A UN COUP DE FEU PAR ARME DE CHASSE
(En collabor. avec M. le Prof. Curtillet), in Lyon chirurgical, 1 “'' Avril 1912 .
Parmi les modes si variés d'intoxication saturnine accidentelle, il en est un rare, peu connu, passé sous silence par les classiques : le coup de feu par arme de chasse. Un exemple récent nous conduit à attirer l’attention sur les conséquences possibles d’un traumatisme fréquent dans la pratique civile; conséquences dont l’importance chirurgicale se double d’un certain intérêt médico-légal.
Obs. — Le 22 avril 1911 entrait dans noire service un garçon de 15 ans, vigoureux, et sans antécédents pathologiques, blessé dans les circonstances suivantes ; occupé à nettoyer un fusil de chasse (calibre 16 ), il avait tiré sur la détente au moment où sa main reposait à plat sur le canon; l’avant-bras se trouvant dans la direction de l'arme, la charge entière avait pénétré, et était restée dans le membre.
A la base de l’éiuinencc hypothénar, la plaie unique, large comme une pièce de deux francs, saignait abondamment depuis plusieurs heures : la main noire, incrustée de poudre, était anesthésiée sur son bord interne, l’avant-bras très tuméfié, très douloureux.
Le squelette paraissait intact, les lésions limitées aux parties molles.
Après désinfection à la teinture d’iode, et ablation delà bourre, on se borne à lier dans la plaie l’arcade palmaire sectionnée, et à pratiquer un tamponnement très serré.
Le lendemain, et les jours suivants, le gonflement du membre prend des proportions considérables : œdème dur, élastique, gardant mal l’empreinte du doigt, remontant jusqu’à l’aisselle, et s’accompagnant d’une sensatibn pénible de tension.
Cependant, la température est normale : les bords de la plaie,
noirs, secs, et comme tannés, ne pi’ésentent aucune réaction inflammatoire : le suintement sanguin en nappe résiste au tamponne- ' ment.
La radiographie montre la charge, 25 grammes environ de plomb n" 8, répartie dans toute la longueur de l’avant-bras, du poignet jusqu’au coude, et d’une façon telle qu’il faut ou l’abandonner, ou sacrifier le membre.
Le malade, affaibli par une grosse perte de sang, ne se plaint d’aucun malaise : son sommeil est calme, son appétit conservé, ses digestions régulières : on ne relève chez lui qn’un peu de tachycardie (100 à 110 pulsations).
Pendant douze jours, l’état général reste satisfaisant, l’état local ne se modifie pas, l’œdème dur, non douloureux, nullement inflammatoii’e, s'étend sur toute la longueur du membre, de l’extrémité des doigts jusqu’à la région deltoïdienne.
A partir du 4 mai, le gonflement diminue, et d’une façon si brusque, si rapide, qu’en quarante-huit heures, la circonférence du membre passe de 29 à 21 centimètres, et que le 10 mai le bras a repris des dimensions à peu près normales (16 centimètres). Au niveau de l’avant-bras persiste un empâtement mollasse et dépressible.
En même temps on est frappé de la pâleur du blessé, qui se plaint de vertiges, et d’un peu d’insomnie, ses traits se tirent, .son teint devient jaune.
z 5 mai. — L’œdème du membre s'est complètement résorbé. L’avant-bras paraît maintenant légèrement atrophié. Sous la peau, grisâtre et rugueuse, on perçoit une dizaine de grains de plomb : le reste de la charge échappe à la palpation. La main en altitude de griffe n’est capable que de légers mouvements.
L’état général est de moins en moins satisfaisant : l’anémie progressive ne s’accompagne ni de liseré gingival, ni de coliqn.es, ni de subictère,'ni de troubles nerveux : une céphalée légère, et d'ailleurs intermittente, un peu d'insomnie, quelques vertiges, voilà tout cè qu’accuse le blessé, dont le pouls reste fréquent (100 à 110), la tension artérielle faible.
