QUETTE

« Dans les os déformés, dit Wolff, les lignes de pression et de traction maximale aboutiront souvent soit dans les lacunes comprises entre les trabécules primitives, soit dans la cavité médullaire où auparavant toute substance osseuse eût été superflue. L’os déformé aurait à subir sous l’influence de causes minimes des lésions de compression, de rupture, etc. L’os déformé ne pourra reprendre sa fonction que quand les trabécules devenues inutiles pour ces nouvelles conditions statiques auront été remplacées par un nouveau réseau trabéculaire répondant par son architecture à la forme et aux fonctions statiques nouvelles. De plus, une forme extérieure nouvelle de l’os correspondra^ l’architecture intérieure nouvelle. »

D’après Henri Caubet « l’étude des cals montre bien l’adaptation de la structure des os aux conditions nouvelles de l’équilibre, qu’il s’agisse des os normaux aussi bien que des os se régénérant dans des conditions pathologiques, la forme est encore et toujours le résultat de la fonction de l’os, le résultat des pressions qu’il supporte et des tractions qui s’exercent sur lui. »

De leurs études sur les fractures du col fémoral et de la diaphyse tibiale, Gallois et Bosquette concluent que

« les efforts de réparation osseuse après traumatisme tendent au rétablissement de la fonction bien plus qu à la reproduction de la forme initiale ».

Sur des os recueillis à l’amphithéâtre de dissection dans ces dernières années, nous avons étudié la disposition de cals de fractures anciennes. Nous avons choisi comme plus démonstratifs ceux relatifs à des consolidations vicieuses.

Plus les fragments sont placés dans une situation anormale l’un par rapport à l’autre, mieux est visible l’effort de réparation ayant assuré une restauration fonctionnelle. 11 faut examiner avec attention les radiographies d’os fracturés pour se rendre compte de toute 1 ingéniosité de 1 édification osseuse gouvernée par un besoin d’adaptation fonctionnelle et, on peut dire, sans aucune préoccupation de récupérer une forme normale. Là où les déplacements sont peu marqués, on voit les dispositions trabéculaires dans les zones de jonction et dans les zones avoisinant les traits de fracture avoir éventuellement des dispositions qui assurent la continuité de la fonction dévolue à chacun de ces leviers osseux.

Pour mieux voir les détails de l’édification réparatrice, les os ont été sectionnés en sens frontal et les radiographies intéressent chacune des tranches obtenues par cette coupe. Il n’y a pas superposition en masse des diverses travées et chacune d’elles montre mieux sa direction, sa constitution et fait mieux concevoir la destinée de cette disposition nouvelle.

Sur des figures comme 1 et 2, on voit comment l’os nouveau en comblant les vides entre l’extrémité de chaque fragment et la surface diaphysaire du fragment voisin n’est pas un tissu de remplissage, n’est pas une substance modelante, mais bien un ensemble de trabécules qui prennent la valeur de véritables piliers de sustentation. Bien que l’axe des deux fragments diaphysaires soit gravement interrompu au point de la fracture, il s’est reconstitué grâce à ces dispositions trabéculaires un véritable axe fonctionnel. Ce que font les éléments fibreux et puissants de la membrane interosseuse de l’avant-bras pour assurer aux deux os radius et cubitus une liaison fonctionnelle, dans la réparation de fragments osseux qui chevauchent, les travées osseuses qui

Fie. 3 et 4. — Fracture diaphysaire du fémur avec grand déplacement

Fig. 5 et 6. — Fracture de la diaphyse du fémur.

Grande dislocation des fragments.

Pont interdiaphysaire d’une très grande solidité.

Fig. 9 et 10. —■ Fracture

grand chevauchement de la diaphyse tibiale.

Fro. 11.

Fig. 11 et 12. - Fracture de la diaphyse du péroné. Netteté des piliers disposés entre chaque fragment et la surface diaphysaire opposé.

résultent de l’édification cicatricielle, le représentent aussi dans toutes ses modalités physiologiques. Dans une fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus où tout le massif trochléen est fortement déjeté en dedans et en grave rupture de relation diaphyso-épiphysaire, on voit une compensation s’établir par l’existence de travées puissantes qui assurent tout de même aux surfaces articulaires anormales une continuité fonctionnelle avec la diaphyse.

L’examen des fractures radiales montrent les mêmes dispositions et les mêmes tendances.

Sur la fracture diaphysaire fémorale représentée figures 3 et 4, la disjonction anatomique des fragments ne peut occasionner aucune perturbation statique tant il y a de force dans la jonction fonctionnelle qu’établissent les travées allant des deux faces du fragment inférieur vers le tissu médulaire et l’étui compact diaphysaire du fragment supérieur. Dans le grand déplacement des fragments fémoraux représentés figures 5 et 6, il y a un correctif qui paraît annihiler les méfaits de la réparation vicieuse et qui se trouve dans la production d’un véritable pilier né au contact de lambeaux périostiques et de débris osseux interfragmentaires et organisé à la manière d’une véritable pièce prothétique établissant une liaison solide entre les fragments.

L’effort de consolidation qui s’est effectué dans le grand fracas de l’extrémité inférieure de la diaphyse du fémur (Fig. 7 et 8) se manifeste par de fines dispositions trabéculaires dans le tissu spongieux inter-fragmentaire et par la liaison suturaire qu’elles établissent entre ces fragments.

Comme à l’humérus, les fractures tibiales (Fig. 9 et 10) et péronière montrent un processus de réparation qui a supprimé le canal médullaire, qui accole l’un à l’autre les fragments chevauchés et établit de chaque extrémité fragmentaire à la surface diaphysaire de l’autre fragment des trabécules qui comblent les espaces et constituent de véritables piliers accolés, d’une part à la substance compacte de la diaphyse, d’autre part au tissu spongieux de l’extrémité fragmentaire opposée.

