I. — Chirurgie réparatrice des troncs nerveux

Nous ne reprendrons pas ici toute la question si complexe et tant étudiée du traitement des sections nerveuses. Nous en envisagerons seulement quelques points qui sont sous la dépendance directe de la texture des troncs nerveux. Les auteurs qui se sont occupés de celle-ci ont conclu qu’il fallait faire une reconstitution anatomique du nerf aussi parfaite que possible. Rorchardt et Vjemenski recommandent d’unir les parties semblables des nerfs : « Lorsqu’on suture un nerf on doit éviter toute torsion; on doit tâcher d’unir la partie externe du bout central du tronc avec la partie externe du bout périphérique, la partie interne avec la partie interne. »

Les autres auteurs arrivent à ces mêmes conclusions. Dans un récent article, Petit-Dutaillis reprend la question de la suture nerveuse et indique : « Il faut que les deux bouts restent en regard; pour que la régénération soit idéale il faut qu’il n’y ait pas de déviation suivant l’axe, de décalage. Le fait est de première importance s’il s’agit d’un nerf mixte, sinon certaines fibres motrices du bout central peuvent s’engager dans les gaines des faisceaux sensitifs du bout périphérique et vice versa. Ge sont des « erreurs d aiguil-

Quel que soit exactement le mode de réparation du tissu nerveux (et ici nous n’avons pas à prendre parti dans le problème d’histologie compliquée de savoir s’il y a bourgeonnement central (Waller, Vanlair, Ranvier) ou régénération autogène (Schiff, Vulpian et Philippeaux, Bethe) il nous semble bien évident que, de toute façon, le nerf doit être constitué avec son aspect anatomique extérieur et qu’il doit y avoir entre les deux tranches de section une voie régulière permettant le passage des cylindres-axes.

De plus, il faut remarquer que, si l’on suture un nerf moteur, il importe relativement moins pour l’avenir fonctionnel qu’il y ait « erreur d’aiguillage »; en effet, si l’on admet que l’influx moteur qu’il vienne d’une cellule motrice ou d’une autre a toujours la même valeur pour un muscle, le résultat sera favorable même si l’on a légèrement décalé les deux bouts suturés. Il semble bien que ceci pour pouvoir donner un résultat fonctionnel satisfaisant exige une rééducation motrice; mais à cette condition une suture de nerf uniquement moteur doit donner un résultat presque parfait.

Pour un nerf mixte il nous semble, au contraire, que, malgré une excellente technique qui met en pratique l’anatomie intrinsèque du tronc nerveux, le résultat ne sera le plus souvent que partiel même dans les cas favorables, cette imperfection laissant le chirurgien absolument impuissant, et étant due au passage de cylindres-axes sensitifs dans les canalicules névrilématiques moteurs.

Cette distinction entre nerf moteur et nerf mixte du point de vue de la régénération a été bien observée par Foix qui cherche à expliquer le fait bien connu des neurologues et des chirurgiens que le radial se répare facilement alors que les sutures du médian, du cubital et du sciatique échouent fréquemment : « Le nerf radial abandonne très haut la plupart de ses filets sensitifs. Le nerf médian et le cubital sont, par contre, des nerfs à territoire sensitif important et bas placé; leurs fibres sensitives demeurent jusqu’au bout unies aux fibres motrices. Il en résulte que la régénération paradoxale des filets moteurs dans les gaines sensitives a beaucoup plus de chances de se produire chez eux; et si l’on calcule alors les multiples obstacles que rencontre la

réparation du nerf, on conçoit peut-être pourquoi la restauration motrice, relativement fréquente pour le radial après suture, semble rester rare pour le cubital et le médian. »

Comme le dit M~' Athanassio-Benisty : « L’individualité des nerfs au point de vue de leur restauration doit être conditionnée par la qualité de leurs fibres et par leur disposition intratronculaire. »

Il est, on le comprend facilement, très difficile de faire un pronostic, même approximatif, du résultat de la suture d’un nerf mixte (et ceci est confirmé par les observations cliniques et les statistiques opératoires).

