LES ENGORGEMENTS MAMMAIRES

Velpeau, en 1875, définit ainsi cette affection : Engorgement est synonyme de gonflement, d’intumescence; c est une sorte d’épaississement avec défaut de souplesse, avec ou sans induration des tissus normaux, sans formation de produits nouveaux, sans transformation hétérogène, sans inflammation notable; un état semblable ne peut être qu’une hypertrophie et Velpeau l’attribue à une subinflammation.

L’engorgement mammaire est assez voisin chez 1 homme de la gynécomastie, chez la femme de la maladie de Reclus. Reaucoup d’auteurs ont tendance à les confondre ou à considérer l’engorgement comme représentant un stade de début de la maladie de Reclus (Whitehouse, 1934). Au contraire, Cheatle et Cutler, Bartlett le distinguent de cette affection; pour eux, c’est une hyperplasie épithéliale desquamative se produisant en dehors de la puberté, de la grossesse ou de la lactation, mais analogue en tout point aux hyperplasies qui apparaissent à l’occasion de ces états; on ne l’observe plus après la ménopause.

Roussy avec Mosinger concluent qu’il y a essentiellement un trouble endocrinien ayant tendance à créer 1 hyperplasie mammaire et accessoirement un facteur nerveux local (névrite intercostale en général) qui localise l’affection d’un seul côté. Si cette irritation nerveuse localisatrice n’existe pas, l’hyperplasie est bilatérale. Le facteur nerveux est considéré comme un réflexe viscéro-cutané.

Il faut noter que dans les hyperplasies d’origine traumatique, infectieuse ou tumorale, les facteurs nerveux

locaux constituent le mécanisme essentiel. C’est probablement celui-ci qui a provoqué l’engorgement mammaire de notre premier malade :

Il s’agit d’un homme de trente-cinq ans hospitalisé dans le service du Professeur Laporte et traité pour tuberculose pulmonaire gauche par pneumothorax. Le Professeur agrégé Morel nous pria d’examiner ce sujet qui plusieurs mois après le début de ce traitement s’aperçut d’une augmentation de volume de son sein gauche. Il n’accuse à ce niveau que quelques picotements et la glande est peut-être un peu plus sensible que celle du côté opposé.

Le sein fait une légère saillie sur le plan thoracique, nette par rapport à l’autre glande. A la palpation on est frappé par le fait que la glande est plus résistante que normalement. D’autre part, elle donne une sensation de surface grenue, mais sans qu’on puisse retrouver aucunement les petits grains caractéristiques de la maladie de Reclus. Enfin, nous notons que toute l’aire mammaire est atteinte par cette modification. Le côté opposé est parfaitement normal. Il n’y a pas d’adénopathie axillaire. Il n’y a pas d’écoulement par le mamelon. L’appareil génital est normal. Le sujet étant inquiet, réclamant un traitemet et notre diagnostic étant incertain, nous décidons de lui faire une biopsie. Comme toute la glande est atteinte et qu’aucune considération fonctionnelle ou esthétique n’intervient ici, nous enlevons la totalité de la glande.

Ayant revu ce malade quelques mois plus tard, en vérifiant le bon état de sa cicatrice, nous constatons que la glande du côté opposé présente, mais de manière plus discrète, les mêmes troubles que la glande enlevée. Cet état persiste quelques semaines puis disparaît et n’existe plus pour le moment.

Tuberculose pulmonaire et pneumothorax thérapeutique pouvaient très bien déterminer une irritation des nerfs intercostaux. Lecène a opéré un blessé chez qui un éclat de grenade, en irritant le cinquième nerf intercostal, avait déterminé une hyperplasie mammaire importante; l’ablation de l’éclat fit redevenir le sein normal.

Mais nous avons trouvé deux cas où aucune raison ni locale, ni générale, n’était décélable cliniquement.