L’examen des urines ne décèle pas d’albumine, l’auscultation des poumons ne montre rien d’anormal'. Au cœur, le premier bruit est très légèrement assourdi, mais il n’y a pas de rythme de galop.
Le foie ne descend pas au-dessous des fausses côtes, et ses limites de matité ne sont pas inférieures à la normale. La rate n’est pas perçue: le côlon sigmo'ide roule sous le doigt, dur, mais vide; il n’y a pas de constipation. L’appétit diminue, la température oscille entre 36'>9 et . 37 "o.
28 mai. — Les vertiges sont plus fréquents, l’insomnie est tenace.
la céphalée légère, mais persistante, l'appétit est nul, l’amaigrissement s’accentue.
Cependant, il n'y a point de liseré saturnin, point de coliques, point d’ictère, point de troubles oculaires, pas d’autre paralysie que celle du membre blessé. Il y a un léger degré de parésie intestinale, la tension artérielle reste basse, le pouls fréquent, la température demeurant normale.
Pour des raisons qui nous sont étrangères, l’analyse des urines n’a pu être faite au point de vue spécial de l’élimination du plomb.
L’examen du sang(D" Raynaud) donne les renseignements suivants : Hématies : 2 . 800 . 000 .
Globules blancs : 10 . 000 .
Polynucléaires : 70 p. 100 .
Mononucléaires : SO p. 100 .
■Lymphocytes : 20 p. 100 .
Nombreuses hématies granuleuses.
Gomme la famille hésite à accepter le sacrifice complet du membre, on incise l’avant-bras sur toute sa longueur, et sur ses deux faces, après anesthésie locale, pour essayer d’enlever au moins une partie de la charge toxique.
Bande d’Esmareb : la peau épaissie est doublée d’un tissu cellulaire profondément modifié : confondu avec l’aponévrose, il forme une couche blanchâtre, épaisse de près d’un centimètre, dense, fibreuse, criant sous le bistouri, et emprisonnant si solidement les grains de plomb qu’il faut user de la curette pour les déloger. Les couches musculaires, par contre, présentent une coloration verdâtre uniforme, telle qu’on les dirait sorties d’une macération colorée. Elles se déchirent, s’effritent sous le doigt, comme bi-ûlées par le contact d’un caustique ; une pression légère le long de l’èspace interrosseux suffirait à dépouiller le squelette de ses insertions musculaires. Les plombs, noirâtres, irréguliers, déchiquetés, sont enlevés un à un, ou par paquets, et il s’écoule de cette large plaie une sérosité verdâtre, teintée de sang. -
Pour éviter que ces manœuvres ne favorisent une résorption massive de toxique on laisse en place la bande d’Esmarch, et on se borne à tamponner, sans suturer.
Dans la nuit, six heures plus tard, le malade est pris de vives coliques, de vomissements verdâtres, et il meurt dans une syncope dix heures après cette brève intervention. — L’autopsie n’a pu être faite.
Ainsi cette histoire, si rapidement, si tragiquement terminée, SC déroule en deux phases : dans les douze premiers jours, du
22 avril au 4 mai, le gonflement du membre augmente progressivement, le blessé s’alimente bien et ne se plaint d aucun malaise : la grosse perte de sang subie après l’accident explique amplement un léger degré de pâleur.
A partir du 4 mai, la scène change : céphalée, insomnie, vertiges, anorexie apparaissent, en môme temps que le teint devient cireux, que les traits se tirent : symptômes suspects qui coïncident précisément avec le moment où le gonflement du membre diminue, comme si la résorption rapide du liquide j-esté en contact avec le plomb avait brusquement lancé dans la circulation une dose massive de poison.
L’intoxication se fait si brutalement qu’aucun de ses symptômes coutumiers n’a le temps d’apparaître : ni liséré, ni coliques, ni troubles nerveux : la mort survient trente-six jours après l’accident, vingt-cinq jours après l’apparition des premiers indices de-déglobulisation, avec une rapidité dont l’histoire de ce mode d’intoxication ne nous offre pas d exemple.
