relève d’un processus hépatogène. C’est l’opinion que, récemment encore, ont défendu MM. Gilbert et Chabrol. D’après cette conception classique, l’hémoglobine donne naissance, en se transformant dans le foie, à des quantités anormales de pigments biliaires; la bile, devenue pléiochromique, perdrait sa fluidité et ne s’écoulerait plus que difficilement à travers les canalicules biliaires ; il se produirait, à la suite de cette stagnation, une rétention relative et un reflux de la bile dans la circulation. En un mot, il s’agirait d’un ictère par rétention intrahépatique, secondaire à la plélochromie.

Cette explication toute mécanique de l’ictère, qui assimile complètement l’ictère hémolytique aux ictères par rétention ou par reflux, nous paraît inacceptable : si elle était vraie, les ictères hémolytiques devraient présenter des caractères précisément opposés à ceux qu’ils offrent en réalité.

Si l’on admet, en effet, à la base de l’affection, un processus de rétention et de reflux biliaires, soit par plélochromie, soit par tout autre obstacle intrahépatique, il en résulte que l’ictère, dans ces cas, relève de la résorption d’une

IVTFMfi D'OItWIHE BEMOLYTIQUE

bile totale, «’esU^ire d’une 'bile renfermant tous ses matériaux constituants : pigments en excès, sels biliaires, cholestérine. Il serait incompréhensible, en effet, qu’au cours de cette résorption biliaire mécanique, seuls les pigments refluassent dans le sang, alors que les acides et sels biliaires, d’une part, la cholestérine, d’autre part, continueraient leur voie d’excrétion normale vers l’intestin. En d’autres termes, si l’Ictère hémolytique est un ictère par rétention relative, il doit s’accompagner non seulement de cholémie, mais encore de rétention des sels biliaires et d’hypercholestérinémie. Il en est eftectivemenli ainsi, comme nous l’avons montré, dans un ictère qui, lui, relève certainement d’une rétention biliaire relative : celui de la maladie de Ilanot. Chez plusieurs sujets atteints de cette affection, que nous avons pu examiner, le sérum sanguin et les urines ne renfermaient pas seulement de la bilirubine; ils contenaient en outre une forte proportion de sels biliaires et ces malades présentaient tous les signes de l’intoxication taurocholique; enfin, chez deux d’entre eux, on notait la présence de nombreuses taches de xanthelasma, dont M. Chauffard a montré

C’est ce syndrome que l’on devrait observer dans les ictères hémolytiques, s’ils relevaient réellement de la même pathogénie. Or, en dehors des cas, d’ailleurs exceptionnels, où l’ictère hémolytique vient s’associer à une affection hépatique anterieure, foie cardiaque ou cirrhose alcoolique, jamais on observe le syndrome précédent. La caractéristique de l’Ictère hémolytique est précisément, comme nous l’avons établi dès nos premières communications, d’être un iciere dissocié, dans lequel seule existe la rétention ou plus exactement l’Imprégnation de l’organisme par les pigments biliaires; la rétention des sels biliaires ne s’y observe pas, et nous pouvons ajouter aujourd’hui, grâce aux recherches de MM. Chauffard et Grigaut, celle de la cholestérine non plus.

Nous avons insisté sur ce fait, inconnu dans l’histoire des ictères hépatogènes, que, malgré l’intensité et la longue durée de la jaunisse, jamais, au cours des ictères hémolytiques, on ne constate le moindre signe en rapport avec la rétention des sels biliaires : prurit, bradycardie, amaigrissement, ün aurait pu croire que la tolérance parfaite de l’organisme à l’égard de ces ictères tenait à une accoutumance, à une immunisation acquise à l'égard des principes toxiques de la bile. Or, les caractères hématologiques, de même que l’analyse chimique des humeurs et l’étude de la résorption des graisses établissent qn’ll n’en est rien, et que les sels biliaires font réellement défaut dans le sang de ces malades. MM. Rist et Rlbadeau-Dumas ont montré que les stigmates sanguins de l’accoutumance è l’intoxication taurocholique étaient : l’absence d’anémie, l’augmentation de la résistance globulaire, l’augmentation du diamètre globulaire. Chez les ictérlques hémolytiques, on note, au contraire: l’anémie souvent extrême, l’hyporésistance du sang et, le plus souvent, la microcythémle.