Dans une autre fracture péronière (Fig. 11 et 12) le chevauchement des fragments a laissé entre eux un espace

clair non comblé par du tissu osseux mais les piliers établis entre chaque extrémité de fragment et la surface diaphysaire opposée revêtent un caractère de très grande solidité.

L’édification osseuse que nous relevons sur ces diverses soudures osseuses, presque toutes afférentes à des coaptations défectueuses, nous montre l’état ultime du travail de réparation. La radiographie nous montre des lignes de force dessinées par les travées qui parcourent l’os de nouvelle constitution. Il est intéressant de superposer cet état de finalité physiologique aux états qui s’observent au cours des diverses phases de la constitution anatomique et histologique du cal.

Les phénomènes décrits tant au cours d’observations microscopiques que d’observations macroscopiques et quelle que soit la doctrine selon laquelle ils sont présentés, s expliquent si l’on suit les éléments successifs à la lumière des études de Leriche et Policard.

On voit ainsi dans le processus de réparation le rôle qui s’attache à l’organisation de l’épanchement post-fracturaire, à sa disposition en milieu ossifiable, à l’union conjonctive initiale qui prépare cette ossification, à la raréfaction osseuse des fragments d’où procède une surcharge calcique locale; c’est à ce moment que l’ostéogénèse s’effectue. La formation des travées osseuses nouvelles paraît conditionnée par la résorption de l’os préexistant. Les raisons de ces processus se trouvent ainsi exposées par Leriche et Policard : « Il faut penser que la réparation d’une fracture n’est pas la conséquence d’un ensemble d’opérations ordonnées dans le but de la réparation, c’est-à-dire en vue d’une finalité intéressant l’individu. Tous les phénomènes qui la constituent sont déclanchés aveuglément par le traumatisme lui-même et se déroulent d’une façon fatale, en cascade. Il y a tout d’abord des événements biologiques primaires et simultanés, conséquences immédiates du traumatisme : hémorragie des parties molles, rupture osseuse, vaso-dilatation paralytique. Ces phénomènes entraînent euxmêmes des modifications tissulaires élémentaires, se déroulant chacune pour son propre compte, en s’ignorant pourrait-on dire, mais bientôt s’influençant mutuellement. L’hémorragie est suivie d’une coagulation. Le caillot s’organise.

Du tissu conjonctif embryonnaire apparaît; la vaso-dilatation paralytique entraîne la congestion, au niveau des parties molles, elle produit l’œdème, au niveau de l’os fracturé elle amène la résorption osseuse et la libération sur place des sels calcaires. A partir de ce moment les conditions générales de l’ossification sont réalisées : présence d’un milieu conjonctif ossifiable et surcharge calcique locale. Dès lors, dans les conditions normales, la formation d’un cal est un phénomène fatal, automatique. »

C’est tardivement que, dans la constitution du cal, 1 influence morphogénique se fait sentir; on sait, et de tout temps, que le cal pour devenir définitif doit subir des remaniements. C’est sous l’influence d’actions mécaniques auxquelles s’appliquent les lois de la morphogénèse que, d’après Leriche et Policard, les travées osseuses du cal se mettent en ordre avec augmentation de densité et de solidité. En effet, disent ces auteurs « une des premières raisons de l’apparition de la métaplasie osseuse en un point du tissu conjonctif est représenté par des efforts de traction mécanique en ce point, sous la réserve que les conditions du milieu ambiant, humorales spécialement, le permettent; en un mot, que le milieu soit ossifiable. Les travaux de Carey sur la dynamique de l’ostéogénèse et, plus spécialement, sur la formation des premiers rudiments d os diaphysaire (virole osseuse périchondrale) au cours du développement des os longs, montrent l’influence des premières tractions musculaires. Il y a des rapports certains entre le développement du tissu musculaire et la formation du tissu osseux. Dans l’ordre physiologique, les chirurgiens depuis longtemps ont noté des faits de ce genre dans la réparation des fractures ».

Mais le besoin fonctionnel se trouve déjà dans les ébauches squelettiques qui précèdent le tissu osseux.

Les travées directrices de l’ossification sont elles-mêmes disposées dans un sens qui répond à ce besoin fonctionnel. Fibres de Sharpey, travées osseuses primitives, colonnes de cartilage sériées quand elles sont atteintes par l’apparition d’os nouveau n’ont pas imposé d’autres directions que celle que provoque le facteur fonctionnel.

Benninçhoff (1930) a montré que le périchondre et le

périoste en cours d’évolution, observés sur des embryons, fœtus et nouveau-nés, représentent des systèmes squelettiques qui dessinent des lignes architectoniques répondant à ce que sera plus tard la disposition de 1 os adulte.

Et comme ces phénomènes se déroulent en des périodes où l’influence fonctionnelle ne joue pas, il faut voir dans la superposition des architectures de croissance et des architectures fonctionnelles une nécessité harmonique réglée par des influences phylogéniques.

Ainsi que l’expose Policard, « le tissu porte en lui la trace des événements passés qui ont agi sur lui, des actions mécaniques qui ont orienté les micelles de son ultra-structure. Cette structure à son tour agit sur son fonctionnement, sur ses propriétés. La forme et les propriétés d’aujourd’hui dépendent des actions d’hier et conditionnent celles de demain ».

Dans la diversité des fractures vicieusement consolidées, on trouve avec évidence l’énergie de cette forme évolutive qui procure à l’os dans sa réparation pathologique, les dispositions architecturales d’où résulte sa réadaptation fonctionnelle.