I. Dissertation inaugurale

II. Congrès par l'étude de la tuberculose chez l'homme et les animaux, 3 e session, 1893.

III. Bulletins et Mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris, février 1904.

IV. Divers travaux relatifs à l’étude de l’urémie des tuberculeux.

V. Rapport sur la Pression artérielle dans les diverses formes de tuberculose à la section de

Pathologie expérimentale du Congrès international de la tuberculose, 1905.

Je résumerai ci-après les principaux faits expérimentaux ou cliniques.

J’ai dit plus haut comment je pus me rendre compte que la diminution de la pression artérielle chez les tuberculeux mise en lumière par Marfan et Potain, était fonction de l’intoxication tuberculeuse. J'ai relaté les expériences démontrant l’action hypotensive de la tuberculine ; expériences, dont la confirmation ultérieure devait être faite par le professeur Arloing.

Sur le terrain de l’hypotension, la recherche de la pression artérielle peut se faire indifféremment avec les appareils de Riva-Rocci, de Gartner, de v. Rasch, de Potain, les seuls existant alors ; mais, avec Rose et Vedel, j’ai montré les inconvénients des appareils de Riva-Rocci, de Gartner, l’impossibilité d’assimiler les indications sphygmométriques et tonometriques.

J’ai montré notamment que l’application de ces instruments était impossible dans la rougeole, la variole, dans la scarlatine. Excessivement douloureuse dans la variole, elle a pour résultat, dans la rougeole et surtout dans la scarlatine, de déterminer des ecchymoses, qui sont parfois très accentuées dans les formes de cette infection dans lesquelles les vaisseaux de la peau offrent, pour des raisons envisagées par ailleurs, une fragilité particulière. L’abstention d’un procédé d exploration capable de déterminer des effets de ce genre s’impose, me semble-t-il, et je ne saurais trouver une justification à son emploi dans la communication récente de M. Leede qui considère justement comme un signe diagnostique de la scarlatine l’hémorragie cutanée déterminée par l’application de l’appareil de Riva-Rocci.

La tuberculose se range, au point de vue de la pression artérielle, dans les maladies du deuxième groupe de Potain, à pression basse, sur les confins du groupe des maladies à pression très basse, parmi lesquelles peuvent se placer les tuberculoses avancées : pulmonaire ou intestinale, et la tuberculose addisoiiienne.

D’une façon générale, l’observation des faits montre que, dans la tuberculose pulmonaire non compliquée (envisagée en dehors de la première et de la deuxième enfance), la pression est abaissée d’une façon constante et précoce. Le degré, la variation de cette hypotension marchent de pair, plus avec l’intensité croissante de l’imprégnation organique générale qu’avec l’étendue de la lésion locale. Les courbes de pression artérielle n’offrent souvent aucune concordance avec les courbes du pouls et de la température. L’action hypotensive de la tuberculose est telle qu’elle annihile dans l’immense majorité des cas l’action hypertensive de la fièvre et de l’âge.

L’hypotension peut faire défaut ou l’élévation de la pression artérielle se produire dans la tuberculose pulmonaire : a) Dans la période préparatoire des hémoptysies au début de la tuberculose; b) lorsque se produisent des poussées fluxionnaires pulmonaires ou broncho-pulmonaires; c) dans la tuberculose

fibreuse compliquée d’emphysème; d) dans la tuberculose associée au diabète, à la néphrite atrophique.

La pression artérielle peut également se relever de façon progressive et revêtir une indication pronostique favorable : a) Quand la tuberculose évolue sur le terrain arthritique ; b) quand le processus tuberculeux évolue vers la guérison ou ne retentit pas sur l’état général.

En dehors de la tuberculose pulmonaire, la pression artérielle est très abmsseo dans la tuberculose intestinale et surtout dans la tuberculose addi-

L’hypotension peut faire défaut dans les tuberculoses des séreuses, dans certains faits de pleurésie purulente torpide, de tuberculose ascitique péritonéale, de tuberculose ostéo-articulaire.

Par contre, dans la méningite tuberculeuse, surtout à la phase de paralysie, l’hypotension est de règle.