IBS WTEBES IfOmOiyE BEMOTÆTIQUE

En second lieu, l’analyse du sérum sanguin et celle des urines ne décèlent Jamais, chez ces malades, la moindre trace de sels biliaires. Enlln, l’étude de la résorption des graisses intestinales abourtit à la même conclusion, comme l'ont établi MM. Lemlerre et Brulé. On sait que, lorsque les sels biliaires passent normalement dans rintestln, ils permettront i’émulsion et l’absorption des graisses, et que l’on décèle celles-ci très facilement dans la circulation générlae, sous forme d’ « hécomonles », visibles ù Tultramicroscope. Au contraire, en cas de rétention de sels biliaires, telle que la réalise, par exemple, .l’occlusion du cholédoque, l’absorption des graisses ne se fait pas et l’examen ultramicroscopique du sang dénote l’absence complète d’héconomies, après repas d’épreuve. Or, cette recherche, appliquée à plusieurs sujets atteints d’ictère hémolytique, nous a montré que les sels biliaires passaient normalement dans l’intestin.

Pareillement, MM. Chauffard, Laroche et Origaut ont constaté que, tandis que chez les hépatiques cholémiques la quantité de cholestérine retenue dans le sang était anormalement élevée, l’hypercholestérinémie faisait au contraire défaut dans les ictères hémolytiques, congénitaux et acquis.

Toutes les constatations précédentes sont donc concordantes. Elles montrent que l’ictère hémolytique n’a aucun des caractères de l’ictère par rétention et qu’il est inexplicable par l’hypotlièse d’une résorption biliaire, quelle qu’en soit l’origine. Tout se passe, en pareil cas, comme si les pigments seuls imprégnaient l’organisme, sans intervention aucune des autres principes de la bile, comme s’il s’agissait, en un mot, d’une cholémie purement pigmentaire.

Ce fait, incompréhensible avec l’hypothèse de la nature hépatogène de l’ictère, s’explique, au contraire, très aisément, si l’on admet que le pigment biliaire prend naissance en dehors du foie, par un processus auquel la cellule hépatique demeure étrangère. Une telle conception, qui fait de ces ictères non seulement des ictères hémolytiques, mais des ictères bématogènes, s’appuie sur des faits de plus en plus nombreux et aujourd’hui incontestables. L’élude des transformations subies par tous les épanchements sanguins de l’organisme en voie de destruction, met hors de conteste l’existence d’une biligénie hémolytique extrahépatique, d’un véritable Ictère hémolytique local. Or, et ce fait est encore extrêmement suggestif, ces ictères hémolytiques locaux possèdent tous les caractères de l’ictère hémolytique généralisé : ils sont, eux aussi, des Ictères purement pigmentaires, parce que l’hémoglobine qui les engendre ne peut donner naissance ni à des sels biliaires, ni à de la cholestérine.

La mutation de l’hémoglobine en bilirubine et en urobiline est, depuis longtemps, démontrée dans les vieux exsudais hémorragiques du tissu cellulaire sous-cutané ; Langhans, Quincke y ont trouvé de la bilirubine ; Thématoïdine, qu’on y avait autrefois décelée, est assimilée aujourd’hui an pigment

tique de l’ictère congénital. Bettmann, Yon Krannlials se rallièrent 4 cette théorie splénogène ; c'est également l’opinion de M, Chauffard.

Contrairement 4 la théorie précédente, qui subordonne l’hémolyse 4 une maladie de la rate, nous avons, dès nos premières observations, soutenu la « pluralité d’origines des ictères hémolytiques ». Il est possible que, dans certains cas, la rate joue un rôle actif et primitif dans la genèse des pbéno-

lOTBBBS irOBIOINE BEMOLYTIQUB

Enfin, on ne saurait oublier que la splénomégalie peut faire entièrement défaut, même dans l’ictère congénital et familial, comme Benjamin et Sluka en ont rapporté, en 1907, un exemple frappant.

Tout récemment, la théorie de l’origine splénique de l’hémolyse a été reprise par MM. Gilbert et Chabrol, qui ont généralisé à tous les Ictères hémolytiques les résultats expérimentaux obtenus par eux dans Victère par toluyUne-

molyslnes. D’abord attribuées par MM. Gilbert et Chabrol à la suractivité hépatique, ces hémolyslnes auraient pour foyer principal de production la rate.

