LES CONTRACTURES POST-TRAUMATIQUES DES MUSCLES FLÉCHISSEURS DES DOIGTS

Il faut distinguer les contractures qui sont le résultat d’une influence psychique post-traumatique et les contractures qui ne se produisent que parce qu’il y a véritablement une lésion périphérique, celle-ci étant extrêmement variée dans ses effets et dans son mécanisme.

Il faut tout d’abord noter les contractures dues à une influence pithiatique.

Il faut noter que ces contractures psychonévropathiques atteignent des groupes musculaires pris au hasard et non des groupes correspondant à une même innervation.

Comme Fa exprimé Babinski, ces contractures guérissent par la suggestion et Roussy et Lhermitte ajoutent « à condition qu’on fasse une large part à la rééducation psychique. La raison en est que, ici comme dans les autres manifestations motrices, à la perturbation musculaire s’ajoute un élément mental qui est essentiel. »

C’est la possibilité de ce résultat thérapeutique qui, d’après les neurologistes, permet de caractériser ces faits cliniques.

En effet, aux confins de ces psychonévroses, Babinski et Froment ont différencié des variétés de contractures qu’ils rapportent à des troubles dits physiopathiques ou réflexes.

« Il s’agit de contractures, de paralysies ou d’états parétiques qui se développent consécutivement à des traumatismes. Les troubles de motilité ne s’accompagnent d’aucun

des signes qui appartiennent en propre aux affections organiques classées, aux lésions du système nerveux central ou périphérique et aux lésions des gros troncs vasculaires. Ils se rapprochent par certains traits des manifestations hystériques; la lésion qui les a causés paraît parfois minime, hors de proportion avec les désordres fonctionnels qui en résultent, ils la débordent, s’étendent en amont, ne répondent à aucun territoire anatomique connu et, cependant, ces accidents sont d’une très grande ténacité et contrairement aux phénomènes pithiatiques, ils résistent à la contre-suggestion. »

Leriche a montré « que tout traumatisme périphérique est suivi d’un déséquilibre vaso-moteur immédiat qui dure plus ou moins et qui s’accompagne, bientôt, quand il persiste, des phénomènes décrits par Babinski et Froment; la liaison entre les troubles circulatoires du début et les troubles physiopathiques ultérieurs est manifeste ».

Albert a étudié les réactions vaso-motrices dans les traumatismes périphériques des membres et en a fait la vérification expérimentale. Ce sont, dit Leriche, des réflexes d’axone qui régissent ce mécanisme (les réactions vaso-motrices locales se produisant dans un membre dont on a sectionné les troncs nerveux ou les racines antérieures et postérieures, dans des cas où l’on a sectionné la moelle). Les constatations cliniques de Leriche montrent la précocité d’apparition des phénomènes de raideur et d’atrophie musculaire survenant après un traumatisme. L’amélioration obtenue après sympathectomie péri-artérielle vient à 1 appui des idées pathogéniques de Leriche. Les réflexes axoniques ne se produisent pas seulement dans des traumatismes des extrémités, mais ils peuvent survenir après des fractures; ils produisent non seulement des troubles vasomoteurs et des troubles du tonus musculaire, mais aussi l’œdème et la teinte cyanotique des membres fracturés.

Nous avons eu l’occasion d’observer trois blessés chez lesquels les lésions objectives ne permettent pas d expliquer directement les symptômes observés et où il faut faire jouer un rôle à la pathogénie physiopathique (phénomènes réflexes, vaso-moteurs, sympathiques), car il ny avait aucune raison de penser à une lésion nerveuse.

D’autres troubles sont dus à une influence nerveuse cérébro-spinale.

Dans les lésions évidentes des nerfs ont voit apparaître des contractures qui portent sur le territoire des muscles antagonistes de ceux que la blessure a privés de leur innervation.

Ducosté a montré que l’apparition des griffes peut être primitive, faisant suite au traumatisme ou secondaire se réalisant lentement et a exposé le mécanisme d’après lequel la contracture porte sur les muscles innervés par des rameaux se détachant du nerf blessé en amont de la blessure (contracture d’amont).