L’hypotension est précoce, elle peut précéder la tuberculose; cette précession est réelle chez les hérédo-tuberculeux, chez les scrofuleux, etc. ; elle est apparente dans les cas de tuberculose latente ganglionnaire.

Cette précession de l’hypotension a une certaine importance pratique en ce qu’elle permet le diagnostic de la tuberculose à une époque où celle-ci est difficilement reconnaissable.

Ces considérations montrent que la recherche de la pression artérielle bien interprétée, rapprochée de certains signes rationnels ou physiques, fournit des résultats diagnostiques et pronostiques précieux.

Mais l’étude de l’hypotension dans la tuberculose prête à d’autres considérations intéressantes. J’ai montré par ailleurs que les conditions qui réalisent l’hypotension chez le tuberculeux rénal, par exemple, sont inverses de celles qui, dans l’évolution de la néphrite atrophique, provoquent l'hypertensipn; d’où l’absence d’urémie convulsive chez le tuberculeux rénal.

De même peuvent s’expliquer aussi le défaut d’encéphalopathie convulsive chez le diabétique tuberculeux hypotendu ; de manifestations convulsives dans les méningites asthéniques de la période terminale de la phtisie.

Je discute en dernier lieu et montre le eiité trop simpliste de la ihéorie de l’hypo-épinéphrie, en désaccord sur trop de points avec les données de la physiologie et de la pathogénie.

Pression artérielle chez les syphilitiques à propos de la communication sur la pression artérielle dans la tuberculose. (Congrès international de la tuberculose, 1905.)

Jè montre, contrairement à l’opinion de Federn, que chez les adultes syphilitiques, dans les premiers temps de l’évolution active de la syphilis, marquée ou non d’accidents secondaires, la pression artérielle est abaissée; que cet abaissement précoce est surtout accentué lors de l’existence du syndrome de fièvre syphilitique secondaire ; que cet abaissement est durable et ne disparaît souvent que lorsque se développent des lésions viscérales capables de provoquer l’hypertension. De nombreux faits ultérieurs n’ont fait que me confirmer dans cette opinion. Le fait est à signaler pour ne pas être tenté de conclure que l’hypotension, en dehors des infections aiguës, est un signe pathognomonique de tuberculose.

I. De la valeur comparée de certains appareils dans les explorations sphygmomano-

II. De l'étude de la pression systolique et de la pression diastolique. En collaboration

avec M. le D r Gros (Congrès de Boston, 1906).

I/introduction en clinique des appareils de v. Bash et de Potain a permis de réaliser un réel progrès dans l’appréciation de la pression artérielle. Toutefois, comme il a semblé à certains cliniciens que ces instruments méritaient quelques critiques et, à d’autres, qu’il convenait d’analyser de plus près les composantes de la pression, notamment de différencier la pression maxima systolique d’avec la pression minima diastolique, de nombreux sphygmomanomètres ont vu le jour.

Poursuivant, depuis longtemps, des recherches relativement à la valeur comparée de certains sphygmomanomètres, de ceux qu’on s'accorde à ranger parmi les meilleurs, il nous a paru qu’il y aurait intérêt à dire les résultats de notre étude, comme aussi de voir quels services on peut attendre de la différenciation des diverses pressions.

Nous avons utilisé plus particulièrement l’appareil de Gartner, de Riva- Hocci, de Potain. Depuis, nous avons utilisé ceux de Vaquez et de Pachon, et nn« dernières explorations, comme les précédentes, n’ont pas modifié notre opinion sur la valeur de l’appareil de Potain.