Au sujet du pronostic, une question se pose : celle de savoir si une bonne reconstitution a plus de chances de se faire si le nerf ou la portion de nerf sur lesquels ont intervient sont constitués par des faisceaux plexiformes ou, au contraire, par des faisceaux isolés et systématisés.

A priori, il semble que la suture très correctement exécutée d’un nerf bien systématisé doit donner les meilleurs résultats puisque les causes d’égarement des cylindres-axes sont réduites au minimum. Mais, en réalité, une suture idéale, c’est-à-dire rapprochant sans aucun décalage les deux bouts nerveux et sans qu’il y ait la moindre perte de substance du cordon nerveux (celle-ci, en effet, risque d’entraîner une modification de la topographie des faisceaux), est très rarement réalisée. Dès lors, les « erreurs d’aiguillage » risquent fort de se produire.

La question doit donc se poser en tenant compte des fautes de technique inévitables, indépendantes du chirurgien et dues à l’état des lésions et au mode de régénération du nerf. Et alors, il nous paraît peut-être plus favorable de faire une suture en plein dans un plexus intranerveux et plus encore dans un plexus très riche. Comme le font remarquer Borchardt et Vjamenski, « l’intrication très grande des faisceaux entre eux est importante pour la reconstitution du trajet des cylindres-axes et la restitution de la fonction ». En effet, si une « erreur d’aiguillage » se produit au niveau d’un plexus, la fibre égarée peut, par une anastomose sous-jacente, revenir dans sa voie normale et, dès lors, la mauvaise reconstitution du nerf est

simplement anatomique, tandis que la restitution de la fonction peut être très bonne.

La conclusion qui s’impose au sujet de la suture nerveuse est qu’il faut autant que possible réaliser la réfection anatomique idéale, mais en même temps savoir que le hasard a une grosse influence sur la régénération correcte des cylindres-axes.

IL — Chirurgie physiologique des troncs nerveux.

A côté de ces opérations réparatrices qui n’ont d’autre but que de rétablir la fonction en reconstituant le tronc nerveux, il en existe, faites dans un but orthopédique, qui détruisent ou attaquent certaines parties des troncs nerveux.

1° Un premier groupe d’opérations est constitué par des interventions qui, pour guérir une paralysie due à une altération nerveuse grave, anastomosent le bout périphérique du nerf paralysé avec le bout central d’un nerf moteur voisin. C’est ce que l’on appelle les anastomoses nerveuses chirurgicales ou les transplantations nerveuses.

Ces opérations ne nous intéressent ici comme application de la connaissance de la texture des nerfs que lorsqu’elles consistent à prélever un groupe de fibres seulement. C’est ce qu’ont fait Spitzky, qui a paré aux mouvements athétosiques du membre supérieur en dérivant sur le tronc du nerf radial une partie du nerf médian, et Stoffel qui traite ainsi les paralysies flasques, consécutives en particulier à la poliomyélite. C’est pour exécuter cette opération d’une manière sûre que Stoffel a fait ses recherches anatomiques sur la texture des nerfs. Il peut, grâce à l’anatomie intime des troncs nerveux, dériver des faisceaux connus du sciatique poplité interne et les anastomoser au sciatique poplité externe, en les plaçant sur ce dernier nerf au niveau de l’endroit où passent les faisceaux des muscles paralysés; pour traiter les paralysies du deltoïde, il transplante les fibres appartenant à la longue portion du triceps et les anastomose au nerf circonflexe. Il a soin de transplanter en

même temps que les fibres nerveuses leur gaîne conjonctive. On comprend tout l’intérêt qu’il y a à connaître parfaitement les troncs nerveux avant de s’attaquer à cette chirurgie si audacieuse qui risque d’ajouter des paralysies graves à celles qui existent déjà.