Avec Tinel, M” Athanassio-Benisty, il faut admettre, qu’à la tonicité des fléchisseurs, se surajoutent des irritations névritiques, des rétraction tendineuses dans la production des griffes irréductibles. Pitres et Marchand ont décrit trois formes de griffe cubitale : 1° type caractérisé par une légère inflexion en arc des deuxième et troisième phalanges des quatrième et cinquième doigts; 2° Flexion en crochet ouvert des troisième phalanges des quatrième et cinquième doigts; avec rigidité limitée à l’articulation phalango-phalangienne; 3° Flexion en crochet fermé de ces mêmes doigts avec rigidité des trois articulations de leurs phalanges. Il y a association de la contracture fonctionnelle des longs fléchisseurs communs aux lésions propres du nerf cubital.

Les griffes cubitales sont les plus fréquentes, mais il en est qui portent sur le domaine du médian ou qui intéressent à la fois les deux nerfs. Leri et Edouard Roger ont attiré l’attention sur une foule de causes réelles donnant naissance à des contractures : irritation directe du muscle par inclusion de corps étrangers dans son corps charnu, irritation portant sur le nerf lui-même, mise en tension des muscles antagonistes des muscles paralysés.

Cette dernière catégorie doit comprendre, à notre avis, de nombreux faits. Guillain et Barré ont rapporté à une névrite irradiante, un certain nombre de ces contractures avec parésie.

M” e Athanassio-Benisty a signalé des paralysies radiales où la main au lieu d’être tombante se relève et le

poignet est rigide par suite de la contracture violente des fléchisseurs du doigt et du carpe.

Toutes les variétés observées dans les attitudes en griffes tiennent à ces associations : contracture-paralysie, au siège de la lésion sur le tronc nerveux, à Tassociation des lésions sur plusieurs troncs; il faut aussi faire jouer un rôle à la topographie fasciculaire dans les troncs nerveux.

Des atteintes assez complexes sont réalisées par les traumatismes obstétricaux dont nous rapportons une observation.

Enfant âgé de quatre ans, présentant de la rétraction des muscles fléchisseurs des doigts de la main gauche dans le domaine du nerf médian : pouce, index, médius. Les deux autres doigts étaient absolument indemnes. Les troubles datent de la naissance. L’accouchement avait été tout à fait normal, mais pour le dégagement des épaules, la sagefemme avait dû faire quelques manœuvres et avait tiré en plaçant ses doigts dans le creux axillaire du fœtus.

Traitement. Libération des tendons. Extension progressive.

Chez les blessés du coude, du bras, de l’avant-bras, le plus souvent des enfants, qui présentent les contractures des fléchisseurs répondant au type de la rétraction ischémique de Volkmann, on peut invoquer aussi la même pathogénie que dans ces faits de traumatisme obstétrical. « Il semble indéniable, dit SÉNÈQUE, qu’une griffe semblablement identique à celle de Volkmann s’accompagnant de rétraction fibreuse des fléchisseurs puisse apparaître à la suite d une lésion partielle d’un nerf. »

Henri Fruchaud admet l’existence assez fréquente de paralysie du médian ou du cubital dans la maladie de Volkmann.

Mais le syndrome de Volkmann relève surtout de l’influence nerveuse sympathique.

Trocello a insisté sur le rôle d’actions irritantes sur les éléments vasculo-nerveux du membre, en particulier sur les fibres sympathiques de la gaîne périvasculaire. DenucÉ

a accordé un rôle prépondérant à cette influence sympathique dans l’étiologie du syndrome de Volkmann :

D’ailleurs, un fait probant, c’est que la sympathectomie péri-humérale guérit le syndrome de Volkmann s’il est de date récente, l’améliore même quand il a atteint la phase de rétractions irréductibles (Ombrédanne a combiné la sympathectomie avec la résection diaphysaire et obtenu un succès).

Ces diverses appréciations s’ajoutent à un certain nombre de faits cliniques pour diminuer la valeur de la théorie ischémique dans la production du syndrome de Volicmann. En effet, on a observé ce syndrome après de simples contusions du bras et du coude (Reinbold, Ombrédanne, Mouchet et Moulonguet), après des fractures du bras, du coude et de l’avant-bras non appareillées (cas très intéressants d’HoFFMANN, de Mouchet).

Il semble donc que si les premières observations de Volkmann ont été étayées sur une pathogénie ischémique puisqu’elles étaient la conséquence d’un lien trop serré, lorsqu’on envisage ces faits dans la pratique, on doive tenir compte de la complexité des causes ischémiques dans les membres contusionnés ou fracturés et du rôle joué par les lésions nerveuses.