Le premier concerne une jeune fille de vingt-huit ans, travailleuse des champs robuste, présentant au niveau de son sein droit une sensation de tiraillement. Elle a constaté que ce sein avait grossi depuis quelques mois. L’exaipen montre des seins très légèrement ptosés ; le sein droit est, en effet, un peu plus gros que Fautre. La palpation fait percevoir une glande résistante et grenue. Il n’y a pas d’adénopathie, pas d’écoulement par le mamelon, Le diagnostic de maladie de Reclus ne semble pas probable, car on n’y a pas la sensation de grenaille de plomb. Sur nos conseils, cette jeune fille porte un soutien-gorge légèrement compressif et trois mois après un nouvel examen ne montre plus rien d’anormal : le sein est réduit de volume et ne présente plus de consistance grenue.

Le deuxième cas que nous présentons est celui d’une femme de vingt-cinq ans, qui au cours de sa période prémenstruelle, en plus de la congestion habituelle des seins, présente au niveau du sein droit, localisé au quadrant supéro-externe un placard résistant, grenu et un peu plus sensible que le reste de la glande avec lequel il se continue sans qu’il soit possible de trouver de délimitation. Ce phénomène disparaît avant même la fin des règles et pendant toute la période inter-menstruelle le sein est tout à fait normal.

Dans ces deux cas, il faut chercher la cause dans un trouble endocrinien probablement léger et qui ne se manifeste pas autrement, l’examen génital étant dans les deux cas entièrement négatif.

On a essayé de préciser le mécanisme hormonal qui intervient pour provoquer cette hyperplasie mammaire et on en a tiré des applications thérapeutiques encore mal précisées.

Le traitement de cette affection n’est peut-être pas très important puisqu’elle est bénigne et en général passagère, mais ce qui est essentiel, c’est de la diagnostiquer, de ne pas la considérer comme une tumeur à enlever et surtout de ne pas faire l’erreur inverse.

Anatomie pathologique ostéoarticulaire

Nous nous sommes efforcés, dans une série de travaux, d’étudier la signification des lésions du squelette.

Nous inspirant des méthodes de l’anatomie descriptive et de l’anatomie comparée, nous avons cherché à comprendre certaines particularités morphologiques survenant au cours des diverses atteintes pathologiques des os.

Nous avons ainsi étudié les nombreuses altérations que peut subir la cavité cotyloïde.

LA STATIQUE COTYLOIDIENNE

(d’après l’anatomie pathologique et l’anatomie comparée)

La morphologie de la cavité cotyloïde, à elle seule, nous dit son rôle statique, son adaptation à la station quadrupède ou bipède, au mode de locomotion, aux variations mêmes des modes de repos du corps.

Dans l’ensemble elle a une forme hémisphérique qui la moule sur la tête du fémur et représente un segment d’un ellipsoïde de révolution dont les rayons comparés à ceux de la tête fémorale montrent qu’il existe entre la cotyloïde et le fémur une adaptation parfaite; bien qu’on voie à l’état frais la cavité articulaire agrandie par un fibro-cartilage, il y a lieu d’accorder la plus grande importance aux dimensions mêmes de la cavité osseuse.

Le Damany a fixé les variations de la morphologie cotyloïdienne par l’étude d’un indice qui tient compte de la moyenne des profondeurs et de la moyenne des diamètres mesurés au sourcil cotyloïdien. Les chiffres qu il a obtenus et qui montrent comme ceux de Sainton que la hanche du

nouveau-né est encore imparfaite, pas assez profonde, lui permettent de comprendre que la luxation congénitale de la hanche soit plus fréquente chez les filles et du côté droit.

Nous avons établi le rapport entre le diamètre moyen et la profondeur de la portion articulaire sans tenir compte de l’arrière-fond. Le chiffre qui traduit ce rapport varie de 1,40 à 3,10, les chiffres les plus petits correspondant aux articulations les plus profondes. En nous basant sur la moyenne des diamètres, nous portons cette appréciation sans tenir compte de la forme même de la bordure cotyloïdienne qui est tantôt ronde, tantôt ovale.

Au total, ce que nous considérons, c’est une sorte d’indice correspondant à l’enveloppement plus ou moins parfait de la tête fémorale.

La cavité ovale se trouve 55 % de fois chez l’homme et 45 % chez la femme. C’est là le type adulte bien adapté à une statique normale. Mais les variations fonctionnelles créent des variations morphologiques et Anthony considère que c’est l’amplitude des mouvements qui règle l’étendue des surfaces articulaires; il indique que chez certains peuples qui se tiennent longuement en position accroupie, les segments de membre en flexion les uns sur les autres provoquent une extension en avant de la surface de la tête fémorale et à celle-ci correspond une petite facette articulaire supplémentaire sur le bord antérieur du sourcil cotyloïdien.