Il est toute une série de raisons qui peuvent justifier l’utilisation de ce dernier. Il en est une notamment : que cet appareil, comme celui de Bash, est le seul qui permette d’explorer plusieurs artères (radiale, temporale, pédieuse) appartenant à des territoires vasculaires éloignés, autonomes dans certains cas, et de topographie nerveuse variable. Or, on ne saurait douter que de telles observations soient utiles, d’abord et lorsque, pour des raisons multiples, l’examen de la radiale est impossible (oedème) ; ensuite, parce que ces explorations comparées sont la source de renseignements précieux pour l’étude de modifications ou de lésions localisées à certains territoires vascu-

Aucun des reproches faits à cet instrument ne peut guère résister à un examen attentif : l’objection, continuellement faite, que son application comporte un coefficient personnel trop grand, signifie que l’instrument ne donne des renseignements exacts et utiles qu’entre les mains de ceux qui ont appris à s’en servir, et s’inspirent des règles si sages énoncées par Potain. Elle ne peut exister pour ceux qui ne demandent à la sphygmomanométrie que ce qu’elle peut donner, à savoir, de les avertir de l’existence de l’hypertension, de l’hypotension, ou d’une pression normale.

L’appareil de Gartner nous paraît pouvoir être jugé avec moins de sévérité que ne l’a fait v. Bash, et moins d’indulgence que le D' Vaquez. Son application est souvent difficile ou même impossible (doigts œdématiés, gonflés et endoloris par une éruption). Le coefficient personnel est encore plus grand, que l’on envisage la réapparition de la rougeur, ou que l’on demande au malade d’apprécier le fourmillement qui témoigne de la reprise de la circulation.

J’ajoute que la perméabilité des capillaires joue un rôle important dans les chiffres obtenus; que cette perméabilité est des plus variables, parce que soumise essentiellement à la vaso-motricité; et que les variations incessantes des réactions vaso-motrices expliquent les variations des résultats tonométriques. J’ai montré comment la seule application du doigtier mettait en jeu

là vaso-motricité et pouvait même élever la pression artérielle dans un territoire voisin, dans le territoire de la radiale.

L’appareil de Riva-Rocci, qui offre quelques avantages, a aussi de nombreux inconvénients sur lesquels j’ai insisté par ailleurs et qui ont été mis en évidence encore récemment par Pachon. Je n’ai pas à y revenir.

Il résulté, en definitive, de ces explorations multiples de contrôle et de comparaison que l’usage des appareils de Gartner et de Riva-Rocci offre quelques inconvénients assurément supérieurs à ceux que l’on reproche aux appareils de von Bash et de Potain.

11 en résulte aussi cet enseignement que, quel que soit l’appareil utilisé, la sphygmomanométrie reste, comme l’avaient établi von Bash et Potain, une méthode qui exige beaucoup de soins et qui, entre des mains inexpérimentées ou inattentives, peut donner des résultats absolument inexacts.

La méthode dé von Bash et de Potain ne permettant que de mesurer la pression maxima de chacune des pulsations, on a pensé, Sahli notamment, qu’il y aurait intérêt à connaître la pression minima, la pression diastolique. Peut-on rechercher cette pression minima ou maxima et y a-t-il intérêt à le

La force, en vertu de laquelle le sang circule à travers les organes et qui nous intéresse, étant après tout la somme de ces pressions successives et variables, ce qü’il importerait de connaître, au point de vue surtout du travail utile qui s’accomplit dans le système artériel, serait la pression moyenne. Chez les animaux, Marey a obtenu la pression moyenne par son manomètre compensateur ; mais, chez l’homme, il s’y trouve beaucoup de difficultés.

Combinant les données de la sphygmographie avec celles de la sphygmomanométrié, Potain est parvenu à mesurer une valeur de la pression moyenne dans la radiale presque aussi exacte que celle donnée par un manomètre compensateur.

Sahli èt Hill et Barnard ont recherché la pression minima en tenant compte des oscillations maxima. Ces méthodes comportent une part d’erreur que nous envisageons. Il ne nous paraît pas démontré (et les opinions

exprimées récemment par ceux qui lui accordaient confiance en sont les meilleures garanties) que cette mesure puisse fournir des indications semeiotiques précises.

La pression artérielle, résultat de deux causes combinées (contraction du cœur et résistance périphérique) n’est l’expression ni de l’une ni de l’autre isolément. On ne saurait apprécier par elle seule ni la force du cœur, ni l’énergie de la résistance périphérique. Et c’est déjà une raison pour laquelle il convient de ne pas exiger trop de précision des indications sphygmomanométnques cliniques.

