EVOLUTION DU LIGAMENT LARGE
Je me suis préoccupé d’expliquer la disposition si particulière du ligament large de l’adulte et de suivre les transformations de cet organe
La disposition du péritoine génital de la femme ne peut être comprise qu’en faisant appel au développement et à l’anatomie comparée.
L'ovaire se forme aux dépens de la partie interne du corps de Wolff-, les canaux de Muller, qui deviendront les trompes de Yulérus, naissent de la partie externe de cet organe.
Un faisceau de fibres lisses sous-péritonéales unit l’extrémité supérieure du corps de WolIT à la face abdominale du diaphragme, soulevant le pli séreux longitudinal que KOlliker a nommé ligament diaphragmatique.
ligament large primitii. - A. distance du pôle inférieur de l'ovaire, le canal de Muller croise le ligament inguinal, en passant au-dessous de lui, et pénètre dans le bassin, pour aller se terminer, à côté de son congénère, dans le sinus uro-génital (fig. i).
■ Plus superficiel que les vaisseaux ombilicaux et que ïurelére, il les surcroise nécessairement. Organe sous-péritoniîal, il soulève la séreuse qui revêt la paroi latérale du bassin et s’en fait un méso. Grèce h la hauteur de leur méso, les deux canaux de Müller peuvent se rapprocher l'un de l’autre et ébaucher une cloison transversale {ligament large primitii), qui décompose le cul-de-sac vésico-rectal comme chez l’homme en un cul-de-sac secondaire génito-vésical et un cul-de-sac secondaire génito-rectal.
Plusieurs détails sont è retenir dans la disposition du canal de Mflller.
1“ les fibres du ligament diaphragmatique se dispersent è la fois sur le pôle supérieur do l’ovaire et sur l’extrémité supérieure du canal de Muller (fig. 4).
2° Au point où le canal de Müller sous-croise le ligament inguinal, une adhérence intime s’établit entre le canal et le ligament inguinal. "Wieger a montré que ce point correspond à la future corne utérine ; que le segment du ligament inguinal compris entre l’ovaire et le point d’adhérence au canal de Müller forme le ligament de l'ovaire- que le segment étendu du canal de Müller à la région inguinale devient le ligament rond.
3" Le méso qui unit ù la paroi latérale du bassin le segment pelvien du canal de Müller croise l’artère ombilicale. Au niveau du croisement, ce tronc émet une artire utérine, qui se porte immédiatement de la paroi au bord correspondant du canal de Muller et remonte, le long de lui, dans le ligament large primitif.
4” Les vameaux de Vovaire et de l’extrémité supérieure du canal de Muller
(pavillon de la trompe) naissent on se terminent dans la région lombaire,
près de la ligne médiane. Ils cheminent transversalement sous le péritoine, depuis la ligne médiane jusqu’à la racine du méso de l’ovaire et du canal de Müller pour atteindre ces organes.
Ligament large secondaire. — Cette disposition primitive conduit à la disposilion embryonnaire et fœtale secondaire grâce :
^ 1" A^la migration apparente des ovaires, qui descendent de la région lom-
2" A la migration apparente des deux canaux de Müller qui semblent à la fois se rapprocher l’un de l’autre et descendre dans le bassin. Ches la femme, les deux canaux de Müller se rapprochent l’un de l’autre, pour se
ligament inguinal. ^
Le méso transversal, qui attache à la paroi pelvienne le canal de Müller jusqu’au point d’adhérence avec le ligament inguinal, représente une partie du ligament large de l’adulte. Au niveau de la zone d’adhérence, il semble se décomposer sur la fosse iliaque en trois mésos secondaires : un supérieur, contenant le ligament de l'ovaire et le ligament diaphragmatique ; un inférieur, contenant le ligament rond ; un intermédiaire aux deux précédents contenant le segment du canal de Müller qui formera la trompe et le ligament diaphragmatique, puisque ce dernier ligament se bifurque en une portion ovarienne et une portion tubaire.
La face péritonéale postérieure du ligament large primitif se continue au-dessus du bassin avec la face médiale du méso du ligament de l’ovaire et )du ligament diaphragmatique (flg. 4,11) ; la face péritonéale antérieure du ligament large primitif se continue sur la fosse iliaque avec la face médiale du méso du ligament rond.