Il y a, dans la littérature, neuf observations d’intoxication saturnine, liée à la présence dans les tissus de corps étrangers métalliques.
De ces neufs observations, la première appartient à Bonvm ; elle date de 1864; la plus récente a été communiquée à la Société médicale des hôpitaux de Paris en Juin 1911, par MM. Ribierre etFlandin, qui en ont fait l’objet d’un travail documenté.
Toutes ces observations sont superposables, en ce sens que dans aucune la réalité de l’intoxication ne peut être mise en doute, et que dans toutes cette intoxication est manifestement liée à la présence de plomb métallique dans les tissus.
Elles nous montrent que la marche des accidents varie suivant les cas, suivant qu’il s’agit de projectiles uniques.ou multiples.
Dans le fait de Küster et Lewin, dans celui de Ghoyau, le projectile est unique : il s’agit d’une balle ; l’intoxication sc produit très tardivement : après dix-huit ans dans le premier cas, après deux ans dans le second. Dans d’autres cas, unq charge de petits plombs est en cause : les accidents sont précoces : ils se manifestent de la troisième à la seizième semaine qui suit l’accident.
La lecture de ces observations, la notion de l’innocuité fréquente du plomb séjournant dans les tissus,.nous conduisaient à penser que, chez notre malade, le traitement médical suffirait à atténuer, ou à retarder des accidents que nous ne pouvions considérer comme très prochains. L’apparente intégrité de cet avant-bras, dont la forme était conservée, nous laissait, d’autre part, l’espoir d’une restauration foncLionnelle au moins partielle et nous avions quelque hésitation à sacrifier précocement, et complètement la moitié du membre supérieur chez ce garçon de 15 ans, jusque là très vigoureux.
Nous avouons avoir été surpris par l’allure rapide de l’intoxication, et nous attirons l’attention sur la valeur diagnostique et pronostique de l’anémie, dans les cas de ce genre.
Toujours accompagnée d’un amaigrissement rapide, et considérable, l’anémie saturnine traduit de graves altérations sanguines ; les globules rouges sont détruits en masse, leur nombre diminue en même temps qu’apparaissent des hématies nucléécs et des globules blancs quelquefois gi nombreux, qu’on a pu croire à une leucémie.
Les globules vivants se présentent irréguliei’s, crénelés, augmentés de volume, difficilement colorables, et quelques-uns d entre eux contiennent des granulations basophiles qui leur ont valu le nom d’hématies ponctuées. Ces hématies ponctuées, décrites par Grawitz et Sabrazès, faisaient défaut dans le cas de Ribierre et Flaudin; chez notre malade, elles étaient particulièrement nettes et nombreuses ; elles possèdent une valeur diagnostique d’autant plus grande, que souvent, et pendant longtemps, l’anémie traduit seule la toxicité du plomb retenu dans les tissus; dans le cas de Ghoyau, cette anémie se prolonge dix-huit mois : le diagnostic n’est fait qu’à l’apparition de coliques caractéristiques ; intense dans notre cas, elle a été le symptôme dominant de cette intoxication massive : accompagnée de céphalée, d’insomnie, et d’une constipation légère, apparue très tardivement.
Quelques heures seulement avant la mort ont éclaté ces crises doulouüeuses abdominales, qui, dans la majorité des cas semblent avoir été les symptômes révélateurs; dans cinq des observations rapportées plus haut, les coliques sont, en effet, notées comme accidents initiaux.
Le liseré gingival, souvent observé, a constamment fait défaut chez notre malade; on sait d’ailleurs qu’il est capable de n’apparaître que par intermittences dans le cours d’une intoxication.
Les troubles nerveux, précoces, et caractéristiques, chez le malade de Ribierre et Flaudin, n’ont évolué que très lentement chez celui de Lewin.
