II. — Ulcères multiples et récidivants de l’estomac

En règle générale, l’ulcère chronique de l’estomac mérite d’être considéré par le chirurgien comme une lésion localisée, susceptible d’être guérie par l’exérèse : celle-ci est indiquée le plus souvent d’emblée dans l’ulcère de la petite courbure, secondai-

dans l’ulcère pylorique. Les résultats éloignés d’un tel traitement chirurgical sont connus, il est exceptionnel qu’ils ne soient

Nous nous sommes efforcés, dans divers travaux publiés, avec M. Delore, d’indiquer comment peuvent se concevoir les limites d’action d’une telle thérapeutique. A la ijotion d’ulcère de l’estomac, il convient, dans certains cas, de substituer celle de « maladie ulcéreuse de l’estomac » : la fréquence des lésions de voisinage dans l’ulcère gastrique chronique, la possibilité d’ulcères doubles, l’éventualité enfin de récidives ulcéreuses post-opératoires, tels sont les différents arguments qui plaident en faveur de cette conception qui laisse planer un doute sur le caractère radical de la chirurgie d’exérèse de l’ulcère.

On sait depuis iongtemps, et les études anatomiques de' Hayem l’ont bien montré, qu’autour de l’ulcère existe une îriliammation en surface et en profondeur : la gastrite p/ériulcé-

Ces lésions doivent être distinguées de ces altérations gastriques qui évoluent en amont d’un ulcère sténosant du pylore, lésions proprement mécaniques, secondaires et non contemporaines de l’ulcération.

Des examens histologiques pratiqués au Laboratoire d’anatomie pathologique, avec le Professeur agrégé .I.-F, Martin, sur des pièces de résection de M. Delore, nous ont montré les caractères généraux des lésions inflammatoires périulcéreuses ; '

tentera-t-on d’une opération theonquenicnt moins satisfaisante.

Lorsque les deux ulcères sout apparus spontanémeut, et qu’aucun d'eux n’est sténosant, la ligne de conduite est variable. Gastropylorectomie, gastroentéro-stomie simple ou, plus souvent, résection cunéiforme de la petite courbure associée à une anastomose qui, moins grave que la grande résection, réalise en quelque sorte la « somme algébrique » du traitement idéal de chacun des deux ulcères.

La gastroentérostomie est indiquée lorsqu’il existe une sténose pylorique.

Si, de façon inverse, il existe seulement une sténose médiogastrique, c’est à la gastropylorectomie qu’il faudra s’adresser, à laquelle, en cas seulement d’impossibilité, serait substituée une opération palliative (Santy).

La double sténose pylorique et médiogastrique indique aussi une gastropylorectomie emportant les deux anneaux sténosants et la poche intermédiaire. Sinon, si l’ulcère médiogastrique est trop haut ou trop adhérent, sé combinera à la gastroentérostomie, une anastomose gastro-gastrique.

Les résultats de la pratique éclectique de M. Delore sont très bons. Une mortalité de 10 % vient la grever, mais trois fois sur quatre elle est fonction d’un terrain tuberculeux : aussi chez un sujet suspect de bacillose, doit-on savoir réduire au mini-

’une particulièrement sur la cicatrice opérace (20).

m. — Complications de l’ulcère gastrique

raliser les indications de cette résection qui semble devoir être réservée à certains cas particuliers, opérés précocement.'

A. la notion médicale de « périgastrite aiguë » doit se substituer celle, plus chirurgicale, de perforation en péritoine cloisonne. Certaines de ces perforations se bouchent, le foie ou le pancréas venant en obturer la lumière, d’autres se compliquent de suppurations enkystées, d’abord minimes, mais qui, abandonnées à elles-mêmes, évoluent lentement vers l’abcès sousphrénique. La persistance pendant plusieurs jours de signes de « périgastrite aiguë » impose l’indication d’une opération hâtive qui saisira à son début l’abcès encore minime. J’ai obtenu de la sorte un très bon résultat par une intervention précoce pour suppuration enkystée autour d'un ulcère de la petite courbure (115).

M. Delore a mis en relief le rôle du facteur infection dans la pathogeme du circulas viciosus compliquant les gastroentérostomies pour ulcères. Une observation publiée avec MM. Wertheimer et Rollet (37) indique nettement l’origine infectieuse de la comiplication.

J’ai plus spécialement étudié, du point de vue thérapeutique, deux types d’ulcères gastriques compliqués ;

Les ulcères adhérents de la petite courbure ;

Les ulcères hémorragiques.

a) De la resection aans les ulcères adhérents de la petite courbure Cil)

résection et la résection laborieuse d’un ulcère fixé de la petite courbure, pratiquée même dans des cas extrêmement limités, paraît être, comme je l’ai défendu avec MM. X. Delore et A. Vachey, le seul traitement efficace de cette lésion. Grâce, d’autre part, à certains points de technique, qui en font une opération bien différente de la résection schématique d’une lietite courbure mobile, elle connaît peu de contre-iudications et surtout, malgré la gravité apparente de l’intervention, ses suites sont remarquablement simples dans la grande majorité des cas.

Nous avons étudié seulement le traitement opératoire de

ragies liées à l’évolution d’un ulcère gastroduodénal, et réserve cette opération aux hémorragies noires de stase survenant au cours' d’une sténose pylorique et dont l’origine est non dans l’ulcère, mais dans l’hyperhémie inflammatoire périulcéreuse.

Il lui oppose l’efficacité des ligatures et de la résection primitive, qui certainement représente le traitement idéal.

Sans avoir la prétention de prendre position dans ce débat, avec un si petit nombre d’observations, heureusement surpris par ces résultats excellents et un peu inattendus de l’anastomose, seule faite pour hématémèses rouges, nous avons émis l’hypothèse que, peut-être, la gastroentérostomie était digne de garder, dans des conditions très précises, une place dans leur traitement :

— Hémorragies rouges liées à l’évolution d’un ulcère non sténosant de la région pylorique ; :

— Et surtout opération faite dans les jours qui suivent la première hémorragie, avant que ne se soit déclanché le cercle vicieux des hémorragies secondaires, si difficiles à traiter chi-