Dans une série d’expériences, effectuées par MM. Widal et Brulé chez 'le lapin et chez le chien, nous pensons avoir démontré que, pas plus chez les animaux intoxiqués par la toluylène-diamine que chez les animaux normaux, on ne peut mettre en évidence la production d’hémolysines dans le tissu splénique, et que les phénomènes de destruction globulaire parfois observés in vitro, lorsqu’on additionne d’hématies les extraits de pulpe splénique, sont imputables, on réalité, à des processus d’autolyso qui font apparaître dans ces extraits des substances hémolysantes artificielles, n’ayant aucun des caractèr<?s spécifiques des hémdlysines. Nos conclusions ont été corroborées récemment par MM. Foix et Salin, Achard et Poix, Isconesco et Z.iedhiri, Chevalier.

D’ailleurs, il est encore trois séries d’arguments qui, comme nous l’avons montré, prouvent bien que la fragilité globulaire constatée dans l’intoxication diamique ne relève nullement d’hémolysines d’origine splénique.

Tout d’abord, si la rate est bien le pnmum movens du processus hémolytique, l’ablation de la rate doit empêcher son évolution. Or, il n’en est rien. L’observation d’animaux splénectomisés nous a montré que l'intoxication dinmique se poursuit chez eux de la même manière que chez les animaux pourvus

ICTMKBS D’OmOINE EEMOLYTIQUE

Origine du processus hémolytique. — Si la splénomégalie, comme rictèrc, n’est le plus souvent qu'une conséquence de l’hémcKlyse, quels sont les processus originels qui tiennent celle-ci sous leur dépendance ?

Il est certain, ainsi que nous l’avons soutenu antérieurement, que la constatation de la fragilité globulaire n’impIiquc nullement qu’il s’agisse, dans les ictères hémolytiques, d’une lésion primilive, d’une sorte de maladie du globule rouge. Le fait, évidemment, est possible, en ce qui concerne l’ictère congénital et familial ; il est loin, en tout cas, d’ètre démontré.

Dans les ictères hémolytiques acquis, la fragilité globulaire n’est qu’un stigmate révélateur, qui traduit l’altération des hématies circulantes par un poison fixé sur elles ; les hématies fragiles sont, en réalité, des hématies fragilisées, impressionnées par une substance hémolysanle. Telle est l’hypothèse è laquelle l’étude de plusieurs malades nous avait conduits dès 1908 ; elle a été adoptée également et développée par M. Troisier, dans la thèse qu’il a consacrée aux hémolysines.

Au premier abord, il semble que cette opinion, qui fait des ictères avec fragilité globulaire une variété d’ictères par hémolysines, soit contredite par les caractères mêmes que présente le sang au cours de ces alTections. Nous avons établi, en eifet, que tandis que la lésion du globule rmrge est si facile

contraire, constamment inactifs m vitro. Pendant les phases actives de la maladie, les hématies des ictériques hémolytiques se dissolvent dans tous les sérums étrangers auxquels on les additionne ; leur sérum, nu contraire, n’exerce aucune action hémolytique, ni sur leurs propres liématies, ni sur celles d’individus de la même espèce. Cette double constatation semble aller à l’encontre de l’hypothèse d’hémolysines productrices de la fragilité globulaire.

En réalité, ces caractères du sang tendent, au contraire, ù démontrer que telle est bien l’origine de cette fragilité globulaire. Supposons, en effet, que des hémolysines, d’origine exogène ou endogène, pénètrent dans la circulation. Par suite du mécanisme bien élucidé par Bordet, ces hémolysines vont, presque au fur et è mesure de leur production, être absorbées par leur antigène spécifique ; elles vont se fixer, jusqu’à saturation, sur les hématies circulantes. A la faveur de cette sensibilisation hémolytique, le complément du plasma sera.

ü D'omamn mMOLYTiQü.

négliger dans l’interprétation

7Æ,S IVTEIŒS D'OiaOlNE UEMÜLrCIQUE 49

d’elles, le traitement ferrugineux, longtemps poursuivi, a une disparition «omplète de tous les symptômes, cliniques , et cette guérison véritable d’un ictère qui datait de neuf le pendant dix-neuf mois. 'L’alfeetion a, depuis, reparu sous spacées et temporaires, à la suite d’une occlusion intestinale ous avons discuté, plus haut, la valeur étiologique, ferrugineux n’agit évidemment pas sur le processus liémo- II agit en exagérant la réaction réparatrice et, chez plaides, il a déterminé, en quelques semaines, une telle augmenet de la richesse globulaire que leur sang pouvait être, dès

L’INFECTION HEMATOGENE

ORGANES A SYSTEME OANALIOULAIRE