L’examen des urines a été pratiqué deux fois : positif dans le cas de Lewin, il a été négatif dans celui de Ribierre et Flandin.
C’est en définitive à l’état du sang, aux symptômes d anémie, que l’on demandera les indications les plus précoces, et les plus sûres; mais la nature même, et le siège du traumatisme lourniront, dès le début, de précieux renseignements.
Il semble établi (Lewin) que l’intoxication saturnine à la suite de coups de feu exige, pour se réaliser, des conditions particulières, et qui tiennent, les unes à la forme même du projectile, les autres à la nature du tissu au sein duquel il a pénétré; l’apparition des accidents serait étroitement liée à la petitesse, et au nombre des projectiles : la petitesse des particules métalliques favorisant au maximum leur altération par les liquides organiques, et leur transformation en hydrocarbonates, condition première de leur résorption.
La vascularisation de la région traumatisée aurait, en outre, une inlluence directe sur la rapidité et l’intensité de cette résorption.
Chez le malade de Ribierre et Flandin, la charge se loge dans le poumon ; la vascularisation sanguine et lymphatique de ce parenchyme justifie la gravité des accidents consécutifs.
Chez les autres blessés, le traumatisme intéresse des régions musculaires : l’avant-bras, l’épaule, la jambe, le cou; il en était de même chez .notre malade, et nos constatations opératoires nous pa’raissent corroborer les notions admises, en montrant combien diffèrent les lésions du tissu sous-cutané, peu vascularisé, et les lésions des couches profondes, vascularisées; dans le tissu cellulaire superficiel une sclérose intense emprisonne les grains de plomb dans une gangue épaisse et nacrée; le tissu musculaire, au contraire, ne présente aucune réaction de défense : les particules métalliques sont au contact direct des fibres et des vaisseaux, et l’on conçoit combien a pu être rapide la solubilisation, et la résorption du métal.
L’intoxication paraît se réaliser volontiers aussi, lorsque le projectile se loge dans le tissu osseux. MM. Ribierre et Flandin ont tendance à admettre que la suppuration joue un rôle dans 1 éclosion des accidents; d’élégantes expériences leur ont permis de mettre en évidence des leucocytes plombifères dans le pus d une fistule; on ne peut manquer de faire remarquer que la suppuration tardive autour de balles de plomb est fréquemment observée, et que des accidents d’intoxication n’ont jusqu’à présent été signalés par aucun de ceux qui ont eu à les traiter.
JSoiis pensons que, chez notre malade, l’œdème énorme qui a suivi le traumatisme a facilité et hâté la solubilisation du métal, et que sa résorption rapide a réalisé une intoxication massive et brutale.
De cette revue rapide des accidents consécutifs aux coups de feu par armes de chasse, quelques conclusions se dégagent, qui sont de nature à modifier nos habitudes pronostiques, et notre conduite thérapeutique dans les cas de ce genre. ■ i
Ln projectile unique et ivolumineux peut être parfaitement toléré, lie jamais déterminer d’accidents, ou n’en provoquer qu’à échéance très lointaine; son extraction ne s’impose'donc pas précoce et hâtive, mais il faudra savoir agirviteauxprçmières menaces d’intoxication. ; : • ; ■ , . ;
L observation de notre malade montre à quelles difficultés ori se heurte lorsqu’une charge de petits plombs est en cause; disséminée dans une région vascularisée, sur toute la longueur d’un membre. : ■ : ■ ■ ; ;
Le pronostic, en pareil cas, sé tire, non seulement de la quantité de plomb retenue dans les tissus, mais encore de la vascularisation de là région, du degré et du volume de Vœdème, à la faveur duquel se fait la solubilisation du métal. . ' ■
L’examen du sang sera donc systématiquement pratiqué*: la constatation d’une déglobulisation à marche rapide conduira à une intervention précoce; rimpossibilité p peu près complète d’enlever la totalité ou là plus grande partie des projectiles, le danger d’une résorption brusque et massive de liquide toxique au cours des manœuvres d’extraction, devront souvent conduire au sacrifice complet de la. région traumatisée : notre observation montre qu’il faut savoir ne pas attendre pour prendre et imposer cette grave décision.
