SUTURE. RÉSULTAT TROIS ANS APRÈS L’INTERVENTION
Les résultats éloignés des sutures nerveuses méritent d’être soigneusement enregistrés. L’observation dont j apporte aujourd'hui la relation permet de suivre les étapes successives d'une restauration nerveuse, et d’en contrôler le résultat acquis un peu. moins de trois ans après l'intervention ; constatations d’autant'plus intéressantes qu’il s’agit d’un sujet jeune, d’un enfant, et d’un nerf important : le cubital.
Le 19 avril 1911, un garçon de douze ans, G. Vincenl, de bonne santé habituelle, fait une chute malencontreuse, et sur un débris de verre se blesse profondément à la partie inférieure de l’avant-bras droit. Une heure après l’accident, la plaie est désinfectée à la teinture d’iode, puis tamponnée.
Le lendemain 20 avril, je constate que celte plaie, transversale, siège à deux doigts au-dessus du talon de la main, qu’elle part de la ligne médiane pour gagner la face dorsale de l’avant bras entamant très profondément le bord cubital de ce segment de membre; des tendons sectionnés apparaissent entre les lèvres de la blessure; l’atteinte du nerf cubital n’est pas douteuse : une anesthésie typique couvre le cinquième doigt," la moitié du quatrième; le bord interne de la main sur sa face dorsale, et sur sa face palmaire.
L’état de la sensibilité thermique n’est pas recherché : la sensibilité à la pression paraît diminuée; la main présente l’attitude classique de la griffe cubitale.
Opération. Une incision longitudinale découvre le nerf eubital complètement sectionné : les deux bouts qui sont distants de plus de 1 centimètre, sont maintenus en contact par deux catguts longitudinaux, passés sur deux fds d’appui circulaires. La restauration des tendons voisins est suivie de suture de la peau : un petit drain est placé à la partie interne de la plaie traumatique ; la main fléchie sur l’avant-bras est immobilisée dans un appareil plâtré.
20 mai. La cicatrisation s’est faite par première intention sans
trace de suppuration. Le drain a été enlevé le dixième jour après
réil^dt^de la zone anesthésiée est aussi large qu’au premier
jour; l’atrophie des élee-
On supprime l’appareil plâtre, et on comme
trique. Le malade cpiitte partie du terri-
22jum. interne de la face palmaire de la
mX esrenele hypoesthésiée. L’atrophie des interosseux paraît
- s'o^ulues <,» pendant
Des séances i, le malade interrompt son Irai-
lleTpene n, le vip.eni.e que par inleemi.lenees jneqn-en
"r;.'r de celte -.P-^Lrde' rnSe.Tlt
à’avril 1913. A ce moment, il exeice la pioie
“;:r:'tT;.ln\rnm>rd%lslee lé^e dl»,.e„ceen.ee
conjngaiaon ne pœscnlenUien de p éleclriques pi-a-
„,;irr Ifeadiologle de nippila, de Mnslap.ia, pae
.a- !S‘nr -■ -
10 milliampères sutlisent.
“^eT;:".™, l”,neeTes don. é.lnenee, ..ypolhCnae .ne
très minime différence, pour constater une rédaction de l’amplitude des mouvements commandés par les interosseux, les derniers lombricaux, le court fléchisseur, et l’adducteur du petit doigt.
L’examen des réactions électriques met en évidence une hypoexcitabilité nette mais légère au faradique et au galvanique, des muscles innervés par le cubital.
Ainsi, chez un garçon de douze ans, le nert cubital sectionné au niveau du poignet est suturé vingt-quatre heures après le traumatisme, le foyer opératoire demeure parfaitement aseptique : les fibres sensibles se réparent dans les délais classiques : le retour de la sensibilité cutanée est constaté entre le deuxième et le troisième mois ; les fibres motrices se régénèrent avec une si grande lenteur que trente-quatre mois après rintervention, on peut mettre en évidence l’bypoexcitabilité de leur territoire.
On sait depuis longtemps la difficulté, la lenteur avec lesquelles se régénère le nerf cubital, et l’on admet qu’un délai d’un an est nécessaire au retour complet de ses fonctions.
L’observation que je viens de résumer montre que trois ans après une suture pratiquée dans les meilleures conditions, la restauration nerveuse est encore imparfaite.