2° Un deuxième groupe d’opérations consiste à réséquer ou sectionner dans l’intérieur d’un tronc certains faisceaux, dans le but d’atténuer soit des phénomènes douloureux en lésant des faisceaux sensitifs, soit des phénomènes de contractures musculaires en lésant des faisceaux moteurs.

Les opérations destinées à supprimer des algies à topographie tronculaire sont pour certaines trop connues pour que nous y revenions (névrotomie rétrogassérienne élective de la racine sensitive du trijumeau) et pour les autres toutes entières à imaginer et expérimenter. Signalons cependant que pendant la guerre de 1914, Pitres et Sicard ont sectionné des nerfs qui donnaient des troubles causalgiques.

Les interventions destinées à atténuer des contractions musculaires sont, parmi toutes les opérations chirurgicales portant sur les troncs nerveux périphériques, celles qui, à cause de leurs rapports très étroits avec la texture, doivent être étudiées plus longuement que toutes les autres. La principale d’entre elles est Vopération dite de Stoffel. C est une intervention qui a été mise en pratique, vers 1910, par un chirurgien allemand ont elle porte le nom. Elle consiste à réséquer dans un tronc nerveux certains faisceaux pour déterminer la cessation de spasmes au niveau de muscles atteints de paralysies spastiques. C’est, comme le dit Mauclaire, une neurectomie partielle anatomo-physiologique portant sur le tronc nerveux. Indiquons tout de suite que ceci correspond à la première technique de Stoffel; par la suite cet auteur, en raison de certains échecs, a élargi son opération et sectionné les branches motrices elles-mêmes après leur séparation du tronc nerveux : c’est la deuxième technique ; cependant, les deux méthodes étant pratiquées actuellement en Europe, et surtout aux Etats-Unis, nous pouvons avec Sorrel, définir sous le nom d’opération de Stoffel « toutes les interventions portant sur les nerfs musculaires, que la section porte sur le tronc et qu elle ait

alors été incomplète, ou sur la branche près de sou entrée dans le muscle ».

Nous ne nous occuperons ici que de la première technique de Stoffel, celle qui porte sur le tronc nerveux lui-même. En effet, celle-ci consistant à sectionner électivement certains faisceaux des troncs nerveux, exige une connaissance parfaite de l’anatomie intrinsèque de ceux-ci. C’est pour cette raison que Stoffel, avant d’entreprendre la mise en pratique de cette méthode, a fait des recherches anatomiques que nous avons citées à plusieurs reprises. Nous avons exposé que cet auteur admet la structure en câble et une systématisation très nette des nerfs. On peut dire que, à cause de cette opération pour la soutenir ou la critiquer, de nombreux travaux ont été élaborés; citons en particulier ceux de H. Anderle, Heinemann, Mauclaire, Iselin, Troitzky. Stoffel a lui-même insisté sur le côté anatomique de la question et croit que les auteurs entre les mains desquels cette opération ne réussit pas, ne connaissent pas la topographie structurale des troncs nerveux. Ce qui, à notre avis, enlève le plus de valeur aux conclusions anatomiques de Stoffel, c’est que son opération ne porte que sur quelques nerfs, médian et sciatique, et qu’il agit sur la portion intratronculaire de la collatérale, qui est la plus rapprochée de son émergence du tronc.

Critique anatomique de l’opération de Stoffel.

