DU POLYMORPHISME CLINIQUE DES ABCÈS DU POUMON CHEZ L’ADULTE

Du petit nombre de faits que nous avons eu l’occasion d’observer, nous ne pouvons pas tirer de généralisation et établir des types cliniques définitifs. Nous voulons simplement exprimer ici l’impression d’extrême variété que nous a donnée le rapprochement des différents cas qui se sont présentés à nous en l’espace de six mois dans le service du professeur Mériel.

Chacun des cinq cas dont nous allons résumer les observations s’est caractérisé par un tableau clinique propre, à tel point qu’il est impossible de grouper même par deux ces observations. Nous les rapportons dans l’ordre où nous les avons vues et en les résumant à l’extrême.

Observation I.

Femme de 28 ans, venant du service du Professeur Laporte (médecins traitants : professeur agrégé Sendrail et docteur Géraud).

Cette femme est atteinte depuis un mois et demi de syndrome pneumopathique sérieux, elle est hospitalisée depuis quinze jours.

Au point de vue clinique : état général atteint, profondément infecté, température élevée, oscillante, dyspnée et légère cyanose.

Zone de matité à la base droite, silence respiratoire, quelques craquements. Pas de vomique, mais expectoration abondante, fétide,

Radiographie. — A l’entrée à l’hôpital : zone opaque mal limitée intéressant la base pulmonaire; quinzé jours après : l’opacité remonte au-dessus de la moitié inférieure du poumon.

A la demande des médecins nous pratiquons une pneumotomie en un temps (plèvre symphysée spontanément). Nous trouvons une énorme cavité du volume des deux poings contenant des débris puriformes et d’odeur gangréneuse. Large méchage par l’ouverture qui est vaste puisque deux côtes ont été réséquées. Mort quarante-huit heures après.

Il s’agit ici d’une forme d’abcès gangréneux à allure extensive rapide qui fait transition entre l’abcès proprement dit et la gangrène pulmonaire. Ses caractères cliniques essentiels sont l’état infectieux grave, la dyspnée et l’expectoration fétide. La radiographie ne montre pas la classique image liydro-aérique, mais une opacité diffuse.

Observation II.

Homme de 57-ans, venant du service du Professeur Laporte; médecin traitant : professeur agrégé Morel.

Cet homme, ancien mineur, est venu à l’hôpital pour fatigue générale et bronchite chronique. Au point de vue clinique : faciès un peu amaigri, signes banaux de bronchite chronique, pas de vomique, mais expectoration assez abondante sans odeur particulière, état subfébrile.

Radiographie. — Image hydro-aérique arrondie dans le poumon droit, au niveau de la partie moyenne, à situation corticale, sur une vue profil, cette image se retrouve nettement, mais de forme allongée en sens antéro-postérieur. Le reste du poumon présente des tramées opaques indiquant des lésions de sclérose.

Il n’y a pas de raison devant cette forme chronique d’espérer une guérison spontanée.

La pneumotomie est pratiquée en un temps (la plèvre étant spontanément symphysée) et la cavité bourrée de mèches imbibées d’huile goménolée. Au bout d’un mois le malade très amélioré quitte l’hôpital sur sa demande. Nous le voyons six mois après : il a engraissé, mais présente encore une fistule broncho-cutanée légèrement sup-

purante. A la radiographie, on ne retrouve plus d’image cavitaire, mais des lésions de sclérose. Aussi la fistule semble-t-elle devoir être définitive, une thoracoplastie ne semblant pas praticable à cause de l’âge du malade.

Il s’agit ici d’une forme d’abcès pulmonaire chronique d’emblée, survenu sur un poumon sclérosé, ce qui a entraîné la persistance d’une fistule.

Observation III.

Homme de 25 ans venant du service du professeur Dalous; médecins traitants : docteurs Cantegril et Pons.

Il s’agit d’un sujet qui, au déclin d’une pneumonie, a présenté des signes de pleurésie, diagnostic confirmé par la radioscopie et la ponction (pus à pneumocoque). Le malade présente encore une légère expectoration.

Nous pratiquons une pleurotomie intercostale suivie de drainage valvulaire de Grégoire.

Une dizaine de jours après l’intervention, le malade présente une hémorragie abondante par sa plaie opératoire (une transfusion est pratiquée). Les médecins en attribuent l’origine à un abcès du poumon. Deux injections intraveineuses d’alcool sont pratiquées dans les jours suivants. Mais une nouvelle hémorragie survient dont on arrive à atténuer les conséquences par une nouvelle transfusion. Quelques jours après une hémorragie plus abondante emporte le malade sans qu’il soit possible de rien tenter. L’autopsie fait découvrir au centre du poumon droit une cavité de forme cylindrique, verticale, contenant un enduit puriforme. Il s’agit d’un abcès du poumon ayant vraisemblablement ulcéré une grosse artère du parenchyme qu’il n’a pas été possible de trouver sur la pièce.