Supposez maintenant que les segments inférieurs des canaux de Müller, destinés à former l’utérus, se rapprochent l’un de l’autre pour se souder sur la ligne médiane et descendent dans le bassin (flg. 5 et 6). Ils vont nécessairement entraîner dans celui-ci les segments supérieurs qui conservent leur indépendance et deviennent les trompes. Les ligaments inguinaux étant intimement unis aux canaux de Müller, au niveau des
suivre ce mouvement, se plier au niveau des zones d’adhérence et quitter dans une certaine étendue la fosse iliaque et la région lombaire sur lesquelles ils s’attachaient. Ainsi se forme la tête, à trois ailerons, du ligament large secondaire, par plicature du grand méso longitudinal (constitué par le ligament diaphragmatique, le mésovarium et le ligament inguinal) autour du point où il adhère au cana de Müller, et par entrainement dans le bassin de la partie pliée.
Le ligament inguinal, et son méso, se plient donc en feuille double qui tend à devenir transversale. Au-dessus du point adhérent au ca.ial de Müller, la face médiale du ligament inguinal, continue avec la face postérieure du ligament large primitif, se réfléchissait sur le flanc et la fosse iliaque. Elle perd pied sur cette fosse iliaque et devient flottante entre la paroi pelvienne latérale et l’utérus ; elle forme la face postérieure de l'aileron du ligament de l'ovaire. Au-dessous du point adhérent au canal de Müller, la face médiale du ligament inguinal, continue avec la face antérieure du ligament large primitif, se réfléchissait sur la fosse iliaque. Elle perd pied sur cette fosse iliaque et devient flottante entre la paroi pelvienne latérale et l’utérus ; elle forme la face antérieure de l'aileron du ligament rond. Le ligament de l’ovaire et le ligament rond se continuaient en ligne droite : ils forment désormais un angle très aigu.
La surface péritoneale latérale du ligament inguinal, ainsi que le méso de la trompe, sont entraînés vers la ligne médiane.
Tout cela perd pied sur la fosse iliaque, se déprime dans l’angle déterminé par la plicature du méso longitudinal. La face latérale du segment correspondant au ligament rond devient face postérieure de l'aileron du ligament rond. La face latérale du segment correspondant au ligament de l’ovaire et à l’ovaire devient face antérieure de l'aide l'ovaire. Le méso de la trompe devient l’aileron de la trompe. La face antérieure [latérale] se continue avec la face postérieure de l’aileron du ligament rond, sa face postérieure [médiale) se continue avec la face antérieure de l’aileron de l’ovaire.
Mais les extrémités du méso longitudinal, fixées au diaphragme et à la région inguinale, restent en place. Le ligament rond et le ligament diaphragmatique remontent sur le plateau qui domine latéralement l’excavation pelvienne, amarrent comme des cordes l’angle de l’utérus, et témoignent, par leur situation définitive, de celle qu’occupait auparavant le grand méso longitudinal.
Ainsi se forme le ligament large secondaire et sa tête à trois ailerons, convergents vers la corne utérine, divergents sur la fosse iliaque, vers le diaphragme et vers le trajet inguinal. A cette phase, par conséquent, le
postérieure du ligament large secondaire, au-dessus et au-devant de Tare pariéto-viscéral de l’ulérine. Cette fossette loge l’ovaire qui retombe en arrière du ligament large {flg. 3), mais elle n’est pas toujours bien marquée.
La formation de la fossette ovarienne a pour résultat de déplacer la ligne de réflexion de la séreuse postérieure du ligament large, sur la paroi pelvienne latérale et sur le plancher pelvien. La ligne se porte en avant de l’arc de l’utérine et décrit une courbe à concavité postérieure. Le péritoine du ligament large se réfléchit donc sur la paroi et la tapisse dans une certaine étendue, puis revêt une petite portion du versant antérieur du pédicule vasculaire utéro-vaginal, avant de couvrir la crête de celui-ci et de passer sur son versant postérieur.
2“ Les vaisseaux spermatiques internes (utéro-ovariens des auteurs français) ont été déplacés par la migration inlra-pelvienne de la trompe et de l’ovaire. Ils se dirigent jjresque verticalement de la ligne médiane (2®, 3' vertèbre lombaire) aux annexes. Lntourés de fibres lisses, ils constituent un
branches
L’artère utérine envoie aussi
l’uretère.
Les artères vaginales naissent du tronc artériel, avant que celui-ci n'ait atteint le bord de l’utérus (Bg. 8, 9, 18). Aussi est-il nécessaire, pour assurer du premier coup l’hémostase dans l’hystérectomie abdominale totale, afin d’éviter que la tranche de section vaginale ne saigne, de lier l’artère utérine avant l’émission des collatérales vaginales, loin, par conséquenl, du bord de l’iitérus.