L’ischémie peut agir pour déterminer la contracture non seulement sur le muscle lui-même, mais aussi par l’intermédiaire des nerfs dont les artères sont réduites de calibre obéissant à la vaso-constriction de toute la région. Ainsi, des lésions de névrite peuvent-elles s’établir et entraîner des modifications de leurs réactions électriques. Une observation que nous avons pu recueillir semble confirmer cette interprétation. Une lésion complexe de l’artère axillaire et de certains nerfs du membre supérieur, n’a été suivie de phénomènes de contracture que tardivement, lorsque la circulation artérielle s’est rétablie de manière suffisante pour donner aux éléments neuro-musculaires une certaine vitalité fonctionnelle.

LA SYMPATHECTOMIE PÉRI-ARTÉRIELLE DANS LE SYNDROME DE VOLKMANN DU MEMBRE INFÉRIEUR ET SES BASES ANATOMIQUES

Au membre inférieur les contractures post-traumatiques revêtant l’aspect du syndrome de Volkmann sont plus rares qu’au membre supérieur.

Il est à peine besoin de remarquer qu’il ne s’agit pas ici de la déformation congénitale du cou-de-pied nommée maladie de Volkmann.

Nous avons présenté à la Société nationale de Chirurgie de Paris (rapport du P‘ Proust, Bulletin du 24 mars 1934) une observation qui met en évidence l’apparition d’un syndrome de Volkmann à la suite de la ligature de l’artère fémorale (blessé de guerre), son aggravation tardive sous l’influence du travail et de la fatigue, sa guérison sous l’influence d’une résection de la gaine péri-artérielle au niveau de l’artère iliaque externe.

Tout ce que nous ont appris les nombreux travaux relatifs au syndrome de Volkmann du membre supérieur et nos propres observations sur les diverses variétés de contractures post-traumatiques peut se rapporter à l’histoire de notre malade.

L’élément pathogénique initial est un trouble ischémique. La rupture de l’artère fémorale au cours d’une blessure par balle de la région crurale droite a nécessité la ligature de l’artère fémorale.

Les phénomènes observés ont consisté en impotence du

membre inférieur, attitude vicieuse en flexion, atrophie musculaire, contracture des muscles postérieurs de la jambe mettant celle-ci en flexion sur la cuisse et mettant les orteils en flexion forcée. Cet état existait depuis l’année 1916.

Le blessé, après sa réforme, assurait un service civil dans un arsenal et, tant bien que mal, arrivait à se mouvoir grâce à l’usage de la bicyclette. L’allongement du membre était impossible et la marche se faisait très mal sur un appui digital.

Les traitements physiothérapiques suivis à diverses périodes n’ont pu améliorer cette situation.

L’ischémie n’était certainement pas seule en cause et les troubles nerveux réflexes invoqués actuellement dans la pathogénie de la maladie de Volkmann doivent être également incriminés. Ce qui est sûr, c’est que l’irritation provoquée par le mouvement a aggravé peu à peu la situation du blessé qui présentait au moment où nous l’avons examiné de véritables douleurs à type causalgique et des troubles vas^" culaires superficiels à type cyanotique.

Ces phénomènes aggravés encore par des crises paroxystiques et par des troubles fonctionnels plus marqués nous ont amené à envisager un traitement opératoire.

Le blessé âgé de 56 ans, blessé au cours de la guerre en 1916, présente sur son membre inférieur droit, dans la région crurale antérieure, à la pointe du triangle de Scarpa, une cicatrice qui marque le lieu de la ligature de l’artère fémorale; sur le bord externe du tendon d’Achille, une autre cicatrice qui indique la ligne opératoire d’une ténotomie; sur la région crurale elle-même et sur la région jambière, des cicatrices qui correspondent à des blessures par projectile.

Le tableau clinique est dominé par des phénomènes fonctionnels qui consistent essentiellement en des douleurs et de l’impotence par contracture des muscles postérieurs de la jambe. Les douleurs siègent à l’extrémité terminale du membre, dans la région du talon et la face postérieure de la jambe. Le malade les compare à des sensations de brûlures. La moindre irritation cutanée les exacerbe. Au contraire, les piqûres du membre démontrent l’existence d’hypoiesthésie et même d’anesthésie dans le segment jambier.