Ces faits indiquent comment on peut espérer par les attitudes bien réglées du traitement orthopédique des malformations de la hanche, arriver à un nouveau modelage du cotyle.

L’examen des dispositions anatomiques dans la série des vertébrés montre comment les conditions de la statique des diverses espèces animales règle l’agencement des pièces constituantes du pelvis.

Les plus remarquables variations morphologiques en adaptation avec les variations de la statique se trouvent chez les oiseaux.

La cavité cotyloïde comprend une portion acétabulaire qui est perforée en son fond et une portion postérosupérieurs

Cette cavité est vaste, profonde, très enveloppante poulie fémur. Elle est agrandie en haut et en arrière par une apophyse articulaire saillante qui s’appuie sur le fémur en dehors de la tête, on peut la considérer comme une facette antétrochantérienne ; elle permet, en effet, de recevoir l’appui de l’extrémité supérieure du fémur en dehors de la tête fémorale.

Chez les mammifères, la station sur quatre membres permet à la cavité de n’avoir pas toujours une grande profondeur.

Quant au ligament rond, il manque chez les monotremes; chez le hérisson, parmi les ongulés il fait défaut chez les éléphants, tapirs, rhinocéros, hippopotames; parmi les primates, il fait défaut chez l’orang-outang seul; au contraire, chez le cheval, il prend une importance considérable.

11 faut remarquer que, malgré l’absence de ligament rond, l’arrière-fond de la cavité cotyloïde existe tout de même. Comme il s’agit chez ces animaux d’une absence constante du ligament rond, il est probable que s’il déterminait l’arrièrefond, celui-ci s’atténuerait jusqu’à disparaître complètement, ce qui n’est pas.

L’arrière-fond normal ne semble pas dû a la pression exercée par le ligament rond, mais au contraire à l’absence de pression de la tête fémorale.

Par ailleurs, la configuration générale de la cavité cotyloïde subit des différences suivant les espèces animales envisagées.

Les différentes variations que présente le cotyle chez plusieurs espèces animales tendent à montrer que l’orientation du bassin et de l’os iliaque ou que le mode d’appui qu’y exerce le fémur règlent la morphologie des surfaces

Il semble que la tête fémorale, en se mettant en contact avec la face externe de l’os iliaque, aménage à sa convenance la cavité articulaire qui s’y trouve ébauchée. Or, ceci qui paraît une morphogenèse imaginaire est vérifiable par l’étude des dispositions pathologiques.

Que l’on essaie d’interpréter les lésions des subluxations de la hanche, par exemple : quelle que soit la lésion initiale, le phénomène dominant est la tendance à la fuite vei s

le haut de la tête fémorale; ceci parce qu’elle trouve un appui insuffisant par atrophie du sourcil cotyloïdien. La conséquence est que, à la longue, les irritations provoquées par la marche arrivent à créer une néoformation osseuse qui forme un appui à la tête et qui est bien connue des orthopédistes sous le nom d’ « auvent cotyloïdien ».

Avant même que se soit produite cette lésion, la pression de la tête décentrée par rapport au cotyle, au lieu de s’exercer seulement au niveau du croissant articulaire, se fait sentir sur une surface plus large, le cotyle étant plus plat et la tête étant élargie. Ces rapports articulaires déterminent un élargissement non seulement vers le haut (auvent) du croissant articulaire, mais encore un élargissement vers le bas. Mais cette néoproduction dé surface articulaire ne se fait pas dans le plan de l’ancien cotyle; la tête par son point d’appui principal sur une région plus saillante est déjetée en dehors et la surface qui lui est destinée est, elle aussi, sur un plan externe. Si bien que la nouvelle surface ou néocotyle se place en rideau devant l’ancien cotyle et ménage entre eux un espace plus ou moins net correspondant à l’arrière-fond et prenant ici le nom classique de « double fond ». Sans insister davantage sur ces notions pathogéniques et sans entrer dans la discussion de l’origine congénitale ou non de ces lésions, en jetant un coup d’œil d’ensemble sur les résultats de ces processus d’ossification, on est frappé par le fait qu’un nouveau cotyle profond s’est constitué; un rapport atypique des surfaces articulaires ou une malformation initiale de l’une d’elles ayant entraîné une congruence imparfaite, les nécessités de la statique ont suffi à déterminer la formation d’un nouveau cotyle à la place où la pression était la plus forte.

