III. Sur la sécrétion urinaire et l’excrétion biliaire

L'intégrité parfaite de la secrétion urinaire est une condition indispensable pour que l’on puisse, de l’analyse d’une urine, tirer des conclusions sur la désassimilation. En effet, dès que la fonction urinaire est troublée, il y a rétention élective de certaines substances. C'est ce que j’ai essayé de déterminer à l’aide d’une méthode nouvelle et que je crois rigoureuse ;

Chez un chien, je provoque un trouble fonctionnel cTun seul rein, soit en effaçant la lumière de l'artère renale pendant 1 h. 1/2 à l’aide d’une pince, soit en obstruant une des artères pendant 12-18 heures, puis chaque uretère étant muni d'une canule, à partir du moment où la secrétion a recommencé du côté lésé, je recueille l’urine secrétée par l’un et l’autre rein dans le même temps et je l’analyse (*). Or, outre une notable dilution et une diminution de la quantité, moins constante, l’urine du côté lésé nous a présenté une grande diminution de la plu'paH des matériaux organiques et de certains principes salins : ainsi les chlorures sont relativement très bien éliminés, les phosphates (**) et la potasse beaucoup moins bien.Ce

(*) Ces analyses fort minutieuses ont été faites par M. Aubert.

(**) M. Edlefsen et M. Fleischer avaient autrefois émis l’opinion que la faible proportion des phosphates dans l’urine du brightique pouvant bien tenir à leur accumulation dans l’économie. On voit que cette hypothèse est pleinement justifiée.

dernier fait viendrait à l’appui de l’idée que certains accidents urémiques sont causés, ou tout au moins favorisés, par la rétention de la potasse (86). Dans une autre série d’expériences encore inédite, j^’ai cherché à élucider l’anomalie de secrétion que présente un rein énervé, anomalie dont un de mes éléves le D'Hugonnard avait, il y a quelques années, commencé l’étude (96). Cette série a notamment pour objet de différencier la par dilatation du

vaissau glomérulaire afférent de la polyurie par défaut de résorption de l'eau de l’urine, dans les canaux de Henle.

11 n^’est pas besoin de faire remarquer l’utilité de ces recherches pour le diagnostic précis de la lésion rénale. Depuis longtemps je professe que les formes cliniques si variées de l’urémie dépendent, pour une part des causes pathogéniques, la cause déterminant, jusqu’à un certain point la lésion, et celle-ci la dyscrasie spéciale. Mon élève, M. Gaudens a étudié à ce point de vue l’urémie consécutive à l’oblitération de l’uretère chez les femmes atteintes de cancer de l’utérus, celle de la néphrite scarlati neuse et celle du rein goutteux ou saturnin. D’après ses relevés statistiques, dans le premier cas on observerait surtout la forme comateuse, dans la seconde la forme convulsive, et dans la troisième la forme dyspnéique. (101)

Albuminurie. — Si l’on prend du sérum parfaitement frais de sang normal, et qu’à l’aide du procédé classique on en précipite la globuline (en diluant le sérum de 10 fois son volume d’eau distillée et en faisant passer un courant d’acide carbonique); si

l’on redissout cette globuline dans de l’eau salée à 7 V» et qu’on l’injecte dans la veine d’un chien, l’animal n’aura pas une albuminurie banale, mais une globulinurie] en d'autres termes la matière albuminoïde renferméee dans son urine aura les caractères de la globuline; si l’on injecte de la sérine on aura de la sérinurie (91 et 92). Cette expérience a été faite bien des fois dans mon laboratoire et donne un résultat constant, si l’on injecte une quantité suffisante de matière albuminoïde. Il importe d’ajouter que la plus grande partie est retenue dans l’économie ; il n'en sort qu’une fraction seulement, variable selon l’état de nutrition de l’animal, plus grande s’il était préalablement bien alimenté, assez faible s’il était à jeun. Cette'dernière particularité, peut être invoquée en faveur de la théorie de l’albuminurie par excès d’albumine (quali té que n’a pas l’albumine

du blanc d’œuf), mais non utilisée. Cette espèce d’albuminurie, si elle existe réellement, serait l’^malogue du diabète alimentaire qui apparait lorsqu’il y a apport excessif de matériaux hydro-carbonés et disparaît par la simple suppression de la cause.

- On peut, d’autre part, objecter que les manipulations auxquelles a été soumise la matière albuminoïde l’ont rendue quelque peu étrangère à l’économie.

La pathogénie des albuminuries dues à l’excès ou à la présence anomale dans le sang de substances non albuminoïdes capables d’irriter Vépdhélium rénal, prête moins à la discussion : non seulement l’injection intra-veineuse, mais l’ingestion stomacale chez le chien d'une solution un peu concentrée de chlorure de sodium suffit pour provoquer de

ralbuminurie ; M. Blanc et moi avons constaté dans ce cas une lésion très légère à la vérité mais évidente de l’êpilhélium des tubes (95). Il me semble que l’on peut expliquer de même certaines albuminuries si communes en clinique, qui coïncident avec la présence dans l’urine d’urates, d’oxalates, etc. et qui disparaissent en même temps que ces substances. J’ai développé mes idées sur \alhuminuTie dyscrasique dans mes annotations à la traduction du Traité des maladies des reins, àQ Bar tels (1), et surtout dans un article de la Revue de médecine qui a paru en 1884.