La jambe est en flexion sur la cuisse, le pied est en équinisme très marqué, le gros orteil est en extension, tous les autres orteils sont en flexion forcée formant une griffe.

La tension artérielle mesurée avec l’oscillomètre est aux membres supérieurs et au membre inférieur gauche de 20 et 5 avec indice de 15, au niveau de la jambe droite elle est de 16 et 6 avec l’indice de 12.

Nous avons tout d’abord eu la pensée d’atteindre chirurgicalement l’artère au point de la ligature et de réséquer tout le segment thrombosé avec sa gaine. Notre premier temps opératoire a été dirigé dans ce sens; car déjà, en mai 1932, quand nous avons opéré ce malade, Leriche avait obtenu de bons résultats dans le syndrome de Volkmann par l’artériectomie.

Mais nos tentatives de dégagement parurent imprudentes, l’artère sur toute sa longueur dans une grande étendue du triangle de Scarpa était englobée dans un bloc fibreux très adhérent partout, surtout à la veine fémorale.

G’est alors que, remontant très haut, nous eûmes recours à la sympathicectomie périartérielle. L’artère iliaque externe fut découverte par une incision parallèle et susjacente à l’arcade crurale et recherchée dans le tissu souspéritonéal. La dénudation fut faite sur toute la périphérie du tronc artériel sur une hauteur de trois centimètres commençant tout de suite au-dessus de l’émergence de l’artère épigastrique.

Le résultat de cette intervention a été parfait. L’oscillométrie, étudiée dans les deux membres inférieurs avant l’opération et plusieurs fois par jour pendant les premières journées, a montré le retour rapide à une tension normale dans le membre opéré. L’équivalence, entre les deux côtés, de l’indice moyen s’est manifestée dès le soir du premier jour et s’est maintenue.

Les douleurs ont disparu, la sensibilité cutanée s’est régularisée, le membre est devenu souple, les mouvements de la jambe et du pied ont été normaux dès le troisième jour.

Les premiers exercices de marche ont eu lieu au quinzième jour.

Le blessé a été revu souvent depuis cette époque; cet état de guérison s’est maintenu malgré de longues marches

pour se rendre au travail et même pour aller à ta peche a la truite qui, dans nos gaves pyrénéens, exige que l’on saute de rocher en rocher le long des berges accidentées.

Les contractures post-traumatiques du membre inférieur ont été signalées par Volicman, Mauclaire, retrouvées sous des aspects divers chez des blessés pendant la guerre par M me Athanassio-Benisty, par Babinski et Froment. Ces derniers ont bien montré comment, outre les influences nerveuses, elles étaient dues à des troubles de la vascularisation du membre, après des plaies, des garrots, des oblitérations traumatiques ou des ligatures fémorales.

A l’occasion de cette observation, nous avons cherché à préciser nos connaissances sur l’innervation sympathique des artères du membre inférieur. Alors que, pour le membre supérieur, il existe un remarquable rapport fait par Hovelacque à la séance plénière de la Société anatomique en 1929, il n’y a pas d’étude d’ensemble du sympathique vasculaire du membre inférieur. Cependant, en recherchant dans la littérature, et plus particulièrement dans 1 Anatomie des nerfs crâniens et rachidiens d’HovELACQUE, et dans un travail de Potts ( Anatomischer Anzeiger, 1914- 1915), nous avons pu, en complétant nos documents bibliographiques par des dissections, arriver à établir une description anatomique que nous résumons ici :

Les filets sympathiques des parois du tronc et des membres répondent à une systématisation qui a été exposée par Delmas et Laux ( Association des Anatomistes, 1931) : « Ils partent de la chaîne latéro-vertébrale sous la forme de rameaux à trajet rétrograde, les rameaux gris qui perdent presque aussitôt leur individualité pour aller se confondre avec le nerf cérébro-spinal correspondant.