Heinemann, dont nous avons cité les recherches anatomiques, a surtout étudié la texture des troncs nerveux pour savoir si l’opération de Stoffel était réalisable. Il a trouvé des plexus dans les troncs nerveux et conclut que l’opération de Stoffel (première manière) est impossible. On ne peut, d’après lui, faire de neurectomies partielles qu’au niveau ou juste au-dessus de l’émergence de la collatérale visée. Si l’on veut faire l’opération sur le tronc lui-même, il faut le dissocier et exciter électriquement les faisceaux. Il élimine donc cette opération non seulement pour des raisons anatomiques, mais parce qu’elle exige une instrumentation compliquée,

Iselin, dans sa thèse, conclut de la façon suivante :

« D’après l’anatomie des nerfs, l’atrophie partielle, telle que la recherche Stoffel, ne semble pas réalisable; mais par un hasard merveilleux, l’opération se trouve être plus physiologique qu’elle ne le paraît. Le résultat pratique est qu’elle n’atrophie pas partiellement le muscle, elle en diminue réellement le tonus, réalisant ainsi très simplement ce que les opérations sur le sympathique essaient d’obtenir. L’examen des opérés le confirme : palpant les muscles après une résection nerveuse suffisante, on ne sent pas une corde restée spastique au milieu d’un muscle atrophié, comme on pourrait s’y attendre ; l’ensemble du muscle a une consistance homogène simplement plus souple et plus molle qu’avant l’opération. L’examen électrique ne montre jamais de R. D., même si l’on a fait la résection totale du nerf principalJSpEED). »

A. Troitzky conclut, de ses recherches anatomiques, que l’opération de Stoffel est inexécutable au point de vue technique sur le médian ou le sciatique ; or, c’est justement surtout sur ces deux nerfs qu’a opéré Stoffel.

Nous avons vu que s’il est exceptionnel de pouvoir repérer un seul nerf dans un tronc sur un long trajet, il est assez facile fréquemment d’attribuer à chaque segment du nerf, vu en coupe, un territoire périphérique particulier. Et il nous semble, d’autre part, que pour 1 opération de Stoffel, il importe de savoir si dans un segment du nerf on peut trouver et isoler un ou deux faisceaux qui représentent une branche déterminée et seulement celle-là. En effet, pratiquement, un chirurgien ne peut pas sectionner un groupe de fibres sans avoir la certitude que c est bien celui qu’il veut atteindre. Au cours de 1 opération, il faudra toujours, quelle que soit la connaissance que 1 on ' ait de la topograpie intra-nerveuse, répérer tout d abord les faisceaux par des excitations électriques et ainsi on peut concilier l’opération de Stoffel avec une conception à tendance plexiforme du tronc nerveux.

D’autre part, il est à remarquer que Stoffel dose la section partielle en se basant sur le fait que chaque muscle

ne doit pas être considéré comme un tout homogène, mais comme la réunion de plusieurs muscles :

« La distribution du nerf moteur rend très évidente cette segmentation du muscle.

« Nous voyons, en effet, le nerf se diviser en plusieurs branches qui se rendent chacune à un segment de muscle bien déterminé.

« Le muscle est divisé en plusieurs segments animés par des branches bien distinctes du nerf. Le segment du muscle A est sous la dépendance de la branche A 1 .

« La section d’une des branches produit une paralysie isolée du segment musculaire dans le domaine de cette branche. Mes nombreuses dissections anatomiques m’ont prouvé que les anastomoses, aussi bien à l’intérieur du muscle que dans le nerf moteur, avaient peu d’importance.

« Si le muscle est formé de plusieurs segments isolés, son action sera la résultante des énergies isolées de ces divers segments. En détruisant quelques branches, nous ne détruirons pas l’énergie totale. Si un muscle se compose, par exemple, de 50 segments semblables et qu’il possède une énergie égale à 50, cette puissance tombera à 40 si nous supprimons 10 de ces segments. Si l’énergie égale à 40 répondait à l’énergie du muscle normal, nous aurions réduit la puissance du muscle à un degré suffisant pour permettre l’action des antagonistes. »

Par ceci on voit qu’il n’est pas nécessaire et que ce n’est en rien le but de l’opération, de sectionner entièrement le nerf d’un muscle donné. Par conséquent, si le nerf recherché est éparpillé dans plusieurs segments, pourvu que l’on trouve seulement une partie de ses fibres, le but sera atteint puisqu’il y aura affaiblissement partiel du muscle.