LA LEISHMANIOSE A ALGER INFECTION SIMULTANÉE D'UN ENFANT, D’UN CHIEN ET D’UN CHAT DANS LA MÊME HABITATION .
En collaboration avec MM. Ed. et Et. Sergent et Quilichini, in Bulletin de la Soc. de Pathol, exotique, T. V, n" 2, 1912.
Après la découverte, par Laveran, du parasite du Kala-Azar en Tunisie, les beaux travaux de Charles Nicolle et de ses collaborateurs ont montré l’extension de cette infeclion dans la Régence, ont enrichi nos connaissances sur cette maladie et ont, de plus, démontré l’existence d’une leishmaniose canine dans les localités où sévit la leishmaniose infantile. C. Nicolle a émis l’hypothèse de l’identité de ces deux maladies. Depuis lors, les deux leishmanioses ont été retrouvées sur presque toutes les côtes des deux Méditerranées orientale et occidentale. Des expériences de C. Basile plaident en faveur d’une hypothèse de C. Nicolle sur le rôle joué par les Puces [serraticeps et irritans) dans la propagation de la maladie du chien à l’homme, de l’homme à l’homme, de l’homme au chien et du chien au chien.
L’existence des leishmaniose a été recherchée en Algérie comme dans les autres paj^s méditerranéens.
L’observation que nous rapportons ci-dessous est la 2'= algérienne et la P® algéroise de Kala-Azar infantile, diagnostiqué par les méthodes de laboratoire.
Il s’agit d’une petite Espagnole née et ayant toujours habité dans la banlieue immédiate d’Alger, présentant une fièvre irrégulière, un ventre ballonné, une grosse rate, un gros foie, une grande pôleur de la face et de l’enflure des membres inférieurs. Le'diagnostic de Kala-Azar vint à l’esprit de deux d’entre nous. Nous devons ajouter que ce diagnostic fut aussi soupçonné, indépendamment de nous, par M. le Prof. Crespin, dans le service de qui la petite malade avait été placée en subsistance. Nous pûmes pratiquer à plusieurs reprises l’examen microscopique de la pulpe de rate, et constater chaque fois la présence de
nombreuses Leishmania. Dans la même maison, un chien et un chat sont egalement infectés de leishmaniose (1).
Observation clinique. — Le père, trente ans, n’a jamais été malade. 11 n’a point d'habitudes alcooliques et n’a jamais contracté la syphilis. La mère, trente-cinq ans, ne présente rien de particulier à signaler dans ses antécédents. Mariés en 1906, à leur arrivée d’Espagne, ils se sont fixés au Frais-Vallon, aux environs d’Alger. Ils n’ont, depuis lors, jamais changé de domicile.
Leur premier enfant, aujourd’hui âgé de 4 ans, est en bonne santé. Le second est celui qui fait l’objet de cette observation.
C’est une petite fille née à terme en juillet 1909, nourrie au sein jusqu’en septembre 1911 et qui, sevrée à cette époque, n’a présenté que par intermittence, des troubles intestinaux d’ailleurs légers.
Le début de la maladie actuelle remonte au mois de juillet 1911. Insidieusement, sans avoir présenté des phénomènes généraux bien inquiétants, l’enfant devint grognon, perdit ses belles couleurs, puis s’amaigrit. Gomme l’appétit était conservé, souvent même exagéré, les digestions régulières, comme il n’y avait à aucun,moment d’agitation ou d’abattement marqué, les parents n’attachèrent point d'importance à des poussées fébriles qui semblent avoir été irrégulières et dont ils ont gardé le souvenir. Pendant les mois suivants ; août, septembre, octobre et novembre, la pâleur des téguments et l’amaigrissement allèrent en s’accentuant. Cependant, l’appétit prenait les proportions d’une véritable boulimie et la régularité des selles n’était troublée qu’à deux ou trois reprises par des crises diarrhéiques disparaissant spontanément au bout de quelques jours.
Le 5 décembre 1911, fenfanl fut conduite à l’un de nous. Très amaigrie avec un teint jaune cireux, légèrement subictérique, elle présentait un ventre volumineux sans circulation complémentaire, sans ascite et dans lequel on percevait nettement la rate hypertrophiée. — Le foie était également augmenté de volume, la langue était humide non saburrale, les gencives saines, l’appétit exagéré, la digestion se faisait régulièrement.