Les branches vésicales, richement anastomosées avec les vésicales propres, naissent aussi loin de l’utérus (fig. il).
Les urétérales ont une disposition curieuse : arrivées au contact de l’uretère elles se divisent et subdivisent en j;. Des deux branches de bifurcation, l’une remonte vers le rein, l’autre descend vers la vessie, parallè-
des lèvres, les branches provenant du côté droit et du côté gauche décrivent ainsi des courbes qui s'opposent par leur convexité (0g. 9).
Il n’y a guère d'anastomoses sur la ligne médiane entre les deux systèmes. Aussi peut-on fendre le col utérin sur la ligne médiane, dans le sens antéro-postérieur, en avant et en arrière, sans provoquer d’hémorragie notable. On peut fendre aussi le col suivant ses bords latéraux, car, dans chaque système utérin, les branches du groupe antérieur et du groupe postérieur sont déjé dissociées quand elles atteignent le col. Elles le touchent comme des tangentes parties d’un point assez éloigné, re,spectant le bord latéral. 11 faut enfin conclure de la disposition des artères du co
franchissent la ligne médiane et s’anastomosent avec les divisions analogues issues de l'arc du côté opposé, mais ces ramuscules sont ténus. De la comamié se détachent un grand nombre de branches, plus importantes par leur volume. Elles tournent court, se subdivisent, et constituent une série d'innombrables vaisseaux dirigés vers la muqueuse, perpendiculairement à sa surface. La coupe transversale de l’utérus présente un aspect saisissant. La fente transversale, correspondant a la lumière du corps utérin est enserrée par deux pinces transversales, formant un co incomplet, a boucles indépendantes. Le co est entouré superliciellement par les vaisseaux fins qui en émanent et cheminent parallèlement aux faces de l’utérus. Les vaisseaux, qui partent do la concavité des boucles, rayonnent
vers la cavité utérine et tranchent radicalement par leur direction avec les
vaisseaux superficiels.
Grâce à l’Indépendance des deux systèmes utérins, le corps de l’utérus
est chirurgicalement exsangue sur la ligne médiane, dans le sens antéro¬
postérieur, aussi bien en avant qu’en arrière. 11 peul donc être coupé, â la suite du col, sans elfusion de sang artériel. Mais, au contraire du col, la section du corps, suivant ses bords latéraux, entraînerait la blessure des troncs artériels, qui les pénètrent avant de se diviser ou aussitôt après leur bifurcation en branches antérieures et postérieures. Le couteau parviendrait au sommet de l’angle de bifurcation avant d’atteindre la surface extérieure de l’utérus.
Les artères du corps, leurs divisions et leurs anastomoses se disposent sensiblement dans un plan transversal. Quand on veut inciser les faces du corps utérin, il faut donc couper transversalement afin de léser le minimum de vaisseaux. Tant qu’on restera près de la surface péritonéale, on ne risquera de blesser que des ramuscules transversaux sans importance. Une incision menée suivant 1 axe longitudinal de l’utérus ouvrirait au contraire en grand nombre ces. vaisseaux et, conduite profondément, atteindrait en travers les pinces vasculaires.
Entre le col et le corps existe une zone transversale exsangue, les artères du col ne communiquant que faiblement avec les artères du corps (fig. 9).
Le fond de l’utérus est vascularisé par une branche terminale de Tutériiic h laquelle j’ai donné le nom iTartère rétrograde ou récurrente du fond de futérm. En effet, le tronc utérin, après avoir cheminé le long du bord de la matrice, se recourbe sous la trompe. Ce n’est qu’après un certain trajet qu’il se partage en deux branches : une tubo-ovarienne, qui continue en direction Tarière mère ; une utérine, qui doit revenir vers la ligne médiane avant de s’épanouir en trois ou quatre branches llexueuses, destinées au fond de Torganc (fig. 9, U, 1.5, 16).
L’artère récurrente est bien disposée pour permettre Tampliation transversale de l’utérus au cours de la grossesse et surtout la distension du
ovarienne, par une incision paralièle au Ijord anterieur de l'uretère. — J'ai décrit cette opération sous le nom de Rumpf parce que le chirurgien allemand semble l'avoir exécutée le premier, comme temps préliminaire de
des détails très sommaires sur sa technique.