L’opération de Stoffel nous paraît donc résister aux critiques anatomiques qu’on lui a faites, non pas que les bases de celles-ci soient inexactes, mais parce qu’on les a mal appliquées à cette technique.

Critique clinique de l’opération de Stoffel.

Nous allons voir d’ailleurs que cette intervention paraît également résister aux critiques cliniques et chirurgicales de l’avis des derniers auteurs qui s’en sont occupés. Vulpius prétend que la contracture reparaît au bout d’un certain temps même chez des malades opérés par Stoffel.

Lange Biesalski, Lorenz, Munhead Little ne sont pas partisans de cette opération.

Les nombreuses récidives qu’ont observé ces auteurs semblent dues à la régénération du nerf sectionné, celle-ci se réalisant par un mécanisme très simple : les fibres sectionnées retombent l’une en face de l’autre, et le cylindreaxe peut se régénérer et arriver à sa terminaison normale.

Mauclaire qui fait cette objection conseille de réséquer une partie assez longue du faisceau nerveux et de rejeter loin l’une de l’autre, lés extrémités sectionnées. Cet auteur signale que la paralysie ne peut pas être provoquée par la section partielle d’un nerf; elle ne s’observe que si la section dépasse la moitié du nerf.

Iselin indique encore d’autres modes de « retour d’innervation »; à côté de la reconstitution du nerf par accolement de deux bouts sectionnés, on peut observer la réparation périphérique : les terminaisons nerveuses qui n’ont pas été interrompues, peuvent envahir de proche en proche les fibres musculaires, véritable neurotisation intra-musculaire. [Les fibrilles nerveuses périphériques cheminent jusqu au bout périphérique d’un nerf sectionné comme attirées par le tropisme de cette extrémité (Forgue) — la pénétration par les axones, dont le pouvoir de prolifération est considérable, est assimilé par Nageotte à une véritable contamination.]

Pour pallier à cet inconvénient, l’idéal serait de sectionner totalement le nerf d’un muscle d’un groupe plutôt que de sectionner partiellement les nerfs de tous les muscles du groupe.

Cependant, dans l’ensemble, en dehors des guérisons obtenues par Stoffel lui-même dans la maladie de Little,

Putti (4 cas), Anzilotti (1 cas), Hoffmann (8 cas) ont obtenu des résultats encourageants.

Redard qui a assisté à une opération de Stoffel trouve la technique simple, sans danger, rationnelle, suceptible d’être utilisée dans d’assez nombreux cas.

Les conclusions générales au sujet de l’opération de Stoffel nous sont fournies par plusieurs auteurs.

Leriche considère que l’opération de Stoffel convient aux cas de faible gravité, à ceux où la spasticité n’est pas très grande, à ceux que l’on traite en France uniquement par des opérations orthopédiques. Mais à elle seule elle a peu d’efficacité et si on n’entoure pas les opérés de toutes sortes de soins orthopédiques, la situation du malade est par elle-même peu modifiée par l’opération.

Iselin, en se basant sur des observations de Baer, Gill, Lebreton et Cleary, Dickson, Heymann, Dowman et Hoke résume ainsi ses constatations : « L’opération de Stoffel diminue incontestablement la spasticité, mais elle n’agit sur la marche que dans la mesure où l’impossibilité de marcher est d’ordre spastique. Il faut la compléter par des ténotomies, des ostéotomies au besoin et par une longue et patiente rééducation : elle ne constitue donc plus qu’un temps dans un traitement complexe et difficile. »'