En réalité, l’activité de la circulation périphérique n’est pas en rapport avec le degré de pression artérielle; avec une pression faible ou forte, on peut avoir une circulation abondante ou rapide, pauvre ou languissante. L’autonomie des territoires vasculaires, assurée par la vaso-motricité, règle la résistance périphérique : c’est là un point qu'il ne faut pas oublier.

A porter la question sur le terrain clinique, il semble bien qu’il en soit de même. Sahli pense que la recherche de la pression minima peut être utile au point de vue pathologique, car, dit-il, si dans les néphrites et dans l’artériosclérose les deux pressions sont habituellement augmentées, si dans les affections du cœur, à l’époque des troubles de compensation, les deux pressions sont habituellement basses, dans les états fébriles la pression diastolique est basse alors que la pression systolique est haute.

Il ne nous paraît pas que ces assertions soient exactes.

La continuité de pression qui s’établit dans les artères est en entier l’œuvre de l’élasticité de leur paroi. A mesure que cette élasticité diminue, la continuité tend à disparaître et l’écart entre la pression systolique et la pression diastolique s’exagère de plus en plus; de telle sorte que dans l’artériosclérose on ne peut dire que les variations des deux pressions marchent de

Dans les maladies fébriles la pression maxima n’est pas élevée, comme le dit Sahli, mais abaissée.

Les affections du cœur ne se rangent pas, contrairement à l’avis de Sahli parmi les causes qui compromettent le plus habituellement la P.A. Les désordres graves qu’elles apportent à la circulation se produisent de toute autre façon et tiennent à d’autres raisons. La recherche de la P.A ne nous est d’aucun

secours pour apprécier le degré de la lésion, elle ne nous dit rien sur le siège, la forme de cette lésion, sur l’état comparé du cœur ou de la circulation périphérique.

Si donc l’appréciation clinique de la pression minimum est chose possible, il ne nous parait pas que cette recherche puisse être fertile en enseignements.

A l’époque où les instruments physiologiques faisaient défaut et où l’on n’avait pour solutionner le problème que les lois connues de l’hydraulique et des formules mathématiques, on avait pour coutume d’invoquer à tout propos les changements de la P.A, de leur donner place parmi les données pathogéniques, diagnostiques et thérapeutiques les plus sûres. Le mérite de l’œuvre de v. Bash et de Potain fut de nous mettre à même de rectifier nombre de ces erreurs. A ne pas s’inspirer de leurs conseils on risquerait fort de se laisser entraîner aujourd'hui à des conclusions trop hâtives.

A propos do l’hypertension artérielle et de sa pathogénie. (Bulletins et Mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 19 février 1904.)

Si des faits indiscutables établissent qu’il y a corrélation entre l’hypertension, fonction de l’hypertonie vasculaire et les phénomènes nerveux convulsifs ; des faits non moins démonstratifs prouvent que là où il y a hypotonie vasculaire et hypotension, les accidents nerveux peuvent faire défaut ou ne pas présenter le caractère convulsif. J’ai montré l’existence de ces faits à propos de l’urémie des tuberculeux.

Mais, en l’espèce, l’hypotension n’a qu’un rôle contingent, et n’est que le témoignage de conditions multiples qui commandent les réactions fonctionnelles.

Pour ce qui est de l’hypertension, mon collègue Vaquez ne pense pas ainsi. Dans la longue série des manifestations qui vont de l’action initiale aux phénomènes critiques, il ne retient comme lien commun et nécessaire que Fhy— pertension artérielle à l’exclusion des processus initiaux toxiques. Il est vrai que c’est pour accorder la propriété de stimulation vaso-motrice aux seules glandes surrénales en état d’hyperépinéphrie. Mais en admettant le rôle de

cette hyperépinéphrie on ne pourrait supprimer toutes les actions exogènes dont cette hyperépinéphrie est la conséquence.