Technique. — Placer le sujet en position de Trendelenbourg et faire une laparotomie médiane sous-ombilicale. L’incision commode demande une
grande étendue : il faut toujours remonter jusqu’à l'ombilie et descendre le plus près possible du pubis. Les deux lèvres de l’ouverture abdominale étant écartées et les intestins refoulés dans l’abdomen, l'opérateur recon-
en haut et en avant, et, tendant ainsi le ligament large, il expose la région de la fossette ovarienne. 11 voit l’uretère, reconnaissable à sa direction, à sa couleur jaunâtre et quelquefois à ses contractions péristaltiques.
Au moyen d’un bistouri à long manche, et s’aidant d’une longue pince, il commence, le plus bas possible, une incision péritonéale de 3 à 1 centimètres de longueur, au devant de l’uretère et parallèlement à sa direction. Le péritoine est décollé en avant et rétracté en arrière avec l’uretère. 11 faut alors chercher l’artère dans la partie basse de l’incision, à 3 centimètres au minimum au-dessous du détroit supérieur.
On trouve contre la paroi un ou deux vaisseaux qui se dégagent an devant de l’uretère. S'il n'y a qu’un vaisseau, il s'agit d’un tronc commun à l’ombilicale et l’utérine, vite bifurqué. L’uretère étant mis à couvert, on place un fil embrassant de préférence les deux branches de bifurcation plutôt que le tronc, pour éviter le retour du sang de l’ombilicale dans l’utérine par voie rétrograde. S’il y a deux vaisseaux, l’utérine se reconnaît à ce qu’elle est généralement située plus bas et se dirige mani-
11. Ligature en masse de la portion utérine du pédicuie hypogastrique, dans sa gaine, près de l’utérus, par la voie vaginale (Opération de Martin Gottschalk). — La technique opératoire que je vais exposer est pour le fond celle de Martin et de Gottschalk, avec les perfectionnements que l'expérience résultant de l'examen des observations étrangères, de mes recherches expérimentales et des opérations pratiquées par M. Hartmann
latérales, afin de mettre en vue successivement les culs-de-sac la droit et gauche.
L'utérus solidement fixé et abaissé au maximum, on fait une ii circulaire dans le cul-de-sac vaginal, près du col, avec deux débridt latéraux sur le vagin suivant le diamètre transversal du col, a la m
On s’engage d'abord dans le cul-de-sac antérieur. Au moyen d’un instrument mousse ou de l’index, en s’aidant de la traction exercée sur le col, du côté, opposé à celui par lequel on commence, on décollé la-vessie delà face antérieure de la gaine vasculaire, dans la plus grande étendue possible en largeur et en hauteur. Cette manœuvre rejette latéralement l’uretère hors d'atteinte. On attaque ensuite le cul-de-sac postérieur en dehors de la ligne médiane pour isoler la face postérieure de la gaine vasculaire de la même façon. Les deux iudex, placés alors l’un en avant, l’autre en arrière de la gaine, permettent de pousser très haut le décollement, de sentir les pulsations de l’artère utérine et d’accrocher enfin le bord supérieur du pédicule utérin. Pour y parvenir, il faut décoller sur une hauteur de
Si l’on ne perçoit pas les battements de l’artère, il suffit de relâcher la traction exercée sur l’utérus, et ils deviennent évidents.
La portion utérine du pédicule hypogastrique ayant été bien isolée en
vaginale en écartant avec les index les deux lèvres de l’incision du vagin (fig. 1), il s’agit de la lier. Cette partie de l’opération est importante ; le succès dépend de sa bonne exécution. Il est très difficile de serrer convenablement avec un seul fil une masse aussi considérable que la lame vas-
^ Nous avons eu recours à l'opération de Martin-Gottschalk dans cinq cas
Nos observations ne sont pas assez nombreuses ni de date assez ancienne (1898) pour nous permettre d’en tirer des conclusions définitives. Le curettage, l'ablation de petits polypes peuvent avoir eu leur action, ün fait nous semble toutefois acquis, c’est que ces malades, que beaucoup de chirurgiens auraient aujourd’hui regardées comme justiciables de l’hystéréctomie vaginale, vont bien, et que les accidents ont cessé.
En présence de ces faits, nous considérons la ligature vaginale des gaines hypogastriques comme une bonne opération à opposer en la combinant au curettage, aux opérations plus radicales d’exérèse. Nous sommes tentés d’y recourir toutes les fois que nous nous trouvons en présence de fibromes petits ou moyens, lorsqu’ils ne s’accompagnent pas de phénomènes inflammatoires péri-utérins.