Sorrel, dans un rapport à la Société de chirurgie sur le traitement des paralysies spastiques, conclut au sujet de la neurectomie partielle : « On peut se demander si la paralysie de certaines fibres musculaires ou même de muscles entiers, que l’on détermine ainsi, est bien l’opération rationnelle, car enfin, il ne faut pas oubliér, et Ducroquet le rappelait récemment, que les muscles contracturés de la maladie de Little sont bien souvent aussi des muscles partiellement paralysés et il semble a priori que dans bien des cas, l’opération ainsi conduite doit plutôt aggraver que guérir l’infirmité. C’est une opération de pis-aller qui, de même que toutes les autres opérations orthopédiques, ne fait qu’aider le malade à s’accommoder au mieux de son infirmité, fût-ce au prix d’une infirmité moins gênante, sans avoir la prétention de lutter contre sa cause, et, à ce titre, elle doit être nettement différenciée de l’opération de

FoeRSTër ou de ses dérivés, comme l’opération de Van Gehutchen.

L’opération de Stoffel semble avoir résisté à l’épreuve du temps et même avoir gagné du terrain depuis quelques années; elle paraît appelée à jouer un rôle important. »

Toutefois, remarquons que l’opération de Stoffel proprement dite, celle qui consiste à rechercher le faisceau à sectionner dans le tronc nerveux, ne nous paraît vraiment indiquée, que lorsqu’il y a impossibilité à trouver facilement et sans trop de dégâts musculo-vasculaires les collatérales mêmes que l’on veut atteindre. En effet, l’opération de Stoffel seconde manière, celle qui consiste à sectionner les branches nerveuses dans leur partie libre est, lorsqu’on peut la réaliser, la plus simple et la plus sûre.

De toute façon, le principe de cette opération et l’expérience que l’on en a semblent devoir la faire conserver dans le traitement de certaines contractures. Ne peut-on pas l’appliquer à des troubles de la sensibilité en sectionnant alors électivement non plus des fibres motrices, mais des fibres sensitives ? Elle constituerait un nouveau procédé, peut-être plus simple et certainement moins choquant que les opérations déjà existantes dans la chirurgie de la douleur.

Réalisation technique de Vopération de Stoffel.

D’après la disposition des branches motrices, que nous avons pu isoler et repérer dans les troncs nerveux, nous avons vu que rares sont les cas où les sections sont réalisables. D’autre part, il ne faut pas Oublier que la dissociation du tronc nerveux qui exige beaucoup de délicatesse n’est pas simple et que le repérage des divers faisceaux est particulièrement ingrat. Aussi nous semble-t-il recommandable de pouvoir au cours de l’intervention vérifier par des excitations électriques la signification des faisceaux repérés.

D’autre part, en raison des difficultés et des dangers pour l’intégrité des faisceaux qu’il y a à dissocier un tronc nerveux, il faut renoncer à tenter de sectionner électivement un faisceau central.

Pour résumer nos descriptions anatomiques et en tirer des déductions chirurgicales pratiques, rappelons les points de repère que nous établissons d’après des coupes de troncs nerveux dont nous regardons le segment supérieur (comme si nous étions placés à l’extrémité du membre) après les avoir divisés en quatre cadrans par deux diamètres (vertical et horizontal).

Médian. — 1° Nerfs du rond pronateur :

Au tiers inférieur du bras, dans cadran supérieur droit (c’est-à-dire région antéro-externe). — Au tiers moyen du bras : dans cadran supérieur gauche (c’est-à-dire région antéro-externe).

2° Nerfs des muscles épitrochléens (rond pronateur excepté).

Au tiers inférieur du bras : dans cadran inférieur droit (c’est-à-dire région postéro-interne). — Au tiers moyen du bras : dans cadran supérieur droit.

3° Nerfs des muscles de la couche profonde de la loge antérieure de l’avant-bras.

Au tiers inférieur du bras : dans cadran inférieur gauche ; au tiers moyen du bras : au centre du nerf, donc inabordable chirurgicalement.

Radial (tiers supérieur du bras) :

1° Nerfs du vaste interne : cadran supérieur gauche (c’est-à-dire région antéro-externe).

2° Nerf de la longue portion : cadran supérieur droit (c’est-à-dire région antéro-interne).