Je rappelle que la saignée, d’un secours si précieux dans l’urémie, n’est point un argument en faveur de l’origine exclusivement mécanique des accidents, mais bien de leur origine toxique. A la suite d’une saignée de plus de 900 grammes, la pression artérielle ne baisse guère de plus d’un centimètre, mais la quantité de poisons éliminée est notable. Les médicaments les plus vaso-dilatateurs n’ont guère d’influence thérapeutique dans l’urémie.

A vrai dire les actions vaso-motrices, envisagées dans leurs origines et dans leurs effets, restent un problème troublant pour le médecin comme pour le physiologiste.

A propos des hypertensions artérielles localisées.

Observation communiquée à M. le professeur Teissier de Lyon, pour son mémoire sur l’aortite abdominale, et relative à un malade chez lequel, entre autres signes, la pression artérielle au niveau de la pédieuse était supérieure à la pression radiale.

La pression artérielle dans la fièvre typhoïde. (Congrès international de Médecine, 1900.)

Les recherches que j’ai pu faire méthodiquement sur la pression artérielle de typhiques adolescents ou adultes des deux sexes témoignent que les variations de cette pression peuvent donner quelques renseignements cliniques intéressants. Sans parler de la signification fâcheuse d’une baisse trop accentuée de cette pression durant le cours de la f. typhoïde et même au moment de la défervescence, où cet abaissement atteint souvent le minimum, il est des cas où la constatation d’une pression artérielle normale ou supérieure à la normale au cours d’une maladie aussi régulièrement hypotensive que la fièvre typhoïde permet de soupçonner une évolution anormale, par le fait d’un état morbide antérieur à la fièvre typhoïde, ou de redouter une complication. One élévation subite de la pression artérielle, avec disparition du

dicrotismè, est un signe promontoire d'hémorragies intestinales! Le casque j’avais observé alors, les cas que j’ai rencontrés à nouveau pour ma part, du qui ont été rapportés par d’autres auteurs ont confirmé le fait. Dne complication' pulmonaire bu nerveuse intercurrente peut également élever la pressions Il est à remarquer que, durant l’évolution d’une fièvre typhoïde régulière, les oscillations autour du chiffre moyen de la pression artérielle abaissée sont très limitées. Les faits que je rapporte témoignent qu’il y a lieu de se préoccuper au cours de la fièvre typhoïde, non seulement des abaissements exagéré? de la pression artérielle, mais aussi de ses élévations passagères.

De l'influence de l’hypertension artérielle relative dans la détermination d’hémorragies intestinales au cours d'une fièvre typhoïde chez un diabétique (Bulletins et Mémoires (le la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, 12 février 1904).

Je note, à propos d’observations rapportées par M. Marfan et M. Bénon, de fièvre typhoïde chez des diabétiques terminée par une hémorragie intestinale foudroyante; qu’il est un élément qui pouvait faire présager de la possibilité des hémorragies intestinales et de leur abondance, c’est l’élévation de la pression artérielle.

La tension artérielle chez les diabétiques ést ordinairement très élevée. Cette élévation a dû jouer un rôle dans la détermination de l’hémorragie. Il suffit, comme je l’ai montré, d’unë élévation relative de la pression artérielle pour favoriser ce symptôme.

La pression artérielle dans la variole.

La recherche systématique des variations de la pression artérielle dans les maladies infectieuses que j’ai eu à traiter soit au Bastion 29, soit a l'hôpital Claude-Bernard, m’ont donné une série de résultats que j’ai exposés dans divers recueils.

J’ai confié les documents relatifs à la variole à M. Vincent, élève du service:, qui en a fait l’objet de sa thèse de doctorat, 1905, Paris. :

L’étude de 25 observations de variole avec recherches méthodiques de la

pression artérielle permet de poser les conclusions suivantes que je résume ainsi :

La pression artérielle, dans la variole, baisse dès le début de l’éruption, se relève pendant la pustulation et revient apres nés oscillations au taux normal.

Le degré de l’hypotension s’accuse davantage et plus rapidement avec la gravité de l’infection. Les complications tendent à abaisser la tension et à en prolonger la période d’oscillations. On peut accorder à cette hypotension une valeur pronostique.

La pression artérielle dans la scarlatine (en collaboration avec M. Tatou).