Par sa fréquence en dehors de la maladie de Brightralbuminurie,même persistante, est un symptôme banal, et, en général, tout à fait insuffisant àlui seul pour permettre d’affirmer l’existence d’une lésion sérieuse du rein. Mais, si elle se présente dans certaines conditions, sa signification change, et elle devient, à côté de beaucoup d’autres symptômes que je n’ai pas à énumérer ici, un signe précieux de maladie de Bright. — J’ai précisé quelques-unes de ces conditions :

1" Grande quantité centésimale ;

2“ Quantité centésimale médiocre, mais, vu la coexistence d’une polyurie concomitante, quantité totale dépassant 8 grammes en 24 heures ;

3° Quantité centésimale, même faible, mais quasi invariable à chacune des émissions d’urine et persistant sans modification pendant des semaines ;

(1) Elles ont été traduites en allemand et publiées en une brochure de prés de 200 pages, sous le titre de Foréschritte der Nierenpathologie, avec des notes du prof. Senator, Berlin 18S4.

4° Quantité centésimale augmentant parallèlement à la quantité cFurine des 24 heures. — Ces deux derniers caractères sont rares ; le second des deux permet de différencier Falbuminurie brighlique de l’albuminurie cardiaque, où la quantité centésimale d’albumine diminue précisément quand la quantité d’urine augmente. Malheureusement il y a souvent coexistence des deux albuminuries ce qui empêche ce caractère de se présenter avec netteté. (94)

Ictère. — La pathogénie de l’ictère cardiaque paraît mal connue des auteurs. J’ai fait des expériences qui la rendent fort claire :

Si chez un chien non ictérique, par la jugulaire externe droite,on pousse dans la veine cave supérieure une canule portant une ampoule, et qu’on dilate celle-ci, on voit souvent au bout d’un quart d’heure environ, apparaître dans l’urine une notable proportion de bile. Si alors on ouvre l’abdomen, on trouve le foie tellement gorgé de sang qu’à la coupe il jaillit par les orifices sectionnés des veines non hépatiques. (127)

Voilà, un peubrusquée, la reproduction de l’ictère cardiaque qui, d’après ce que j’ai vu au lit du malade survient souvent le jour même où chez un asystolique le foie augmente de volume.

Dans l’ictère cardiaque, il est évident que la bile est résorbée par les lymphatiques, conformément à la doctrine du professeur G. Ludwig. — J'ai réussi à démontrer que, dans certaines conditions la résorption de la bile peut se faire par les veines hépatiques. Ces expériences ont un certain intérêt, au point de vue physiologique, puisque, comme on sait, les

élèves du professeur Ludwig disent fort explicitement [Arbeiten ; Fleischl 1874 et Kufferath 1880) que la ligature du canal thoracique et de la veine lymphatique oppose chez le chien, dont le canal cholédoque est lié^ un obstacle absolu à la pénétration dans le sang, soit du pigment (Fleischl, soit des acides biliaires (Kufferath). Vu la légitime autorité du professeur Ludwig ces conclusions font actuellement autorité. — Voici comment j’ai procédé :

Chez un chien de forte taille, immobilisé par une injection préalable de chloral dans le sang, je lie le canal cholédoque et fixe une canule dans la vésicule biliaire. Cette canule communique par un tube de caouichouc avec un réservoir plein d’eau salée tiède, placé à une hauteur de 2 mètres. Une pince sur le trajet du tube empêche Feau de s’écouler dan s la vésicule. Les choses étant ainsi disposées, je fais pénétrer dans la jugulaire externe droite un tube de verre dont la lumière est bouchée par une baguette de verre faisant l’office de piston ; je la pousse dans la veine cave inférieure, jusqu’à l’embouchure des veines sus-hépatiques. En introduisant la main gauche par la plaie abdominale jusqu'au hile du foie, je m’assure très exactement de la position qu’occupe l’extrémité inférieure du tube de verre; je retire alors la baguette, et le sang veineux coule par l’extrémité supérieure du tube. J’en recueille 20 cc. Puis, enlevant la pince placée sur le tube de caoutchouc; j’établis brusquement, dans les voies biliaires, une pression voisine de 2 m. d’eau ; et, dans les 2 ou 3 minutes qui suivent, le tube de verre étant resté en place, je recueille encore 20 cc. de sang. Je l’enfonce alors rapidement dans la partie

inférieure de la veine cave, près de la bifurcation et je fais une dernière prisé de sang de 20 cc.

Le sang des trois prises est immédiatement défibriné, mélangé à du sable, et traité ultérieurement par la méthode classique, pour la détermination des acides biliaires. En y procédant avec beaucoup de soin, M. Aubert a trouvé :

l*"® prise: traces d’acides biliaires;

2® prise : grande quantité (au minimum 10 fois et jusque 20 fois plus que dans la L® prise); 3' prise : beaucoup moins.

Ce dernier résultat donne la preuve (surabondante puisque la 2° prise avait été faite moins de 2 minutes après l’établissement de la pression) que, pour pénétrer dans le sang, les acides biliaires n’ont pas pris la voie détournée des lymphatiques, mais la voie des veines sus-hépatiques (128).