L’auscultation du poumon, celle du cœur ne décelait rien d’anormal. Les urines foncées en couleur ne contenaient ni sucre, ni albumine, ni pigments biliaires. Enfin, on ne trouvait aucune trace d’hypertrophie ganglionnaire. La température, très élevée, oscillait autour de 40°, mais il n’y avait point d’insomnie, point de prostration ni de délire.
(1) Nous rappelons que G. Basile a déjà signalé dans un cas la coexistence de la leishmaniose chez un enfant et chez un chien dans la même habitation.
Immédiatement fut institué un traitement quinique intensif (chlo ■ rhydrate; puis formiate de quinine à la dose journalière de 0,30 pendant trois jours consécutifs). ■ - ^ i
L’échec de ce traitement, renouvelé plusieurs fois, associé a la prise de liqueur de Fowler, fit éliminer le premier diagnostic porté ; celui de paludisme.
Le 28 décembre, l’enfant entrait à riiôpilal de Mustapha.
28 décembre. — L’enfant, très amaigrie, aux chairs flasques, présente un teint jaune paille très accentué. Il n’y a point de subictere, mais les conjonctives sont complètement décolorées, les lèvres sont pâles, les oreilles presque transparentes. Sur la joue droite, une ulcération large comme un franc a succédé depuis plusieurs jours à une petite vésicule détruite par le grattage. Cette ulcération, tout à fait superficielle, laisse suinter un liquide séro-gommeux. Au niveau de la commissure labiale gauche, une croûte noirâtre, large à peu près comme une pièce de 50 centimes, est entourée d’une auréole rougeâtre très étroite.
Le ventre est gros, légèrement ballonné sans traces de circulation complémentaire. Au niveau des pieds et de la partie inferieure des jambes, on constate un certain degré d’œdème mollasse, surtout marqué le soir. — A la face externe de la cuisse droite, une tuméfaction du volume d'un œuf, apparue spontanément, est recouverte dune peau saine : ponctionnée, elle n’a donné issue qu’à du sang.
La palpation de l’abdomen permet de constater une hypertrophie notable de la rate : le pôle inférieur de cet organe descend jusqu’à deux doigts de la crête iliaque : son bord antérieur, avec les incisures caractéristiques, arrive jusqu’au niveau du bord externe du p'aiid droit. Son pôle supérieur remonte jusqu’au sixième espace intercostal. La surface de l’organe est lisse et régulière, sa consistance ferme, sa mobilité est très nette.
Le foie est légèrement hypertrophié. Il ne paraît pas douloureux a la pression. Sa surface,-son bord antérieur présentent leurs caractères habituels.
La cavité péritonéale ne renierme pas de liquide.
Au cœur, le premier bruit est légèrement assourdi et suivi d’un
souffle méso-systolique. i i
L’examen de la poitrine montre l’intégrité des plèvres et la pro sence d’un râle discret de bronchite. Nulle part, de souffle, de foyer congestif. Il n’y a pas de ganglions intertrachéo-broncliiqiies.
La langue est humide, non saburrale. La dentition ne présenté aucune anomalie. Les gencives sont saines.
Dans l’arrière-gorge, les amygdales sontlégèrementhypertrophiee.s.
L’appétit est conservé. A certaines heures même, il paraît exagere.
Les selles sont normales d’aspect et de consistance.
Notre collaborateur, M. Musso, a bien voulu faire une analyse des urines qui a donné les résultats suivants ;
Aspect.
Couleur.
Densité.
Réaction.
Urée.,.
Acide urique et prod. xanlhiques .
Chlorures en Cl .
Phosphates en .
Sucre.
Albumine.
Examen microscopique.
trouble, jaune clair.
neutre.
3 gr. 80 par litre.
0 gr. 31 par litre.
3 gr. 83 par litre.
0 gr. 0568 par litre.
quelques cellules épithéliales
Le jour même de l’entrée à l’hôpital, on pratique une ponction de la rate hypertrophiée et les frottis des fragments de pulpe splénique contiennent des Leishmania nombreuses et caractéristiques.
16 janvier 1912. Quati-e ulcérations présentant les mêmes caractères que celles qui siègent sur la joue sont apparues ces jours derniers à peu près simultanément sur la face externe de l’avant-bras droit.
20janvier. Nouvelle ulcération sur la main gauche. Toutes ces lésions débutent de la même façon par une petite vésicule rapidement détruite par le grattage.
4 février. L’enfant est revue aujourd’hui.