« Ils ne retrouvent leur indépendance anatomique qu’au moment où, abandonnant le nerf cérébro-spinal collatéral du tronc vasculaire, ils vont se terminer dans le vaisseau. Il paraît donc possible d’envisager la possibilité d’agir sur un territoire vasculaire pariétal donné, par la simple résection élective de tel ou tel rameau communicant gris. Cette schématisation trouve sa confirmation dans l’innervation sympathique des gros troncs vasculaires qui constituent le

lieu de passage entre les deux territoires et dont un exemple typique est formé par les vaisseaux iliaques externes. Ces derniers, dans leur segment proximal et bien que ne donnant pas de branches viscérales à ce niveau, peuvent être considérés comme appartenant au territoire vasculaire viscéral; leurs filets sympathiques leur viennent des ganglions lombaires et des cordons latéraux du nerf dit présacré par des rameaux afférents classiques. En opposition, la partie distale des mêmes vaisseaux iliaques externes, reçoit ses filets sympathiques du nerf cérébro-spinal collatéral, en l’espèce le nerf crural, et ces filets sympathiques lui viennent des mêmes ganglions lombaires, mais ici par la voie des rameaux communicants gris. »

Avant de commencer notre description, rappelons que la discussion reste ouverte au sujet de la continuité ou de la discontinuité du sympathique vasculaire et admettons avec Duhot (1932) que « les filets excite-moteurs ne sont pas fournis une fois pour toutes à la gaine périartérielle, à la racine du membre : ils aboutissent aux segments périvasculaires du tronc principal et des branches successives par étages successifs et ne forment pas des filets nerveux continus dans la gaine périartérielle ». Aussi allons-nous décrire l’innervation artérielle segment par segment.

Partie distale de l’artère iliaque externe et artère fémorale jusqu’à sa bifurcation. — Plusieurs groupes de filets se rendent à ce segment artériel.

1° Branche génitale du nerf génito-crural.

Cette branche, qu’elle naisse haut ou bas, se rapproche des vaisseaux iliaques externes jusqu’à les toucher, elle chemine en avant de l’artère à laquelle elle fournit un filet vasculaire qu’il est possible de suivre jusqu’à la bifurcation de l’artère fémorale.

2° Rameaux de l’artère fémorale du crural.

Ils ont été signalés par Bichat et sont en nombre variable. Ils naissent en des points très différents du nerf crural. Schwalbe en décrit un qui naît très haut, parfois d’une des racines et qui chemine d’abord accolé au nerf pour s en séparer derrière l’arcade crurale et se porte sur le côte

externe des vaisseaux fémoraux. Sur tout son trajet il donne des filets à la face postérieure des vaisseaux.

3° Rameau cutané accessoire du saphène interne (branche du musculo-cutané externe).

On sait que ce rameau se divise en deux filets assez haut dans le triangle de Scàrpa : le rameau satellite de la veine saphène interne qui né nous intéresse pas ici et le rameau satellite de l’artère fémorale. Celui-ci pénètre dans la gaine des vaisseaux à la partie supérieure du triangle de Scarpa, il donne plusieurs filets entourant l’artère, s’anastomosant avec les filets du rameau de l’artère fémorale de Bichat et SCHWALBE.

4° Nerf musculo-cutané interne (encore nommé par Cruveilhier rameau de la gaine des vaisseaux).

Tous ses rameaux pénètrent dans la gaine des vaisseaux, qu’ils soient périvasculaires (inconstants) ou rétrovascu- 1 aires.

Parfois ces rameaux pré ou rétrovasculaires s’anastomosent, formant une boutonnière nerveuse autour des vaisseaux. Il est probable que des ramuscules s’en détachent pour contribuer à former le plexus périartériel.

5° Branche superficielle du nerf obturateur.

Cette branche donne parfois un filet qui se rend au plexus péri-artériel formé par l’accessoire du saphène interne et le rameau de l’artère fémorale.

Artère fémorale profonde. — Le rameau de l’artère fémorale de Schwalbe donne un filet qui accompagne l’artère fémorale profonde.

Artère fémorale superficielle. — 1° Le rameau satellite de l’artère fémorale qui, venu de l’accessoire du saphène interne, suit l’artère fémorale depuis le triangle de Scarpa jusqu’au canal de Hunter lui donne des filets pendant tout son trajet;

2° Le rameau de l’artère fémorale de Schwalbe, venu du crural, suit l’artère jusqu’à la partie moyenne de la cuisse en donnant, tout le long, des filets à la face postérieure des vaisseaux ;

3° Le crural dans la cuisse peut envoyer directement des rameaux vasculaires;

4° Le nerf saphène interne envoie un rameau au niveau du canal de Hunter ;

5° Un rameau de la branche superficielle du nerf obturateur entre dans le canal de Hunter et va à la partie inférieure de l’artère fémorale superficielle.