Le sourcil cotyloïdien est remplacé par une néoformation marginale externe ou auvent, l’arrière-fond est caché par une néoformation marginale profonde ou double-fond, mais dans l’ensemble une cavité cotyloïde, un peu caricaturale, sans doute, s’est constituée. Et ceci confirme ce que nous avançions d’après l’anatomie comparée, c’est que la statique et les rapports des surfaces de pression sont l’essentiel dans le déterminisme morphologique.

LES OSSIFICATIONS PÉRI-COXO-FÉMORALES

Le bourrelet cotyloïdien, les ligaments articulaires et les tendons adjacents à l’articulation coxo-fémorale peuvent être le siège de nodules osseux qui, vus à la radiographie, apparaissent avec des aspects divers et souvent difficiles à interpréter.

Un rappel de l’ossification du cotyle est tout d abord nécessaire. Indépendamment des trois éléments d ossification formés par les extrémités des os constitutifs de l’os iliaque, la cavité cotyloïde est complétée en son centre et sur son bord par des noyaux complémentaires que certains auteurs considèrent comme des points épiphysaires.

On peut en distinguer trois principaux : l’os acétabulaire postérieur qui se développe dans la branche postérieure du cartilage en Y, l’os acétabulaire antérieur .qui siège dans la branche antérieure de ce même cartilage, enfin l’os acétabulaire proprement dit, le premier décrit, le plus important, nommé encore os cotyloïdien supérieur.

Brœck a attribué une formation osseuse sus-cotyloïdienne à une dépendance de l’os acétabulaire ; Grashey les a considérées comme une bandelette épiphysaire coïncidant avec une coxa vara traumatique et avec du rhumatisme articulaire, et, dans un autre cas, l’attribue à un noyau d ossification séparé.

Br and, dans un cas, explique la présence de noyaux en relation avec le segment supérieur du bord cotyloïdien, une fois comme dépendance de l’os acétabulaire, une autre fois comme un fragment de fracture du bord cotyloïdien.

Fromme rapporte deux cas à des fractures spontanées survenant chez des sujets atteints de rachitisme tardif.

Nieler, puis Kœhler considèrent ces formations comme indépendantes d’états pathologiques et en font un noyau épiphysaire accessoire développé tardivement.

(La Cavité cotyloïde, fig. 24.)

Os du bassin (côté gauche) de jeune fille de 17 ans.

L’os cotyloïde antérieur, c a, recouvre la face acétabulaire de l’ilion, II, et revêt toute la moitié supérieure de l’extrémité latérale du pubis, P. L’os cotyloïde postérieur, c p, très développé, revêt en grande partie la face acétabulaire de l’ilion et de l’ischion. Is. L’os cotyloïde supérieur, c s, est en rapport avec les deux os précédents et avec les noyaux épiphysaires de l’épine iliaque antéro-inférieure, s i a i .

(G. Pbrna.)

Rühle, se basant sur l’examen de 2000 radiographies de la cavité cotyloïde faites en sens antéro-postérieur, admet avec Brand que l’os acétabulaire radiographique est toujours un fait pathologique n’ayant rien de commun avec l’os acétabulaire anatomique.

Tandis que sur 200 bassins normaux de sujets de 16 à 20 ans, il n’a jamais trouvé cette formation, il en a constaté

l’existence 36 fois sur 672 bassins malades appartenant à des sujets de 30 à 55 ans. Mais il ne s’agit pas d’un fragment osseux détaché; la zone claire entre le cotyle et cette formation n’est pas une ligne de séparation, mais simplement une apparence due à un manque de calcification des lamelles osseuses intermédiaires.