Dans ce cas, le tableau clinique n’a donné aucun des signes caractéristiques de l’abcès du poumon si ce n est la persistance de l’expectoration : en dehors de celle-ci, on trouve l’histoire d’une pleuresie a pneumocoques compliquée d’hémorragie thoracique après pleurotomie.

Observation IV.

Homme de 40 ans venant du service du professeur Dalous; médecin traitant : docteur Cantegril.

Ce malade présente un syndrome de pneumopathie banale que l’on soigne pendant quelques semaines. Devant la gravité des signes infectieux, l’abondance et la fétidité de l’expectoration, on fait faire une série de radiographies durant l’évolution de cette affection.

Celles-ci permettent de voir au début une opacité mal limitée dans le tiers moyen du poumon gauche. Deux semaines après on voit cette image préciser ses limites.

Deux semaines plus tard une image hydro-aérique caractéristique se voit nettement : une zone opaque assez large la limite et fait craindre un abcès à forme extensive.

Deux mois après le début de l’affection nous intervenons : la pleurotomie est rendue difficile car la localisation radiologique de la collection montre qu’elle est sous-jacente à l’omoplate. Un bon drainage peut être institué et un mois et demi après le malade sort guéri.

Cette observation correspond à la forme classique de l’abcès aigu du poumon. Les signes cliniques, l’image radiologique, l’évolution s’y retrouvent, c’est la forme qui chez l’adulte guérit bien par pneumotomie en raison de l’élasticité pulmonaire.

Observation V.

Homme de 40 ans venant du service du professeur Dalous ; médecin traitant : docteur Cantegril.

Il s’agit d’un homme qui a été soigné en ville pendant un mois pour pneumonie. Devant les signes infectieux graves que présente ce malade et son oppression, il est envoyé à l’Hôtel- Dieu où une ponction exploratrice montre un épanchement louche, purulent et horriblement fétide.

Nous pratiquons d’urgence une pleurotomie avec drainage (méthode de Delbet). La température, à 40° jusque-là, s’abaisse pendant quelques jours, mais de nouveaux clochers thermiques apparaissent. Si bien que pensant à une rétention de pus dans la zone sous-jacente à l’incision, nous

pratiquons une nouvelle pleurotomie un peu plus bas, mais elle reste blanche. Cependant le malade présente une expectoration abondante et fétide. Une radiographie montre une image hydro-aérique accrochée à la surface du poumon au niveau de son tiers moyen. Le diagnostic d’abcès du poumon s’impose alors; mais une intervention visant cette lésion est retardée, suivant la règle classique; le malade notablement amélioré quitte l’hôpital pour aller se reposer chez lui. Lorsqu’il revient un mois après, il ne présente plus de troubles ni d’expectoration, sa radiographie ne montre plus d’image anormale.

Il s’agit ici d’abcès gangréneux à forme pleurétique que le drainage pleural a suffi à guérir.

Par la lecture de ces observations, il est facile de constater qu’un même syndrome ne parvient pas à les définir.

Remarquons tout d’abord que, dans aucune, il n y a de vomique vraie. Dans deux cas, une pleuresie purulente a dominé la scène clinique, mais il ne semble pas qu’il faille voir dans les deux un même processus. Dans l’un (observation 3), la pleurésie est consécutive à une pneumonie et est d’ailleurs séparée de la plèvre par une grosse épaisseur de parenchyme sain. Dans l’autre (observation 5), la pleurésie putride est provoquée directement par l’évolution d’un abcès gangréneux superficiel du poumon; c’est là d ailleurs une forme classique. Dans deux cas, se retrouve nettement l’image hydro-aérique classique de Paisseau et Salomon. Mais l’un se manifeste de façon aiguë chez un adulte jeune (observation 4) et l’autre est une évolution chronique d emblée chez un adulte âgé (observation 2).

Le seul point qui se retrouve dans tous les cas observés est l’expectoration plus ou moins abondante, mais toujours plus considérable que dans la plupart des autres affections pulmonaires. C’est là un signe qui, isolé, ne permettrait pas le diagnostic, mais associé à un ou plusieurs autres, le facilite et contribue fortement à orienter sur la bonne voie. C’est ce qui s’est produit chez tous nos malades, l’expectoration s’y trouvait associée soit à un état infectieux très grave, soit à une hémorragie pulmonaire, soit à une pleurésie putride, soit à une image hydro-aérique.

C’est donc le groupement de certains signes qui permet de poser le diagnostic d’abcès du poumon; mais ce que nous avons voulu rappeler ici, c’est que ces signes et la manière dont ils s’associent varient d’un malade à l’autre, ne réalisant pas dans de nombreux cas le syndrome « abcès du poumon » classique.