DEUX CAS DE RHUMATISME TUBERCULEUX^ POLY¬ ARTICULAIRE AVEC LOCALISATIONS VERTÉBRALES.
ARTHRITES CERVICALES AIGUES, SUIVIES L’UNE DE LUXATION PATHOLOGIQUE, L’AUTRE DE MAL DE POTT.
En collaboi’ation avecM. le Professeur Curtillet, in 7{ep. d'Orthopédie, Sept. 1911, p. 383.
Fig. 1. — Arlhite cervicale aiguë, disloca'nie, d'allure rlmmatismale et dénaturé bacillaire.,
A propos de deux enfants qui, au cours d’un rhumatisme généralisé, avaient présenté des déterminations vertébrales.
terminées chez l’une par une dislocalion atloïdo-æxoïdienne, chez l’autre par un mal de Polt typique, nous décrivions des arthrites cervicales de nature tuberciileiise et d'allure inflammatoire : arthrites aiguës ou chroniques capables ici comme ailleurs de disparaître sans laisser de traces, d’aboutir à l’ankylose, réalisant quelques-uns de ces torticolis chroniques, connus de tous, décrits par les classiques, et dont l’origine est demeurée jusqu’à présent si obscure, arthrites capables enfin de se compliquer plus ou moins tardivement de lésions osseuses, constituant les ostéo-arthrites rachidiennes dites maux de Pott. Nous insistions enfin sur la forme dislocante, que ce rhumatisme tuberculeux vertébral était susceptible de présenter.
NOTE SUR LES ARTHRITES CHRONIQUES DE L'ENFANCE PRÉCÉDÉES D’ÉTATS INFECTIEUX
Les travaux de Landouzy et de son école, les rechercher de Widal, Lemierre et Abrami, ont démontré la fréquence d’états septicémiques, à l’origine de bien des affections que la clinique nous faisait considérer comme primitives. Le jour nous paraît proche où les livres de pathologie cessant de les décrire isolément, parmi les maladies d’organes, les rangeront dans un chapitre commun, celui des septicémies, chapitre immense déjà, et dont les limites iront en s'accroissant au fur et à mesure que se généralisera la pratique de l’hémoculture. A côté des septicémies aiguës, dont le pneumocoque et le bacille d’Eberth nous paraissent réaliser les plus beaux types, prendront place des septicémies subaigucs et chroniques, dont le bacille de Koch semble aujourd’hui avoir le monopole. G est précisément contre cette monopolisation que nous voudrions nous élever.
Dans un récent article, Broca, écrivant la formule qui était « dans l’air » depuis quelque temps déjà, montre que les tuberculoses ostéo-ai ticulaires de l’enfance doivent être considérées comme les localisations d’une hacillémie tuberculeuse : de tuberculoses locales, elles passent au rang de tuberculoses localisées.
Nul ne peut aujourd’hui contester la réalité de pareils faits, encore que le contrôle du laboratoire fasse défaut dans la plupart de ceux qui ont été publiés, mais il me semble qu il y a peut-être quelque exagération à dire qae toute arthrite chronique, précédée d’un état infectieux, est une tumeur Manche précédée de iypho-bacillose. •
Sans pouvoir aujourd’hui encore apporter à cette assertion la preuve indiscutable, tirée de faits rigoureusement contrôlés, je crois que bon nombre d’arthrites à allures chroniques, à marche lente, précédées d’états fébriles, sont des arthrites banales, précédées de septicémies banales, je veux dire non
♦nVipiviileuses ' De ces arthrites, nous connaissons déjà quelques lubeicuieuses ije été précédées d’une manifestation amygunes : L nature caractéristique; les
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capables d’en imposer pour des arthrites bacillaires.
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