Perna a identifié l’os cotyloïdien supérieur, il apparaît dans un noyau d’ossification qui se manifeste après la huitième année dans l’épaisseur du segment céphalique du bord cotyloïde cartilagineux au point où il rencontre le cartilage de l’ilion. Il présente ensuite la forme d’une pyramide triangulaire avec une face cotyloïde, une face iléale et une face plus ou moins saillante. Cet osselet peut s’isoler complètement des autres formations cotyloïdes. Il appartient par son rôle morphologique à la bordure cotyloïdienne; son absence ou son irrégularité dé développement peuvent déterminer vraisemblablement des malformations de la hanche.

L’os cotyloïde supérieur serait caractéristique de l’espèce humaine par suite de l’importante fonction qu assume la paroi céphalique de l’acétabulum, de soutenir tout le poids du corps dans la station verticale.

De l’étude de Perna, publiée en 1922, il faut retenir diverses observations intéressantes et démonstratives, car les images radiographiques décelant un osselet supra-cotyloïdien sont en accord avec la constatation anatomique d un osselet isolé dans le bourrelet cotyloïdien ou dans le cartilage iléal au-dessous du noyau de formation de l’épine iliaque antéro-inférieure.

Sur plusieurs jeunes gens des deux sexes, de 16 à 18 ans, Perna a ainsi trouvé des noyaux osseux supra-cotyloïdiens. Mais il a signalé aussi l’os cotyloïdien supérieur à des âges plus avancés et sous des aspects divers.

Vacchelli (1923), sur 600 radiographies, a trouvé treize observations de noyaux osseux para-cotyloïdiens et conclut que l’ombre radiographique para-cotyloïdienne ne doit pas être confondue avec l’os cotylo'ideum ou acetabuli des anatomistes et doit être rapportée à des états morbides de nature diverse. Moreau (thèse de Bordeaux, 1926), à l’aide de radiographies stéréoscopiques, a vu un os supracotyloïdien représenté par une éminence située en bas de

(La Cavité cotyloïde, fig. 155.)

Bassin d’un homme d’environ 50 ans (côté droit.)

Le segment céphalique du bord cotyloïdien et la partie la plus élevée de la surface demi-lunaire correspondent à l’os cotyloïde supérieur qui, par suite de la présence de deux sillons, apparaît distinct des parties osseuses voisines.

i, c , v, incisure céphalo-antérieure; i, c, d, incisure cephalo-dorsale, indiquent l’extérieur des angles de l’os cotyloïde supérieur; sa face antérieure présente le tubercule supra-cotyloïde.

En décembre 1928, Mauclaire présenta à la Société de Chirurgie un cas d’os acétabulaire supérieur qui consiste en un osselet ovoïde, allongé, disposé obliquement au-dessous du sourcil cotyloïdien ; dans la même communication, il

l’épine iliaque antérieure et inférieure, sur trois enfants âgés respectivement de 12 ans, 13 ans et demi, 14 ans et demi.

(La Cavité cotyloïde, fig. 157.)

Ossification péri-coxo-fémorale et subluxation.

Ossification anormale du sourcil cotyloïdien chez une femme de 30 ans présentant nettement un état de subluxation et dont la soeur est atteinte de grave luxation bilatérale. Le sourcil cotyloïdien faisant suite à un toit relevé est proéminent sous forme d’auvent et parait articulé avec un osselet ovoïde disposé en sens oblique et correspondant à la trajectoire du tendon direct du muscle grand droit et je 1 interprétais comme un noyau sésamoïde développé dans ce tendon, conséquence de la compensation fonctionnelle nécessitée par la malformation articulaire, celle-ci ne s’étant révélée qu’à la radiographie. Mais il est possible qu’il s’agisse en réalité d’un os cotyloïdien supérieur. C est un état douloureux qui a conduit à radiographier cette hanche et a découvrir la double malformation : état de subluxation et présence d un osselet surnuméraire. .

(Congrès des Anatomistes, Prague, 1928.)

présenta une radiographie d’un malade de Clovis Vincent montrant un petit osselet supra-cotyloïdien. Quelques jours après, Mouchet et Rœderer, comme suite à la présenta-

(.la Cavité cotyloïde, flg. 158.) — Os acétabulum supérieur.

(M. Mauclaire.)

(La Cavité cotyloïde, fig. 159.) — Cas de Clo.vis-Vincent. Grashey, dans un cas de coxa vara, a figuré un petit osselet sus-cotyloïdien absolument semblable à ce cas de Mauclaire.