3° Nerf du long supinateur : cadran inférieur droit (c’est-à-dire région postéro-interne).

4° Nerf du vaste externe : cadran inférieur droit; un faisceau de ce nerf est dans l’axe du tronc, donc inabordable.

5° Nerfs des radiaux : cadran inférieur gauche (c’est-àdire région postéro-externe).

6° Branches terminales : cadran inférieur gauche.

Crural (au niveau de l’arcade crurale et au-dessus).

1° Musculo-cutané externe : cadran supérieur gauche (c’est-à-dire région antéro-externe).

2° Musculo-cutané externe : cadran supérieur droit c’est-à-dire région antéro-interne).

3° Nerf du quadriceps : cadran inférieur gauche (c’està-dire région postéro-interne).

Sciatique. — 1° Nerf du court biceps : bord externe.

2° Nerf tibial antérieur : bord antérieur (seulement jusqu’à la partie moyenne de la cuisse).

3° Nerf musculo-cutané : région postéro-externe (jusqu’à la partie moyenne de la cuisse).

UTILITÉ D’INTERVENTIONS ITÉRATIVES DANS LA CHIRURGIE RÉPARATRICE DES TRONCS NERVEUX

Ayant traité, quelques instants après l’accident, une section des parties molles de la loge antérieure de l’avant-bras comprenant tous les muscles (à l’exception du long fléchisseur du pouce), les vaisseaux radiaux et cubitaux et les nerfs médian et cubital, nous avons, trois mois après l’accident, jugé préférable de vérifier l’état des nerfs, afin de savoir si les sutures avaient tenu et si des compressions par les cicatrices fibreuses n’existaient pas. Cette intervention était justifiée par l’absence de récupération fonctionnelle motrice et sensitive, par l’amyotrophie et par un examen électrique montrant la réaction de dégénérescence dans tout le territoire intéressé. Au cours de cette intervention qui ne visa que le nerf cubital, nous constatâmes que les deux bouts de celui-ci étaient séparés l’un de l’autre avec interposition de tissu fibreux. Après avivement des deux extrémités, l’écart étant de 4 à 5 cm., nous fîmes une greffe nerveuse à l’aide d’un greffon que nous avions préparé de la façon suivante : prélèvement aseptique du cubital à l’avant-bras d’un cadavre de jeune fille quelques heures après la mort, fixation dans l’alcool à 30° pendant trois jours, puis dans du sérum physiologique chloroformé pendant quelques jours : lavage au sérum au moment de l’opération.

Trois mois après, un

nouvel examen électrique ayant

montré de l’hypoexcitabilité dans le territoire du cubital et des progrès insignifiants dans le territoire du médian, nous décidons d’explorer chirurgicalement celui-ci.

Nous avons assez de peine à dégager le nerf qui se trouve englobé dans un cal fibreux, nous le libérons.

Dix-huit mois après l’accident, l’état est le suivant : l’amyotrophie est atténuée, la sensibilité est parfaite pour tous les modes, les mouvements sont satisfaisants : sans avoir beaucoup de force, la main est capable d’une certaine adresse, puisque la malade peut jouer du piano. L’examen électrique donne pour tous les muscles de la main : hypoexcitabilité galvanique et faradique sans R. D.

Nous attribuons ce bon résultat, qui n’est pas habituel, à ce que nous avons pu réintervenir pour vérifier et compléter notre travail réparateur commencé au cours de l’intervention d’urgence.

Il nous semble qu’après une suture nerveuse, lorsque une attente assez longue ne donne pas de résultats apparents, il faut faire une intervention exploratrice après préparation d’un greffon au cas très probable où une résection assez étendue des bouts nerveux serait nécessaire. Il est sûr que les échecs ne seront pas supprimés pour cela, mais il est évident, notre observation en est une preuve, que beaucoup pourront ainsi être évités.

Chirurgie des spasmes et des contractures musculaires