Artère poplitée. — Le nerf sciatique poplité interne donne directement des rameaux vasculaires longs et grêles qui abordent l’artère poplitée de place en place sur tout son trajet; de tous les nerfs vasculaires du membre inférieur, ce sont ceux qui nous ont donné le moins de difficultés à voir.

En outre, fréquemment d’après Potts, des filets proviennent du nerf saphène externe. De plus, Soulié décrit un plexus poplité formé par les nerfs articulaires du sciatique poplité interne; de ce plexus se détachent des filets pour l’artère poplitée et ses branches articulaires.

Artère tibiale antérieure. — 1° Le nerf du muscle poplité qui croise les vaisseaux poplités en passant tantôt en avant, tantôt en arrière donne par sa branche interne des rameaux vasculaires : l’un d’entre eux destiné à l’artère tibiale antérieure passe avec elle dans l’orifice supérieur du ligament.

Comme à son origine, il est confondu avec le nerf du ligament interosseux, Soulié le considère comme une collatérale de ce dernier ;

2° Le nerf tibial antérieur envoie des rameaux vasculaires en nombre variable qui se détachent à des hauteurs très différentes suivant les sujets.

Tronc tibio-péronier et ses branches. — 1° Le sciatique poplité interne soit directement, soit par l’intermédiaire du nerf du muscle poplité envoie des rameaux vasculaires pour le tronc tibio-péronier et pour l’artère tibial^ postérieure;

2° Le nerf tibial postérieur envoie directement des filets qui abordent l’artère tibiale postérieure sur tout son trajet,

en particulier un rameau gros et constant au-dessus de la malléole interne.

3° Le nerf tibial postérieur envoie également des filets par l’intermédiaire du nerf du muscle jambier postérieur (c’est ainsi qu’est innervée l’artère péronière J et du nerf du fléchisseur du gros orteil.

L’exposé schématique que nous venons de faire n’a pas pour but de servir à la technique de la sympathectomie périartérielle : celle-ci se préoccupe peu de la provenance des filets nerveux puisqu’elle supprime le plexus périartériel qui est depuis longtemps étudié dans les traités d’histologie. Nous pouvons seulement conclure de cet aperçu d’ensemble du sympathique vasculaire du membre inférieur que les filets nerveux arrivent à ce plexus périartériel d’une manière segmentaire et que, comme le dit Duhot : « la résection même étendue de la gaine d’une artère principale ne produit pas l’interruption de la voie sympathique de distribution vasculaire destinée au membre considéré et ne soustrait pas à cette influence les.vaisseaux situés en aval du point dénudé. » Ceci ne veut pas dire qu’il faille rejeter la sympathectomie artérielle, telle qu’on la pratique. Notre observation montre qu’elle peut donner de bons résultats. Il s’agit donc d’expliquer ces faits d’apparence contradictoire. Et pour cela, prenons notre observation comme exemple : nous avons obtenu une augmentation nette de la pression artérielle et de l’indice oscillométrique, en un mot une circulation plus active au niveau de l’extrémité distale du membre. Or, notre sympathectomie a porté très haut sur l’iliaque externe. Il faut donc admettre que la vaso-dilatation obtenue à ce niveau a suffi à accroître par un plus grand apport sanguin le régime circulatoire dans toutes les artères sous-jacentes.

En second lieu, en supprimant les rameaux sympathiques accolés à l’iliaque externe, nous avons supprimé, comme le montre l’étude anatomique, un certain nombre de filets destinés à la fémorale. Comme les troubles circulatoires du membre étaient dus certainement pour une part à l’irritation chronique de ces filets périfémoraux par la cicatrice,

le réflexe vaso-constricteur dont ils constituaient la voie centripète a été aboli.

Ainsi, tout en admettant et en prouvant anatomiquement le bien-fondé de l’assertion de Duhot et de bien d’autres rapportée ci-dessus, nous devons admettre l’action favorable de la sympathectomie par un double mécanisme : 1° la vaso-dilatation au niveau du tronc principal retentissant sur toutes ses branches par un apport sanguin accru; 2° la suppression d’un réflexe vaso-constricteur conduit par les filets sympathiques centripètes.

Hématomes sous-duraux traumatiques

(Etude séméiologique)

SÉMÉIOLOGIE DES HÉMATOMES SOUS-DURAUX TRAUMATIQUES

L’analyse de cinquante observations nous permet de donner les résultats suivants :

Fréquence des différents symptômes.