(M. Mauclaire.)

tion de MauCLAIRE, montraient une radiographie où l’on constatait : déformation de la tête fémorale en chapeau de gendarme, cotyle normal, aspect d’une ancienne ostéochondrite, au bord supérieur du cotyle est appendue, séparée de lui par un intervalle clair, une production osseuse ovalaire, de la grosseur d’un pois, présentant l’aspect d’un os supra-cotyloïdien.

(La Cavité cotyloïde, fig. 160.) — Os acétabulum supérieur.

(Mauclaire et Dioclès.)

Puis, successivement à la Société de Chirurgie en 1929, sont présentées des observations de Delahaye, Massart, Arrivât, Mauclaire et Dioclès. Dans l’observation de Massart, il s’agit d’une fillette de 14 ans chez qui les radiographies des deux hanches montrent, des deux côtés, un os cotyloïdien, acétabulaire et, en plus, à droite, un os supracotyloïdien.

Dans tous ces cas, comme dans le nôtre, l’attention a été attirée et a conduit à une radiographie parce que la hanche était devenue douloureuse.

Au voisinage du sourcil cotyloïdien s’insèrent le ligament ilio-fémoral et aussi le tendon réfléchi du muscle droit antérieur dont les variations ont été signalées par Ledouble, Macalister et la disposition fœtale par Perna.

Les insertions de ces éléments peuvent devenir exubérantes et constituer, d’après Perna, des tubercules paracotyloïdes.

Dans les tendons du muscle droit antérieur, une fois dans

le tendon direct qui s’insère sur l’épine iliaque antéro-inférieure, une fois dans le tendon direct et le tendon réfléchi.

(La Cavité cotgloïde, fig 161.) — Ossification sus-cotyloïdienne. Osselet supra-cotyloïdien simulant une fracture du sourcil.

(Cliché dû à l’obligeance de M. le professeur Sigalas, doyen de la Faculté de Médecine de Bordeaux.)

Perna a trouvé des os sésamoïdes. Mon maître, le professeur Valiois, a présenté à la Société anatomique de Paris (2 juin 1927) une pièce montrant un os sésamoïde dans

chacun des tendons du droit antérieur. Moreau (1928) a présenté à la Société anatomique deux radiographies mon¬

trant un osselet oblong qu’il situe, une fois dans le tendon direct du droit antérieur (femme de 40 ans), une autre fois

dans le tendon du petit fessier au voisinage de l’insertion trochantérienne (homme de 55 ans).

Vacchelli admet que l’ombre paracotyloïdienne observée sur des hanches saines peut être rapportée à un sésamoïde du droit antérieur.

Ces formations paracotyloïdes paraissent être liées avec les processus réactionnels dans des cas de subluxation qui sont fonctionnellement compensées. Ce sont des découvertes radiographiques dans des hanches devenues douloureuses.

Dupont a trouvé ces ostéophytes dans une ancienne arthrite consécutive à une infection typhique et Guarini a observé deux cas d’ossification de la capsule articulaire à la suite d’un traumatisme.

Conclusions.

Les ossifications anormales sous forme de petits noyaux situées au voisinage immédiat du cotyle peuvent être considérées comme dues à l’absence de soudure de points complémentaires d’ossification. Si on les observe surtout chez des sujets à hanche douloureuse, c’est parce que ceux-là sont plus souvent radiographiés que les sujets normaux, c est que, d’autre part, c’est là une malformation qui est associée à d’autres plus importantes et qui déterminent des troubles de la statique coxo-fémorale. De ce que nous avançons, nous venons d’avoir une preuve chez un malade vu dans le service du docteur Pujol : il présentait une sciatique du fait d’une anomalie vertébrale (sacralisation) et alors que sa hanche était cliniquement saine, il était porteur d un os loïdien typique.

Les ossifications situées à distance du rebord cotyloïdien et nommées paracotyloïdes semblent, par contre, le plus souvent liées à une cause pathologique : inflammation, traumatisme ou statique vicieuse.

On peut les rapprocher, sans toutefois établir une similitude complète, des lésions de la périarthrite scapulohumérale.