Son état général a encore décliné. Elle présente toujours de l'œdème des membres inférieurs. Sa rate ne paraît pas avoir subi une nouvelle augmentation de volume. Il n’y a toujours pas d’ascite.
L’hypertrophie légère du foie ne s’est pas accentuée. Les ulcérations du visage sont complètement guéries. Celles qui siégeaient sur l’avant-bras droit sont en voie de disparition. Celles qui occupaient le dos do la main gauche ont complètement dispai’u.
Recherches microbiologiques. — Les examens microscopiques de la pulpe splénique, retirée par ponction avec une aiguille fine, montrent l'existence de Leishmania nombreuses, le 28 décembre 1911, et, à 3 reprises, durant le mois de janvier 1912.
Le 18 janvier, quelques gouttelettees de pulpe splénique sont inoculées dans le péritoine d’un cbien bien portant, chez qui une ponction effective du foie faite au préalable n’avait pas montré de parasites.
. Le 8 janvier, des traces de pulpe splénique sont ensemencées en milieu NMN, où elles donnent des cultures caractéristiques (3® passage au 8 février 1912).
L’examen du sang périphérique de la malade ne montra pas de Leishmania. Nous avons noté les formules leucocytaires cidessous, en janvier et en février 1912.
Basophiles.: . 0 0
Eosinophiles. 0 0
Myélocytes.. 1 t
Métamyélocytes. 2 3
Noyaux boudinés :. 10,6 4
Noyaux segmentés. 0 1
Lymphocytes vrais petits . . . 78,6 81
Lymphocytes vrais grands... 8 0
Lymphocytes leucocytoïdes . . 0 3
Lympholeucocytes. 0,8 7
11 y a donc déviation à gauche de la formule d’Ap.NETH, et énorme augmentation du nombre des lymphocytes vrais petits.
L’examen des ulcérations et du pourtour des ulcérations du visage n’a pas montré de Leishmania.
Becherches épidémiologiques. — L’enfant malade est née et a toujours habité dans la même petite maison isolée de cultivateurs espagnols, sur le flanc d’un des profonds ravins qui descendent du mont Bouzarêa à la mer, à peu de distance des premières maisons des faubourgs d’Alger. Elle jouait, comme font tous les enfants, avec les deux chiens de la maison. L’un de.ceux-ci y a été introduit tout jeune, il y a 3 ans; il avait été trouvé sur la route à quelques centaines de mètres. Il a toujours vécu enchaîné dans sa ferme depuis 3 ans. Depuis un an, environ, il paraissait souffrant, maigrissait, présentait de l’inappétence, du pica et de la diarrhée (évacuations noirâtres), ainsi que de l’alopécie. En raison de cet état maladif, qui empirait durant l’été, il fut sacrifié en automne 1911.
Le second chien a été amené tout jeune dans la ferme, il y a un an; il provient d’une ferme du voisinage. Il vit constamment enchaîné sous un caroubier, à 10 mètres de la ferme. Il a commencé à être malade en été 1911 (comme l’enfant). Le principal symptôme est la maigreur. Nous constatons également l’enflure du bout du nez. Ce chien est endormi au chloroforme le 9 janvier 1912. Une ponction du fémur montre quelques macrophages
bourrés de Leishmania. Des parasites plus rares sont vus dans le produit de la ponction du foie. L'ensemencement en milieu NNN de 10 centimètres cubes de sang d’une veine de la jambe ne donne lieu à aucune culture.
Enfin, dans la même ferme, existe un petit chat de 4 mois environ qui est sacrifié le 5 février 1912 : nous voyons dans la moelle osseuse du fémur de très rares Leishmania extraglobulaires.
Ainsi donc, nous trouvons dans une même maison isolée un enfant de deux ans et demi, un chien de 2 ans, constamment à l’attache, et un chat de 4 mois, atteints de leishmanioses indifférenciables par la morphologie des parasites.
En raison de leur jeune âge, de leur genre de vie, de l’isolement de la maison, on peut dire que ces trois êtres se sont sûrement infectés, à la même époque, dans le cadre étroit de celte petite ferme. L’existence dans la même ferme, et dans des conditions de complète cohabitation, d’un chien de garde qui était malade depuis plus d’un an, suggère l’idée que c’est ce chien qui a infecté, au printemps 1911, l’enfant, le 2'= chien et le chat.
Institut Pasteur d'Algérie.
